第十六章第二節(jié)門靜脈高壓癥病人的護(hù)理

第十六章第二節(jié)門靜脈高壓癥病人的護(hù)理優(yōu)選第十六章第二節(jié)門靜脈高壓癥病人的護(hù)理門—腔靜脈交通支直腸下端、肛管交通支胃底、食管下端交通支前腹壁交通支腹膜后交通支門靜脈高壓癥：是指門靜脈血流受阻、血液淤滯，引起門靜脈系統(tǒng)壓力增高，繼而出現(xiàn)脾大和脾功能亢進(jìn)、食管胃底靜脈曲張、嘔血和腹水等一系列癥狀的疾病。門靜脈正常壓力為13～24cmH2O，門靜脈高壓癥時(shí)，壓力可增至30～50cmH2O。病理生理肝前型門靜脈高壓癥的常見(jiàn)病因是肝外門靜脈血栓形成和外在壓迫所致。我國(guó)肝炎后肝硬化是引起肝內(nèi)型門靜脈高壓癥最常見(jiàn)的病因。巴德-吉亞利綜合征、縮窄性心包炎及嚴(yán)重右心衰竭等是引起肝后型門靜脈高壓癥的常見(jiàn)病因。門靜脈高壓癥肝前型肝內(nèi)型肝后型病理生理門靜脈血流受阻后，脾臟出現(xiàn)充血性腫大，脾內(nèi)纖維組織增生，脾功能亢進(jìn)的現(xiàn)象。脾大和脾功能亢進(jìn)1門靜脈壓力增高后可引起以下病理生理變化：病理生理門靜脈血流受阻，可致門、腔靜脈間的交通支開(kāi)放，并擴(kuò)張、扭曲形成靜脈曲張。其中胃底、食管下段形成的靜脈曲張最有臨床意義。交通支擴(kuò)張2門靜脈壓力升高致門靜脈系統(tǒng)毛細(xì)血管濾過(guò)壓增高、醛固酮分泌增多以及肝硬化引起低蛋白血癥、血漿膠體滲透壓降低、淋巴液生成增加，導(dǎo)致腹水形成。腹水3了解病人的年齡、性別、飲酒史；護(hù)理評(píng)估了解病人既往有無(wú)肝炎與肝硬化、血吸蟲病病史；了解病人有無(wú)黃疸、腹水、嘔血、黑便史，嘔血及黑便的量、顏色和性狀；詢問(wèn)病人有無(wú)誘因，有無(wú)皮下及黏膜出血。護(hù)理評(píng)估1.局部表現(xiàn)：評(píng)估病人脾大的程度和質(zhì)地，有無(wú)腹部膨隆和腹壁靜脈曲張。2.全身表現(xiàn)：評(píng)估病人生命體征、意識(shí)、面色、尿量及肢端溫度。護(hù)理評(píng)估體檢可見(jiàn)不同程度的脾大。脾大和脾功能亢進(jìn)1伴脾功能亢進(jìn)時(shí)，WBC及PLT減少，RBC也可減少致貧血。護(hù)理評(píng)估胃底、食管下段曲張的靜脈一旦破裂可發(fā)生大出血，是最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，出血量大，一次可達(dá)1000~2000ml，表現(xiàn)為嘔吐鮮紅色血液，排出柏油樣黑便。門-腔靜脈交通支曲張表現(xiàn)2由于肝功能損害引起凝血功能障礙及脾功能亢進(jìn)導(dǎo)致血小板減少等因素，出血常難以自止。嚴(yán)重者導(dǎo)致出血性休克，甚至誘發(fā)肝性腦病的發(fā)生。由于肝功能損害引起凝血功能障礙及脾功能亢進(jìn)導(dǎo)致血小板減少等因素，出血常難以自止。肝前型門靜脈高壓癥的常見(jiàn)病因是肝外門靜脈血栓形成和外在壓迫所致。胃管接胃腸減壓器，觀察止血效果，若仍有新鮮血液引出，再向食管氣囊充氣100～150ml以壓迫食管。外科治療門靜脈高壓癥主要是預(yù)防和控制急性食管、胃底曲張靜脈破裂出血；非手術(shù)治療的護(hù)理/術(shù)前護(hù)理非手術(shù)治療的護(hù)理/術(shù)前護(hù)理外科治療門靜脈高壓癥主要是預(yù)防和控制急性食管、胃底曲張靜脈破裂出血；食管吞鋇X線檢查：食管鋇劑充盈時(shí)，曲張靜脈使食管輪廓呈蟲蝕狀改變；了解病人對(duì)突然大量出血是否恐懼、焦慮；非手術(shù)治療的護(hù)理/術(shù)前護(hù)理病人大出血時(shí)，護(hù)士應(yīng)沉著應(yīng)對(duì)，在配合搶救的同時(shí)要穩(wěn)定情緒，避免病人緊張恐懼，對(duì)治療喪失信心。