圍手術(shù)期處理

圍手術(shù)期處理

preoperativeandpostoperativemanagement懷化濟(jì)民醫(yī)院普外科王東亞二O一四年二月各位同事，下午好！天賦＋勤奮＋機(jī)遇白領(lǐng)→藍(lán)領(lǐng)嚴(yán)于術(shù)前!慎于術(shù)中!善于術(shù)后!

——中心思想告誡：手術(shù)刀是柄雙刃劍，小心使得萬(wàn)年船！圍手術(shù)期處理為什么？因?yàn)槲覀兠鎸?duì)的是他人的生命，如果我們有一點(diǎn)疏忽，就有可能、、、痛苦、、、麻煩。醫(yī)者的本來(lái)面目就是“愛(ài)”“仁”道家救世，醫(yī)乃仁術(shù)；教堂行善，醫(yī)乃愛(ài)術(shù)；醫(yī)學(xué)是為了拯救他人的生命！中國(guó)乃至全世界最好的醫(yī)院都是教會(huì)起家，仁愛(ài)為本。

指從確定手術(shù)治療時(shí)起,直至與這次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止的一段時(shí)間。圍手術(shù)期

圍手術(shù)期處理以手術(shù)治療為中心,包含術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三個(gè)階段的處理。圍手術(shù)期？第一節(jié)手術(shù)前準(zhǔn)備第二節(jié)手術(shù)中處理第三節(jié)手術(shù)后處理目錄第四節(jié)術(shù)后并發(fā)癥病人情況一類(耐受力良好)二類(耐受力不良)Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)疾病對(duì)機(jī)體的影響無(wú)或極小較小易糾正較明顯嚴(yán)重主要臟器功能基本正常早期代償期輕度失代償期嚴(yán)重失代償期全身健康狀況

良好較好差極差術(shù)前準(zhǔn)備要求勿需準(zhǔn)備一般準(zhǔn)備認(rèn)真檢查，有針對(duì)性做好特殊準(zhǔn)備，糾正失償臟器的功能后，才能考慮手術(shù)。必要時(shí)分期手術(shù)。

手術(shù)耐受性分級(jí)全面的體格檢查常規(guī)及特殊輔助檢查目的:及時(shí)發(fā)現(xiàn)及解決問(wèn)題，增強(qiáng)患者對(duì)手術(shù)耐受力，提高手術(shù)安全性。術(shù)前準(zhǔn)備的內(nèi)容生理和心理的全面支持全面了解病史第一節(jié)手術(shù)前準(zhǔn)備一般常規(guī)準(zhǔn)備特殊病人準(zhǔn)備

1.心理準(zhǔn)備2.生理準(zhǔn)備①適應(yīng)性鍛煉②能量補(bǔ)液和輸血③胃腸道準(zhǔn)備④手術(shù)部位的皮膚準(zhǔn)備⑤預(yù)防性抗生素⑥手術(shù)前用藥⑦其它準(zhǔn)備3.術(shù)前48小時(shí)工作須知一般常規(guī)準(zhǔn)備:對(duì)病人講清施行手術(shù)的必要性和效果,向患者（注意保護(hù)性醫(yī)療）及其委托家屬交待手術(shù)的危險(xiǎn)性及可能發(fā)生的并發(fā)癥、術(shù)后恢復(fù)過(guò)程和預(yù)后等,并在手術(shù)同意書(shū)和麻醉同意書(shū)上簽字。同時(shí)應(yīng)鼓勵(lì)病人,交待如何保持良好的心理素質(zhì),以消除恐懼、緊張、焦慮等情緒。以確保手術(shù)成功。危重病人及二類以上手術(shù)須進(jìn)行術(shù)前討論,就診斷、手術(shù)方法、可能發(fā)生的各種并發(fā)癥,以及預(yù)防措施等進(jìn)行充分研究。1.心理準(zhǔn)備“談話的藝術(shù)性”產(chǎn)生醫(yī)療糾紛的根源？各科談話的一致性吸煙者應(yīng)立即戒煙。教會(huì)病人正確的咳嗽和咳痰方法。要求特殊體位手術(shù)的病人,術(shù)前2-3天應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的訓(xùn)練。術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間臥床者,術(shù)前應(yīng)進(jìn)行臥床大小便的練習(xí)。2.生理準(zhǔn)備①適應(yīng)性鍛煉較大型的手術(shù)前補(bǔ)充足夠的熱量、蛋白質(zhì)和維生素,以提高病人對(duì)手術(shù)和麻醉的耐受力。膽道和胃腸手術(shù),術(shù)前常規(guī)輸注VitK1施行大手術(shù)前,做好血型檢查和交叉配合試驗(yàn),備好手術(shù)所需的血液制品。有水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)和貧血者,均應(yīng)予以糾正。②能量補(bǔ)充——補(bǔ)液和輸血1、術(shù)前12h禁食，4～6h禁水；新觀點(diǎn):8小時(shí)禁食、2小時(shí)禁飲2、胃腸道手術(shù)病人，手術(shù)前1～2日開(kāi)始進(jìn)流食，手術(shù)前日肥皂水洗腸,減輕術(shù)后腹脹和便秘。3、必要時(shí)放置胃管行胃腸減壓；4.結(jié)（直）腸手術(shù)，術(shù)前三日口服腸道制菌藥和清潔洗腸。③胃腸道準(zhǔn)備插胃管技巧？備皮是預(yù)防切口感染的重要措施。先檢查手術(shù)區(qū)皮膚是否完整,有無(wú)感染等。用肥皂水涂擦皮脂,剃除切口周圍15~20cm范圍內(nèi)毛發(fā)。沐浴、洗頭發(fā)、修剪指(趾)甲,更換清潔衣褲。注意:勿剃破皮膚,勿受冷感冒。手術(shù)區(qū)域是否要剃除毛發(fā),目前有爭(zhēng)論。④手術(shù)部位的皮膚準(zhǔn)備①腸道、尿路手術(shù)；②大型復(fù)雜手術(shù)；③污染傷口；④惡性腫瘤手術(shù)；⑤復(fù)雜外傷或嚴(yán)重?zé)齻?；⑥人工制品植入；⑦器官移植；⑧心臟大血管手術(shù)。常規(guī)用法:術(shù)前30min靜滴，手術(shù)時(shí)間﹥3小時(shí)，術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用不超過(guò)24-48h；其它情況據(jù)病情決定。⑤預(yù)防性抗生素適應(yīng)癥手術(shù)前常規(guī)用藥:阿托品0.5mg﹢苯巴比妥0,1或地西泮10mg,im術(shù)前半小時(shí)；甲亢和心率增快病人不用阿托品，改用東茛菪堿0.3mg；已準(zhǔn)備就緒的甲亢病人，術(shù)日需服碘一次。術(shù)前針⑥手術(shù)前用藥進(jìn)手術(shù)室前排空膀胱,手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、肛門(mén)、會(huì)陰手術(shù)、盆腔手術(shù)留置尿管。病例、X線片、CT片以及吻合器、腹帶等必需品帶入手術(shù)室。手術(shù)前夜發(fā)熱、月經(jīng)來(lái)潮,除急癥手術(shù)外應(yīng)延期手術(shù)。其它準(zhǔn)備

