《解密中醫(yī)》：庸勝堂中醫(yī)基礎(chǔ)講座實錄第十五講

《解密中醫(yī)》：庸勝堂中醫(yī)基礎(chǔ)講座實錄第十五講庸勝堂中醫(yī)基礎(chǔ)理論講座第15講：脾臟好，我們今天講藏象學說脾臟。脾臟在中醫(yī)藏象學說里面是非常重要的一臟，因為脾臟五行屬土，歷史上還出現(xiàn)一個補土派。脾胃乃后天之本，氣血生化之源，它能生化濟補其它臟腑，所以中醫(yī)里面還有一個中土五行學說。今天，我們將脾臟的生理功能、生理特性以及臨床當中脾的證型都講一下。脾具有運化、生血、統(tǒng)血等很多作用，是一個極其重要的內(nèi)臟。脾胃同居中焦，是人體對飲食物進行消化、吸收并輸布其精微的主要臟器。脾氣的運行特點是升舉，脾為太陰濕土，又主運化水濕，喜燥而惡濕。脾在體合肌肉而主四肢，在竅為口，其華在唇，在志為思，在液為涎，足太陰脾經(jīng)與足陽明胃經(jīng)相互屬絡(luò)于脾與胃，脾胃互為表里。脾在五行屬土，為陰中之至陰，與長夏之氣相通應(yīng)，旺于四時。與脾相通應(yīng)的長夏，究竟是哪一個時間段？是指長夏這段時間，還是春夏秋冬每一個季節(jié)都有分布呢？在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中，兩種說法都有。至于脾臟的實體形態(tài)，位于腹腔上部，橫膈下面，在左季肋區(qū)內(nèi)之深部，胃的背側(cè)左上方，所以《黃帝內(nèi)經(jīng)》說：“脾與胃以膜相連”。從脾的位置形態(tài)看，脾臟應(yīng)該包括現(xiàn)代解剖中的脾與胰，但是其生理功能又絕非脾和胰所能概括，它是一個整體的功能性的概括，絕對不是西醫(yī)所說的脾和胰那么簡單。在西醫(yī)上，很多摔傷、打傷的病人，脾被直接拿掉了，但是人卻還能正常的存活。這是因為中醫(yī)脾的功能包括了胰腺、肝膽甚至其它臟腑的一些功能，所以中醫(yī)藏象學說中的脾，指的是一個脾系統(tǒng)，而不是單單僅指西醫(yī)解剖學意義上的脾臟。這有點意識大于形態(tài)的味道。一、脾的主要生理功能。（一）脾主運化：運是轉(zhuǎn)運、輸送；化是消化吸收。脾主運化是指脾具有將水谷化為精微，并將精微物質(zhì)吸收、傳輸至全身臟腑組織的作用。脾的運化功能主要依賴于脾氣的氣化、升清以及脾陽的溫煦作用。脾主運化包括運化水谷和運化水液兩個方面。1、運化水谷水谷泛指各種食物。運化水谷是指脾對飲食物的消化吸收和對水谷精微的傳輸作用，可分兩個方面：（1）通過脾氣的氣化和脾陽的溫煦作用，使飲食化為水谷精微，這一過程我們稱之為化。飲食入胃，經(jīng)胃的受納和腐熟作用，使其初步消化，并下達于小腸，經(jīng)小腸受盛化物之作用，使之進一步消化，分解成水谷精微和糟粕兩個部分。胃和小腸的作用，必須依賴于脾氣的氣化和脾陽的溫煦作用，才能將水谷化為精微。（2）將水谷精微吸收并向全身傳輸、轉(zhuǎn)運的過程稱之為運。被消化的水谷精微經(jīng)小腸的分清必濁作用，與糟粕分開，脾將其吸收。在脾的升清作用下，一方面將水谷精微上傳于心肺，成為氣血化生之來源。另外一方面，又散精至全身，供機體之需要。