醫(yī)學(xué)倫理與循證醫(yī)學(xué)課件

醫(yī)學(xué)倫理與循證醫(yī)學(xué)貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院周遵倫醫(yī)學(xué)倫理與循證醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)二十世紀(jì)60年代以前的西方遵循的醫(yī)學(xué)倫理準(zhǔn)則希波拉底誓言：醫(yī)學(xué)倫理與循證醫(yī)學(xué)希波拉底誓言我愿盡余之能力與判斷力所及，遵守為病家謀利益之信條，并檢束一切墮落及害人行為，我不得將危害藥品給與他人，并不作此項之指導(dǎo)，雖然人請求亦必不與之。尤不為婦人施墜胎手術(shù)。我愿以此純潔與神圣之精神終身執(zhí)行我職務(wù)。凡患結(jié)石者，我不施手術(shù)，此則有待于專家為之。無論至于何處，遇男或女，貴人及奴婢，我之唯一目的，為病家謀幸福，并檢點吾身，不做各種害人及惡劣行為，尤不做誘奸之事。凡我所見所聞，無論有無業(yè)務(wù)關(guān)系，我認為應(yīng)守秘密者，我愿保守秘密。倘使我嚴(yán)守上述誓言時，請求神只讓我生命與醫(yī)術(shù)能得無上光榮，我茍違誓，天地鬼神共殛之。醫(yī)學(xué)倫理與循證醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展而發(fā)生顯著的變化。1962年TeLinde博士提出了人工流產(chǎn)的道德問題；1973年美國醫(yī)院聯(lián)盟提出“病人權(quán)利法案”（APatient’sBillofRights),強調(diào)醫(yī)院職責(zé)和醫(yī)患關(guān)系，提出醫(yī)生必須給予的信息不僅包括對疾病的診斷、治療措施，還包括告訴病人手術(shù)的負責(zé)人，是否被列入研究范圍及其他可能產(chǎn)生利害沖突的健康保健和教育機構(gòu)的關(guān)系。醫(yī)學(xué)倫理與循證醫(yī)學(xué)1978年美國國家委員會簽署了醫(yī)學(xué)研究和實踐的倫理原則：1、尊重病人與研究對象，以自愿為原則；2、善待病人與研究對象，避免傷害他們；3、公正對待病人與研究對象，公平地分配利益和負擔(dān)。醫(yī)學(xué)倫理與循證醫(yī)學(xué)1990年國會通過“病人自主決定”法案，1994年發(fā)布了新的實踐規(guī)范。醫(yī)學(xué)倫理與循證醫(yī)學(xué)中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的發(fā)展中國古代醫(yī)學(xué)道德具有悠久的傳統(tǒng)和獨特的價值體系。中國醫(yī)學(xué)史上著名的“醫(yī)乃仁術(shù)”的命題，充分體現(xiàn)了醫(yī)療實踐的倫理價值。它不僅反映了醫(yī)學(xué)技術(shù)是“生生之具、活人之術(shù)”，而且也表達了中國古代醫(yī)生的道德信念，即通過行醫(yī)施藥來實現(xiàn)仁愛愛人、濟世救人的理想。中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)十分重視醫(yī)學(xué)的倫理價值，“醫(yī)乃仁術(shù)”被普遍信奉為職業(yè)倫理原則。