排空膀胱取下義齒

必備物品延遲手術(shù)⑦其它準(zhǔn)備查好血型及輸血前的交叉配合試驗(yàn),提前預(yù)約。完成各項(xiàng)皮試:如普魯卡因、青霉素皮試,即時(shí)填寫(xiě)。簽好手術(shù)同意書(shū):主要臟器的手術(shù)、并發(fā)癥多的大手術(shù),術(shù)前均需向家屬或單位交待清楚,并簽好手術(shù)同意書(shū)。組織術(shù)前討論,制定手術(shù)方案,并作詳細(xì)記錄。消化道手術(shù),術(shù)日晨放好胃腸減壓管。會(huì)陰及盆腔的手術(shù),必要時(shí)術(shù)前插好導(dǎo)尿管。術(shù)中需要造影、特殊化驗(yàn)檢查和冰凍切片時(shí),主管醫(yī)師應(yīng)在術(shù)前一天與有關(guān)科室取得聯(lián)系。遵照麻醉醫(yī)師的術(shù)前醫(yī)囑,按時(shí)給藥。3.術(shù)前48小時(shí)的工作須知1.營(yíng)養(yǎng)不良2.腦血管病3.心血管病4.肺部疾病5.腎臟疾病6.肝臟疾病7.糖尿病8.凝血功能障礙9.下肢深靜脈血栓10.急診手術(shù)前的準(zhǔn)備11.普外科特殊情況術(shù)前準(zhǔn)備二、特殊病人準(zhǔn)備嚴(yán)重后果組織水腫，影響傷口愈合；抵抗力低，容易并發(fā)感染。糾正方法:給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食；必要時(shí)腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持；白蛋白低于30g/L，或轉(zhuǎn)鐵蛋白低于0.15g/L,應(yīng)靜脈輸注血漿，白蛋白，力求總蛋白超過(guò)50g/L，白蛋白超過(guò)35g/L，血紅蛋白在90g/L以上。1.營(yíng)養(yǎng)不良病人圍手術(shù)期腦卒中80％都發(fā)生在術(shù)后,與低血壓、房顫的心源性栓塞有關(guān)。近期有腦卒中病史者,手術(shù)推遲2周,最好6周。2.腦血管病人高血壓者,繼續(xù)服用降壓藥,避免戒斷綜合征；血壓在160/100mmHg以下者,不必作特殊準(zhǔn)備；血壓高于180/100mmHg,麻醉和手術(shù)應(yīng)激可并發(fā)腦血管意外和充血性心力衰竭等危險(xiǎn),術(shù)前應(yīng)選用合適的降壓藥物,使血壓平穩(wěn)在一定水平,但不要求降至正常后才手術(shù)；對(duì)于原有高血壓病史,進(jìn)入手術(shù)室血壓急驟升高的病人,應(yīng)與麻醉醫(yī)師共同處理,根據(jù)病情和手術(shù)性質(zhì),決擇實(shí)施或延期手術(shù)。3.心血管病人—高血壓非紫紺型心臟病、風(fēng)濕性和高血壓心臟病、心律正常而無(wú)心力衰竭的趨勢(shì)冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病、房室傳導(dǎo)阻滯急性心肌炎、急性心肌梗死和心力衰竭手術(shù)耐受力良好術(shù)中、術(shù)后注意觀察。手術(shù)耐受力較差,必須作充分的術(shù)前準(zhǔn)備。手術(shù)耐受力甚差,除急癥搶救外,推遲手術(shù)。心血管病—心臟病種類和手術(shù)耐受力12346出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速者可用西地蘭,過(guò)緩者用阿托品。

心力衰竭病人,最好在心力衰竭控制3--4周后,再實(shí)行手術(shù)因長(zhǎng)期使用低鹽飲食和利尿藥物,常有水和電解質(zhì)失調(diào)的病人,術(shù)前應(yīng)予糾正。伴有貧血的病人攜氧能力差,對(duì)心肌供氧有影響,術(shù)前應(yīng)少量多次輸血矯正貧血心律失常者有心房纖維顫動(dòng)伴有心室率增快者,或確定為冠心病并出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩者,都應(yīng)經(jīng)有效的內(nèi)科治療,盡可能使心率控制在正常范圍內(nèi)。急性心肌梗死病人發(fā)病后6個(gè)月內(nèi),不宜施行擇期手術(shù)；6個(gè)月以上且無(wú)心絞痛發(fā)作者,在良好的監(jiān)護(hù)條件下施行手術(shù)。5心血管病—心臟病人注意事項(xiàng)哮喘和肺氣腫是兩個(gè)最常見(jiàn)的慢性阻塞性肺功能不全疾病,呼吸功能不全的主要表現(xiàn)是輕微活動(dòng)后就出現(xiàn)呼吸困難。凡有呼吸功能不全的病人,術(shù)前都應(yīng)作胸部X線、血?dú)夥治龊头喂δ軝z查。肺功能評(píng)估；如第一秒最大呼氣量(FEV1)<2L,可能會(huì)發(fā)生呼吸困難；<50%時(shí)提示重度呼吸功能不全。