所以《黃帝內(nèi)經(jīng)》說：“脾為孤臟，中央土以灌四傍?！薄捌⒅鳛槲感衅浣蛞赫咭病?。飲食在體內(nèi)經(jīng)過消化吸收，水谷精微傳送主要由脾的傳輸功能來完成，而水谷精微又是生長發(fā)育和維持生命所必須的主要來源，也是生成氣血的主要物質(zhì)基礎(chǔ)。脾主運化，胃司受納，通主水谷，所以說脾胃乃后天之本，氣血生化之源。這一理論，對養(yǎng)生、防病、治病方面都具有重要的指導意義。脾的運化功能正常，稱為脾氣健運。脾氣健運，機體的消化功能才能健全，水谷精微才能源源不斷地化生氣血，全身組織器官才能得其充分的營養(yǎng)，從而維持正常的生理功能。如果脾的運化功能失常，就出現(xiàn)一些病理狀態(tài)，比如腹脹、便溏、食欲不振、怠倦、消瘦等等。這時我們就得健脾。其實，出現(xiàn)脾虛會有二個極端：一種是肥胖，一種是消瘦。脾虛導致消瘦的，原因就在于水谷精微沒有被人體完全吸收，需要健脾讓它吸收功能增強；另外一種由于脾虛導致的肥胖，喝水都能長胖。其實這些肥肉，就是津液代謝異常的產(chǎn)物，它沒有轉(zhuǎn)化成氣血津液，而轉(zhuǎn)化成什么了呢？痰濕水飲這些病理產(chǎn)物，這些垃圾積存在體內(nèi)，所以就會肥胖。所以脾虛的人會出現(xiàn)兩個極端，要么很胖，要么很瘦，臨床當中都可以出現(xiàn)。不是所有脾虛的人都胖，也不是所有脾虛的人都瘦。如何治療呢？如果是由于吸收能力差而導致體瘦的話，我們就以《醫(yī)門推敲》第一部中的五仙散為主方，還可以加四君子湯，或者其它的藥來健脾，五仙散就是促進消化吸收的。對于脾虛引起的肥胖呢，就不用五仙散。如果是脾氣虛，就用四君子湯；如果脾氣虛導致氣滯，用異功散；脾虛拉肚子就用參苓白術(shù)散。對脾氣虛嚴重的，我們要加大劑量的黃芪。對于脾虛肥胖，以健脾利濕、益氣為主。黃芪治療氣虛，不僅人瘦能用它，肥胖的也能用，只要它屬于氣虛，可以用黃芪治療肥胖。2、運化水液運化水液，也稱運化水濕，是指脾對水液代謝的調(diào)節(jié)作用。脾通過對水液的吸收、傳輸與肺、腎、三焦、膀胱等臟腑，共同調(diào)節(jié)和維持人體水液代謝的平衡。脾在主運化水谷精微的同時，還把人體所需要的水液吸收并向上輸給肺，再通過肺氣的宣肅輸送給全身的組織，以起到滋潤和濡養(yǎng)的作用；同時又把機體各臟腑代謝和利用后多余的水分，傳輸給腎，通過腎的氣化作用形成尿液，送至膀胱，排出體外，從而維持體內(nèi)的水液代謝的平衡。脾又位于中焦，在人體水液代謝過程中起著重要的樞紐作用，因此，脾運化水液的功能非常重要。如果脾運化水液的功能異常，就會產(chǎn)生痰濕水飲，甚至出現(xiàn)水腫，《黃帝內(nèi)經(jīng)》說：“諸濕腫滿，皆屬于脾”，也就是說脾虛生濕，脾為生痰之源，這就是脾虛水腫的發(fā)病機制。人體肥胖或者脾失健運之后，不能將胃受納的食物轉(zhuǎn)化成氣血津液，而是轉(zhuǎn)化成痰濕水飲。出現(xiàn)痰濕水飲就有兩個來源：一是運化水液的時候出現(xiàn)異常；另一個是在產(chǎn)生氣血津液的時候，出現(xiàn)代謝異常。脾主運化水谷和運化水液的兩個方面是同時進行的，相互聯(lián)系又相互影響。