醫(yī)學(xué)倫理與循證醫(yī)學(xué)與古代希臘醫(yī)學(xué)一樣，隨著醫(yī)學(xué)職業(yè)化的發(fā)展，中國古代醫(yī)學(xué)也萌生了職業(yè)倫理準(zhǔn)則。中國在周代(公元前1065-前771年)就有了獨立的醫(yī)學(xué)職業(yè)和醫(yī)事制度，將醫(yī)分為食醫(yī)、疾醫(yī)、瘍醫(yī)、獸醫(yī)四科，并有了評價醫(yī)生的標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)醫(yī)生的工作成績來確定其報酬?！皻q終則稽其醫(yī)事，以制其食。年終考核----”十全為上，十失一次之，十失二次之，十失三次之，十失四為下。”醫(yī)學(xué)倫理與循證醫(yī)學(xué)春秋戰(zhàn)國時期，民間醫(yī)生開始成為一種社會階層。職業(yè)醫(yī)生的出現(xiàn)，一方面反映了醫(yī)學(xué)開始擺脫巫術(shù)的羈絆，成為一種經(jīng)驗知識和技藝，另一方面又表明，醫(yī)生的地位從能“絕地通天”的巫師變?yōu)橐话愕氖炙嚾?。醫(yī)學(xué)倫理與循證醫(yī)學(xué)戰(zhàn)國名醫(yī)扁鵲提出了“病有六不治”的行醫(yī)準(zhǔn)則，即“驕恣不論于理，一不治也；輕身重財，二不治也；衣食不能適，三不治也；陰陽并，藏氣不定，四不治也；形羸不能服藥，五不治也；信巫不信醫(yī)，六不治也?！北怡o“六不治”的準(zhǔn)則闡述了由于病情的復(fù)雜性和診療方法的局限性，醫(yī)生在行醫(yī)過程中應(yīng)當(dāng)遵循的原則。實際上這種“六不治”的判斷是一種對行為的評價，屬于價值判斷。因此，“六不治”可以被認為是我國古代醫(yī)生的一種倫理準(zhǔn)則，是對醫(yī)生職業(yè)行為的規(guī)范。

醫(yī)學(xué)倫理與循證醫(yī)學(xué)醫(yī)乃仁術(shù)--中國醫(yī)學(xué)道德的基本原則

由于醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)生地位的鞏固，醫(yī)學(xué)職業(yè)道德中的保護機制逐漸弱化，而約束機制則逐漸增強，醫(yī)學(xué)倫理觀念表現(xiàn)出更加重視關(guān)注病人的特征。兩漢以后，隨著儒家思想逐漸演化為中國文化的主干，儒家強調(diào)醫(yī)學(xué)的道德價值，主張醫(yī)本仁術(shù)，注重醫(yī)生的道德修養(yǎng)，從而深刻地影響到中國醫(yī)學(xué)道德的發(fā)展方向。

醫(yī)學(xué)倫理與循證醫(yī)學(xué)

儒家醫(yī)學(xué)的道德原則

“仁”是儒家倫理思想的核心，所謂“仁”就是“愛人”。儒家認為醫(yī)學(xué)為“生生之具”，醫(yī)學(xué)的目的是仁愛救人，是儒家實現(xiàn)仁愛愛人的重要途徑，因此“醫(yī)儒同道”。正如《靈樞·師傳》所指出，掌握醫(yī)術(shù)，即可“上以治民，下以治身，使百姓無病，上下和親，德澤下流……”。醫(yī)學(xué)倫理與循證醫(yī)學(xué)東漢名醫(yī)張仲景認為，儒家要實現(xiàn)“愛人知人”的理想，就應(yīng)當(dāng)明了醫(yī)理、重視醫(yī)療，這樣方能“上以療君親之疾，下以救貧賤之厄，中以保身長全，以養(yǎng)其生?！彼谓鹪院?，隨著大量儒生進入醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，形成了一種獨特的醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)──儒醫(yī)，他們將醫(yī)學(xué)視為實現(xiàn)其“仁愛”理想的重要手段。行醫(yī)治病、施藥救人就是施仁愛于他人。儒家的仁愛思想因此也成為醫(yī)學(xué)道德的理論基礎(chǔ)。