4.肺部疾患病人12346

急性呼吸系感染者,擇期手術(shù)應(yīng)推遲至治愈后1--2周；如急癥手術(shù),需用抗生素并避免吸入麻醉

重度肺功能不全及并發(fā)感染者,必須采取積極措施,改善肺功能、控制感染后才能手術(shù)停止吸煙2周,鼓勵(lì)病人多練習(xí)深呼吸和咳嗽,以增加肺通氣量和排出呼吸道分泌物麻醉前給藥量要適當(dāng),以免抑制呼吸,適量使用抑制呼吸道分泌物類藥物,以免增加痰粘稠度,造成排痰困難痰液稠厚的病人,術(shù)前霧化吸入或口服藥物使痰液稀薄利于咳出；咳膿痰的病人,術(shù)前3--5日使用抗生素,并指導(dǎo)病人作體位引流,促使膿性分泌物排出對(duì)阻塞性肺功能不全應(yīng)用麻黃堿、氨茶堿以及霧化吸入,對(duì)增加肺活量有較好作用；哮喘的病人,可口服地塞米松等藥物,以減輕支氣管粘膜水腫5肺部疾病注意事項(xiàng)麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷都會(huì)加重腎的負(fù)擔(dān),發(fā)生急性腎衰竭的危險(xiǎn)因素包括術(shù)前血尿素氮和肌酐升高,充血性心力衰竭、老年、術(shù)中低血壓、夾閉腹主動(dòng)脈、膿毒癥、使用腎毒性藥物(如氨基糖甙類抗生素和放射性造影劑)等。術(shù)前常規(guī)檢查腎功能,尿素氮。輕、中度腎功能損害病人,術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)最大限度地改善腎功能,經(jīng)過(guò)適當(dāng)處理能較好的耐受手術(shù)；重度損害病人需在有效透析療法處理后實(shí)施手術(shù)。如果需要透析,應(yīng)在計(jì)劃手術(shù)24小時(shí)以內(nèi)進(jìn)行。重視誘發(fā)腎衰竭的危險(xiǎn)因素,圍手術(shù)期維護(hù)好腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率、糾正貧血和水電平衡、避免用損害腎臟藥物如氨基糖甙類抗生素、非甾體類抗炎藥和麻醉劑。5.腎臟疾病病人測(cè)定法輕度中度重度24小時(shí)血肌酐清除率（ml/min）51--8021--50＜20血尿素氮（mmol/L）7.5—14.314.6—25.025.3—35.7腎功能損害程度的評(píng)價(jià)腎衰？水腫？光榮！下面的故事圖片，放不放？術(shù)前所有病人均應(yīng)行肝功能檢查；肝功能損害較嚴(yán)重或?yàn)l于失代償者,手術(shù)耐受力顯著削弱,必須經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間嚴(yán)格準(zhǔn)備,包括護(hù)肝治療、補(bǔ)充維生素、改善營(yíng)養(yǎng)、減少腹水等,方可施行擇期手術(shù)；對(duì)肝功能有嚴(yán)重?fù)p害,表現(xiàn)有明顯營(yíng)養(yǎng)不良,腹水、黃疸者,或急性肝炎病人,除急癥搶救外,多不宜施行手術(shù)。6.肝臟疾病病人A級(jí)（1～6分）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小,無(wú)需特殊準(zhǔn)備；B級(jí)（7～9分）手術(shù)有風(fēng)險(xiǎn),需護(hù)肝治療行術(shù)前準(zhǔn)備,方可施行擇期手術(shù)；C級(jí)（10～15分）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大,除急癥搶救外,不宜施行手術(shù)。肝功能Child分級(jí)糖尿病病人在整個(gè)圍手術(shù)期都處于應(yīng)激狀態(tài),其并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率較無(wú)糖尿病者上升50%。糖尿病影響傷口愈合,感染并發(fā)癥增多,常伴發(fā)無(wú)癥狀的冠狀動(dòng)脈疾患。對(duì)糖尿病人的術(shù)前評(píng)估包括糖尿病慢性并發(fā)癥(如心血管、腎疾病)和血糖控制情況。7、糖尿病病人糖尿病注意事項(xiàng)1234術(shù)后根據(jù)每4~6小時(shí)尿糖測(cè)定結(jié)果，確定胰島素用量:尿糖為++++，用12U；+++給8U；++給4U；+不用胰島素；如尿液酮體陽(yáng)性，胰島素劑量應(yīng)增加4U。手術(shù)當(dāng)日盡早施行，縮短禁食時(shí)間，避免發(fā)生酮癥酸中毒；空腹血糖測(cè)定后，靜滴5%葡萄糖溶液，取平時(shí)胰島素用量的1/3--2/3作皮下注射；術(shù)中可按5:1的比例，在葡萄糖溶液中加入胰島素。

僅以飲食能控制病情者術(shù)前不需特殊準(zhǔn)備?？诜堤撬幍牟∪?應(yīng)繼續(xù)服用至手術(shù)的前一天晚上；如果服長(zhǎng)效降糖藥如氯磺丙脲應(yīng)在術(shù)前2~3日停服。平時(shí)靜脈使用胰島素,術(shù)前應(yīng)維持血糖于輕度升高狀態(tài)5.6~11.2mmol/L）較為合宜；術(shù)前應(yīng)以葡萄糖和胰島素維持正常糖代謝。在手術(shù)日晨停用胰島素伴有酮酸中毒病人,需要接受急癥手術(shù),用5%葡萄糖250ml+胰島素12U持續(xù)靜點(diǎn),防治低血鉀,并盡可能糾正酸中毒、血容量不足、電解質(zhì)失衡。5需輸5%葡萄糖液按5:1比例加入胰島素，并據(jù)血糖濃度調(diào)整。76術(shù)前常規(guī)檢查凝血酶原時(shí)間（PT）,活化部分凝血活酶時(shí)間（aPTT）及血小板計(jì)數(shù)。（但識(shí)別嚴(yán)重凝血功能異常的也僅占0.2%）仔細(xì)詢問(wèn)病史和體格檢查顯得尤為重要。如果臨床確定有凝血障礙,擇期手術(shù)前應(yīng)查找病因并作相應(yīng)的治療處理。8.凝血功能障礙12346緊急情況下,血小板功能障礙所致彌漫性血管內(nèi)凝血,可給輸血小板、輸新鮮血液、冷沉淀、纖維蛋白原、維K。脾腫大和免疫反應(yīng)引起的血小板破壞,輸血小板難以奏效,不建議預(yù)防性輸入血小板術(shù)前7d停用阿司匹林,術(shù)前2～3d停用非甾醇類抗炎藥,術(shù)前10d停用抗血小板藥噻氯匹啶和氯吡格雷。血小板<5×109/L,應(yīng)輸注血小板。大手術(shù)或涉及血管部位的手術(shù),應(yīng)保持血小板在7.5×109/L以上。神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù),血小板臨界點(diǎn)不小于10×109/L。5凝血功能障礙注意事項(xiàng)手術(shù)后的臥床和其它病理因素可導(dǎo)致下肢深靜脈血栓形成,一旦血栓脫落可發(fā)生致命的肺動(dòng)脈栓塞。考慮有深靜脈血栓形成,可行血管彩超和靜脈造影確診。1）周圍型