食物是人體需要的氣血津液的主要來源，是氣血津液的物質(zhì)基礎(chǔ)，所以脾氣充足，運化功能健全，可以導致正氣充足，不易受到邪氣的侵襲?！督饏T要略》說：“四季脾旺不受邪”。否則，脾氣不健，氣血虧虛，人體就容易得病。李杲在《脾胃論》里面也說過：“百病皆甴脾胃衰而生也”，所以他創(chuàng)立了補土派。（二）脾主生血和統(tǒng)血脾主生血是指脾氣有生血功能；統(tǒng)是統(tǒng)攝、控制的意思，脾主統(tǒng)血是指脾具有統(tǒng)攝血液，控制血液在脈內(nèi)運行而不逸出脈外的作用。明代醫(yī)家薛景說過：“心主血，肝藏血，脾能統(tǒng)攝于血”。脾主生血脾為后天之本，氣血生化之源，脾運化水谷精微是生成血液的主要物質(zhì)基礎(chǔ)。脾的運化功能健旺，水谷精微來源不斷化生，由脾臟輸給心、肺，在心肺的氣化作用下生成血液。2、脾主統(tǒng)血脾主統(tǒng)血是通過氣的固攝功能來實現(xiàn)的，即氣對血的統(tǒng)攝作用在脾的具體體現(xiàn)。脾主運化為氣血生化之源，氣為血之帥，血隨氣行，氣能攝血。因為脾運化水谷精微主要靠脾氣的氣化和升清作用，以及脾陽的溫煦作用，所以脾的統(tǒng)血作用和脾氣的旺盛有很大關(guān)系。另外，和脾陽的旺盛也有關(guān)系。脾的陽氣充盛，脾氣健運則水谷精微化源充足，氣血充盈，氣旺則氣的固攝功能強，血能正常地在脈內(nèi)循環(huán)而不至于逸出脈外，發(fā)生出血現(xiàn)象。反之，如果脾陽不足，脾失健運，運化水谷精微的功能減退，則氣血生化功能不足，而導致氣血虧虛，氣虛則氣的固攝功能減弱，統(tǒng)攝無權(quán)，就會發(fā)生血逸脈外的情況，稱為脾不統(tǒng)血。由于脾氣有升清的特性，并與肌肉有密切的關(guān)系，所以習慣上把下部和皮下的出血，如便血、尿血、崩漏、肌衄，稱為脾不統(tǒng)血。脾不統(tǒng)血由氣虛所致，屬虛性出血，一般出血的血色比較淡，質(zhì)比較稀。比如氣虛所致的便血，出的血，黑色柏油樣，而且伴有氣虛。但如果出的血，有血塊，甚至出血量很多，很鮮紅，那么一般不屬于脾不統(tǒng)血。再比如崩漏，如果流血的時間很長，血質(zhì)很淡，又很稀，精神狀態(tài)不好、乏力，肯定就是脾不統(tǒng)血，用歸脾湯，可以加大黃芪的用量。如果崩漏不是這樣的，而是有血塊，而且血塊很多，那么就不是脾不統(tǒng)血證，而是血瘀證，是由瘀血引起的，用將軍斬官湯。引起崩漏的原因很多，我們這里強調(diào)的是脾不統(tǒng)血，它出血的顏色是淡的，質(zhì)是稀的，并伴有氣虛癥狀。3、脾主升升，就是上升、升舉之意。脾氣主升是指脾氣的運動特點以上升為主，具體表現(xiàn)為升清和升舉內(nèi)臟兩個方面。升清我們說脾不升清，很多人搞不清楚脾不升清是什么意思。升清的清，不是升清氣、升干凈的氣體，不是這個意思。這個清是指精微物質(zhì)。脾主升清是指脾氣將胃腸所吸收的水谷精微上輸于心肺，通過心肺的作用化成氣血；肺朝百脈，將精微物質(zhì)通過朝百脈，運行到全身；而心呢，具有化赤作用，什么是化赤？赤，就是紅色的意思，化赤就是將精微物質(zhì)化成血液。