醫(yī)學倫理學i案例分析

醫(yī)學倫理學i案例分析案例一：2007年11月21日下午4點左右，孕婦李麗云因難產被肖志軍送進北京朝陽醫(yī)院京西分院，肖志軍自稱是孕婦的丈夫。面對身無分文的夫婦，醫(yī)院決定免費入院治療，而面對生命垂危的孕婦，肖志軍卻拒絕在醫(yī)院剖腹產手術上面簽字，焦急的醫(yī)院幾十名醫(yī)生、護士束手無策，在搶救了3個小時后（19點20分），醫(yī)生宣布孕婦搶救無效死亡。

分析：

手術前醫(yī)師都要向患者或家屬交待術中或術后可能發(fā)生的危險，并列出一份可能發(fā)生危險的文書，讓患者或家屬簽名同意，然后才能實施手術。手術同意書是現(xiàn)代醫(yī)療制度中醫(yī)患之間的重要法律文書。肖志軍作為丈夫，妻子手術有決定簽字的權利，丈夫拒簽字孕妻身亡，是否這是一個不可規(guī)避的結局———醫(yī)生遵守法律，就只能生生眼看著患者死亡。

《醫(yī)療機構管理條例》必不惜一切代價地搶救。”并對醫(yī)護人員搶救工作是否盡職盡責提出一些疑義。

分析：

１、醫(yī)護人員履行了治病救人的職責，毫不懈怠地為這位高齡患者搶救了三天兩夜，分明已盡到了責任。至于病情未見好轉反而加重，這表明在現(xiàn)有醫(yī)療條件下，病情難以逆轉。

２、１９６８年哈佛大學醫(yī)學院特設委員會提出了腦死亡標準即病人自主呼吸停止，無感受性和反應性，誘導反射消失，腦電波平坦，進入不可逆轉的深度昏迷狀態(tài)，并在２４小時內反復測試結果無變化者，就可宣布死亡。這位患者基本符合上述標準。因此，醫(yī)護人員如實告訴病人家屬不能再改善其生命質量，取得家屬知情同意，僅采取支持療法或撤消救護措施而放棄對病人的搶救，是符合生命倫理學觀點，因而也是道德的。但在談話中應注意方式，切忌簡單、生硬。

３、如果醫(yī)護人員向病人家屬講明真實病情、表明態(tài)度后，而家屬執(zhí)意堅持繼續(xù)搶救，醫(yī)護人員仍應以認真負責的態(tài)度對待，因為人們的傳統(tǒng)習俗和心理狀態(tài)不是一朝一夕能改變的，需要長期努力。

案例四：患者李某,男,４０歲，因患肝癌轉移在家接受一般性治療。由于患者疼痛難忍，多次懇求妻子王某幫他結束生命。夫婦倆平日感情深厚，王某不忍丈夫在生命的晚期再經受這些痛苦，于是王某含淚給丈夫。服了農藥，丈夫不久死亡。事后李某的弟弟向法院起訴王某，結果王某被判處有期徒刑３年。

分析：

１、患者在癌癥晚期疼痛難忍的情況下求妻子結束其生命，這確是令妻子為難的事情，但妻子在醫(yī)學和法律上的無知，反而又使患者本已痛苦的身心倍受煎熬。

２、安樂死目前雖無法律，但安樂死是否符合道德還是人們密切關注的領域，我國對安樂死的定義為患不治之癥的病人在垂危狀態(tài)下，由于精神和軀體的極端痛苦，在病人和其親友的要求下，經醫(yī)生認可，用人道方法使病人在無痛苦狀態(tài)中結束生命過程?；颊邔で蟀矘匪佬铦M足以下條件：患者疼痛難忍、疾病晚期、有誠摯解脫之意愿、家屬同意。本案例中，家屬中成員未達成一致意見，而且死亡方式上也不舒適，患者很痛苦，這便觸犯了法律。