醫(yī)學(xué)倫理與循證醫(yī)學(xué)中國的希波拉底誓言

-----------儒家的“愛人”原則

第一、強調(diào)尊重人的生命。中國醫(yī)學(xué)經(jīng)典《黃帝內(nèi)經(jīng)》說：“天覆地載，萬物備悉，莫貴于人。”唐代醫(yī)家孫思邈也強調(diào)：“人命至重，有貴千金，一方濟之，德逾于此?！币虼?，儒家要求醫(yī)生在疾病診療中，應(yīng)有“如臨深淵、如履薄冰”之感，處方開藥應(yīng)小心謹(jǐn)慎，以免診斷或用藥錯誤傷害病人。醫(yī)學(xué)倫理與循證醫(yī)學(xué)第二、強調(diào)尊重病人?！鹅`樞》中強調(diào)醫(yī)生要“入國問俗，入家問諱、上堂問禮、臨病人問所便?！辈⑶抑鲝垖Υ颊咭芭e乃和柔、無自妄尊”。不得以施恩者自居，更不得利用醫(yī)療職業(yè)謀財、獵色。充分體現(xiàn)了對病人尊重的思想醫(yī)學(xué)倫理與循證醫(yī)學(xué)第三、是強調(diào)“泛愛眾”，提出醫(yī)生對待病人應(yīng)該一律平等相待，不論貧富貴賤、老幼美丑，都要一視同仁。如孫思邈在《千金要方》中指出：“若有疾厄來求救者，不得問其貴賤貧富，長幼妍媸，華夷愚智，普同一等，皆如至親之想?！泵鞔t(yī)生龔?fù)①t嚴(yán)厲譴責(zé)了那些對于貴賤貧富之病人不能平等相待的醫(yī)生，指出：“醫(yī)乃生死所寄，責(zé)任匪輕，豈可因其貧富而我為厚薄醫(yī)學(xué)倫理與循證醫(yī)學(xué)中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)道德準(zhǔn)則

1915年，中華醫(yī)學(xué)會成立，學(xué)會的宗旨是：“鞏固醫(yī)家友誼、尊重醫(yī)德醫(yī)權(quán)，普及醫(yī)學(xué)衛(wèi)生、聯(lián)絡(luò)華洋醫(yī)界”。醫(yī)生的職業(yè)責(zé)任和義務(wù)的協(xié)調(diào)以及制定醫(yī)生道德準(zhǔn)則成為學(xué)會的一項重要工作。醫(yī)學(xué)倫理與循證醫(yī)學(xué)1929年全國醫(yī)師聯(lián)合會在上海成立。其宗旨是：1、促進醫(yī)藥研究；2、會員之間在權(quán)益受到侵害時互相支持、保護開業(yè)醫(yī)師；3、協(xié)助政府制定關(guān)于管理醫(yī)藥業(yè)務(wù)的法規(guī)。醫(yī)師聯(lián)合會還擬定了醫(yī)師暫行條例，規(guī)定了醫(yī)師的資格、義務(wù)、行醫(yī)保障與懲罰措施，強調(diào)了職業(yè)倫理準(zhǔn)則。醫(yī)學(xué)倫理與循證醫(yī)學(xué)新中國的醫(yī)學(xué)倫理準(zhǔn)則

1950年，第一屆全國衛(wèi)生會議，確定了“面向工農(nóng)兵、預(yù)防為主、團結(jié)中西醫(yī)”的三大衛(wèi)生工作方針。醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)以社會主義的集體觀和義務(wù)論作為醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基礎(chǔ)。救死扶傷、實行革命的人道主義、全心全意為人民服務(wù)以及“毫不利己、專門利人”的“白求恩精神”成為醫(yī)務(wù)人員的基本道德原則。醫(yī)學(xué)倫理與循證醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)遭遇挑戰(zhàn)在計劃經(jīng)濟體制下，醫(yī)療機構(gòu)由國家財政支持，在相當(dāng)長一段時間內(nèi)，我國的衛(wèi)生保健制度與衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)與醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療技術(shù)與醫(yī)療服務(wù)費用處于相對穩(wěn)定的狀態(tài)，各方面利益矛盾并不明顯，醫(yī)學(xué)倫理問題也不突出。醫(yī)學(xué)倫理與循證醫(yī)學(xué)80年代以后，這種狀況發(fā)生了根本的變化。隨著國家宏觀經(jīng)濟政策上的調(diào)整，衛(wèi)生保健制度中原有的矛盾日益突出，而且新的問題不斷涌現(xiàn)，國家與衛(wèi)生機構(gòu)之間、衛(wèi)生機構(gòu)與醫(yī)務(wù)人員之間、醫(yī)患之間的利益矛盾變得日益尖銳且錯綜復(fù)雜。隨著市場機制的引入，新的價值觀念也對傳統(tǒng)的價值觀念提出了挑戰(zhàn)。醫(yī)學(xué)倫理與循證醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)技術(shù)的迅速發(fā)展，我國也面臨許多西方發(fā)達國家日益頭痛的問題。高技術(shù)發(fā)展在為人類診治疾病上帶來希望的同時，也帶來了沉重的經(jīng)濟負擔(dān)。醫(yī)學(xué)倫理與循證醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)高技術(shù)本身所引起的倫理問題也日益突出，如在處理腦死亡、器官移植、生命質(zhì)量控制等問題。這些倫理難題僅僅憑借“救死扶傷、實行革命的人道主義、全心全意為人民服務(wù)”的基本原則是難以解決，因此需要建立新的、更加具體的適應(yīng)社會發(fā)展和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的道德準(zhǔn)則。