通過肺朝百脈和心的化赤作用，就將脾升的清，直接轉(zhuǎn)化成氣血津液，輸布到全身。如果脾氣虛衰或者被濕濁所困，升清的作用就失常了，導致水谷精微運行失常，氣血化生輸布障礙，各臟腑、經(jīng)絡(luò)、形體、官竅得不到氣血津液的滋潤和濡養(yǎng)，功能就不能正常發(fā)揮，出現(xiàn)各種病理現(xiàn)象。比方說，臨床有脾不升清而胃不降濁所引起的眩暈、頭暈，代表方劑就是半夏白術(shù)天麻湯。方中除了天麻具有一定的止暈、止頭疼作用外，其它的藥都是健脾利濕、祛痰濁的。祛濕就是將這些濕氣化掉，健脾是讓其升清的作用得到恢復(fù)。半夏來化痰濕，白術(shù)來健脾，天麻止頭暈，我們單憑方劑的名字就可以解釋它的方義。脾不升清所引起的眩暈，就可以用它來作為主方進行治療。脾主升清與胃主降濁是相對而言的，葉天士在《臨證指南》里說：“脾宜升則健，胃宜降則和”。脾氣主升和胃氣主降構(gòu)成了升清降濁的這樣一對矛盾，就是一個升清一個降濁，它們既對立又統(tǒng)一，相互制約又相互為用，相反相成，共同完成對飲食物的消化吸收，水谷精微向上輸布，糟粕向下排泄。如果脾氣虛弱而不能升清，濁氣亦不能下降，則上不得精氣滋養(yǎng)而見頭暈、眩暈、神疲，中有濁氣停滯而見腹脹滿悶，下有精氣下流而見便溏、瀉泄。升舉內(nèi)臟脾主升舉內(nèi)臟是指脾氣上升能夠起到維持內(nèi)臟位置的相對穩(wěn)定，防止下垂的作用。脾氣上升而胃氣下降，升降相益，協(xié)調(diào)平衡，就能維持臟腑器官位置恒定不移。由于脾氣主升，是防止內(nèi)臟位置下垂的重要保證。如果脾氣虛弱，無力升舉，反而下陷就可導致某些內(nèi)臟下垂，比如說，胃下垂、腎下垂、子宮脫垂（中醫(yī)叫陰挺）、脫肛（直腸脫垂）。臨床上治療內(nèi)臟下垂的病證，如果是由脾氣虛引起的，就用補中益氣湯為主方來治療。二、脾的主要生理特性。1、脾宜升則健這句話是葉天士《臨證指南》中說的。升，有升浮向上之意。人體五臟的氣機各有升降，心肺在上，在上者，其氣機宜降；肝腎在下，在下者，其氣機又宜升。脾胃居中，脾氣宜升而胃氣宜降，為氣機升降之樞紐。這句話很重要，不管是什么樣的考試，都長期考到這句話，就是什么是氣機升降之樞紐？答案是脾胃。五臟之氣機升降相互為用，相互制約，維持人體升降出入，整體協(xié)調(diào)。脾氣主升，是指脾的氣機運動特點是以向上為主，脾氣健旺則運化水谷精微功能正常，脾能升清，氣血生化有源，所以說脾氣宜升則健。脾喜燥惡濕喜燥惡濕是脾的生理特性之一，與胃的喜潤惡燥相對而言。脾之所以有喜燥惡濕的特性，是與其運化水飲的功能分不開的。脾氣健旺，運化水液正常，水谷精微就能輸布，就沒有水濕痰飲內(nèi)停。脾氣升動才能將水液上輸于肺，即所謂的“脾氣散精，上歸于肺”。脾氣升降的條件之一，就是脾臟干燥而不被痰飲水濕所困。清代醫(yī)家吳達說過：“脾燥則升”。如果脾氣虛衰，運化水液功能障礙，痰濕水飲內(nèi)停（也就是所謂的脾生濕），那產(chǎn)生的水濕又會反過來困遏脾氣，致使脾氣不升，脾陽不振，稱為濕氣困脾。另外，如果外在的濕邪侵入人體，困遏脾氣，致使脾氣不得上升，也稱為濕氣困脾。