泌尿外科診療常規(guī)

泌尿外科診療常規(guī)一般工作常規(guī)第一節(jié)病案記錄病史l．排尿異常（1）尿次增加：注意發(fā)病時間，應分別記錄日、夜排尿次數(shù)，以分數(shù)式記錄。日間排尿次數(shù)記為分子，夜間排尿次數(shù)記為分母。（2）排尿困難：注意其程度，表現(xiàn)為開始排尿遲延、無力，尿線變細，尿流中斷，尿潴留，（3）排尿疼痛：注意疼痛的部位、時間、與排尿的關系。（4）尿急、尿失禁：注意發(fā)生時間、程度，與排尿困難、尿痛、血尿及其他癥狀之間的相互關系，尿失禁者有無正常排尿。2．尿量異常詳細記錄病程中每24內的每小時尿量或日總量。腎移植、腎衰或敗血癥的患者必須隨時測尿的比重。尿量改變與其他癥狀的關系及對各種治療的反應。如疑有腎濃縮功能異常者，須以分數(shù)式分別記述日、夜尿量。懷疑為原發(fā)性醛同酮增多癥的患者須分別記錄日、夜尿量，以作對比。3．尿成分異常（1）血尿：注意誘發(fā)因素及持續(xù)時間、血尿程度，肉眼血尿或鏡觀血尿；血尿在尿程中出現(xiàn)時間，為尿初、全程或終末；血尿顏色鮮紅或暗紅，均勻程度如何等。如有凝血塊，則應詢問其形態(tài)、有無腐爛組織；以及血尿與其他泌尿系癥狀、全身性疾病及用藥的關系，如出血傾向、過敏反應、心血管疾病及高血壓等病史。有無長期服用鎮(zhèn)痛藥或抗凝血藥物史。（2）尿混濁：注意混濁出現(xiàn)時間及持續(xù)時間，是否伴有泌尿系其他癥狀，尿液久置后其混濁有何變化，分層否，有無沉淀物及絮狀物。曾否發(fā)現(xiàn)膿尿、結晶尿、乳糜尿。（3）尿石：注意結石的形態(tài)及大小，排出的時間及次數(shù)。4．疼痛注意疼痛發(fā)生的部位、程度、性質、發(fā)作次數(shù)及持續(xù)時間，有無牽涉性或放射性痛及其區(qū)域，追詢疼痛誘發(fā)因素或是否同時存在其他癥狀。5．腫物發(fā)現(xiàn)的時間、部位、性質，生長速度，形態(tài)大小改變，活動范圍是否與疼痛、血尿、排尿異常同時存在。6．腎功能不全有無尿少、尿閉、浮腫、貧血、嗜睡、厭食、嘔吐、昏迷等征象。7．生育及性功能異常詢問婚姻、生育及生活情況，注意有無遺精、早泄、陽萎、性欲；亢進、性交疼痛、不射精或血精等情況。8．高血壓詢問高血壓發(fā)生的時間、進展情呈情況及血壓波動情況。對藥物治療的效果。注意有高血壓家族史，有無多汗、有無誘因可尋，以及其他并發(fā)的泌尿系癥狀及泌尿系以外的特殊癥。9．腎上腺皮質或髓質功能異常包括皮膚毛發(fā)、體型的異常改變，性征異常，電解質代謝異常，高血壓，多汗以及這些異常發(fā)展變化的情況。10．其他畸形、創(chuàng)傷、手術史、難產(chǎn)史、生活地區(qū)、職業(yè)等以及與泌尿外科疾病有關的問題，也應詳細詢問并作記錄。體格檢查腎區(qū)檢查視診：局部是否膨隆，有無腫物，以圖表示其大小、形態(tài)。脊柱是否彎曲，彎向何側，有無腰大肌刺激征象。觸診：有無壓痛，腎臟能否觸及，注意隨體位及呼吸的變化。表面有無結節(jié)。如有腫物應注意其硬度、活動度，有無波動感。叩診：肋脊角有無叩擊痛比較兩側是否相同。聽診：劍突下及背部有無血管雜音，注意雜音的部位、特性及其傳導方向。2．輸尿管區(qū)檢查沿輸尿管走行有無腫物、壓痛。3．膀胱區(qū)檢查視診：下腹部有無膨隆，注意其大小、形態(tài)、部位與排尿的關系。(2)觸診：恥骨上區(qū)有無壓壓痛或腫物。如有腫物，應注意其界限、大小、、性質，壓迫時有無排尿感或尿外溢，必要時于排尿或導尿后重新檢查，或作雙合診檢查。叩診：膨隆部是否為實音，確定是否為殘余尿液并估計其尿量。4.外生殖器檢查(1)陰毛分布情況，與實際年齡、性別是否相符合。陰莖大小與年齡是否相稱，有無包莖或包皮過長，尿道外口的口徑及部位聲無異常，有無炎癥膿性分泌物或狹窄。陰莖海綿體有無壓痛、硬結、腫物，沿尿道有無壓痛、變硬、瘺管。尿道外口是否紅腫，有否分泌物，陰莖勃起時有無彎曲。女性患者尿道口有無炎癥、肉阜、腫物、分泌物，陰蒂是否肥大，有無處女膜傘等異常。陰囊內容物檢查，注意兩側陰囊的大小、形狀是否對稱，皮膚有無炎癥、增厚，與附睪有無粘連或形成瘺管。陰囊腫大者平臥后是否消失，其大小、硬度、與睪丸、附睪、精索的關系如何，表面是否光滑，有無彈性，是否透光。睪丸是否存在，其大小、位置、硬度、形狀、重量、感覺有無異常。附睪有無腫大、結節(jié)、壓痛，精身索及輸精管是否變粗，有無結節(jié)及壓痛；皮下環(huán)是否大于正常，有無精索靜脈曲張，腹股溝部有無腫物，會陰部感覺有無異常。前列腺及精囊檢查，在檢查前應排空尿液，以膝肘臥位作直腸指診，不能取膝肘臥位者取仰臥位或側臥位。注意前列腺大小、硬度，有無壓痛，結節(jié)或腫物，中央溝是否存在，活動度如何，有無固定感。精囊是否觸及，尤其應注意前列腺的硬度或結節(jié)，有異常發(fā)現(xiàn)時，繪圖標明其大小及部位。腎上腺疾病及高血壓患者的有關特殊體征檢查，亦應包括在泌尿外科的檢查項內（見本篇第七章有關內容）。一般診療技術常規(guī)尿道探桿探查或擴張術[適應證]探查尿道有無狹窄、膀胱有無結石；治療或預防尿道狹窄；治療慢性后尿道炎、反復發(fā)作的女性尿道綜合征、膀胱頸梗阻。[禁忌證]泌尿生殖器官有急性炎癥時，絕對禁忌尿道桿探查及擴張術，以免引起尿道熱或敗血癥。尿道擴張后曾發(fā)生嚴重出血者，在查明原因前不應再行擴張術，更不應再向尿道灌注麻醉藥。[方法]取平臥位或膀胱截石位，消毒外生殖器。術者戴手套，由尿道口灌入表面麻醉劑，并在尿道內保留數(shù)分鐘。以左手提起陰莖，右手將涂有滑潤劑的探桿輕輕插入尿道內。探桿插到球部尿道時，陰莖暫呈直立位置。到尿生殖膈時，稍有阻力，此時將陰莖連同探桿輕輕壓平，并繼續(xù)推進，即可進入膀胱。若金屬探桿不能放人，可先用絲狀探條引導，待其通過狹窄段后，再連接金屬跟蹤探桿進入膀胱。[注意點]操作輕巧，避免粗暴，以防損傷尿道或造成假道。所用尿道探桿不可過細，以免穿破尿道，若F14-16號探桿不能通過狹窄時，應以絲狀探條做引導。引進前仔細檢查連接部是否牢固，以免絲狀探條斷裂或脫落，遺留在膀胱內。擴張的間隔時間至少l周。經(jīng)多次擴張后，狹窄部漸次增寬，擴張間隔時間可逐漸延長。尿道擴張術，每次探桿徑度只宜增調2-3個號碼，因一次擴張?zhí)笠自斐蓳p傷。在F14號探桿不能通過尿道狹窄時，可考慮行尿道鏡檢查或在內腔鏡下直接處理。手術前后均應給予防治感染藥物。擴張后若有發(fā)熱、出血反應者，應立即給予消炎藥物，最好在2-4周內暫停擴張。再次擴張前須無炎癥。已行尿道擴張后，切勿因疼痛再次向尿道內灌人麻醉劑，以免麻醉劑迅速吸收進入血循環(huán)，導致不良后果。前列腺按摩術[適應證]采取前列腺液做檢查或治療慢性前列腺炎。[方法]先排尿，取膝肘臥位或前俯立位。術者戴指套，涂以滑潤劑，將手指插入肛門。先按序檢查前列腺，再由上外向下內，由兩側向中間進行按摩。接取流出的前列腺液，作細菌培養(yǎng)及常規(guī)鏡檢。有時須從后向前輕擠尿道方能得到前列腺液。[注意點]用示指腹面按摩，操作需輕柔，時間不宜長。不可強求成功。遇有疼痛不能忍受者應停止按摩。肛門周圍及前列腺有急性炎癥時忌行按摩三、尿動力學檢查[適應證]1．檢查下尿路梗阻性疾病的病變部位。檢查膀胱功能及尿道的壓力改變。區(qū)分肌源性和神經(jīng)源性膀胱的各種類型。檢查治療措施的效果，判定病情恢復程度或發(fā)展情況。[方法]1．使患者膀胱充盈，囑患者排尿人尿流計的集尿器內，排尿量應大于100ml。尿流計即記錄出：最大尿流率、平均尿流率、最大尿流率時間、排尿時間和排尿量。2．在無菌操作下放人F12-14號導尿管，測定并記錄殘余尿量。并插入帶囊的肛管與測測腹壓的儀器相連接，囊內注入適量的氣體。3．將導尿管與尿動力儀的注水管相連接，然后以80-120ml/min的速度將生理鹽水或1：6000呋喃西林液注入膀胱。4．尿動力儀可記錄初尿感的容量，急需排尿時的最大容量，囑患者盡力排尿測定其最大排尿壓，減去腹壓即為膀胱逼尿肌壓力。5．排空膀胱內液體，再以9-12ml/min速注入生理鹽水，并以2.5cm/s的速度勻速將導尿管經(jīng)膀胱內口牽出。6．測定并記錄尿道壓力的分布圖。女性記錄：膀胱頸壓，最大尿道壓，最大尿道閉合壓，控制帶長度，功能性尿道長度。男性記錄：前列腺壓，前列腺長度，最大尿道壓，最大尿道閉合壓四、膀胱鏡檢查術[適應證]需窺查膀胱內部病變，采取活體組織者。需行分腎功能測定、腎盂尿檢查及逆行腎盂造影者。3．