３、一般來說，法律和道德是一致的，道德是法律的基礎、依據，法律為道德提供保障，但有時二者并不一致。本案例中患者的妻子本質上是為丈夫提供幫助；自己忍受精神的痛苦而幫助丈夫死亡，道德上值得人們同情，但是，在法律上她考慮得不周全，與法律相抵觸，事先未解決好可能存在的糾紛，因此受到法律的制裁，這是未處理好醫(yī)學中法律與道德關系之苦果，也是后人應吸取教訓的。案例五：病人孫某，女，9歲。因頸部包塊來院就診，經認真檢查確診為甲狀腺癌，并有頸淋巴結轉移。經周密考慮，醫(yī)生同孫母談了如下內容：①根據病人所患癌癥的病理類型分析，病人對化療、放療不敏感。放療、化療只能起到短期維持作用，幾乎沒有根治作用。②常規(guī)甲狀腺癌根治術有較高的五年存活率，手術的成功希望較大。但術后不可避免會造成頸部塌陷變形，肩下垂，身體外觀和功能都要受到一定損害。③改進型甲狀腺根治術的五年存活率無明確定論，有文獻報道效果較好，術后不會出現(xiàn)身體外觀的明顯改變。但本院只有2名醫(yī)生學習過該手術，本院尚未開展此手術，手術成功的把握較小。請分析醫(yī)務人員的醫(yī)德行為。答題要點：

1、醫(yī)務人員一開始確定手術時，主動征詢孫母意見，尊重患兒家長的選擇，是符合診療醫(yī)德的。孫某9歲，屬發(fā)育期自主選擇力喪失，醫(yī)務人員聽取孫母對手術選擇的意見，符合“自主”醫(yī)德準則；醫(yī)務人員在手術前，向患兒家屬說明各種治療方法的利弊，“為病人的自主選擇提供充分條件”，是對患方“知情同意”權利的尊重。(3分)

2、醫(yī)務人員采用改進型手術，符合人體實驗的醫(yī)德要求。改進型手術因療效不確定，屬臨床實驗性療法，對其加以運用具有人體實驗的性質。本例中醫(yī)務人員采用該術，是為了病人的利益，“實驗目的純潔高尚”；而且醫(yī)務人員術前認真準備，請專家指導，符合“保障安全講求科學”的醫(yī)德要求。(3分)

3、醫(yī)務人員后來對孫母拒絕手術不加理睬，仍按原手術計劃施術，是違背醫(yī)德要求的。醫(yī)務人員應尊重病人、受試者及其監(jiān)護人接受或拒絕手術或實驗、并隨時撤銷和退出手術及實驗的權利，不應強迫施術。(3分)

可見，醫(yī)務人員尊重病人自主權是一個極其復雜的問題，必須認真對待。(1分)分析：1.從生命價值論而言，孫某的外在價值，即對他人及社會的價值很低，而內在價值其生命及健康也已基本不能保證，是沒有做放化療的必要的。從生命神圣論而言，孫某有活下去的權利，只要病人要求，醫(yī)生必須為其救治。評價：若非病人本身有要求做放化療以延長壽命，家屬及醫(yī)生不必作出此選擇。2.以功利論角度看，此選擇的結果是孫某有較大希望得以存活，雖然有外觀功能上的缺損，但總體結果是利大于弊。況且，身體外觀可以通過后續(xù)治療得到改善，功能可以通過訓練及機體代償等得到彌補，即使外觀及功能都不能有所改善，至少9歲孫某可以活下去；以義務論看，醫(yī)生救人性命乃是天職，此行為是對的。評價：此選擇綜合看利大于弊，應被采納。3.此選擇結果優(yōu)于前一選擇但相對的風險也大，無論從生命神圣論、生命質量論及生命價值論哪個角度而言，都認為在改進型手術成功率較小的情況下，應當首先保證生命。若是醫(yī)院能夠請來別的醫(yī)院有經驗的醫(yī)生或讓患者轉院至有經驗的醫(yī)院，能保證手術成功率不低于或接近于常規(guī)手術，則可以選用此方案。評價：在無法保證手術成功率的情況下，此選擇不應被采納。案例六：患者陳某，男，19歲，大二學生。他到醫(yī)院泌尿科就診，請求為他進行輸精管扎結術，并說這是經仔細考慮后決定的，而且還在當地的精子庫留下了精子，因此愿意承擔以后萬一后悔想改變初衷的風險。醫(yī)生聽后非常震驚，拒絕為其進行手術，并解釋：你年紀很輕又沒有結婚，以后可能要后悔的?；颊邔︶t(yī)生的拒絕極為不滿。1、醫(yī)生未能滿足患者的要求是否道德？為什么？（結合醫(yī)生的權利和義務相關內容分析）分析：醫(yī)生未能滿足患者的要求是道德的。因為絕育是用手術終止男性或女性的生育能力。絕育的目的在于保證人口質量、控制人口數量、治療某些疾病。絕育術直接關系到受術者切身利益和身體健康，也關系到國家計劃生育政策的嚴肅性。因此，保證受術者的安全是頭等重要的事情。但對未成年人不得實施絕育術。實施絕育應得到本人和配偶的知情同意，按照程序自愿進行。個人認為就醫(yī)生的權利義務角度來講這個問題要分兩方面來考慮，