（2）中央型

（3）混合型下肢深靜脈血栓形成的類型9.下肢深靜脈血栓年齡>40歲,肥胖；有血栓形成病史,靜脈曲張；吸煙；大手術(shù)(特別是盆腔、泌尿外科、下肢和癌腫手術(shù))；長(zhǎng)時(shí)間全身麻醉和血液學(xué)異常,如抗凝血酶Ⅲ缺乏、血纖維蛋白原異常、C蛋白缺乏、血小板增多癥和超高粘度綜合征。大隱靜脈和股靜脈血栓形成（急性期）,腔內(nèi)充滿弱回聲深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素有靜脈血栓危險(xiǎn)因素者,應(yīng)預(yù)防性使用低分子量肝素,間斷氣袋加壓下肢和口服華法令(近期曾接受神經(jīng)外科手術(shù)或有胃腸道出血的病人慎用)。高危病人(如曾有深靜脈血栓形成和肺栓塞者),可聯(lián)合應(yīng)用多種方法如抗凝,使用間斷加壓氣袋等預(yù)防靜脈血栓。深靜脈血栓形成的預(yù)防特別緊急:除呼吸道梗阻,心跳驟停、腦疝及大出血外,仍應(yīng)完成必要的準(zhǔn)備。密觀病情:神志、生命體征、瞳孔、膚色、肢溫。通知禁食水,輸液,迅速配血、備皮、藥敏、術(shù)前用藥。必要的檢查:血尿常規(guī)、出凝血時(shí)間。急診不灌腸、不導(dǎo)瀉、不作復(fù)雜檢查。盡可能與家屬溝通、簡(jiǎn)介病情及治療方案。10.急診手術(shù)前的準(zhǔn)備特殊情況術(shù)前準(zhǔn)備要點(diǎn)幽門(mén)梗阻糾正水電解質(zhì)紊亂，術(shù)前3天每晚溫鹽水洗胃一次。結(jié)（直）腸癌術(shù)前3～5天少渣半流質(zhì)或流質(zhì)飲食和口服石蠟油30mlQd，并適量補(bǔ)液和輸注VitK1、VitC；術(shù)前2天清潔洗腸qn以及口服慶大霉素8萬(wàn)U（或卡那霉素1.0）tid＋甲硝唑0.4tid，術(shù)日晨清潔洗腸，留置胃管、導(dǎo)尿管。嬰幼兒手術(shù)前應(yīng)特別注意水、電解質(zhì)的糾正；常規(guī)應(yīng)用維K，糾正術(shù)中出血傾向；短時(shí)間禁食也應(yīng)靜滴5-10％GS。老年人術(shù)前應(yīng)該特別注意改善心功和肺功，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，糾正貧血，最大限度地增加手術(shù)的安全性。甲亢術(shù)前檢查頸部X線、心電圖、喉鏡、血鈣血磷、BMR，術(shù)前用抗甲狀腺藥物與Lugol液或心得安10～14天，使P＜90次/分、BMR＜+20%才可施行手術(shù)。術(shù)日晨服Lugol液或心得安一次，術(shù)后繼續(xù)服用并逐步減量至7～9天11.普外科特殊情況術(shù)前準(zhǔn)備第二節(jié).手術(shù)中處理1麻醉實(shí)施與管理