需經(jīng)膀胱鏡進行某種治療措施者，如向盂內注入藥劑，套取輸尿管結石，膀胱小腫瘤的切除、電灼，膀胱異物取除，碎石取石術等。[禁忌證]1．泌尿生殖系感染的急性期。2．尿道過于狹窄或結石嵌頓等膀胱鏡無法插入者。3．因骨關節(jié)畸形、體位異常不能進行檢查者。4，相對禁忌證包括妊娠、全身情況垂危、惡高血壓、嚴重心臟疾病、膀胱容量小于50ml者。[術前準備]1．患者的準備①盆腔腫瘤患者，檢查前作婦科檢查或直腸檢查，判定尿道及膀胱的剖變化，以便掌握插入膀胱鏡的方向及觀察膀胱時參考；②檢查前排尿，用肥皂水及清水洗凈外生殖器及會陰部；③擬作逆行腎盂造影者于檢查當日灌腸1次并禁食；④如需麻醉，按麻醉要求予麻醉前用藥。2．檢查室準備①根據(jù)檢查目的和要求備器械，器械需品種齊全，性能良好、光源可靠。術前先檢查器械，確保無故障；②取膀胱截位。以聚維酮碘或其他皮膚消毒劑行皮膚消薏鋪無菌巾；③術者穿手術衣、戴手套，以表面麻醉劑行尿道內灌注麻醉。必要時采用其他麻醉。[術中注意點]1．膀胱鏡插入后，測殘余尿量，按需要留膀胱尿作細菌培養(yǎng)。檢查時操作應輕巧，特別是對列腺肥大及結核性膀胱炎患者，時間不宜過長。2．灌人沖洗液后，先作膀胱內普遍檢查，后重點檢查病變部位，再行輸尿管插管，及逆行腎盂造影或其他處理3．左、右輸尿管導管應有明確標志，導出左、右腎盂尿也應標明，并立即送檢。4．經(jīng)輸尿管導管注藥或造影時，須注意無菌操作。5．膀胱內如混濁不清應反復沖洗.6．測定分腎功能試驗時輸尿管導管插入深度要適當，注射的試驗劑量要準確，收集尿標本的時間須嚴格按規(guī)定執(zhí)行。7，做逆行造影時，注藥壓力不可過大，造劑量不宜超過10ml，以免引起返流及術后反應，對腎積水者可酌情增加藥量。[術后處理]1．多飲水，給予必要的解痙鎮(zhèn)痛劑及抗感染藥物。2．觀察血尿情況，注意尿閉的發(fā)生。嘔吐步繁不能進水者，可靜脈輸液。五、前列腺穿刺活體組織檢查術[適應證]前列腺腫物性饋不能確定者，或為明確前列腺腫瘤組織學分型，用以決定治療方案。[方法]經(jīng)直腸穿刺活檢①術前用稀碘伏作低位清潔灌腸。②患者取膝肘臥位或側臥位。③消毒肛周皮膚。左手戴雙層手套，穿刺針介于左手示指雙層手套之間進入直腸，選定穿刺部位。④以右手將穿刺針破外層手套刺人活檢部，進行穿刺取材?；顧z后，穿刺部位應壓迫止血。經(jīng)會陰部穿刺活檢術①取截石位，消毒后沿會陰正中部行浸潤麻醉。③左手示指插人直腸，摸準所欲活檢的前列腺部位或在B超引導下進行。③右手持穿刺針直接穿刺至前軻列腺，用經(jīng)直腸穿刺活檢術相同的操作步驟，采取前列腺組織。穿刺取材不僅限于一處，也可選幾處采取組織。六、腎積水穿刺引流術[適應證]靜脈尿路造影無法確診且不能施行逆行性造影、而又需造影顯示某側腎盂腎盞及輸尿管情況者，可行尿路順行造影者。上尿路梗阻發(fā)生尿毒癥或急癥危重患者，穿刺后可經(jīng)套管針套管插入引流管進行腎盂造口引流者。需行腎盂內壓測定者。[方法]1．參照腎區(qū)超聲檢查或在X線透視下，確定穿刺部位，作好標記。2。俯臥位，腹部墊枕，消毒皮膚，穿刺部位行局麻。3．一般穿刺點應選在第12肋緣下肋脊角處，用較長的腰穿針直接穿刺。抽取足夠尿液并留送檢驗，然后注入適量造影劑進行腎盂、輸尿管造影，或注入靛胭脂或美藍，觀察由尿道排出的情況。，如需測定腎盂內壓者，接以無菌測壓設備。套管針穿刺造口引流：局麻后在預定穿刺部位作一皮膚小切口，將套管刺入，采用經(jīng)皮腎穿刺擴張技術，然后留置引流導管，并妥善固定。七、恥骨上膀胱穿刺術[適應證]急性尿潴留導尿未成功者。需膀胱造口引流者。經(jīng)穿刺采取膀胱尿液作檢驗及細菌培養(yǎng)。小兒、年老體弱不宜導尿者。[方法]穿刺前，膀胱內必須有一定量的尿液。下腹部皮膚消毒，在恥骨聯(lián)合上緣一橫指正中部行局麻.。選好穿刺點，以穿刺針向后下方傾斜刺入膀胱腔內。拔出針芯，即有尿液溢出，將尿液抽盡并送檢。過分膨脹的膀胱，抽吸尿液宜緩慢，以免膀胱內壓減低過速而出血，或誘發(fā)休克。如用套管針穿刺做恥骨上膀胱造口者，在上述穿刺點行局麻后先做一皮膚小切口，將套管針刺入膀胱，拔出針芯，再將導管經(jīng)套管送入膀胱，觀察引流通暢后，拔出套管，妥善固定引流導管。對曾經(jīng)作過膀胱手術的患者需特別慎重，以防穿入腹腔傷及腸管。八、體外沖擊波碎石術「適應證J1．經(jīng)特殊選定的腎結石患者，最好具有腔內取石條件（見本篇第二章）。2，輸尿管結石，結石遠端輸尿管無梗阻。3.膀胱結石及尿道結石，[禁忌證]1．出血性疾患。2．嚴重高血壓、心力衰竭、心律不齊患者。3．嚴重尿路感染及腎功能嚴重受損患者。4．肥胖和脊柱病變患者。[方法]治療前l(fā)d進半流食，番瀉葉9克開水浸泡后飲用，高齡及體弱者可于治療當日行肥皂一般不需麻醉。對疼痛敏感者術前30min肌注度冷丁50-75mg。體位選擇，腎及輸尿管上段結石采用仰臥位向患側傾斜，輸尿管中下段及膀胱結石采用俯臥位.。工作電壓及沖擊次數(shù)或再次沖擊間隔時間隨病情而定。碎石后應囑患者多飲水，并適當給予補液及利尿藥物以增加尿量，促進結石排出，并輔以適當活動，觀察尿中碎石排出情況。有“石街”形成者應行膀胱鏡逆行插管，或再次沖擊“石街”，或用其他方式處理。第三節(jié)泌尿外科護理常規(guī)同普通外科一般護理常規(guī)外，應特別注意下列各項：1．新人院患者，應常規(guī)留尿做常規(guī)檢查。疑為結核患者者，應跡連續(xù)留夜尿或24h尿液3d，查耐酸桿菌，懷疑腫瘤者留晨間第1次全尿作脫落細胞檢查，連續(xù)3d。尿容器須清潔消毒，作好標志，送交檢驗科或病理科。2．除非另有醫(yī)囑，一般應鼓勵患者多飲水。3．作各種特殊檢查、治療或在手術前，須耐心向患者作詳細的解釋，解除其思想顧慮，并提出對患者的要求，以取得充分合作。暴露外生殖器的各種操作，應在治療室進行或用屏風遮蔽。4．凡泌尿系器械檢查或治療后應注意可能發(fā)生的反應，如無尿、尿痛、血尿、嘔吐、寒戰(zhàn)、發(fā)熱等，根據(jù)病情給予熱飲料、冷敷或熱敷，必要時給予針灸治療等，并通知經(jīng)治醫(yī)師，按醫(yī)囑進行處理。5．陰囊疾病手術后，應臥床休息，托起陰囊。6．密切觀察病情，特別對腎切開術、前列腺切除術、膀胱切除術、外傷等患者，隨時均有發(fā)生出血的可能，應密切注意病情變化，觀察脈搏、血壓、體溫、尿液及引流液體的量及性質，一旦發(fā)生出血、休克，應予緊急處理，并立即通知經(jīng)治醫(yī)師。對腎外傷患者應遵醫(yī)囑定時分別收集尿液送檢。7．尿瘺患者，應用凡士林紗布保護周圍皮膚，防止發(fā)生濕疹或糜爛，設法保持被褥、褲、尿布等清潔干燥或定期更換一次性干燥尿布，防止尿液長期刺激外陰及腿部皮膚而引起濕疹或糜爛。8．尿路引流管的護理細心觀察及檢查尿管引流情況，特別注意防止扭結、受壓或脫出。如尿流不暢，應及時調整、沖洗或通知醫(yī)師。引流袋應密閉。體外引流管及引流袋應嚴格消毒，每日更換1次。尿袋位置應放在低位。按醫(yī)囑不作沖洗或用密閉式?jīng)_洗引流。對嚴重血尿及一些膀胱手術后的患者，可作密閉式膀胱持續(xù)沖洗。腎盂造口及輸尿管造口患者，原則上不沖洗造口引流管，如有梗阻或血塊阻塞需沖洗時，則由醫(yī)師在嚴格無菌條件下進行處理。各種造口引流管或留置導尿管的固定須牢靠，一旦發(fā)現(xiàn)導管脫落，即囑患者臥床，并立即通知經(jīng)治醫(yī)師。9．按醫(yī)囑準確記錄尿量，測尿比重。10，高血壓患者如為腎血管性高血壓、嗜鉻細胞瘤及腎上腺皮質疾病等，應加強精神護理，避免激動和煩躁，注意觀察血壓及肢體活動情況，有無高血壓危象出現(xiàn)。11.腎動脈造影術后，應嚴密觀察穿刺部位加壓敷料，有無血腫發(fā)生以及足背動脈搏動，肢體皮膚色澤、溫度、感覺、肢體活動等，以便及早發(fā)現(xiàn)血栓形成或脊髓受損（下肢截癱）等并發(fā)癥。記錄第1次排尿的時間、尿量及性質，如發(fā)現(xiàn)異常應及時通知有關醫(yī)師。第二章主要外傷性疾病診療技術及護理常規(guī)第一節(jié)腎損傷[診斷]詳細詢問損傷的部位、暴力的性質及方向、損傷的時間、傷后排尿情況，有無休克癥狀。根據(jù)暴力的性質及大小、血尿程度、全身癥狀及局部檢查有無尿外滲及大出血等現(xiàn)象，判定腎損傷類型。詳細檢查胸部、腹部和脊柱，有無合并傷。特別是腹內臟器損傷。密切觀察患者病情，定時測血壓、脈搏，檢查血紅蛋白、紅細胞，腎區(qū)有無包塊，并畫出界線，注意其增大情況。如有休克，觀察抗休克治療的效果。按時分瓶收集每次尿液，對比血尿色澤的變比。