由于內(nèi)濕、外濕皆容易困遏脾氣，而致脾氣不升，影響功能的正常發(fā)揮，所以脾欲求干燥清爽，即所謂的“脾喜燥而惡濕”。臨床上對于脾生濕、濕氣困脾這些病證，一般是健脾與利濕相結(jié)合進行治療，即所謂“治濕不治脾，非其治也”。治療濕氣困脾的方劑那就太多了，真武湯、實脾飲，都是用于祛濕的。三、脾陰、脾陽、脾精、脾氣脾精脾所藏之精為脾精，脾精是脾功能活動的物質(zhì)基礎(chǔ)。因為飲食水谷之精華，皆由脾吸收和傳輸，因而，脾精實為水谷之精。脾精輸布到其它四臟化生為該臟之精，故有“脾主為胃，行其精液”“中央土以灌四傍”之說。其中，脾精之濃者化營化血，清者化衛(wèi)化氣，所以有脾藏營，脾為氣血生化之源，脾為后天之本，以及營氣者，水谷之精氣也，衛(wèi)氣者，水谷之悍氣也等說法。涎為脾精所化，脾在液為涎，四肢肌肉皆賴脾傳輸其精以濡養(yǎng)，所以脾主肌肉、四肢。另外，脾精還是“意”、“思”等精神活動的物質(zhì)基礎(chǔ)，脾精充足則“心有所憶”，深思熟慮。脾精不足，氣血生化失源，可以出現(xiàn)消瘦、面色萎黃、少氣乏力、倦怠神疲等一些虛的癥狀。脾氣脾氣是由脾精所化，是脾精功能的一種體現(xiàn)，也就是脾功能活動的動力。脾氣化水谷為精，化水飲為液，并將二者傳輸于各臟腑組織。脾氣以升為健，將水谷之精與津液上輸于心肺，化生氣血濡養(yǎng)全身，又體現(xiàn)于維持內(nèi)臟位置的穩(wěn)定而不至于下垂，還可以統(tǒng)血。脾陰脾陰是指脾氣的滋養(yǎng)、寧靜、沉降等功能的表達。由脾精中具有陰性作用的成份所化，以及脾氣的屬陰的部分。脾陽脾陽是脾氣的溫煦、推動、升發(fā)功能的表達。由脾精中具有陽性作用的成份所化，及脾氣的屬陽部分。脾陰與脾陽相互制約，協(xié)調(diào)統(tǒng)一，維護著脾功能的正常發(fā)揮。我們常說脾陽虛，但很少有脾陰虛的說法，因為脾陰虛的臨床表現(xiàn)，往往把它歸為胃陰虛的范疇。在講脾胃的時候，有陰虛的癥狀都說是胃陰虛，脾陰虛和胃陰虛的治法是一模一樣的。比方用沙參、麥冬、生地、玉竹、石斛等等這些養(yǎng)陰的藥。脾陽虛了，它的溫煦推動上升的功能就減退，出現(xiàn)虛寒的癥狀，比方說腹脹、食少、腹疼喜溫、大便溏薄、四肢發(fā)涼、面色晄白或周身浮腫，舌苔白滑，脈沉遲無力等等?？梢杂酶阶永碇型柚惖?。四、與形、竅、志、液、時的關(guān)系脾在體合肉，主四肢。所以脾虛的人要么就容易消瘦，要么就容易肥胖。脾在竅為口，其華在唇。人的飲食口味與脾胃運化有很大的相關(guān)，而且足太陰脾經(jīng)又是連舌本，散舌下，舌又主司味覺，所以食欲和口味都能反映脾的功能是否正常。脾氣健旺，則食欲旺盛，口味正常；脾失健運，濕濁內(nèi)生，就可以導致食欲不振，口味異常。如口淡乏味，口中粘膩等等，都是脾虛的表現(xiàn)。脾其華在唇，口唇甚至可以反映脾氣功能的盛衰。《黃帝內(nèi)經(jīng)》說：“脾之合，肉也，其榮，唇也”。脾氣健旺，氣血充足則口唇紅潤光澤；脾失健運，精血衰少，口唇淡白不澤。在志為思。脾在志為思是指脾的生理功能與思有關(guān)。思就是思慮，是人體的情志活動和心理功能的一種形式，與思維、思考是有區(qū)別的。