2術(shù)中監(jiān)測(cè)、治療、護(hù)理

3意外情況的預(yù)防與處理

4實(shí)施輸血、輸液與管理

5應(yīng)用抗感染藥物與其它藥物

6手術(shù)方案的實(shí)施與變更的決策手術(shù)者和麻醉師全力配合手術(shù)團(tuán)隊(duì)的通力協(xié)作。機(jī)智、沉著，緊張而不慌張。合理掌握手術(shù)范圍按預(yù)定計(jì)劃施行；實(shí)時(shí)終止手術(shù)。無(wú)菌操作、無(wú)瘤操作。輕柔細(xì)致、保護(hù)臟器。止血徹底，防止失血失液。適當(dāng)應(yīng)用相應(yīng)藥物:抗菌藥、止血藥、激素等。及時(shí)補(bǔ)充血容量。保持呼吸道通暢。手術(shù)中注意事項(xiàng)手術(shù)怎么做？?jī)A其一生力量，如履薄冰，如臨深淵！手術(shù)是技術(shù)！是藝術(shù)??！是哲學(xué)！??！是通向天國(guó)的階梯和鑰匙！其實(shí)都是每件事情都是這樣，就那么簡(jiǎn)單、、、第三節(jié).手術(shù)后處理常規(guī)處理術(shù)后體位引流管理術(shù)后飲食病人活動(dòng)不適處理縫線拆除靜脈輸液術(shù)后醫(yī)囑術(shù)后監(jiān)測(cè)1.術(shù)后常規(guī)處理包括診斷、麻醉、所施手術(shù)、監(jiān)測(cè)方法和治療措施。例如:止痛、抗生素的應(yīng)用、傷口護(hù)理及靜脈輸液，各種管道護(hù)理、引流物、吸氧等處理。術(shù)后醫(yī)囑嚴(yán)密觀察病情:保持病室安靜,常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征（T、P、BP、R、神志、尿量。）接好各種管道,保證通暢,準(zhǔn)確記錄出入水量及其性質(zhì)。必要時(shí)監(jiān)測(cè)CVP、肺動(dòng)脈壓。術(shù)后監(jiān)測(cè)靜脈輸液①術(shù)后禁食期間,每日補(bǔ)入足量的葡萄糖,鹽水和電解質(zhì)。三日后不能進(jìn)食者,靜脈補(bǔ)鉀3-4克/d,有額外丟失(如胃腸減壓,膽瘺或胰瘺)應(yīng)補(bǔ)入。有嚴(yán)重低蛋白血癥者,可輸復(fù)方氨基酸,人體白蛋白和血漿,有利于手術(shù)創(chuàng)口的愈合。②術(shù)后補(bǔ)液用量、成分、速度取決于手術(shù)大小、器官功能狀態(tài)和疾病嚴(yán)重程度。腸梗阻、小腸壞死、腸穿孔以及休克病人額外損失量的補(bǔ)充。③注意肺水腫和充血性心力衰竭病人輸液量和速度的控制。④大手術(shù)后禁食時(shí)間較長(zhǎng),應(yīng)深靜脈供給營(yíng)養(yǎng)。全麻未醒:應(yīng)去枕平臥6~8小時(shí),頭偏一側(cè)。腰麻術(shù)后:應(yīng)去枕平臥6~8小時(shí),以減少頭痛。硬膜外麻:應(yīng)平臥4~6小時(shí),不必去枕。頸、胸、腹部手術(shù):常采用半坐臥位。有利于呼吸和循環(huán)。降低腹壁切口張力。腹腔有感染時(shí),有利于炎性滲液聚集于盆腔,預(yù)防膈下膿腫的發(fā)生。顱腦手術(shù):上身抬高15-30度的頭高腳低斜坡臥位。脊柱或臀部手術(shù):常采用仰臥位或府臥位。四肢術(shù)后:抬高患肢,膿腫切開(kāi)引流應(yīng)置切口于最低位。休克病人采用下肢抬高15°～20°,頭部和軀干抬高20°～30°的特殊體位。2.術(shù)后體位全麻、硬膜外麻、蛛網(wǎng)膜下腔麻醉病人去枕平臥6小時(shí)頸胸手術(shù)腹部手術(shù)后脊柱手術(shù)或臀部手術(shù)后胃腸減壓管其目的是防止術(shù)后胃腸道過(guò)渡澎脹,減少對(duì)呼吸的影響和有利于胃腸道吻合口愈合。應(yīng)保持通暢,觀察記錄引流量。留管時(shí)間在非胃腸道的手術(shù)為24-48小時(shí),胃腸道手術(shù)則3-7天不等,待病人能自行排氣或已大便時(shí)即可拔出。導(dǎo)尿管記錄每日尿量,定時(shí)更換外接管和引流瓶。留管時(shí)間較長(zhǎng),應(yīng)行尿道口護(hù)理并用呋喃哂林沖洗膀胱,每周更換導(dǎo)尿管,拔管前挾管,每4小時(shí)開(kāi)放一次。3.引流管管理①營(yíng)養(yǎng)性造瘺管胃或空腸造瘺應(yīng)保持通暢和清潔、防止脫出,灌注營(yíng)養(yǎng)液后,要適當(dāng)沖洗管腔。體腔與內(nèi)臟的引流管胸（腹）腔引流管、膈下引流管和膽管內(nèi)的“T”型引流管等,在治療上有重要意義,管理不當(dāng)會(huì)病人帶來(lái)危害,需妥善固定、嚴(yán)防脫出。仔細(xì)觀察引流物數(shù)量和性質(zhì),保持清潔,定時(shí)更換外接管及引流瓶。各種疾病引流管留置時(shí)間不同,根據(jù)病情確實(shí)達(dá)到治療目的后,才能考慮拔管。引流管管理②深靜脈營(yíng)養(yǎng)管嚴(yán)防脫出和阻塞,及時(shí)更換營(yíng)養(yǎng)液,預(yù)防空氣栓塞,每晚更換輸液附件,導(dǎo)管和輸液針頭連接處要用無(wú)菌紗布包好。導(dǎo)管的皮膚入口處定期消毒,涂抗菌素。引流管管理③胸腔閉式引流手術(shù)大小體表或四肢手術(shù):術(shù)后即可進(jìn)食手術(shù)大、影響大:觀察2～4天進(jìn)食麻醉方式局部麻醉:無(wú)不適即可進(jìn)食脊柱麻醉:術(shù)后3～6hrs進(jìn)食全身麻醉:麻醉清醒，無(wú)惡心、嘔吐反應(yīng)消失后進(jìn)食4.術(shù)后飲食—非腹部手術(shù)非胃腸道手術(shù):腸蠕動(dòng)恢復(fù)，肛門(mén)排氣，恢復(fù)半流→普食。胃腸道手術(shù):需禁食24—48小時(shí)，待腸道蠕動(dòng)恢復(fù)，肛門(mén)排氣后，胃管引流少拔除胃管后，開(kāi)始進(jìn)少量流質(zhì)飲食，逐步增加到全量流質(zhì)飲食；第5—6天開(kāi)始進(jìn)半流食，第7—9日恢復(fù)普通飲食；禁食及少量流質(zhì)飲食期間，應(yīng)經(jīng)靜脈輸液來(lái)供給水、電解質(zhì)和營(yíng)養(yǎng)；如禁食時(shí)間較長(zhǎng)，給高價(jià)靜脈營(yíng)養(yǎng)，以免內(nèi)源性能量和蛋白質(zhì)過(guò)度消耗。術(shù)后飲食—腹部手術(shù)臥床活動(dòng):深呼吸運(yùn)動(dòng)、有效咳痰、翻身、四肢屈伸運(yùn)動(dòng)。可坐位拍打背部,用力咳嗽,利于肺膨脹。離床活動(dòng):若無(wú)禁忌,提倡早期下床活動(dòng),可逐漸坐起,并在摻扶下離床走動(dòng),時(shí)間可慢慢延長(zhǎng)。5.術(shù)后活動(dòng)