休克糾正后，宜行靜脈尿路造影，有條件者可行CT及MRI檢查，酌情作DSA（數(shù)字減影腎動脈造影）確切查清傷情，同時了解對側腎臟情況以決定處理方案。[治療]抗休克，防治感染。2．對出血不多、外滲較少的單純性腎挫傷及范圍較小的腎挫裂傷，可采取非手術治療。3．暫時性腎動脈栓塞用于中等程度腎損傷的治療，也可作為嚴重腎損傷手術前的應急措施。4．手術適應證：①開放性腎損傷；②嚴重出血，經(jīng)搶救后出血仍無停止趨勢、休克未能糾正者；③血尿在48h內未見減輕，或停止后又復出血者；④腰部包塊逐漸增大，血紅蛋白、紅細胞迅速下降；⑤合并腹腔內臟損傷；⑥經(jīng)上述各項檢查確診為腎動脈主干或較大分支斷裂、有血栓形成或腎全層斷離者；⑦有嚴重局部感染者。對上述情況應進行綜合分析，切忌僅依其中某一項即作出手術治療的決定。5．手術原則(l)采用經(jīng)腹腔切口時須細致探查腹腔臟器及對側腎臟情況。(2)對嚴重的腹內臟器損傷應首先對癥處理，在處理腎臟完畢后再妥善處理腹內臟器傷。(3)盡量保留腎組織，能縫合修補者不應切除，能部分切除者不應行全腎切除。(4)腎動脈主干斷離或挫傷后有血栓形成者判斷腎功能尚有恢復可能時，應考慮重建腎循環(huán)的原位血管成形術或將離體腎修復后再行自體移植。(5)徹底引流腎周圍組織，保持輸尿管通暢。(6)在確實證明對側腎功能完好的前提下，如傷腎出血不能制止、損傷確實無法修補、腎蒂斷離后腎缺血時間較久者，始可考慮腎切除術(7)孤立腎損傷應想盡一切辦法保留腎組織。危及生命的出血，可先將腎切下，經(jīng)低溫灌注修補，行自體腎移植。無法修補者，切除后行血液透析療法，等待異體腎移植?！咀o理】1．人院后立即作好輸液、輸血、導尿等準備工作。2．嚴格臥床，密切觀察血壓、脈搏、體溫及其他病情變化，準確記錄液體出入量。3．嚴重血尿患者應安放留置導尿管，尿液收集于試管內，按次序排列，并注明時間，作對比觀察。4.非手術治療患者及腎修補術后患者均應嚴格臥床2周，如發(fā)現(xiàn)仍有血尿，應延長臥床時間。5.手術后護理同腹部手術。[隨訪]注意腎功能恢復情況，有無高血壓等并發(fā)癥發(fā)生。第二節(jié)輸尿管損傷[診斷]1．詳詢病史，確定輸尿管損傷的原因，，并了解以往排尿情況。2，根據(jù)外傷的種類、傷情、局部檢查發(fā)現(xiàn)，判定輸尿管損傷的部位與性質，如系手術損傷尚應考慮手術部位的病理變化、手術方法等。3．外科手術后無尿的患者應考慮輸尿管被結扎或尿液流入腹腔的可能，立即行膀胱鏡查及輸尿管插管。術后一側腰部脹痛者，應立即行B超、CT、腎圖或大劑量靜脈尿路造影檢查。手術后短期內或約1周以后原手術傷口有大量液體滲出時應判定液體是否為尿液，如證實為尿瘺，應進一步檢查損傷部位。4，詳查腹部有無腹膜炎或其他內臟損傷。[治療]1．外傷性輸尿管損傷應及時手術探查處理。2．術中發(fā)現(xiàn)損傷者應立即處理，包括縫線去除、切斷再吻合，或切斷后近心端再植入膀胱。如傷后48h內發(fā)現(xiàn)損傷，力爭早期手術，所采用的方法，根據(jù)傷情而定。3，48～72h以后確診的原手術傷和外傷，可先行腎造口術治療并發(fā)癥，再擇期手術，已經(jīng)形成輸尿管瘺且排尿通暢、腎功能較好者也可；以后采用一期重建腎與膀胱通道的手術。4，手術方法以重建腎與膀胱的通路為原則，盡量避免行腎切除：①縫線去除及輸尿管支架管引流，用于部分性損傷、新鮮的鉗夾傷及縫扎傷；②輸尿管端端吻合術，用于缺損較小的斷裂傷及損傷后范圍較短的瘢痕性狹窄；③輸尿重植于腎盂或膀胱手術，用于上、下端損傷；④膀胱肌瓣輸尿管成形術，用于下端缺損在5-l0cm之間者；⑤腸袢代輸尿管術，用于缺損在l0cm以上者；⑥腎切除術僅用于完全結扎后腎功能喪失不能恢復者，或晚期出現(xiàn)并發(fā)癥（如腎性高血壓、感染等）5．輸尿管吻合術、輸尿管膀胱成形術及壓袢，輸尿管術術后皆應置輸尿管支架（雙J管，DJ管），留置1月以上拔除，尿外滲區(qū)及輸尿管吻合口區(qū)放置引流?！倦S訪】每3-6個月隨訪一次，觀察有無輸尿宅窄及其以上積水，并了解腎功能恢復情況。第三節(jié)膀胱損傷[診斷]1．詳詢膀胱損傷的原因，外力的大小、方向，傷后排尿情況，判定損傷的部位及類型。2．注意有無內臟損傷、大出血、腹膜炎、休克等。3．如疑有骨盆骨折，應攝X線片確定骨折及其移位情況。4．導尿并行膀胱造影確定損傷部位及尿外滲范圍。如無條件造影?？尚袑驒z查，如導尿管故人順利。可向膀胱內注入一定量無菌生理鹽水，觀察能否如數(shù)抽出。如注入液不能抽出，或抽出量遠少于注人量，或抽出血性液體時，均可擬診為膀胱損傷。[治療]抗休克、抗感染治療。2，立即手術修補膀胱，同時探查其它臟器有無合并傷，清除外滲尿液，恥骨上膀胱造口或留置導尿管引流膀胱，手術區(qū)置煙卷引流。3,同時并發(fā)嚴重骨折及盆腔內臟損傷而發(fā)生大出血者可先結扎雙側髂內動脈再修補膀胱，后壁損傷找不到裂口時可僅作膀胱造口。4，如有骨盆骨折，應嚴格執(zhí)行骨盆骨折的治療護理常規(guī)。第四節(jié)尿道損傷[診斷]1．詢問損傷方式?；鹌鱾麜r多為合并傷，騎跨傷多損傷球部尿道，骨盆骨折多合并后尿道損傷。詢問傷后排尿及尿道出血情況，有無休克表現(xiàn)。檢查血尿外滲范圍，觀察尿道、外生殖器、會陰部及腹壁出血及淤血情況。有無合并感染，直腸指診檢查有無血腫、壓痛，前列腺是否上移。檢查有無骨盆骨折及盆腔臟器損傷?？煞裼|及骨折斷端。導尿時應注意導尿管受阻部位，如能插入膀胱即應留置，并妥善固定。如導尿失敗，應考慮進一步處理。對陳舊性損傷應詳詢過去治療方法、經(jīng)過及結果，觀察患者排尿情況，檢查有無上尿路梗阻及感染。有尿道狹窄者應測定腎功能，酌情作靜脈尿路造影?？煞謩e自尿道內口及外口插入探條，再輔以X線檢查，以確定狹窄部位、程度及長度。陳舊性尿道損傷形成尿道狹窄者，除需作下尿路動力學檢查外，尚應了解上尿路受累情況。[治療原則]1．及早防治休克與感染。2．輕度損傷（挫傷或部分斷裂）無尿外滲、導尿管能插入膀胱者，即應留置導尿，留置期為1-2周。損傷較重，不能放入導尿管或伴有尿外滲，傷后未超過48h者，爭取作尿道成形術（修補或吻合）。嚴重的后尿道損傷如全身情況良好可作尿道會師處理（即氣囊導尿管牽引術）或開放性斷端吻合術，或僅作恥骨上膀胱造口。3個月后再行尿道成形術。無論何種處理，在拔除尿道導尿管后皆應定期作尿道擴張術，間隔期則可酌情安排。3．合并其他臟器損傷或嚴重骨盆骨折時應首先給予相應的處理，并同時作恥骨上膀胱造口。尿道損傷不作處理，3個月后擇期行尿道成形術。4．對陳舊性尿道狹窄可先試行尿道擴張，如尿道口徑在F16號以上，可定期作尿道擴張術。F16以下，如狹窄段短小，可行尿道鏡下切開術。長段狹窄應考慮再作成形術。5．有尿道瘺者應作恥骨上膀胱造口，待瘺管愈合3個月再按上述原則處理。6．新鮮尿道損傷皮下有廣泛尿外滲者應作多個小切口，充分引流尿液。7．尿道損傷經(jīng)上述處理愈合后應作尿道擴張術了解治療結果。間隔期酌情安排，或不再擴張。[尿道修補的主要方法]1．前尿道損傷以適當?shù)那锌?，充分：傷處，尋找及游離出尿道遠、近側斷端，切除一段損傷的尿道，用外翻褥式縫合法吻合。尿道內放留置導尿管，如吻合滿意，可不放或僅放l周左右。為便于尋找近側尿道，可行恥骨上膀胱切開，手術結束時作膀胱造口。2．后尿道斷裂如患者情況較差或設備技術條件不足，可行恥骨上膀胱造口術或尿道會師術，引入氣囊導管進行牽引，如效果不理想可留待以后重新處理。新鮮損傷如條件允許亦可行尿道端端吻合術。陳舊性后尿道損傷可行尿道套入法成形術，對后尿道狹窄段較短者，亦可行經(jīng)尿道電切治療，必要時重復電切或作冷刀切開。[術中注意要點]1．手術成功的要點①徹底清除血腫，切除壞死組織及瘢痕，止血完善；②尿道端端吻合，盡可能做到外翻式粘膜對粘膜，③吻合口須無張力。2．留置導尿管，最好用硅膠制品，以F16—18號為宜。有膀胱造口且吻合良好者，可不放留置導尿管。如必須留置，導尿管應妥為固定，特別是當尿道吻合不夠滿意或不能吻合時，此點尤為重要。[術后處理]1．術后48h取出切口引流條。用廣譜抗生素預防感染。2．留置導尿管，一般l0d左右拔除，如吻合欠滿意或未吻合者，可延至2-4周。膀胱造口引流管待排尿通暢、尿道擴張順利時再拔除。3．留置導尿管拔除后l周內，即可開始尿道擴張。注意預防尿道熱的發(fā)生（見本篇第一章尿道探桿試探及擴張術）。[護理]1．患者入院后作好輸液、輸血、導尿和尿液引流用的成套裝置，包括一次性尿袋等。嚴密觀察血壓、脈搏，及早發(fā)現(xiàn)休克。