⑤放置三腔二囊管時(shí)間不宜持續(xù)超過(guò)72h，觀察止血效果，若無(wú)鮮血引出且生命體征穩(wěn)定，說(shuō)明出血已止，應(yīng)放松牽引，抽出氣囊內(nèi)氣體，繼續(xù)觀察24h，若無(wú)出血可拔管，拔管前給病人口服液體石蠟50ml，緩慢、輕柔地將三腔二囊管拔出。門靜脈正常壓力為13～24cmH2O，門靜脈高壓癥時(shí)，壓力可增至30～50cmH2O。腹水者，限制水、鈉的攝入，避免水鈉潴留。非手術(shù)治療的護(hù)理/術(shù)前護(hù)理護(hù)理評(píng)估是肝功能損害的表現(xiàn)。約1/3的病人可出現(xiàn)腹水，表現(xiàn)為腹脹、食欲減退、氣急、移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。腹水3護(hù)理評(píng)估部分病人可有營(yíng)養(yǎng)不良、肝掌、蜘蛛痣及皮下出血點(diǎn)、黃疸、肝昏迷及肝功能異常等。其他表現(xiàn)4護(hù)理評(píng)估心理—社會(huì)狀況了解病人對(duì)突然大量出血是否恐懼、焦慮；有無(wú)因長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)發(fā)病，工作生活受影響而焦慮不安與悲觀失望；病人和家庭成員對(duì)疾病的認(rèn)知程度，家人是否能提供足夠的心理和經(jīng)濟(jì)支持。輔助檢查護(hù)理評(píng)估實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)檢查：脾功能亢進(jìn)時(shí)，全血細(xì)胞均減少，以WBC和PLT下降明顯，白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜3×109/L，血小板計(jì)數(shù)＜（70～80）×109/L。1肝功能：可見(jiàn)血清膽紅素增高，血漿白蛋白降低，白、球蛋白比例倒置，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)。輔助檢查護(hù)理評(píng)估影像學(xué)檢查食管吞鋇X線檢查：食管鋇劑充盈時(shí)，曲張靜脈使食管輪廓呈蟲蝕狀改變；排空時(shí)，曲張靜脈表現(xiàn)為蚯蚓樣或串珠狀負(fù)影。2腹部超聲：可顯示肝肝臟和脾臟的大小及形態(tài)，了解有無(wú)腹水和門靜脈擴(kuò)張，多普勒可顯示血管開(kāi)放情況和測(cè)定血流量。輔助檢查護(hù)理評(píng)估影像學(xué)檢查CT、MRI：CT可測(cè)定肝體積；MRI可以測(cè)定門靜脈血流方向及血流量，為制定手術(shù)方案提供依據(jù)。2腹腔動(dòng)脈造影的靜脈相或肝靜脈造影：可以確定門靜脈受阻部位及其側(cè)支回流情況。處理原則外科治療門靜脈高壓癥主要是預(yù)防和控制急性食管、胃底曲張靜脈破裂出血；其次是解除或改善脾臟腫大及脾功能亢進(jìn)，治療頑固性腹水。常用手術(shù)方式有脾切除術(shù)、門體分流術(shù)、門-奇靜脈斷流術(shù)等。體液過(guò)多與肝功能損害致低蛋白血癥、血漿膠體滲透壓降低、醛固酮分泌增加及門靜脈壓力升高有關(guān)。