心內(nèi)科教學(xué)查房講解

心內(nèi)科教學(xué)查房

急性下壁心肌梗死邳州市人民醫(yī)院心內(nèi)科湯華心內(nèi)科教學(xué)查房講解1/261目標(biāo)

掌握心絞痛、心肌梗死臨床表現(xiàn)、診療及判別診療、預(yù)防辦法2熟悉動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病病因、發(fā)病機(jī)制和病理34了解無(wú)癥狀型、缺血性冠心肌病型及猝死型冠心病能夠?qū)谛牟∵M(jìn)行診療、選擇合理治療方案心內(nèi)科教學(xué)查房講解2/26患者:許榮田，男，64歲病史匯報(bào):***（實(shí)習(xí)學(xué)生）體格檢驗(yàn):***（實(shí)習(xí)學(xué)生）查房醫(yī)師:***（主治醫(yī)師）上級(jí)醫(yī)師:印建榮（副主任醫(yī)師）心內(nèi)科教學(xué)查房講解3/26患者許榮田，男，64歲，內(nèi)科醫(yī)生主訴:發(fā)作性胸骨后疼痛1周，再發(fā)30分鐘現(xiàn)病史:患者近1周來(lái)無(wú)顯著誘因下重復(fù)發(fā)作性胸悶胸痛不適，每次連續(xù)3到5分鐘不等，含服“速效救心丸”或休息后可緩解，未予重視及治療；入院前30分鐘左右患者無(wú)誘因再次出現(xiàn)上述癥狀加重，連續(xù)時(shí)間半小時(shí)以上，為胸骨后壓迫樣悶痛，緊縮感，而且進(jìn)行性加重，伴有出汗，無(wú)顯著放射痛，含服“速效救心丸”效果差，遂來(lái)我院急診求治，急診查心電圖提醒“急性下壁心肌梗死”，因?yàn)榘l(fā)病時(shí)間短，有急診PCI治療指征，提議急診PCI治療，患者及家人經(jīng)協(xié)商后同意急診介入治療，遂收入院行急診PCI。病例摘要心內(nèi)科教學(xué)查房講解4/26既往史:既往有“高血壓”病史10余年，最高血壓達(dá)180/105mmHg以上，長(zhǎng)久服用氨氯地平5mg/d治療，血壓控制基本正常；有2-糖尿病病史10年，服用二甲雙胍及格列吡嗪治療，血糖控制良好；否定肝炎、結(jié)核病史，否定腦血管疾病史，否定手術(shù)、外傷、輸血史，否定食物、藥品過(guò)敏史。個(gè)人史:生于江蘇邳州，久居當(dāng)?shù)?，無(wú)疫水接觸史，無(wú)藥品食物過(guò)敏史，無(wú)特殊煙酒癖好，配偶、兒女健康。病例摘要心內(nèi)科教學(xué)查房講解5/26T36.5℃P70次／分R18次／分Bp150／90mmHg平車推入病房,發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)良好,神清,查體合作。口唇無(wú)發(fā)紺,氣管居中,頸靜脈無(wú)怒張,甲狀腺不大。雙肺呼吸音清楚,未聞及干、濕性啰音,心界正常,心率70次／分,律齊,A2>P2,各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹平軟,無(wú)壓痛、反跳痛,肝脾未觸及,雙下肢無(wú)浮腫。神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在,病理反射未引出。體格檢驗(yàn)心內(nèi)科教學(xué)查房講解6/26肌鈣蛋白:0.09ug／mlCK-MB:6.0u/L心電圖:竇性心律，II、III、avFST段抬高0．2mv輔助檢驗(yàn)（入院時(shí)）心內(nèi)科教學(xué)查房講解7/26中年男性長(zhǎng)久高血壓病、糖尿病病史重復(fù)發(fā)作性胸痛,連續(xù)半小時(shí)不緩解心電圖特征性改變心肌損傷標(biāo)識(shí)物陰性病史特點(diǎn)請(qǐng)思索：為何心肌損傷標(biāo)志物陰性？心內(nèi)科教學(xué)查房講解8/26我考慮診療:患者中老年男性，有以下心血管危險(xiǎn)原因:年紀(jì)大于55歲；有長(zhǎng)時(shí)間高血壓、糖尿病病史，初步診療以下:1.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病急性下壁ST段抬高型心肌梗死心功效killipI級(jí)2.