囑患者勿自行排尿。2．定時檢查導尿管及造口引流管是否通暢，有無漏尿或出血，妥善固定導尿管，嚴防脫落。如沖洗導尿管，要注意無菌技術。尿道外日用聚維酮碘擦拭，2次/日。3．骨盆骨折護理見骨科常規(guī)。4．保持大便通暢，預防便秘。第五節(jié)腎結核[診斷]1．病史注意有無膀胱刺激癥狀，其發(fā)展經(jīng)過如何，身體其他器官有無結核，經(jīng)過何種檢查及治療，效果如何，家屬有無結核病史。注意與間歇發(fā)作性膀胱炎相鑒別。2．體檢①全身檢查注意其他器官，了解有無活動性結核病灶；②雙腎檢查注意何側有陽性體征，男性生殖系或女性盆腔器官是否受累。3．檢驗①血常規(guī)及血沉：②尿常規(guī)檢查及普通細菌培養(yǎng)；③夜間尿或24h尿濃縮法找抗酸桿菌或以PCR（聚合酶鏈反應）方法查結核菌；④有肺結核者檢查痰液結核菌；⑤腎功能檢查：測定血清肌酐、尿素氮、二氧化碳結合力，必要時查內生肌酐清除率。4．腎，圖、超聲檢查判定雙側腎功能及有無腎積水。5．尿路造影檢查及膀胱鏡檢查靜脈尿路造影，先了解泌尿系統(tǒng)全貌。膀胱鏡檢查可直接觀察膀胱粘膜及輸尿管口的變化，考慮有無結核病變的可能，然后行雙側輸尿管插管，分別收集左右—腎盂尿作尿常規(guī)檢查及普通細菌培養(yǎng)或結核菌檢查。必要時再作逆行性腎盂、輸尿管造影。膀胱攣縮者可行膀胱造影，觀察輸尿管有無反流。綜合上述檢查，作出判斷或明確診斷。對某側積水但性質不明確者，必要時可行腎盂穿刺，抽吸腎盂尿作常規(guī)檢查及順行性腎盂造影。對有占位性病變可疑者，也可作CT檢查加以鑒別。[治療原則]1．非手術療法(l)適應證：①臨床前期腎結核（結核桿菌尿）；②部分腎盞顯示破壞較小的腎結核；③雙側腎結核，兩側破壞相等的腎結核，且無輸尿管梗阻者；④年老、全身情況不良或其他不適宜手術者。(2)給藥方法：異煙肼300mg及利福平450mg，每晨空腹頓服，半小時后再進早餐，乙胺丁醇0.75-lg/d分次服用，維生素B610mg，bid，一般療程9個月—1年之間。在治療過程中定期尿常規(guī)與細菌檢查及造影檢查，判斷治療效果。定期檢查肝功能，如轉氨酶增高，暫停利福平。對治療效果不理想者，改用其他二線抗結核藥物，如吡嗪酰胺或鏈霉素等。早期確診的腎結核，至，多可用上述方法治愈。2．手術適應證及方法(1)決定手術治療患者應進行抗結核治療l—2周。(2)單側腎結核破壞嚴重的應行腎切除；局限性病變經(jīng)正規(guī)抗結核治療無效時亦應行腎切除。(3)雙側腎結核一側破壞嚴重功能喪失而對側較輕，在有效的抗結核治療下可將重病側腎切除。(4)自截腎應予切除。(5)較大孤立性結核膿腫與腎盞不相通者，可行病灶清除術。(6)手術后仍應給予抗結核治療3-6個月。[并發(fā)癥及后遺癥治療]1．對側腎積水的處理(1)嚴重尿毒癥患者先行腎造口，待腎功能好轉后，再行結核腎切除。最后處理腎積水的原因。(2)腎功能損害不重者先行病腎切除，觀察積水發(fā)展情況，再行相應處理。(3)腎積水由輸尿管口狹窄或下端梗阻所引起者，若膀胱正常，可施行輸尿管下端切除后再植入膀胱。2．攣縮膀胱的治療①腸袢擴大膀胱或代膀術；②全身情況較差，膀胱尿道破壞嚴重，或腸道因病變不適宜行擴大膀胱者，可做皮管成形輸尿管皮膚造口術。第六節(jié)附睪結核[診斷]1．詳詢有無泌尿生殖系統(tǒng)結核感染的癥狀及病史，了解結核感染的擴散范圍。2．尿常規(guī)檢查及尿內耐酸桿菌檢查如為陽性，應進行泌尿系系統(tǒng)檢查。[治療原則]1．急性期或早期以抗結核藥物治療為主，不應手術。2．慢性期癥狀與體征較輕者仍以抗結核藥物治療為主，如無效或病變繼續(xù)發(fā)展擴散者應行手術切除附睪。3．切除病側附睪后，繼續(xù)抗結核藥物治療。4．輸精管受累嚴重、管腔積膿者，應作輸精管外置術，并繼續(xù)抗結核藥物治療。膀胱炎[診斷]1．了解發(fā)病原因和癥狀，有無反復發(fā)作史，注意與結核性膀胱炎相鑒別。2．檢查下尿路有無梗阻，如膀胱結石、尿道狹窄及神經(jīng)障礙等。檢查鄰近器官（子宮、卵巢、輸卵管及宮頸、前列腺、直腸等）有無感染灶。3．作尿細菌培養(yǎng)及藥物敏感度測定。4．反復發(fā)作者，待急性炎癥控制后行靜脈尿路造影或膀胱鏡檢查，尋找原發(fā)病變及感染源。5．對反復感染患者應檢查致病因素，如婦科疾病、下消化道病變、上尿路發(fā)育畸形、尿路梗阻、結石，異物等。6．特異性膀胱炎系統(tǒng)檢查無特殊發(fā)現(xiàn)但膀胱粘膜異常，應仔細檢查膀胱，必要時作活組織病理檢查觀察有否腺性膀胱炎或其他特異性病變。[治療]l．根據(jù)臨床癥狀及致病菌種類，選用有效抗菌藥物。2．急性期應臥床休息，入水量>3000ml/d，保持尿量>1500ml/d。3．膀胱刺激癥狀較重時可給予黃酮哌酯類或奧希布丁類藥物或顛茄類藥物，熱水坐浴，針刺中極、關元、曲骨等穴位。4．治療原發(fā)感染病灶及梗阻等病變。5．女性膀胱三角炎反復發(fā)作者，除上述治療外，對反復發(fā)作的患者，可于急性癥狀消失后多次行尿道擴張及膀胱內注入弱蛋白銀類藥物。注意預防復發(fā)。6．特異性膀胱炎宜據(jù)情對癥處理，長期治療無效時，在有一定適應證情況下，可行尿流改道手術。非特異性附睪炎[診斷]1．詳詢發(fā)病過程及癥狀有否急性發(fā)作史，有無泌尿系統(tǒng)病史、結核史及絲蟲病流行區(qū)居住史。2．檢查陰囊內容組織，注意附睪壓痛及腫大部位及范圍，輸精管與前列腺有元病變。注意與附睪結核，絲蟲感染等鑒別。3．尿常規(guī)檢查及兩腎區(qū)B超，如有陽性發(fā)現(xiàn)，應進一步檢查上尿路情況。[治療]1．臥床休息、多飲水。2．托起陰囊，熱敷或加用理療。3．選用有效的抗生索或化學藥物。4．有膿腫形成時應切開引流。5．長期治療無效或仍反復發(fā)作，在已婚中年以上患者可考慮手術切除附睪。第九節(jié)前列腺炎[診斷]1．詳詢有無性病史及下列癥狀，如急性期出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、會陰及下背部酸痛、尿頻、尿痛及終末血尿等。慢性期出現(xiàn)腰背及會陰部酸脹疼痛及性交時早泄、性欲減退、慢性泌尿系感染癥狀等。2．直腸指診注意前列腺有無腫大，有無局限性硬結，壓痛是否明顯，有無波動感。前列腺按摩液作顯微鏡檢查（每高倍鏡視野白細胞>10個、卵磷脂小體減少或消失者有助于診斷）及細菌培養(yǎng)。作衣原體、支原體以及滴蟲的檢查。3．檢查泌尿系統(tǒng)有無慢性炎癥及梗阻。4．注意精神癥狀，有無神經(jīng)衰弱。[治療原則]1．急性期以抗感染治療為主，包括廣譜抗生素及化學藥物的應用；多飲水；禁飲酒及辛辣食品，會陰部熱敷或坐浴，溫鹽水保留灌腸。中草藥選用黃連、黃柏、黃芩各l0g2．慢性期除施行局部物理治療外，每周按摩前列腺1次以利引流。根據(jù)藥物敏感度選用有效抗生素，口服或向兩側局部注射?；蛐锌股仉x子透入治療。中醫(yī)中藥辨證論治以活血化瘀為主。如桃紅、紅花、山甲片、王不留行子、木通、當歸等。3．經(jīng)肛門或尿道熱療（如微波或射頻）。[注意點]1．青壯年，如尿初、尿末或大便后有白色尿道分泌物溢出（以晨間第1次排尿時為最多見），細菌培養(yǎng)陰性，系前列腺溢液，切勿誤診為前列腺炎。2．本癥除有高熱、肉眼血尿等急性期表現(xiàn)應住院治療外，一般均在門診進行診治。但宜進行較長時間綜合性治療。前列腺液檢查轉為正常、細菌培養(yǎng)陰性者，即可判定為臨床治愈。第十節(jié)腎結石[診斷]1．病史注意腎區(qū)疼痛、血尿與運動的關系，了解疼痛性質、部位及牽涉區(qū)域，患者生活地區(qū)、飲食及生活習慣，有無外傷及長期臥床病史。2．體檢有無腎區(qū)（肋脊角）壓痛、叩擊痛、尿路感染和腎積水體征。3．檢驗①中有無晶體、紅細胞及膿細胞；②測尿pH值；③腎功能檢查；④有多發(fā)雙腎結石者作甲狀旁腺功能檢查，如測血和尿中磷、鈣含量等。4，B超檢查初步了解有否結石及大概部位。5．腎圖檢查了解患腎功能及梗阻程度。6．線檢查①腹部平片：檢查結石大小、數(shù)目及部位；②靜脈尿路造影：了解結石部位、雙腎功能及對腎盂、腎盞及輸尿管的影響。必要時可作逆行尿路造影。一般通過上述檢查可以作出診斷及決定處理方案。7．特殊檢查如以上檢查仍不能明確診斷或決定治療方案，可考慮作CT和MRI檢查。[治療原則]根據(jù)結石的大小、形狀、部位、梗阻與腎積水程度，有無感染，對側腎功能及患者全身健狀況，綜合分析后確定治療方案。1．一般療法適用于結石小、光滑、無梗阻或感染，患者能作跑跳運動者。