?inhere1.有利于增加肺通氣量,減少肺部并發(fā)癥；2.促進(jìn)血液循環(huán),防止靜脈血栓；3.促進(jìn)腸蠕動(dòng)及早恢復(fù),減輕腹脹或便秘；4.促進(jìn)膀胱功能恢復(fù),解除尿潴留存。為什么要早期活動(dòng)？骨科特殊固定制動(dòng)休克心衰嚴(yán)重感染顱腦手術(shù)開(kāi)胸術(shù)后肝修補(bǔ)術(shù)后腹外疝修補(bǔ)腎臟手術(shù)后不宜過(guò)早下床活動(dòng)病人？腹脹疼痛呃逆惡心嘔吐尿潴留6.術(shù)后不適處理麻醉作用消失后，病人開(kāi)始感覺(jué)切口疼痛，24小時(shí)內(nèi)最劇烈，2～3日后疼痛逐漸減輕，在合適的體位和安靜休息下疼痛可緩解。處理:小手術(shù)——口服止痛片或可待因。中、大手術(shù)——1～2日內(nèi)常用強(qiáng)痛定、派替啶或嗎啡，作肌肉或皮下注射（嬰兒禁用），必要時(shí)可4～6小時(shí)后重復(fù)使用。硬膜外麻醉可留管連接鎮(zhèn)痛泵，適合下肢和下腹部手術(shù)的病人。疼痛常為麻醉反應(yīng)，其次是嗎啡敏感若麻醉消失后仍有惡心、嘔吐，應(yīng)注意有無(wú)水電解質(zhì)紊亂、酸中毒、缺氧、顱高壓、尿毒癥、急性胃擴(kuò)張、腸梗阻等。處理:保持病室環(huán)境，穩(wěn)定病人情緒。協(xié)助體位，頭偏一側(cè)。鼓勵(lì)深呼吸，主動(dòng)吞咽抑制嘔吐反射。針刺或藥物止吐、鎮(zhèn)靜解痙。惡心嘔吐術(shù)后早期腹脹是由于胃腸道蠕動(dòng)功能受到抑制,腸腔內(nèi)積氣不能排出所致。一般不需特殊處理,一般手術(shù)后48一72小時(shí)腸道功能恢復(fù),肛門(mén)排氣后即可自行緩解。手術(shù)后數(shù)日仍未排氣,兼有腹脹、腸鳴音弱或無(wú),可能是腹膜炎或其他原因所致的腸麻痹。腹脹伴有陣發(fā)性絞痛,腸鳴音亢迸甚至氣過(guò)水聲,可能為機(jī)械性腸梗阻。無(wú)論是腸麻痹還是機(jī)械性腸梗阻都需及時(shí)處理。嚴(yán)重腹腸脹壓迫隔肌影響肺的膨脹,壓迫下腔靜脈使下肢血液回流受阻,增加了深靜脈血栓形成的機(jī)會(huì)。增加胃腸吻合口及手術(shù)切口張力,影響愈合。腹脹多翻身、臥床活動(dòng)、盡早下床活動(dòng)。禁食產(chǎn)氣食物，如含乳糖奶制品。非胃腸道手術(shù)，肌注新斯的明？促進(jìn)腸蠕動(dòng)。內(nèi)服中藥大承氣湯。針刺、艾灸、熱敷、按摩。糾正電解質(zhì)紊亂。持續(xù)而有效的胃腸減壓，肛管排氣，高滲低壓灌腸（結(jié)腸手術(shù)后禁用）。再次手術(shù)解除機(jī)械梗阻。術(shù)后腹脹的防治措施手術(shù)后出現(xiàn)呃逆，多為暫時(shí)性，主要原因可能是神經(jīng)中樞或膈肌直接受刺激引起，大多數(shù)病人可自行停止。但有的非常頑固，影響病人休息以及切口愈合，可試用針刺天突、內(nèi)關(guān)及足三里等穴位，或壓迫眶上緣、吸入CO2.抽吸胃內(nèi)積氣積液、也可給安眠鎮(zhèn)靜、解痙藥，極個(gè)別病人需行頸部膈神經(jīng)封閉后才能控制。腹部手術(shù)后頑固性呃逆常提示感染，特別是上腹部手術(shù)后，更應(yīng)警惕吻合口或十二指腸殘端漏而導(dǎo)致的膈下感染。呃逆肛直腸、盆腔手術(shù)刺激會(huì)陰部神經(jīng)；全麻、腰麻后排尿反射抑制；膀胱及后尿道括約肌痙攣；切口疼痛；不習(xí)慣臥床排尿等均可導(dǎo)致尿潴留。病人術(shù)后6-8小時(shí),下腹膨脹有排尿感。給予安慰,改換體位協(xié)助排尿,幫助病人坐于床沿或站立位排尿；用溫水沖洗外陰,按摩熱敷下腹部,誘導(dǎo)病人排尿。也可用鎮(zhèn)靜止痛或氨甲酰膽堿刺激膀胱逼尿肌收縮。如無(wú)效則無(wú)菌導(dǎo)尿,導(dǎo)尿時(shí)尿液量超過(guò)500ml者,給予留置尿管1-2天。一次導(dǎo)尿量不可超過(guò)1000ml,以防膀胱血管過(guò)度充血造成膀胱出血。尿潴留切口分類I類切口（清潔切口）II類切口（可能污染切口）III類切口（感染切口）愈合分級(jí)甲級(jí)愈合（愈合良好）乙級(jí)愈合（有炎癥,但未化膿）丙級(jí)愈合（已經(jīng)化膿）7、手術(shù)切口和縫線拆除拆除縫線時(shí)間:1．頭、面、頸:4～5天2．下腹、會(huì)陰:6～7天3．胸、背、上腹、臀:7～9天4．四肢:10～12天5．減張縫線:14天6.切口一旦發(fā)生感染，折線應(yīng)提前7.年老、腫瘤、營(yíng)養(yǎng)不良者可延遲折線時(shí)間，且分次折線和折線后繼續(xù)腹帶包扎。切記：寧晚勿早，間斷拆線！?。⌒g(shù)后發(fā)熱術(shù)后出血切口感染切口裂開(kāi)腹腔感染肺部感染尿路感染急性胃擴(kuò)張深靜脈血栓肺栓塞第四節(jié)術(shù)后并發(fā)癥的防治手術(shù)并發(fā)癥是什么？是風(fēng)？是雨？是雷霆？是醫(yī)療糾紛？是醫(yī)生和醫(yī)院的麻煩？是病人的痛苦？而且還是不能完全避免的問(wèn)題！