體液不足與胃底、食管下段曲張靜脈破裂出血有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)與肝功能損害、食欲減退和胃腸消化吸收障礙有關(guān)。恐懼與突然大量嘔血、便血及病情危重等有關(guān)。潛在并發(fā)癥出血、肝性腦病、感染。護(hù)理措施非手術(shù)治療的護(hù)理/術(shù)前護(hù)理術(shù)后護(hù)理健康指導(dǎo)非手術(shù)治療的護(hù)理/術(shù)前護(hù)理肝功能：可見(jiàn)血清膽紅素增高，血漿白蛋白降低，白、球蛋白比例倒置，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)。給予適量蛋白質(zhì)，補(bǔ)充支鏈氨基酸，限制芳香族氨基酸的攝入；嚴(yán)重者導(dǎo)致出血性休克，甚至誘發(fā)肝性腦病的發(fā)生。嚴(yán)重者導(dǎo)致出血性休克，甚至誘發(fā)肝性腦病的發(fā)生。三腔二囊管壓迫止血的護(hù)理門靜脈壓力增高后可引起以下病理生理變化：胃管接胃腸減壓器，觀察止血效果，若仍有新鮮血液引出，再向食管氣囊充氣100～150ml以壓迫食管。外科治療門靜脈高壓癥主要是預(yù)防和控制急性食管、胃底曲張靜脈破裂出血；非手術(shù)治療的護(hù)理/術(shù)前護(hù)理CT、MRI：CT可測(cè)定肝體積；④觀察記錄引流液量、顏色、性狀。由于肝功能損害引起凝血功能障礙及脾功能亢進(jìn)導(dǎo)致血小板減少等因素，出血常難以自止。清除腸道內(nèi)積血，防止便秘，禁用堿性溶液灌腸，以減少氨的吸收，預(yù)防肝性腦病；食管吞鋇X線檢查：食管鋇劑充盈時(shí)，曲張靜脈使食管輪廓呈蟲蝕狀改變；非手術(shù)治療的護(hù)理/術(shù)前護(hù)理心理護(hù)理1多給予病人安慰和鼓勵(lì)，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。護(hù)理措施病人大出血時(shí)，護(hù)士應(yīng)沉著應(yīng)對(duì)，在配合搶救的同時(shí)要穩(wěn)定情緒，避免病人緊張恐懼，對(duì)治療喪失信心。非手術(shù)治療的護(hù)理/術(shù)前護(hù)理休息與活動(dòng)2適當(dāng)活動(dòng)，注意休息，避免勞累。護(hù)理措施避免咳嗽、打噴嚏、提取重物、用力排便等引起腹內(nèi)壓升高的因素。非手術(shù)治療的護(hù)理/術(shù)前護(hù)理飲食與營(yíng)養(yǎng)3肝功能尚好者，給予高蛋白、高熱量、高維生素、低脂飲食，避免進(jìn)食干硬、粗糙、帶骨、渣、魚刺及辛辣的食物，飲食不宜過(guò)熱，以免引起食管胃底曲張靜脈破裂出血。戒煙酒，少喝濃茶咖啡。護(hù)理措施腹水者，限制水、鈉的攝入，避免水鈉潴留。明顯低蛋白血癥者，可靜脈輸入人血白蛋白或血漿。非手術(shù)治療的護(hù)理/術(shù)前護(hù)理分流術(shù)后應(yīng)平臥或低斜坡臥位48h，2~3天后改為半臥位；優(yōu)選第十六章第二節(jié)門靜脈高壓癥病人的護(hù)理病人和家庭成員對(duì)疾病的認(rèn)知程度，家人是否能提供足夠的心理和經(jīng)濟(jì)支持。明顯低蛋白血癥者，可靜脈輸入人血白蛋白或血漿。伴脾功能亢進(jìn)時(shí)，WBC及PLT減少，RBC也可減少致貧血。其次是解除或改善脾臟腫大及脾功能亢進(jìn)，治療頑固性腹水。非手術(shù)治療的護(hù)理/術(shù)前護(hù)理出血、肝性腦病、感染。肝前型門靜脈高壓癥的常見(jiàn)病因是肝外門靜脈血栓形成和外在壓迫所致。體檢可見(jiàn)不同程度的脾大。