(1)鼓勵多飲水：飲水2000-3000ml/d。(2)中醫(yī)中藥及方劑：在辨證施治的原則下應用。(3)輔助運動：在鎮(zhèn)痛、解痙和中藥利尿的治療過程中，令患者作適當運動，以利結石排出或體位排石。2．非手術療法體外沖擊波碎石(ESWL)：若為鑄形結石或估計碎裂結石不能通過下方的狹窄和腎功能甚差者應慎重考慮。有經(jīng)皮腎鏡取石條件者上述結石亦可作ESWL.碎石。3．手術療法①腎盂或腎竇切開取取石；②腎實質切開取石術：適合于鹿角狀結石；③腎部分切除術：適用于腎上、下兩級多發(fā)結石及引流不暢的患者；④離體腎剖開取石術：將結石完全取出縫合腎臟后，再行自體移植。適用于復雜鹿角狀結石，慎用；⑤腎切除術：一側腎功能損害嚴重或伴有嚴重感染而對側腎正常者，方可行腎切除。⑥經(jīng)皮腎鏡碎石取石術：適用于腎積水不嚴重的絕大多數(shù)腎結石患者；4．雙側腎結石處理原則①病情危急，出現(xiàn)尿毒癥者；，一般先選擇腎功能較好的一側進行引流手術，改善腎功能，以挽救患者生命；②合并嚴重感染時應先處理感染的一側；③一般情況良好，總腎功能尚可，應先治療腎功能好的一側，但對側手術不宜拖延過久。第十一節(jié)輸尿管結石[診斷]1．病史注意疼痛性質，大多數(shù)患者有急性一側性腹部及腎區(qū)至疼痛病史并向下放射至外陰部伴有惡心、嘔吐等癥狀。亦可見輕度眼觀血尿。2．體檢腎區(qū)（肋脊角）有無壓痛或叩擊痛，輸尿管區(qū)有無壓痛，直腸或陰道指診檢查有無異常發(fā)現(xiàn)。右側結石應注意與闌尾炎相鑒別。3．B超有時可見一側腎積水或相當干輸尿管走行區(qū)鈣化點（結石）。4．腎圖了解梗阻程度及雙側腎功能。5．腹部平片最好于服用緩瀉劑排便后拍片，了解結石的部位及大小。6．靜脈尿路造影了解結石大小、形狀、部位、梗阻程度及腎功能。以便決定處理原則，如情況仍不明確，必要時再作逆行尿路造影。[治療原則]根據(jù)結石的大小、形狀、部位、停留時間，梗阻輕重、腎積水程度，有無并發(fā)感染及患者全身情況，確定治療方案。1．腎絞痛的治療針刺或穴位封閉療法。應用解痙止痛藥物如阿托品、哌替啶，嗎啡亦可應。如再在靜脈輸液中加入鎮(zhèn)靜劑則效果更佳。2．中醫(yī)中藥適用于早期、直徑<0.8cm、表面滑的結石?？蛇x用大葉金錢草、冬葵子、海金沙、雞內金、木通、車前子等。3．ESWL可用于治療腎、輸尿管上段、輸尿管下段和膀胱結石，結石遠端無梗阻。5．輸尿管鏡碎石術適用于中下段輸尿管結石經(jīng)以上處理無效者，亦可試用輸尿管鏡下取石術。6．輸尿管切開取石術適用于部位高、結石大或不規(guī)則、嵌頓時間較久、梗阻嚴重者，并發(fā)感染時應緊急手術取石，也可選用腹腔鏡輸尿管切開取石術。7．雙側輸尿管結石如患者健康情況較好應力爭雙側一起手術取石，全身情況差者應先作感染側，對側亦應盡快處理。8．腎切除術患側腎功能完全喪失、生活完全靠對側腎功能者，應行患腎切除術。9．輸尿管上段結石也可選用經(jīng)皮腎鏡碎石取石術。第十二節(jié)膀胱結石[診斷]1．病史注意有無排尿困難、尿流中斷尿痛、膿血尿、排尿姿勢異常等。2．體檢注意有無脫肛或疝，直腸或陰道指診能否觸及結石。3．尿常規(guī)檢查、細菌培養(yǎng)，腎功能測定。4．金屬尿道探桿檢查能否觸及結石，有無后尿道梗阻。5．膀胱區(qū)X線平片有無結石影可見。注意與盆部鈣化影相鑒別。6．膀胱鏡檢查可見，注意其大小、形態(tài)及數(shù)目。有無合并憩室、腫瘤、異物等。[治療原則]1．尋找引起結石的原因，如為繼發(fā)則應治療原發(fā)病。2．結石直徑<2cm者可考慮用膀胱鏡下機械擠壓碎石后沖出，或用液電碎石器、激光、氣壓彈道動力等方法碎石。3．無上述器械設備或結石較大時可行膀胱切開取石。第十三節(jié)尿道結石[診斷]1．病史詢問有無尿痛、血尿、排尿困難及其他尿道狹窄癥狀，有無腎絞痛、膿尿、血尿等病史。2．觀察排尿情況，行尿道觸診以估計結石的大小、位置、梗阻及活動程度。3．X線平片檢查，必要時行尿道造影、尿道探桿試探或尿道鏡檢查。[治療]1．小結石距尿道外口近者，用手法將結石推出或用鉗夾出。操作要輕柔以防損傷尿道。2．后尿道結石，可先用探桿將結石推入膀胱再經(jīng)膀胱鏡碎石，或行膀胱切開取石術。3．嵌頓于其他部位的結石，如不能用上述兩法取出者，可行尿道外切開取石術。4．結石取出后檢查尿道有無狹窄及憩室，并采取相應措施。第十四節(jié)腎腫瘤[診斷]良性腫瘤注意有無血尿，并行B超或CT檢查。腎癌（又稱腎細胞癌、腎透明細胞癌）注意發(fā)病年齡及有無下述表現(xiàn)：①間歇性無痛性血尿、腎區(qū)鈍痛，并可出現(xiàn)全身癥狀，包括低熱、貧血、紅細胞增多、高血壓、高鈣血癥等。②腎區(qū)叩擊痛，腎腫大，癥狀性精索靜脈曲張及腹部腫物。③泌尿系X線平片及尿路造影：患腎影增大，腎盂、腎盞受壓變形。膀胱鏡檢查可見患側輸尿管開口噴血。④放射性核素腎掃描：癌腫>3cm者出現(xiàn)放射性稀疏區(qū)。⑤腎動脈造影（對早期痛更具有診斷價值）：顯示出癌瘤的病理血管像，如向腎動脈內注入腎上腺素后再作選擇性腎動脈造影，則病理血管像顯示更為清晰；⑥B超和CT檢查：對腎癌有較高的早期診斷價值。腎盂癌注意發(fā)病年齡及有為己下列臨床表現(xiàn)：①早期即出現(xiàn)眼觀血尿，腎絞痛及腎積水。②靜脈尿路造影：顯示腎盂不規(guī)則充盈缺損，腎盞、腎盂積水，輸尿管種植癌，必要時行腎動脈造影以助診斷。③膀胱鏡檢查：輸尿管[口噴血，或見種植癌。④尿內可查到癌細胞；⑤B超和CT檢查。腎母細胞瘤（胚胎瘤）注意發(fā)病年齡（大多發(fā)生在幼兒，偶見于中青年）及有無下述表現(xiàn)：①以腹部腫物為第一癥狀，貧血、低熱、高血壓常見，但血尿少見。②尿路造影不顯影或顯腎盂、腎盞變形移位，腎影增大，腫瘤區(qū)可見鈣化影，輸尿管可被腫瘤推向中線。③放射性核素腎掃描，顯示患腎放射性缺損及稀疏。④肺、骨骼可有早期轉移。⑤B超、CT或MRI檢查。[治療原則]1．錯構瘤小于4cm可不予處理。錯構瘤較大者可行剜除術或部分腎切除術，瘤體較大、腎結構被破壞、功能喪失者，可以考慮行腎切除術。2．各類腎惡性腫瘤于確診后均應早期施行根治性腎切除術，包括腎周圍脂肪組織、腹主動脈旁淋巴結、大部輸尿管及周圍組織、受累的腎上腺；如腎靜脈內瘤栓已延及腔靜脈則應將其一并摘除，然后再修復腔靜脈。3．腎盂癌除行根治性腎切除外，還應將全部輸尿管及輸尿管口周圍的膀胱壁一并切除。4．腎母細胞瘤的瘤體過大者可在術前先行放射治療，待瘤體縮小后再衍根治性腎切除術。放射治療對腎盂癌及腎細胞癌的療效較差。5．化學藥物治療對腎母細胞瘤應常規(guī)應用，對腎盂癌及腎細胞癌可酌情應用，可選用絲裂霉素、氟尿嘧啶等。腎癌術后患者可酌情選用。生物治療如干擾素、白細胞介素2等。6．雙側腎癌或孤立腎腎癌的病變局限者可應用離體腎技術行腎部分切除術。7．確診腎腫瘤須行切除治療時，可在選擇擇性腎動脈造影同時行患腎動脈栓塞術，以減少術中出血及瘤細胞轉移。8．腫瘤累及范圍廣、鄰近器官已受累而不能切除時，可行姑息性腎動脈栓塞，輔以放療和化療。9．腎腫瘤手術后需定期（3-6個月）作胸部攝片、B超和全身骨掃描(SPECT)隨訪檢查，以發(fā)現(xiàn)腎蒂復發(fā)和轉移。[隨訪]每3-6個月隨訪1次，特別注意腹部及肺轉移。第十五節(jié)輸尿管腫瘤[診斷]1．注意有無眼觀血尿、尿中條索狀血塊及急性絞痛等癥狀。2．確定診斷主要依靠X線造影（靜脈或逆行）檢查，注意有無占位性病變及其上方積水。3．膀胱鏡柱檢查注意有無輸尿管口噴血4．B超、CT或MRI檢查。5．尿癌細胞檢查。[治療]如對側腎臟良好應行根治性手術即切除患側腎臟、全程輸尿管及管口周圍部分膀胱壁。對雙側腫瘤、全身情況較差者則考慮行姑息性切除手術。第十六節(jié)膀胱腫瘤[診斷]1．注意有無無痛性血尿、膀胱刺激癥狀或排尿障礙。有無長期接觸苯胺類、橡膠等化工原料或膀胱結石病史。2．體檢注意有無惡病質、癌轉移、貧血，膀胱能否觸及，前列腺有無病變，雙合診能否捫及膀胱內腫物，與周圍器官有無粘連，有無腎腫大。3．連續(xù)留新鮮晨間尿3次作癌細胞檢查。4．膀胱鏡檢查應注意腫瘤位置、大小、數(shù)目、形態(tài)、瘤蒂長短、與輸尿管口的關系，并作活檢。5．必要時可作X線造影。尿路造影可顯示上尿路有無異常。膀胱造影可協(xié)助判斷膀胱內占位情況。6．CT和MRI檢查應注意腫瘤侵犯的范圍及深度，膀胱周圍淋巴結腫大情況。[治療原則]1．手術治療(l)少數(shù)帶蒂乳頭狀瘤或浸潤淺的小乳頭狀瘤可經(jīng)膀胱鏡行電灼或電切除術，或將膀胱切開行電灼或電切除術。