醫(yī)學(xué)倫理與循證醫(yī)學(xué)在1988年成立的中華醫(yī)學(xué)會醫(yī)學(xué)倫理學(xué)會發(fā)表宣言，提出了堅持衛(wèi)生改革的道德原則：醫(yī)患利益統(tǒng)一、患者利益居先；醫(yī)療數(shù)量質(zhì)量統(tǒng)一，醫(yī)療質(zhì)量居先；社會效益經(jīng)濟效益統(tǒng)一、社會效益居先；義利統(tǒng)一，信義聲譽居先，并起草了《中華醫(yī)學(xué)會會員職業(yè)道德公約》。醫(yī)學(xué)倫理與循證醫(yī)學(xué)1988年中國衛(wèi)生部也頒布了《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》，成為第一個具有普遍約束力的全國性職業(yè)道德規(guī)范。規(guī)范從七個方面對醫(yī)務(wù)人員的行為提出了具體要求，救死扶傷，實行社會主義的人道主義依然是首要準(zhǔn)則；同時規(guī)范強調(diào)了尊重病人的人格和權(quán)利，同情、關(guān)心和體貼病人，不以醫(yī)謀私，不泄露病人的隱私和秘密，尊重同行等醫(yī)務(wù)人員應(yīng)共同遵守的道德準(zhǔn)則。規(guī)范體現(xiàn)了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)道德和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理思想的結(jié)合。醫(yī)學(xué)倫理與循證醫(yī)學(xué)目前我們面臨的醫(yī)學(xué)倫理問題

中國科學(xué)技術(shù)協(xié)會副主席、中科院院士韓啟德在中國科協(xié)2003年年會上說：目前我們已經(jīng)感到，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)問題將變得越來越突出醫(yī)學(xué)倫理與循證醫(yī)學(xué)首先是關(guān)于基因歧視問題。越來越多易感基因的發(fā)現(xiàn)，使人們對自己容易得什么病有一個清醒的認識，有利于對這些疾病的預(yù)防。但與此同時也帶來了嚴(yán)重的基因歧視問題。例如一個女孩如發(fā)現(xiàn)有乳腺癌易感基因，就可能找不到對象；另外，保險公司可能不愿意接納她的投保等等。與不知道與這一易感基因而突然得乳腺癌相比，她的生活質(zhì)量可能更低。醫(yī)學(xué)倫理與循證醫(yī)學(xué)二是關(guān)于基因修改問題。隨著基因技術(shù)的發(fā)展，人類完全有可能修改自己，特別是后代的基因，這對預(yù)防與治療疾病，對人體性狀的改善，是非常誘人的。但與此同時也會產(chǎn)生一系列的問題。如在修改基因的過程中，可能產(chǎn)生出一種新的生物病原體，而人類對此病原體尚無準(zhǔn)備，那么就有可能對人類造成禍害。醫(yī)學(xué)倫理與循證醫(yī)學(xué)此外，人體是一個復(fù)雜系統(tǒng)，改變一個基因后會不會引起一系列其他基因結(jié)構(gòu)或功能的改變，這是一件充滿風(fēng)險的事情。再則，還有一個哲學(xué)問題，就是什么是好的基因。如果人人都變得漂亮了，漂亮還存在嗎？如果人人都變得聰明了，聰明還存在嗎醫(yī)學(xué)倫理與循證醫(yī)學(xué)三是關(guān)于醫(yī)學(xué)的根本目的。醫(yī)學(xué)的目的常常被認為治好疾病，最多再加上預(yù)防疾病的發(fā)生。在現(xiàn)代生活條件與醫(yī)療條件下，人們的平均壽命得到顯著的延長，但與此同時，老年癡呆越來越多，腫瘤病人越來越多，糖尿病、骨質(zhì)疏松癥、風(fēng)濕癥等慢性疾病患者越來越多，很多老年人長期生活在痛苦之中。醫(yī)學(xué)倫理與循證醫(yī)學(xué)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)面向一個一個現(xiàn)有條件下可以診斷的疾病，常常是找到一種疾病的診斷與治療方法，卻產(chǎn)生與發(fā)現(xiàn)更多的疾病，而且對亞健康狀態(tài)置之不理。其實，醫(yī)學(xué)的根本目的應(yīng)該是保障人類持續(xù)的健康，而健康的概念應(yīng)是“一種軀體、精神與社會的完好狀態(tài)"。醫(yī)生們常常為了挽救生命，不惜昂貴的花費，但常常換取的只是病人更大的痛苦和苦惱，這一點會引起人們更多的思考。醫(yī)學(xué)倫理與循證醫(yī)學(xué)四是關(guān)于醫(yī)學(xué)公平問題。即使在經(jīng)濟發(fā)達國家，財政能力與公眾福利費用的增加也難以滿足醫(yī)療支出的增長，在發(fā)展中國家，矛盾就更為尖銳。有限的醫(yī)療資源只能滿足少數(shù)人的需要，到底應(yīng)當(dāng)首先滿足有錢人、發(fā)達地區(qū)的人、病重的人、年長的人、年輕的人還是貢獻大的人？似乎沒有一條原則是公正的。醫(yī)學(xué)倫理與循證醫(yī)學(xué)一些專家曾認為中國上世紀(jì)60－70年代的醫(yī)療是最為公平的。但隨著市場經(jīng)濟的引入，這種公平已無法維持，此外那是一種貧窮狀態(tài)下的公平。如何尋求最大限度的醫(yī)療公平仍是擺在我們面前的一個困難而極為重要的問題。？？？