高血壓病3級(jí)（很高危）3.2-糖尿病您作為首診醫(yī)生，對(duì)該患者如何做出初步診斷？心內(nèi)科教學(xué)查房講解9/26KillipⅠ級(jí):無(wú)顯著心力衰竭KillipⅡ級(jí):有心力衰竭，肺部羅音＜50%肺野KillipⅢ級(jí):有急性肺水腫，肺部大小、干、濕羅音KillipⅣ級(jí):心源性休克Killip分級(jí)心內(nèi)科教學(xué)查房講解10/26病例分析—診療冠心病近年降臨床醫(yī)學(xué)趨于將冠心病分為:不穩(wěn)定型心絞痛（UA）非ST段抬高型心肌梗死急性冠脈綜合征（ACS）（NSTEMI）ST段抬高型心肌梗死（STEMI）穩(wěn)定型心絞痛慢性冠脈?。–AD）冠脈正常心絞痛無(wú)癥狀心肌缺血缺血性心肌病心內(nèi)科教學(xué)查房講解11/26冠脈血液供給LAD---左室前壁,心尖部,前間隔RCA---左室膈面,后間隔,右心室,并可累及竇房結(jié)及房室結(jié)LCX----左室高側(cè)壁,膈面,左房心內(nèi)科教學(xué)查房講解12/26ACS病理生理學(xué)機(jī)制ThérouxP.AcuteCoronarySyndromes(2ndedition).42-52.主要原因:動(dòng)脈粥樣硬化斑塊伴或不伴血管痙攣基礎(chǔ)上出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血栓形成次要原因:栓塞、動(dòng)脈夾層、血管炎、可卡因?yàn)E用、創(chuàng)傷等心內(nèi)科教學(xué)查房講解13/26心肌損傷標(biāo)識(shí)物心內(nèi)科教學(xué)查房講解14/26心電圖特征性改變?nèi)毖訲波倒置損傷性ST段弓背向上抬高病理性Q波心內(nèi)科教學(xué)查房講解15/26心電圖分期與動(dòng)態(tài)改變超急期數(shù)小時(shí)內(nèi),無(wú)改變或出現(xiàn)異常高大兩肢不對(duì)稱T波急性期數(shù)小時(shí)后,ST段抬高,T波高聳,融合成單相曲線,數(shù)小時(shí)-2日內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波亞急性期ST段抬高數(shù)日至兩周左右,逐步回到等電位線,T波變?yōu)槠教够虻怪寐云跀?shù)周至數(shù)月,T波倒置,兩肢對(duì)稱,可永久存在,也可在數(shù)月至多年恢復(fù)心內(nèi)科教學(xué)查房講解16/26心梗后第3天心梗后第6天心內(nèi)科教學(xué)查房講解17/26治療標(biāo)準(zhǔn)縮小梗死范圍維護(hù)心臟功效,預(yù)防心室重構(gòu)預(yù)防再梗死處理并發(fā)癥,提升存活率心內(nèi)科教學(xué)查房講解18/26治療監(jiān)護(hù)和普通治療解除疼痛再灌注心肌消除心律失?？刂菩菘酥委熜牧λソ咂渌委?/p>

●β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑

●ACEI、ARB

、螺內(nèi)酯

●極化液療法

●抗凝療法心內(nèi)科教學(xué)查房講解19/26治療再灌注心肌主動(dòng)治療辦法,起病3-6小時(shí)最多12小時(shí),使閉塞冠狀動(dòng)脈再通,心肌得到再灌注,縮小壞死范圍,減輕心肌重塑,改進(jìn)預(yù)后?介入治療?藥品溶栓療法?緊急主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)

心內(nèi)科教學(xué)查房講解20/26心內(nèi)科教學(xué)查房講解21/26PCI過(guò)程心內(nèi)科教學(xué)查房講解22/26PCI過(guò)程心內(nèi)科教學(xué)查房講解23/26病程觀察:癥狀改進(jìn)心梗標(biāo)志物動(dòng)態(tài)演變心電圖動(dòng)態(tài)演變可能出現(xiàn)并發(fā)癥1月3日TnI0.523ug/L,較入院時(shí)升高請(qǐng)思索：心?？赡苡心男┎l(fā)