(2)膀胱部分切除，適用于浸潤較淺、并局限于膀胱頂部或側壁的癌腫，切除范圍應包括距離癌基底部2cm以上正常組織的全層膀胱壁。累及輸尿管口者，切除后再將輸尿管移植于膀胱。術后進行膀胱灌注化療。(3)全膀胱切除，適用于膀胱頸部及三角區(qū)附近癌，多發(fā)性癌，體積大、浸潤深的癌，手術后復發(fā)癌。切除范圍應包括前列腺、周圍軟組織及可疑淋巴結。膀胱全切后可施行腸管代膀胱術。2．化學治療病變散在而體積較小的乳頭狀癌，在電灼或行膀胱部分切除術的患者，可用塞替派、喜樹堿、絲裂霉素膀胱內灌注。全身治療可用氟尿嘧啶或順氯氨鉑靜注，或髂內動脈插管進行化療，作為輔助治療。3．放射治療60Co體外照射或直線加速器照射。4．免疫療法卡介苗膀胱內灌注及皮內注射。5．其他治療(1)激光治療：適用于小和多發(fā)的表淺癌。(2)光敏治療：以血卟啉(HPD)按5mg，/kg計算靜注，48—72h后經(jīng)膀胱用氬離子染料激光器照射治療。HPD注射后1月內須避光（第四篇第十七章）。(3)腫瘤大出血時可采用膀胱內灌注4%—10%福馬林，或行雙側髂內動脈結扎術。也可經(jīng)股動脈插管行栓塞止血。[隨訪]每3-6個月復查一次，注意癌腫復發(fā)及轉移。第十七節(jié)前列腺癌[診斷]1．注意有無尿流緩慢、尿急、尿流中斷、排尿不盡、尿頻、血尿及排尿困難等臨床癥狀，并了解其發(fā)病經(jīng)過及速度，有無局部疼痛。骨盆及脊柱等部位骨痛。2．直腸指診注意前列腺的大小、形狀、硬度、光滑度和有無硬結，腫瘤浸潤范圍。3．前列腺活檢（見本篇第一章第一節(jié)），必要時進行，如病變范圍不明確時可作多處穿刺。4．實驗室檢查可測定血清前列腺特異抗原(PSA)及血清前列腺酸性磷酸酶。5．B超檢查。6．核素全身骨掃描檢查有無骨轉移。7．CT及磁共振檢查觀察前列腺的大小、形態(tài)，密度是否均勻，以及對周圍組織有無侵犯。[治療]手術治療①根治性前列腺切除術：主要適用于A期及B期前列腺癌。②雙側睪丸切除：明確診斷后即可施行：內分泌治療主要為抗雄激素治療。如氟硝丁酰胺250mg，3/d。LHRH（促黃體激素釋放激素）促效劑，如抑那通3.75mg，皮下注射，1/4周。放射治療適用于前列腺癌局部不宜切除、而遠處有骨轉移的病例?？蓱煤怂刈鲀日丈渲委煟詼p輕骨痛緩解病情。化療磷酸雌二醇氮芥（estracyt）140mg,2-3/d。第十八節(jié)睪丸腫瘤[診斷]1．注意有無隱睪癥、外傷、腮腺炎、睪丸炎及睪丸萎縮等病史。注意發(fā)病時間、癥狀、過程及變化。2．體檢注意睪丸大小、硬韌度、沉重感，有無鞘膜積液（手法須輕柔）。注意腹部有無腫物，有無淋巴結、肝、肺、骨轉移的體征。但不可作睪丸穿刺活檢。3．測血乳酸脫氧酶、酸性磷酸酶、堿性磷酸酶、絨毛膜促性腺激素、甲胎蛋白，增高者有助于本病的診斷。4．CT檢查或全身骨掃描(SPECT)可探索有否轉移情況。[治療原則]1．精原細胞瘤行睪丸切除術，術后腹膜后淋巴結區(qū)行放射治療，化療可選用順鉑、長春花堿、博來霉素（PVB方案）等。2．胚胎癌及畸胎瘤行睪丸切除及腹股溝、盆腔、腹膜后、主動脈旁淋巴結清除術。有淋巴結轉移者應輔以放射治療，化療可選用上述方案或選用更生霉素、環(huán)磷酰胺等。3．絨毛膜上皮癌行睪丸切除術，術后加用化療，亦可用PVB方案或加用其他藥物，如氟尿嘧啶、更生霉素等。4．術后隨訪定期胸部攝片，復查全身骨掃(SPECT)。如發(fā)現(xiàn)轉移灶時應進一步制定治方案。[隨訪]治療結束后每3-6個月隨訪復查1次。第十九節(jié)陰莖癌[診斷]’1．注意有無包皮過長、包莖、包皮龜頭炎、陰莖潰瘍，并了解其治療經(jīng)過。2．體檢時注意腫瘤或潰瘍的部位、形態(tài)，陰莖受侵犯的范圍，有無惡臭味，必要時作活檢。3．已確診為陰莖癌的患者，在切除陰莖之前宜先于卵圓窩處作淋巴結活檢。[治療]1．手術治療①入院后先用高錳酸鉀溶液浸浴腫瘤部，并全身應用抗生素以控制感染；②腫瘤范圍<1-3cm者，可作陰莖部分切除術，其切除范圍應包括距離腫瘤2cm的正常組織；③如腫瘤浸潤海綿體巳達陰莖根部，則應做陰莖全切除術，將尿道移植于會陰部。如有腹股溝淋巴結轉移，尚須做腹股溝部及髂血管旁淋巴結清除術。2．化療博來霉素、順鉑等有一定效果。3．放射治療僅適用于較小而較淺的早期病變。[預防]包莖應及早施行包皮環(huán)切術，龜頭及冠溝部的可疑病變應嚴密觀察，必冬要時作活檢。第二十節(jié)鞘膜積液[診斷]1．注意發(fā)病緩急及發(fā)展過程，有無外傷、下腹部手術史、炎癥、絲蟲病流行區(qū)居住史。2．觸診應注意有無液體波動感，并注意可否分辨睪丸及附睪界限，同時應除外疝的可能。3．透光試驗檢查。4．來自絲蟲病流行區(qū)者應檢查血內微絲蚴。5．診斷不明確時可行B超或CT檢查，以確定內容物是否為液體并判斷睪丸結構是否正常。[治療]1．嬰兒鞘膜積液一般無需治療。2．成人鞘膜積液須行鞘膜部分切除或翻轉縫合術。精索鞘膜積液，也可全部剝除。交通性鞘膜積液，須行鞘狀突高位結扎及疝修補術。第二十一節(jié)精索靜脈曲張[診斷]1．注意職業(yè)、發(fā)病經(jīng)過、與體位關系，有無神經(jīng)官能癥及其與性生活和生育的關系。體檢時注意腹部有無腫物，腹股溝淋巴結有無腫大，立位時陰囊內有無蚯蚓樣索條，平臥時能否消失，陰囊內容物有無病變。對雙側或單獨發(fā)生在左側的精索靜脈曲張，平臥后曲張靜脈不消失者應檢查腎臟及腹部有無其他病變。[治療]1．輕度精索靜脈曲張無須手術治療，有墜脹不迫感時可用陰囊托托起，癥狀明顯而表現(xiàn)并不嚴重的患者宜嚴格控制手術適應證。2．癥狀明顯或并發(fā)不育癥者可行精索內靜脈高位結扎術或另加精索內靜脈與腹壁下靜脈吻合術，同時切除部分曲張靜脈，陰囊下垂嚴重者可行陰囊部分切除術。第二十二節(jié)包莖與包皮過長[診斷]1．詢問有無排尿困難，是否發(fā)生過嵌頓或包皮龜頭炎。2．注意包皮能否翻起露出龜頭，有無粘連、感染、尿道外口及包皮口有無狹窄，包莖內是否觸及硬結。[治療]1．包莖、包皮過長者皆應行包皮環(huán)切術。2．并發(fā)急性炎癥者局部用高錳酸鉀液浸泡或藥物治療，待炎癥消失后再行包皮環(huán)切術。3．包莖并發(fā)急性炎癥者宜先行陰莖背側切開，嵌頓性包莖應經(jīng)手法復位或背側切開后再擇期施行包皮環(huán)切術。4．尿道外口狹窄時行尿道口切開分側縫合術，術后行間斷性擴張。第二十三節(jié)隱睪[診斷]1．體檢時注意睪丸位置，當陰囊內睪丸缺如時應檢查腹股溝部有無包塊。2．B超檢查探查睪丸部位及大小，有無異常。[治療原則]1．合并疝者均應行手術治療。2．嬰幼兒雙側隱睪患者，先試用絨毛膜促性腺激素治療，藥物治療無效者考慮手術治療。3，手術時機以1歲為宜。4．藥物治療可用絨毛膜促性腺激素肌注，500—1000U，1—2/周，總量5000—10000U，或絨毛膜促性腺激素肌注，I000U/d，共2周。5．手術要點為①采用腹股溝疝切口；②充分游離、延長精索。使睪丸復位于陰囊；③用手術縫合固定于陰囊肉膜（Torek睪丸固定術）；④成人隱睪或睪丸萎縮者行切除術；⑤精索過短者可行自體睪丸移植；⑥合并疝者應處理疝囊。第二十四節(jié)尿道下裂[診斷]檢查尿道外口位置及陰莖彎曲程度，注意有無尿道口狹窄并與兩性畸性相鑒別。[治療]手術糾正陰莖彎曲畸形，重建尿道，恢復尿道口生理位置?？梢黄谕瓿苫蚍謨善谕瓿?。第二十五節(jié)前列腺增生癥[診斷]1．詳詢發(fā)生下尿路梗阻癥狀的時間、過程及變化，有無夜間顯著的尿頻、排尿開始等待時間較長、逐漸出現(xiàn)尿流變細、排尿無力、尿滴瀝、排尿困難、泌尿系感染、血尿等癥狀。2．直腸指診應注意前列腺的大小、形狀、硬度、光滑度和有無硬結，并與前列腺癌鑒別。仔細觸診腺體上緣能否觸及，中間溝是否清楚或變淺。3．詳查心血管系統(tǒng)，并作心電圖及胸部X線檢查。4．尿常規(guī)檢查、腎功能檢查及作腎圖檢查，必要時作尿細菌培養(yǎng)及靜脈尿路造影檢查。5．超聲探測前列腺大小、三葉分列位置，有鈣化點或結石等，排尿后再測殘余尿量。必要時作CT和MRI檢查，作為對比。6．尿流率或尿動力學檢查，了解排尿受阻情況。7．必要時作膀胱鏡檢查，測量殘余尿，觀察膀的病理變化及前列腺中葉及側葉增生情況，有無結石。腺癌者可測定血液前列腺特異抗原（注意采取血標本需在患者1周內無性生活、不作前列腺任何檢查后進行）及酸性磷酸酶，必要時做前列腺穿刺活檢。[治療原則]1．排尿困難較輕、年老體衰或心血管系統(tǒng)有嚴重并發(fā)癥者可僅用藥物治療如a受體阻滯劑及5a還原酶抑制劑等。