醫(yī)學(xué)倫理與循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)

一、循證醫(yī)學(xué)的定義：循證醫(yī)學(xué)(Evidence-BasedMedicine,EBM)是最好的臨床研究證據(jù)與臨床實踐(臨床經(jīng)驗、臨床決策)以及患者價值觀(關(guān)注，期望，需求)的結(jié)合。

醫(yī)學(xué)倫理與循證醫(yī)學(xué)EBM是運用最新、最有力的科研信息，指導(dǎo)臨床醫(yī)生采用最適宜的診斷方法、最精確的預(yù)后估計和最安全有效的治療方法來治療病人。EBM強調(diào)醫(yī)師應(yīng)認真地深思熟慮地將目前所得到的最佳證據(jù)，用于對每一個病人進行健康服務(wù)時的決策。使我們提供的醫(yī)療服務(wù)建立在目前所能獲得的證據(jù)基礎(chǔ)上。

醫(yī)學(xué)倫理與循證醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)是以經(jīng)驗醫(yī)學(xué)為主，即根據(jù)醫(yī)師的經(jīng)驗直覺或病理生理等來處理病人，根據(jù)經(jīng)驗和生物學(xué)知識閱讀教科書請教專家或閱讀雜志。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式是在經(jīng)驗醫(yī)學(xué)的同時強調(diào)循證醫(yī)學(xué)在仔細采集病史和體格檢查基礎(chǔ)上，要求臨床醫(yī)師進行有效的文獻檢索，運用評價臨床文獻的正規(guī)方法，發(fā)現(xiàn)最有關(guān)和正確的信息，最有效地應(yīng)用文獻即證據(jù)，根據(jù)證據(jù)解決臨床問題，制定疾病的預(yù)防措施和治療措施,用證據(jù)指導(dǎo)臨床。

醫(yī)學(xué)倫理與循證醫(yī)學(xué)臨床實踐中循證醫(yī)學(xué)

一、實施循證醫(yī)學(xué)的步驟：

1．提出臨床問題：結(jié)合臨床上碰到的各種疾病診斷、防治、預(yù)后上的問題，以一個可以回答的問題形式提出來。

醫(yī)學(xué)倫理與循證醫(yī)學(xué)2、檢索相關(guān)文獻：Medline檢索、90年代成立的Cochrane中心以及隨后成立的Cochrane協(xié)作