食管吞鋇X線檢查：食管鋇劑充盈時(shí)，曲張靜脈使食管輪廓呈蟲蝕狀改變；非手術(shù)治療的護(hù)理/術(shù)前護(hù)理嚴(yán)重者導(dǎo)致出血性休克，甚至誘發(fā)肝性腦病的發(fā)生。腹部超聲：可顯示肝肝臟和脾臟的大小及形態(tài)，了解有無(wú)腹水和門靜脈擴(kuò)張，多普勒可顯示血管開(kāi)放情況和測(cè)定血流量。非手術(shù)治療的護(hù)理/術(shù)前護(hù)理改善凝血功能4凝血功能障礙者肌注或靜脈滴注維生素K1，必要時(shí)輸注新鮮血。護(hù)理措施控制出血，維持體液平衡5大出血者，迅速建立靜脈通路，快速輸液輸血，維持體液平衡；靜脈應(yīng)用止血藥，也可用冰鹽水或去甲腎上腺素液胃管內(nèi)注入，以達(dá)到止血的目的。非手術(shù)治療的護(hù)理/術(shù)前護(hù)理病情觀察6定時(shí)測(cè)量病人的血壓、脈搏和呼吸，觀察病人神志，準(zhǔn)確記錄出入量，注意嘔血和黑便的量、色、性狀。護(hù)理措施腹水的病人每日測(cè)量腹圍，每周稱體重一次，以觀察腹水的消退情況。非手術(shù)治療的護(hù)理/術(shù)前護(hù)理保護(hù)肝功能，預(yù)防肝性腦病7肝功能差者應(yīng)臥床休息，減少活動(dòng)；護(hù)理措施給予適量蛋白質(zhì)，補(bǔ)充支鏈氨基酸，限制芳香族氨基酸的攝入；吸氧；應(yīng)用保肝藥物，避免使用有損肝臟的藥物；糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡；防止感染；清除腸道內(nèi)積血，防止便秘，禁用堿性溶液灌腸，以減少氨的吸收，預(yù)防肝性腦??；分流術(shù)前2日口服腸道抗生素，術(shù)前晚清潔灌腸。非手術(shù)治療的護(hù)理/術(shù)前護(hù)理三腔二囊管壓迫止血的護(hù)理8（1）置管前準(zhǔn)備：置管前認(rèn)真檢查三腔二囊管有無(wú)老化，氣囊膨脹是否完好，有無(wú)漏氣，并作好標(biāo)識(shí)。護(hù)理措施非手術(shù)治療的護(hù)理/術(shù)前護(hù)理三腔二囊管壓迫止血的護(hù)理8（2）置管方法：插管前囑病人口服30ml液體石蠟，以潤(rùn)滑食道。將三腔二囊管充分潤(rùn)滑后從病人一側(cè)鼻孔插入，插致咽喉部時(shí)囑病人做吞咽運(yùn)動(dòng)，插入深度為50~60cm，確認(rèn)插入胃內(nèi)后，先向胃氣囊充氣150～200ml，用止血鉗夾住管尾以免空氣逸出，輕輕外拉三腔二囊管，使胃氣囊壓迫賁門胃底，在管端系粗紗繩，利用滑輪裝置，在管端懸以0.5kg重物作牽引壓迫。胃管接胃腸減壓器，觀察止血效果，若仍有新鮮血液引出，再向食管氣囊充氣100～150ml以壓迫食管。護(hù)理措施護(hù)理措施非手術(shù)治療的護(hù)理/術(shù)前護(hù)理三腔二囊管壓迫止血的護(hù)理8（3）置管后護(hù)理：①病人應(yīng)側(cè)臥或頭側(cè)轉(zhuǎn)，及時(shí)清除口腔及鼻咽部分泌物，防止吸入性肺炎。②為避免因長(zhǎng)時(shí)間壓迫食管和胃底黏膜而致其糜爛、壞死、食管破裂，每隔12小時(shí)應(yīng)放氣10～20分鐘。③床邊備剪刀，若氣囊破裂或漏氣，氣囊在牽引力的作用下可上升阻塞呼吸道，引起呼吸困難甚至窒息，應(yīng)立即剪斷三腔二囊管。護(hù)理措施非手術(shù)治療的護(hù)理/術(shù)前護(hù)理三腔二囊管壓迫止血的護(hù)理8（3）置管后護(hù)理：④觀察記錄引流液量、顏色、性狀。⑤放置三腔二囊管時(shí)間不