2．殘余尿>50ml、排尿困難癥狀明顯，藥物治療后癥狀無改善或一度減輕后又復發(fā)者，如全身情況能耐受手術者，行前列腺切除術（開放或TURP）。其他非手術療法，如熱療（射頻、微波等）、經(jīng)尿道電化學治療，或置人支架等。3．有尿潴留、腎功能不全、嚴重尿路感染或并發(fā)嚴重心血管疾病者可先行留置導尿，如估計短期不能恢復可行恥骨上膀胱造口。4．非手術治療的患者，注意預防感冒，減少房事，切忌飲酒，勤排尿，以防發(fā)生急性尿潴留。第二十六節(jié)乳糜尿[診斷]1．詳詢有無絲蟲病流行區(qū)居住史、或腫瘤、結核、胸腹部外傷等病史，反復發(fā)作的乳白色尿、伴血尿，是否在高脂肪餐或勞累后誘發(fā)或加重，有無其它絲蟲病癥狀，經(jīng)過何種治療，療效如何。2．尿常規(guī)檢查及乳糜試驗，以區(qū)別磷酸鹽尿及膿尿，乳糜試驗陰性者可服脂肪餐作誘發(fā)試驗。3．取血及尿檢查微絲蚴。4．膀胱鏡檢查，觀察輸尿管口是否噴出乳糜尿，注意乳糜尿來自何側。5．影觀察淋巴管與尿路的通道。[治療]1．若血液檢查證明有絲蟲病，應予藥物治療。2．發(fā)作期間應取頭低腳高位臥床休息，并給予低脂肪、高蛋白、高維生素飲食。3．乳糜塊引起尿道梗阻時，可經(jīng)膀胱鏡沖洗。4．1%-2%硝酸銀溶液，5ml灌洗腎盂，保留2—3min后再以生理鹽水沖洗，間隔l-2周施行1次。5．中草藥治療確以薺菜為主，加用赤芍、蓄、黃精、萆、鳳尾草、碧玉散，可泡飲或煎服。6．反復發(fā)作病情嚴重、且經(jīng)上述治療無效者，可施行手術治療，包括腎蒂周圍淋巴管剝脫結扎術、腰干淋巴管一精索內靜脈（或卵巢靜）吻合術。第二十七節(jié)腎積水「診斷」1．詢問有無腰部脹痛或不適感，有無繼發(fā)感染癥狀，如尿頻、膿尿、血尿、發(fā)熱，有無高血壓瘋史等。2．體檢時注意上腹部或腰部有無囊性腫物。3．尿常規(guī)檢查及腎功能檢查。雙側腎積水或孤立腎積水，可出現(xiàn)腎功能衰竭，或氮質血癥表現(xiàn)。4．B超或CT檢查，觀察腎區(qū)有無液性占位區(qū)及腎實質厚度。5．腎圖檢查，注意是否為援阻型曲線，嚴重積水呈低平線。6．腹部X線平片檢查，腎影是否增大，有無結石陰影。大劑量靜脈尿路造影顯示腎盂、腎盞擴張，或輸尿管紆曲擴張。嚴重腎積水可不顯影。如有條件，可作上尿路動力學檢查。7．膀胱鏡檢查及逆行插管X線造影有助于明確梗阻部位及病因。8．經(jīng)以上各種檢查，仍未明確病因者，可作腎穿刺順行尿路造影。[治療原則]1．發(fā)生尿毒癥或并發(fā)急性感染者應先行腎造口吲流尿液控制感染。2．擇期對造成腎積水的病因及已形成的巨大積水，作相應的手術處理（本篇第三章）。3．雙側腎積水，如無尿毒癥且可保留兩側腎者，先施行腎功能較差一側手術，后做腎功能較好一側。如病情危重只能保留一側腎者，先施行功能較好一側手術，以挽救腎功能和生命，然切除無功能腎。4．腎積水施行腎切除的適應證：①梗阻時間、實質破壞嚴重而菲薄者；②②發(fā)生不能控制的重感染，而對側腎功能正常者；③腎盂一輸尿管成形術多次失敗，無望再次手術，而對側腎功能正常者；④原發(fā)性高位輸尿管癌所致腎積水而對側腎正常者。[隨訪]3-6個月隨訪觀察1次，防止并發(fā)癥。第二十八節(jié)腎血管性高血壓[診斷]1．病史中注意有無下述特點：①年齡<30歲或>50歲，病程較原發(fā)性高血壓短，突發(fā)惡性高壓而無高血壓家族史；②中年以上良性高血壓，突變?yōu)閻盒约边M型高血壓，且各種降壓藥物療效不明顯，眼底血管變化嚴重；③腰、腹部外傷后出現(xiàn)高血壓癥；④上腹部及腎區(qū)可聞及血管雜音；⑤有心血管疾病及手術史者，或有四肢供血不足癥狀者。2．檢查有：①分側腎功能試驗：收集兩側腎盂尿標本30—50ml作對比檢查，如一側尿量較對側少于50%，尿鈉少于15%，尿肌酐高于50%，可擬診為腎動脈主干梗阻，對一側腎血管病變診斷意義；②快速靜脈尿路造影：在1—3min攝片上，見患腎顯影遲而淡；后期攝片則較健為濃，但腎影體積縮??；③B超、CT或MRI檢查：可測出雙腎形態(tài)和大小及腎功能情況。3．DSA（數(shù)字減影血管造影）可清晰顯示腎動脈主干及其分支的狹窄部位及程度，作出決定性的診斷。[治療原則]腎動脈血管成形或擴張術各種方法及適應證見腎血管性高血壓外科手術（本篇第三章）。腎部分切除術適用于無法施行成形術的腎動脈分支病變，該動脈供血區(qū)已發(fā)生萎縮或有血栓形成者。自體腎移植適應于：①腹主動脈中上段有病變，不能在原位施行血管成形術者；②腎動脈一、二級分支病變，須行離體腎血管成形術者；③小兒的腎動脈狹窄。腎切除術只適用于患腎嚴重萎縮或有廣泛栓塞，或經(jīng)腎動脈成形術失敗而對側腎正常者。雙側腎手術雙側腎動脈狹窄，如兩側病變程度相似，可同時手術；一側重一側輕者可先做重側，根據(jù)血壓下降情況再決定輕側是否手術。[注意惹事項]全身性疾病及并發(fā)癥應同時治療。2對健側腎的功能和繼發(fā)性病理改變，應慎重分析，必要時做腎穿刺活檢及近球細胞計數(shù)。手術治療前后均需配合藥物治療。病情危重或因嚴重并發(fā)癥而不能施行手術治療者，可長期用降壓藥和中西醫(yī)結合治療，包括用轉換酶抑制劑及血管緊張素Ⅱ拮抗劑等藥。血壓下降至18.6/12.0kPa（140/90mmHg）為治愈，較原來下降3.3/2.0kPa（25/15mmHg）為減輕。[隨訪]腎動脈成形術后或自體腎移植術后，每3－6個月隨訪1次，如發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥或后遺癥，應及時處理。腎切除者應定期復查。第二十九節(jié)皮質醇增多癥(CuShing綜合征)[診斷]詳見內分泌科診療常規(guī)。[治療原則]1．腎上腺腺瘤或癌應行腫瘤切除或（和）同側腎上腺切除。2．異位ACTH綜合征應手術切除產(chǎn)生異位激素的原發(fā)癌腫。3．皮質醇分泌抑制劑適用于晚期癌不能切除時，或切除后癌腫復發(fā)轉移者：①雙氯苯二氯乙烷（mitotane；O，P－DDD）3－6g/d，持續(xù)治療4～6個月以上；②甲吡酮250—500mg，1/6h；③氨基谷硫胺（aminog-lutethimide），1－1.5g/d。4．腎上腺增生的治療，①垂體無病變者，行腎上腺次全切除或全切除術，再加垂體放射訴療；②垂體瘤者行垂體瘤切除術或行顱外γ刀切除術。如無效，則行腎上腺次全切除術或全切除術，多能收到較滿意的療效；③疑為垂體癌腫者，應早期切除垂體。5．對腎上腺次全切除或全切除的患者，手術前后必須按預定計劃補充腎上腺糖皮質激素，并防治感染，糾正高鈉低鉀血癥及低鉀性堿血癥。6．對腎上腺全切除的患者可擇期作異體腎上腺移植?！缸o理]悲觀情緒較重者應做好細致的思想工作，對有明顯精神癥狀者應采取必要的安全措施。加強生活護理，嚴防摔傷。各種代謝紊亂較顯著者應給予低鈉、高鉀、高蛋白、易消化食物。加強心血管并發(fā)癥（如高血壓、心力衰竭、心律失常等）的護理，并及時通知經(jīng)治醫(yī)師。進行各項試驗檢查時，必須做到藥物劑量準、給藥時間準、留取標本量及時間準。鼓勵患者咳嗽、咳痰，給予蒸氣吸入，嚴格執(zhí)行各種無菌技術操作，注意皮膚清潔護理，保持病室環(huán)境清潔衛(wèi)生，防止感染。術后應嚴密觀察血壓、脈搏，如出現(xiàn)皮質危象，應加速輸血、輸液量，并及時通知經(jīng)治醫(yī)師，以調整激素補充量。[隨訪]每3－6個月隨訪1次，觀察垂體有無病變，腎上腺次全切除或腫瘤摘除者，注意患者病變有無復發(fā)，腎上腺全切除者注意調整激素的補充量。第三十節(jié)原發(fā)性醛固酮癥[診斷]詳見內分泌科診療常規(guī)。[治療原則]1．先用螺旋內酯（安替舒通）治療。低鈉、高鉀飲食及口服氯化鉀，作術前準備，使血鉀升至正常水平，心電圖恢復正常。2．手術切除腺瘤。3，非腺瘤型原發(fā)性醛固酮癥，如伴發(fā)其他皮質激素代謝異常者，可先用皮質醇或螺旋內酯治療，尤其是增生型患兒，不必急于手術切除；對青年或中年有雙側皮質彌漫性或結節(jié)狀增生的患者，采用內科治療。第三十一節(jié)嗜鉻細胞瘤[診斷]詳見內分泌科診療常規(guī)?！局委熢瓌t】診斷一旦確立，應立即對高血壓進行藥物治療（即術前準備），不必等待其他檢查結果。1．術前準備①糾正高血壓及低血容量：多用α受體阻滯劑，如苯芐胺10mg，1/8h，并可依血壓變化及全身反應適當調整劑量，在此期間并用輸血、補液。