北京大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院外科黃莚庭手術(shù)成功與否,取決于有無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生。手術(shù)并發(fā)癥雖時(shí)有發(fā)生,但外科醫(yī)生常不愿提及,更不愿討論,即使其發(fā)生和外科醫(yī)生本人的責(zé)任和技術(shù)無(wú)關(guān),因?yàn)楫吘共皇鞘颤N光彩的事。手術(shù)并發(fā)癥可發(fā)生在術(shù)后,也可發(fā)生在術(shù)中。術(shù)中發(fā)生的并發(fā)癥,雖有其客觀因素甚至意外,但多和手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)不足或技術(shù)失誤有關(guān)。手術(shù)并發(fā)癥大多數(shù)是可以避免的,貴在預(yù)防。手術(shù)并發(fā)癥非感染性發(fā)熱的主要原因:手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)(>2小時(shí))，廣泛組織損傷，術(shù)中輸血，藥物過(guò)敏，麻醉劑(氟烷或安氟醚)引起的肝中毒等。感染性發(fā)熱的危險(xiǎn)因素:病人體弱、高齡、營(yíng)養(yǎng)狀況差、糖尿病、吸煙、肥胖、使用免疫抑制藥物或原已存在的感染病灶。手術(shù)因素有止血不嚴(yán)密、殘留死腔、組織創(chuàng)傷等。1.術(shù)后發(fā)熱原因術(shù)后早期多為吸收熱所致，一般＜38OC，持續(xù)2~3天；術(shù)后3—4天發(fā)熱不退或體溫正常后再發(fā)熱，注意有無(wú)切口感染，以及腹腔、肺部、尿路感染。處理原則（1）對(duì)癥處理:物理降溫、退熱藥物（2）排查原因:拍胸片，血培養(yǎng)，尿液檢查，根據(jù)檢查結(jié)果做相應(yīng)處理。術(shù)后發(fā)熱臨床表現(xiàn)和處理術(shù)后體溫不升也是一個(gè)常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥。尤其以老人和早產(chǎn)兒多見(jiàn)。原因:（1）多因麻醉藥阻斷了機(jī)體的體溫調(diào)節(jié)過(guò)程；（2）嚴(yán)重創(chuàng)傷和大手術(shù)致熱量散失；（3）大量輸注冷的液體和庫(kù)存血液。術(shù)后體溫不升病人對(duì)輕度低體溫耐受良好，除使周圍血管阻力輕微增加和全身耗氧減少之外，對(duì)機(jī)體無(wú)大妨礙。深度低體溫會(huì)引起一系列的并發(fā)癥:周圍血管阻力明顯增加，心臟收縮力減弱，心排出量減少，神經(jīng)系統(tǒng)受抑制，由于凝血系統(tǒng)酶功能失?？芍履系K。低體溫病理①術(shù)中應(yīng)監(jiān)測(cè)體溫；②大量輸注冷的液體和庫(kù)存血液時(shí),應(yīng)通過(guò)加溫裝置,必要時(shí)用溫鹽水反復(fù)灌洗體腔；③術(shù)后、術(shù)后注意保暖,可以預(yù)防術(shù)后低體溫。低體溫防治原因（1）術(shù)中止血不完善,創(chuàng)面滲血未完全控制；（2）發(fā)生痙攣的小動(dòng)脈舒張,血凝塊或結(jié)扎線脫落（3）血液病人凝血因子缺乏致機(jī)體廣泛出血；（4）后期手術(shù)野的感染和消化液外滲等因素,使部分血管壁發(fā)生壞死、破裂,導(dǎo)致術(shù)后的繼發(fā)性出血。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)出血稱為原發(fā)性出血,術(shù)后7-10天左右出血稱為繼發(fā)性出血。2.術(shù)后出血（1）表淺手術(shù)后的原發(fā)性出血，表現(xiàn)為血腫，一般不引起嚴(yán)重后果，如疝修補(bǔ)術(shù)后的陰囊血腫；（2）體腔內(nèi)的原發(fā)性出血，引流管可流出大量鮮血；或術(shù)后短期內(nèi)出現(xiàn)休克。（3）術(shù)后1-2周內(nèi)，化膿傷口出現(xiàn)血塊或有鮮血涌出，或大量嘔血、黑便、尿血和咳血，這是繼發(fā)性出血。（4）甲狀腺術(shù)后頸部血腫，可引起呼吸困難，甚至窒息！術(shù)后出血臨床表現(xiàn)（1）手術(shù)時(shí)嚴(yán)格止血,結(jié)扎必須規(guī)范牢靠,較大的血管出血應(yīng)縫扎或雙重結(jié)扎止血；（2）切口關(guān)閉前仔細(xì)檢查手術(shù)野有無(wú)出血點(diǎn)；（3）術(shù)后積極預(yù)防感染,減少繼發(fā)性出血；（4）確診為術(shù)后大出血,應(yīng)立即輸血,并盡快再次手術(shù)止血。再次止血后仍應(yīng)嚴(yán)密觀察,防止再度出血。術(shù)后出血防治措施切口感染:指清潔和可能污染的切口術(shù)后發(fā)生的感染常見(jiàn)原因:（1）外源性細(xì)菌感染包括手術(shù)室空氣、手術(shù)器械、敷料等用品途徑；（2)手術(shù)粗暴、組織損傷多、止血不徹底、傷口有血腫、死腔、異物遺留;(3)傷口保護(hù)不良或傷口敷料脫落，抵抗力減低等;(4)局部及全身抵抗力抵下。近年來(lái)，腸道內(nèi)脆弱類桿菌受到臨床重視。