思，雖為脾志，但是與精神有關(guān)，所以說“思出于心，而脾運之”。正常限度內(nèi)的思考是人人皆有的情志活動，對機體并無不良影響，但是思慮過度或所思不遂，就會影響正常的生理活動。比方說，憂思傷脾，茶飯不思，由于思慮過度，導致傷了脾，就不想吃飯，茶飯不思。在液為涎。涎為口之津，是唾液中比較清稀的部分，由脾氣化生而成，并布散于口中。涎具有保護口腔粘膜、潤澤口腔的作用，進食食物時分泌旺盛，以幫助消化咀嚼，所以涎出于脾而溢于胃。在正常情況下，脾精、脾氣充足則涎液化生適量，上行于口而不溢出口外；若脾胃不和，脾氣不攝，則導致化生異常，可見口涎自出；若脾精不足，導致脾氣失去推動激發(fā)功能，導致涎液分泌少，口干舌燥，這種情況按胃陰虛來治療。如果脾胃不和或者脾氣不攝而導致涎液化生異常增多，出現(xiàn)流涎的話，屬于脾氣不攝，就要健脾攝涎。脾不統(tǒng)血，我們可以健脾攝血；同樣也可以健脾攝涎。還有的人甚至夢中流涎，流很多，也要從脾胃論治。脾與四時之外的長夏相通應(yīng)。長夏之季氣候炎熱，雨水較多，而人體呢，脾主運化，化生氣血精液營養(yǎng)全身，所以說脾與長夏同氣相求，相通應(yīng)。長夏之時雖主生化，而濕之太過，反困其脾，使脾運不展，因而在夏秋之交，脾弱之人特別容易被濕氣所傷。諸多濕病，皆有濕氣。誘因呢？在于炎夏之季，濕與熱煎，濕熱交相為病，多見身熱不揚、肢體困重、脘腹?jié)M悶、納呆、瀉泄等濕熱交結(jié)不解癥狀。治療時，要因時制宜，以祛濕為要。正所謂“濕去熱孤”，有濕熱的話，祛濕是很重要的，因為濕祛了之后，熱自然就消退了。另外，還有濕氣化熱的，治療是以祛濕為主，清熱為輔，除非是熱大于濕的證型（可以適當多加一些清熱藥），因為病因病機主要是濕氣，所以以祛濕為主。另外，還有一種說法叫脾主四時。《黃帝內(nèi)經(jīng)》說：“脾者，土也，治中央，常以四時長四臟，各十八日寄治，不得獨主于時也”。這兩種說法都來自于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，我們認為兩種說法都有道理。另外脾與中央、濕、土、肝、胃、黃色，都有一定的聯(lián)系，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》說：“中央生濕，濕生土，土生肝，肝生脾，脾生肉，肉生肺，脾主口，其在天為濕，在地為土，在體為肉，在藏為脾，在色為黃。”五、脾臟疾病臨床證型分類最后，我們把脾臟在臨床中的證型總結(jié)一下，把每一種證型的代表方劑和針灸取穴，補充講一講。根據(jù)脾藏象學說的理論，脾臟在臨床中多表現(xiàn)為以下幾種病證：1、脾氣虛脾氣虛的代表方劑為四君子湯，是脾氣虛、胃氣虛、脾胃氣虛的基本方。當然，臨床上我們很少說胃氣虛，都用脾氣虛來代替，就跟很少說脾陰虛，都是以胃陰虛來代替是一樣的。如果脾氣虛的基礎(chǔ)上，再兼有氣滯，就在四君子湯的基礎(chǔ)上加一味陳皮，稱為異功散，是錢乙《小兒藥證直訣》里面的方劑。如果脾氣虛兼痰濕呢，就用《太平惠民和劑局方》的六君子湯，在四君子湯的基礎(chǔ)上加陳皮和半夏組成。如果脾氣虛兼有濕氣泄瀉證呢，選用《太平惠民和劑局方》里的參苓