一般在7－14d完成，以達到血壓穩(wěn)定和維持生理血容量；②患者如有焦慮，可給鎮(zhèn)靜劑。心律失常、心動過速者加用在β受體阻滯劑普萘洛爾（心得安）治療。手術治療詳見本篇第三章。麻醉醫(yī)師應進行術中監(jiān)護；嗜鉻細胞瘤應予切除；髓質增生應行雙側腎上腺次全切除；手術過程中應盡力避免擠壓，先結扎腫瘤的周圍靜脈，以防發(fā)生危象，并隨時酌情應用受體阻滯劑如酚妥拉明或升壓藥，控制血壓突變。對單一腫瘤已經(jīng)切除，但血壓仍不下降者應考慮有多發(fā)腫瘤的可能，而繼續(xù)探查處理；對惡性腫瘤不能切除或切除不徹底者可用血管栓塞，α一甲基一對位酪氨酸，131碘一問碘苯甲胍治療。[護理]1．術前護理（1）患者情緒易激動，對周圍事物敏感，應特別注意語言態(tài)度，減少刺激，避免可能激發(fā)或加重的因素。注意休息，增加營養(yǎng)，給予高糖、高蛋白飲食。（2）床旁備有酚妥拉明、輸液等急救藥騎品和器材，密切觀察病情，如有心力衰竭、高血壓腦病、腦血管意外等危象，應做到及時發(fā)現(xiàn)，及時搶救，并立即通知有關醫(yī)師。（3）留24尿查3一甲氧一4羥苦杏仁酸（VMA）者，在前24h內禁茶、巧克力、咖啡及含有香精等食物，以免出現(xiàn)假陽性。為避免情緒緒、體位、活動及外界刺激的影響，可收集患者睡眠或發(fā)作后3h內的尿標本，測定上VMA含量。2．術后護理（1）血壓穩(wěn)定后始可送回病房，取平臥位，并由專人護理。24－48h內不宜隨意搬動或改變體位，以免發(fā)生急性循環(huán)衰竭。（2）患者返回病房后應立即嚴密觀察血壓、脈搏，，根據(jù)血壓變化及所測定的中心靜脈壓，隨時調節(jié)輸血、輸液量及升壓藥物的濃度及滴注速度。升壓藥切忌漏人皮下。注意升壓藥物比重多低于輸入液體故在液體快輸完時，雖滴數(shù)減少，升壓作用反而較高，應及時調整。（3）在用升壓藥維持血壓期間，應定時觀察尿量及尿比重。（4）預防肺部感染、下肢靜脈血栓形成及血栓性靜脈炎。第三章泌尿外科主要手術常規(guī)第一節(jié)恥骨上膀胱切開及造口術[適應證]膀胱或尿道損傷，膀胱結石、異物、尿道狹窄，脊髓損傷后的膀胱癱瘓，前列腺手術前、后及各種膀胱或尿道手術后行造口術。[術前準備]剃去陰毛，準備會陰、外生殖器及下腹部皮膚。手術前一般須經(jīng)導尿管注入無菌生理鹽水約200，使膀胱膨脹，便于顯露；如已有尿潴留，則免于注入。急性尿潴留膀胱過度膨脹時，可先行恥骨上膀胱穿刺，待抽出大部分尿液后再進行手術。[術中注意點]1．分離膀胱時先推開腹膜，避免損傷，若已撕破，應立即縫合。2．切開膀胱前，先試行穿刺抽出尿液證實無誤后，始選擇適當部位切開。3．膀胱切口應在高位，引流管在膀胱切口的高位斜形插入，不可垂直插入或過深，以免刺膀胱三角區(qū)引起不適感。4．按層縫合膀胱，粘膜下層和肌層用鉻制胚線連續(xù)縫合，膀胱外層筋膜用絲線間斷縫合，勿穿透粘膜。止血須完善。膀胱前壁與腹直肌后后肌后后鞘緊密縫合，以封閉膀胱前間隙，防止發(fā)生感染，并有利于固定和以后更換導管。5．膀胱前間隙置乳膠片引流。[術后處理]1．膀胱引流管作閉式膀胱引流，必要時選用一定溶液持續(xù)或定期沖洗膀胱，術后不致發(fā)生明顯出血的短期造口不作常規(guī)沖洗，保持引流通暢。2．給予抗生素預防感染。3．膀胱前間隙引流條一般于手術后24－48h撥出。4．引流管必須妥為固定，勿使脫出，根據(jù)病情決定引流管留置時間。長期或永久性造口，根據(jù)引流情況，約3－4周或稍長時間后在無菌操作下更換引流管1次。覆蓋造口的紗布應經(jīng)常更換，并清洗創(chuàng)口，防止皮膚感染。體外引流管及引流袋每日更換1次或數(shù)次。第二節(jié)膀胱切除術膀胱部分切除術[適應證]浸潤較淺、局限于膀胱三角區(qū)以上的腫瘤；陰道或女性生殖系腫瘤與膀胱壁有粘連者；膀胱憩室較大或內有結石及腫瘤者；膀胱白斑、息肉及慢性潰瘍等有惡變可能者；臍尿管瘺、膀胱壁段輸尿管結石、腫瘤在切除輸尿管的同時，切除部分受累的膀胱壁。[術前準備]1，剃去陰毛，準備外生殖器及下腹部皮膚進手術室前，放留置導尿管。膀胱腫瘤患者，可注入塞替派60－100mg（溶于生理鹽水50-100ml中），或用氮芥液。[手術要點]恥骨上切口、腹膜外顯露膀胱，并向腫瘤生長部位分離。切開膀胱，吸凈液體，檢查病變的質和范圍。凡帶蒂腫瘤，應先用福馬林涂擦或用特制的勺鉗將腫瘤全部夾入勺內，以減少瘤細胞脫落種植的機會。膀胱腫瘤切除的范圍，距腫瘤基底部應至少2cm，包括膀胱壁全層。腫瘤距輸尿管口較近者，應先插入導管，以防在切除膀胱壁時損傷輸尿管。若輸尿管口在切除范圍內，則應將輸尿管末端連同腫瘤一并切除然后行輸尿管膀胱再植術。腫瘤切除后應更換手術器械和敷料，參加手術者沖洗手套再繼續(xù)手術。腸道或女性生殖器腫瘤與膀胱壁粘連者，應將膀胱壁、腹膜連同原發(fā)瘤整塊切除?？p合膀胱后，再探查肝、腹主動脈旁淋巴結有無轉移，然后縫合腹膜。臍尿管腫瘤或其它累及膀胱壁的病變，須將臍尿管及受累膀胱前壁作整塊切除。膀胱內及切口附近用蒸餾水、塞替派或氮芥液充分沖洗后，妥善止血，分層縫合膀胱壁。行恥骨上膀胱造口或尿道內留置導管。恥骨后間隙及膀胱部分切除縫合區(qū)放置引流。[術后處理]同膀胱切開造口術。I膀胱全切除術[適應證]1．膀胱腫瘤浸潤較廣泛者，位于膀胱三角區(qū)或頸部者，術后復發(fā)或散在性多發(fā)者。2．膀胱外翻無法整形修復者。3．經(jīng)多次手術未能治愈的復雜性的膀胱陰道瘺。[術前準備]1．耐心解釋手術的必要性及尿流改道后的情況，使患者消除顧慮。2．檢查心、腎、肝等主要器官功能，進行必要的治療。3．靜脈腎盂造影及胸部X線攝片。4．糾正貧血及白蛋白過低。備血600—1000ml。5．腸道準備參閱本章腸袢在尿路的應用。6．進手術室前放留置導尿管排空膀胱，腫瘤患者并注入化療藥物。[麻醉]可用持續(xù)硬膜外麻醉。[手術要點]下腹部切口：進入腹腔后，探查肝臟、主動脈旁及兩側髂血管旁淋巴結有無轉移。切除膀胱前可結扎雙側髂內動脈。膀胱連同前列腺、精囊整塊切除，與腫瘤粘連的腹膜亦應—并切除。注意勿損傷直腸及陰道，妥善止血。髂血管旁若有腫大的淋巴結，應在膀胱切除后作活檢，若有轉移，須將該處淋巴結清除。選用合適的尿流改道術，方法見本章腸袢在尿路的應用。腹膜外放引流，由切口旁引出體表。年老體弱的患者可分二期手術，先行尿尿流改道術，待體力恢復后再行膀胱全切除術?！拘g后處理】參閱本單腸袢在尿路的應用。前列腺摘除術[適應證]前列腺增生癥，前列腺癌。[術前準備]1．有留置導尿管者應定時沖洗膀胱，急性尿潴留不能插人導尿管者則施行恥骨上膀胱造口術。2．尿細菌培養(yǎng)、腎功能測定，同時給予抗感染治療。待膀胱水腫、炎癥肖退及腎功能恢復后，再行手術。3．反復檢查肝臟、心血管及呼吸系統(tǒng)功能，治療并發(fā)癥，待恢復或穩(wěn)定后再考慮手術。4．皮膚準備同一般膀胱手術。備血600～900ml。[麻醉要求]采用持續(xù)硬膜外麻醉。[術中注意點]1．恥骨后前列腺摘除術適用于一般前列腺增生、膀胱內無病變者。當剝離膀胱頸時，切勿損傷前列腺靜脈叢，以免引起大出血，或在橫切包膜前預先縫扎靜脈叢上下兩排，然后于后于其間橫行切開包膜。在囊內游離完腺體后，須小心剪斷尿道周圍粘連組織。以腸線再縫扎活動性出血點。經(jīng)尿道放入F22號導尿管引流尿液。以腸線連續(xù)縫合前列腺包囊切口。膀胱頸兩側間隙各放置引流。2．經(jīng)膀胱前列腺摘除術適用于增生較顯著或以中葉增生為主的患者，或伴有膀胱內疾病者。已行恥骨上膀胱造口者、可擴大膀胱原切口，沿前列腺凸出部弧形切開前列腺包膜，以示指伸入囊腔剝離粘連時，切忌用力過大。挖出腺體后，對位于5、7點鐘處的主要出血點用腸線縫扎。將膀胱頸后唇粘膜作楔形切，并縫合于腺窩組織上。經(jīng)尿道放人氣囊導尿管?？p合膀胱切口前，置人造口引流管和尿道引流管，形成對位引流，便于徹底沖洗。于膀胱前間隙放置引流。3．經(jīng)會陰前列腺摘除術適用于前列腺位置較低、膀胱內無并發(fā)癥的前列腺增生。手術時須用特制前列腺牽開器。操作時弄清解剖關系，特別是中心腱，十分重要。4．經(jīng)尿道前列腺電切術或電氣化治療。經(jīng)尿道前列腺電切術。必須由熟練掌握各種電切方法的?？漆t(yī)師操作，適用于不能耐受開放性手術、纖維硬化性增生及手術未切除干凈排尿仍不暢者。附：電切術[電切前準備]1．沖洗液：無菌5%甘露醇或山梨穗或5%葡萄糖液1萬－3萬ml。2．沖洗液溫度保持在20C為宜。3．沖洗液容器的高度為60cmc．4．術者必須熟練掌握所用電