3.切口感染手術(shù)后3-4天,已正常的體溫重新上升。切口脹痛和跳痛,切口局部腫脹、發(fā)紅、發(fā)熱、疼痛,甚至有膿性分泌物由縫合針眼溢出。少數(shù)病人可伴有全身癥狀。切口感染臨床表現(xiàn)預(yù)防:（1）嚴(yán)格無(wú)菌操作技術(shù)，徹底止血；（2）感染及污染創(chuàng)口徹底沖洗放置引流；（3）嚴(yán)重污染切口的延期縫合；（4）必要時(shí)預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗菌素。治療:（1）感染早期，勤換敷料，物理治療，促進(jìn)炎癥吸收；（2）切口一旦發(fā)生感染，及時(shí)折除縫線，敞開(kāi)傷口充分引流，交換敷料時(shí)，要仔細(xì)清除異物和壞死組織；（3）膿腫形成及時(shí)切開(kāi)引流，膿液行需氧菌和厭氧菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。（4）為縮短治療時(shí)間，肉芽新鮮創(chuàng)面行二期縫合。切口感染防治措施（1）年老體弱、營(yíng)養(yǎng)不良,慢性貧血等組織愈合能力差;（2）縫線過(guò)細(xì),縫扎不緊,縫合時(shí)腹膜撕破及切口縫合技術(shù)差;（3）切口局部張力過(guò)大,切口血腫和化膿感染；（4）突然劇烈咳嗽、嘔吐、用力排便、術(shù)后胃腸脹氣。原因4.切口裂開(kāi)（1）常發(fā)生在術(shù)后術(shù)后1-2周左右,多見(jiàn)于腹部及關(guān)節(jié)附近切口;（2）常發(fā)生于病人用力后切口疼痛并有滲血,可聽(tīng)見(jiàn)崩裂響聲,切口裂開(kāi),大網(wǎng)膜和小腸袢內(nèi)臟脫出,可發(fā)生休克。（3）檢查可見(jiàn)腹部切口有不同程度的裂開(kāi),可分兩大類:完全性裂開(kāi)指腹壁各層組織均已裂開(kāi),伴內(nèi)臟脫出；部分性裂開(kāi)皮膚縫合完好,皮下各層裂開(kāi),故無(wú)內(nèi)臟外露。切口裂開(kāi)臨床表現(xiàn)（1）年老體弱病人手術(shù)前加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),糾正貧血和低蛋白血；（2）良好麻醉肌松下縫合切口,逐層縫合腹壁切口,必要時(shí)行減張縫合；（3）術(shù)后加強(qiáng)傷口包扎,用腹帶保護(hù)傷口。延長(zhǎng)拆線時(shí)間,拆線后繼續(xù)腹帶包扎數(shù)日；（4）預(yù)防處理腹內(nèi)壓增高,及時(shí)處理腹脹,咳嗽時(shí)平臥和注意保護(hù)切口；（5）完全破裂時(shí),囑病人平臥屈膝,并立即用無(wú)菌鹽水紗布覆蓋傷口,用腹帶包扎,送手術(shù)室重新縫合,可用減張縫線；切不可隨便把脫出腸袢回納腹腔。切口裂開(kāi)預(yù)防和治療減張縫合示意圖切口裂開(kāi)減張縫合腹腔膿腫和腹膜炎表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、腹部觸痛及白細(xì)胞增加。如為彌漫性腹膜炎,應(yīng)急診剖腹探查。如感染局限,行腹部和盆腔B超或CT掃描常能明確診斷。腹腔膿腫定位后可在B超引導(dǎo)下作穿刺置管引流,必要時(shí)需開(kāi)腹引流。選用抗生素應(yīng)針對(duì)腸道菌叢和厭氧菌叢。5.腹腔感染臨床上多為假絲酵母菌（念珠菌）所致,常發(fā)生在長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素的病人。若有持續(xù)發(fā)熱,又未找出確鑿的病原菌,此時(shí)應(yīng)想到真菌感染的可能性。應(yīng)行一系列的真菌檢查,包括血培養(yǎng),拔除全部靜脈插管,檢查視網(wǎng)膜是否有假絲酵母菌眼內(nèi)炎。治療可選用兩性霉素B或氟康唑等。真菌感染6.肺部感染和肺不張病因病理:（1）常發(fā)生在胸、腹部大手術(shù)后，特別是老年人，長(zhǎng)期吸煙和有急、慢性呼吸道感染的患者；（2）術(shù)中術(shù)后止痛藥和鎮(zhèn)靜劑抑制了呼吸道的排痰功能；（3）術(shù)后切口疼痛、胃腸脹氣和長(zhǎng)期臥床，使呼吸活動(dòng)受到限制致使分泌物積聚在肺底部、肺泡和支氣管內(nèi)，堵塞支氣管，造成肺不張缺氧。分泌物積聚極易引起感染。術(shù)后2-3天開(kāi)始煩躁不安,呼吸急促,心率增快。嚴(yán)重者伴有紫紺、缺氧,甚至血壓下降。病人常有咳嗽,但粘稠痰液不易咳出。合并感染時(shí),出現(xiàn)體溫升高,白細(xì)胞總數(shù)增加?；紓?cè)胸部叩診濁音或?qū)嵰魠^(qū),聽(tīng)診呼吸音消失,有局限性羅音,有時(shí)呈管狀呼吸音。胸部X拍片,可確診。肺部感染和肺不張臨床表現(xiàn)肺部感染防治措施（1）術(shù)前2周停止吸煙,囑病人鍛煉深呼吸；（2）有呼吸道感染者,控制感染后再手術(shù)；（3）鼓勵(lì)咳嗽、深呼吸、咳痰,利用體位,或藥物以利排出氣管分泌物；（4）幫助患者翻身,及早離床活動(dòng)；（5）防止術(shù)后嘔吐物和口腔分泌物誤吸；（6）拍背協(xié)助咳痰；（7）霧