首先，就醫(yī)生對病人的義務來講：醫(yī)生有治療的義務，解除痛苦的義務，解釋說明的義務，保密的義務。在該案例中，要求輸精管結扎是病人的要求，是醫(yī)生治療的義務，解除病人痛苦的義務，所以醫(yī)生有必要滿足病人要求，是作為一名醫(yī)生的義務。

但是，就醫(yī)生的社會義務來考慮：醫(yī)生有促進社會公眾健康的義務，宣傳、普及醫(yī)學科學知識的義務，發(fā)展醫(yī)學科學的義務。輸精管結扎是絕育手術，將終止男性的生育能力，考慮到該男性還是19歲的學生，且醫(yī)生在履行醫(yī)師職責時，對病人一切可能產生的不良后果有充分注意的義務；?？赡苡绊懮鐣?，國家的人口生育問題。

最后，就病人個人的角度分析：該男性還是19歲的學生，考慮欠成熟，以后的人生變化無償，給予手術后，可能會后悔。雖然在精子庫留有精子，可以為以后生育問題找出路，但是在案例中沒有涉及到父母，配偶的知情同意，所以應當按規(guī)定程序進行。

總結:暫時不予以結扎手術，按規(guī)定程序后，有病人家屬，本人，配偶同意后，應該予以手術。

醫(yī)生應該行使什么權利？醫(yī)生怎樣做在倫理上最佳？

在該情況下，醫(yī)生應該行使“特殊干涉的權利”。即當病人權利與醫(yī)生對病人的義務矛盾，或這是病人權利與醫(yī)生對他人和社會應盡義務矛盾時，當患者自主原則與生命價值原則、有利原則、無傷原則、社會公益原則發(fā)生矛盾時，才可以使用的權利，暫時拒絕結扎手術。

從倫理最佳角度講，1、醫(yī)生應該詳細解釋說明結扎手術后的影響，2、通知病人的家人，通過家人勸導，阻止病人手術。

案例七：從1932年到1972年，美國研究人員隨訪400名貧窮的患了梅毒的非洲美國黑人，以觀察他們的疾病是怎樣發(fā)展的。在50年代，青霉素已經普遍使用，而且價錢并不昂貴，但是研究人員也不對他們采用青霉素治療，而是給予安慰劑。這樣做的最大好處是，能觀察到不用藥物梅毒會怎樣發(fā)展。該項研究揭示了梅毒發(fā)病、發(fā)展、病理機理和預后的一些本質問題，為后來的梅毒治療提供了不可多得的臨床第一手材料。

請對這個實驗作出倫理判斷，并進行倫理分析。

1、實驗目的-3分；2、受試者的健康-3分；3、實驗者的尊嚴、權利-3分

4、實驗的科學性-3分；5、實驗者的全面的利益保證（如經濟利益）-3分

依據：赫爾辛基宣言

3分；表述

2分總體評價:這是一項嚴重違背人體實驗的倫理原則的實驗,應該受到譴責.分析:第一,違背了受試者權利至上的原則.在有有效物的條件下,為了得到梅毒發(fā)展的客觀發(fā)展資料而犧牲受試者的身體健康.第二,違背了知情同意權.沒有告知受試者實驗的全部信息.案例八：廣告：“一對不孕夫婦征求卵子，要求捐獻卵子者的年齡在20到29歲，學歷大本以上、無家族病史、五官端正、婚否不限，并有萬元以上的重謝。”

征求者是名老人。他說，自己是為女兒征求卵子的。老人說，他的女兒已經40多歲，去醫(yī)院檢查過，已經不能生育，他很著急，想要個小外孫。醫(yī)生告訴他，可以征求健康的卵子為女兒人工授精。老人稱，他之所以不去醫(yī)院征求卵子，而是到北大征求，是想看到提供卵子者本人，確定她是否身體健康、五官端正。老人稱，他最高可出資1.5萬元。

請對這種做法作出倫理分析。有助于解除不孕癥患者的煩惱；4分實行人工輔助生殖技術應遵循倫理原則，包括生物性原則和社會性原則：適應癥、自主、自愿捐贈、雙盲（4分）、遺傳病等健康檢查、禁止商業(yè)化操作（4分）以及醫(yī)療條件、醫(yī)務人員的資格等。（4分×4）案例九：有一位身患晚期肝癌、對科技事業(yè)做出突出貢獻的七旬老工程師，和另一位年僅10歲、患急性甲肝的小學生，同時到一家醫(yī)院就診，要求住院治療。但是，由于該院種種醫(yī)療條件的限制，只能收留一位病人。請問醫(yī)生應該給哪一位病人開住院單?其醫(yī)學倫理依據是什么?答題要點：醫(yī)生應該給10歲的小學生開住院單(1分)。這是因為：

(1)從生命質量看，小學生的生命質量比老工程師的生命質量高。七旬老工程師身患絕癥，沒有治愈希望，預期壽命短；而10歲小學生有治愈希望，能夠恢復健康，預期壽命長。(4分)

(2)從生命價值看，小學生的潛在社會價值比老工程師的潛在社會價值大。盡管老工程師曾為社會作出過很大的貢獻，但由于身患絕癥，年事已高，現(xiàn)已失去了繼續(xù)創(chuàng)造社會價值的條件；如果治愈了小學生，培養(yǎng)其成才，將來將給社會創(chuàng)造很大的價值。(3分)

(3)從有效地利用衛(wèi)生資源來看，給老工程師投入再多的衛(wèi)生資源，也無法使其康復，只會是浪費很多資源；而收治小學生，則可能收到理想的效果，是對衛(wèi)生資源的有效利用。(2分)

案例十一：一學生錢某以高熱、頭痛、頸項強直主訴入急診室。體檢提示腦膜炎。腦脊液檢查表明是肺炎球菌性腦膜炎。醫(yī)生將診斷結果告訴了該學生，并建議住院用抗生素治療，遭錢某拒絕。試述醫(yī)務人員應如何對待錢某的拒絕。答：醫(yī)務人員應該首先判斷錢某的“拒絕”是否有效，即是否具有自主選擇力①錢某如果十周歲以下則視為發(fā)育期自主選擇力喪失，其拒絕無效。②錢某如果十八周歲以上，在排除無病理性選擇力喪失的情況下，其拒絕有效。③錢某如果十周歲以上十八周歲以下，醫(yī)生應根據其病情等有關情況，靈活掌握。④如果錢某出現(xiàn)認知、記憶、情感、思維、行為等方面的障礙，即精神癥狀和神經體癥時，則可判定其病理性自主選擇力喪失(必要時可請有關醫(yī)生會診)。這種情況錢某的拒絕無效。醫(yī)務人員的對策：①如果錢某自主選擇力喪失，則其拒絕無效。而同錢某的家人、單位、監(jiān)護人進行聯(lián)系；由他們對入院治療與否進行選擇并按照他們的要求給予相應的治療。②如果錢某自主選擇力正常，則其拒絕有效。這時醫(yī)務人員應設法搞清病人拒絕的真實理由，從而為病人提供對治療措施更充分的解釋并幫助其克服接受治療措施的困難。如果這種努力失敗，則應尊重病人的意愿，同時作好詳細和完整的病案記錄。患者意愿和家屬意愿不同，醫(yī)生如何

答：1確定病人是否具有自主決策能力：a考慮年齡，我們建議18周歲以上才具有自主決策能力，而18周歲以下則不具有自主決策權；b精神狀況是否勝任這種決策，是否有昏迷癡呆等病理精神障礙；

2遵循以下原則：病人本人和家屬的意愿都應考慮。在病人具有選擇能力時，病人本人和家屬意見無法統(tǒng)一，側重病人的意見；在病人不具有或者喪失決策能力，把決策權轉移給其家屬；

3當醫(yī)務人員的最佳方案遭到自主選擇能力正常的病人或者家屬的拒絕時，則應該搞