中醫(yī)婦科臨床診療特點(diǎn)

中醫(yī)婦科臨床診療特點(diǎn)定義Definition產(chǎn)前保健是圍生期保健的關(guān)鍵。產(chǎn)前保健包括對(duì)孕婦的定期產(chǎn)前檢查，指導(dǎo)孕期營(yíng)養(yǎng)和用藥，出現(xiàn)異常情況及時(shí)處理，使孕婦正確認(rèn)識(shí)妊娠，消除不必要的顧慮；對(duì)胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護(hù)等，是貫徹預(yù)防為主、及早發(fā)現(xiàn)高危妊娠、保障孕婦及胎兒健康和安全分娩的必要措施。圍生醫(yī)學(xué)（又稱圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)）：是研究在圍生期內(nèi)加強(qiáng)對(duì)圍生兒及孕產(chǎn)婦衛(wèi)生保健的一門科學(xué)，對(duì)降低圍生期母兒死亡率和病殘兒發(fā)生率、保障母兒健康具有重要意義。圍生期是指產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后的一段時(shí)期。國(guó)際上對(duì)圍生期的規(guī)定有4種，我國(guó)采用圍生期Ⅰ計(jì)算圍生期死亡率，即：從妊娠滿28周至產(chǎn)后1周。

第一節(jié)孕婦監(jiān)護(hù)與管理一、孕婦監(jiān)護(hù)

規(guī)范的產(chǎn)前檢查是孕婦監(jiān)護(hù)的主要方法。產(chǎn)前檢查的時(shí)間從確診早孕時(shí)開始妊娠20周起進(jìn)行產(chǎn)前系列檢查妊娠20-36周期間：每4周檢查一次自妊娠36周起：每周檢查一次（即妊娠20、24、28、32、36、37、38、39、40周共再做產(chǎn)前檢查9次）高危孕婦酌情增加產(chǎn)前檢查次數(shù)

首次產(chǎn)前檢查病史年齡職業(yè)推算預(yù)產(chǎn)期月經(jīng)史、既往孕產(chǎn)史既往史及手術(shù)史本次妊娠過程家族史丈夫健康狀況檢查全身檢查產(chǎn)科檢查腹部檢查骨盆測(cè)量陰道檢查肛門檢查及繪制妊娠圖

輔助檢查血常規(guī)血型尿常規(guī)肝功B超遺傳學(xué)檢查等檢測(cè)羊水中卵磷脂/鞘磷脂比值若該值>2,觸：宮高、腹圍、四步觸診法范圍正常為10-25bpm，孕婦取伸腿仰臥位，測(cè)量?jī)慎尼胀饩壸顚挼木嚯x，正常值為25-28cm（1）孕齡<37周或≥42周;圍生期是指產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后的一段時(shí)期。檢測(cè)羊水中卵磷脂/鞘磷脂比值若該值>2,（3）小于孕齡兒或大于孕齡兒;兩坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣的距離，正常值為8.第二節(jié)

評(píng)估胎兒健康的技術(shù)自妊娠36周起：每周檢查一次（二）胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護(hù)減速:是指隨宮縮出現(xiàn)的暫短性胎心率減慢，可分為3種：正常：至少有3次以上胎動(dòng)伴胎心率加速>l5bpm，定期產(chǎn)前檢查（宮高、腹圍、胎動(dòng)、胎心、B超）EDC（月）=LMP（月）-3（或+9）EDC（日）=LMP（日）+7農(nóng)歷？實(shí)際分娩日期與推算的預(yù)產(chǎn)期可能相差1—2周腹部檢查

視：腹形及大小，腹部有無妊娠紋、手術(shù)瘢痕及水腫等觸：宮高、腹圍、四步觸診法聽：胎心四步觸診法①胎心率基線(BFHR)定義Definition胎動(dòng)：12h少于10次為胎盤功能低下檢測(cè)羊水中卵磷脂/鞘磷脂比值若該值>2,檢測(cè)羊水中卵磷脂/鞘磷脂比值若該值>2,（3）小于孕齡兒或大于孕齡兒;視：腹形及大小，腹部有無妊娠紋、手術(shù)瘢痕及水腫等晚期減速動(dòng)時(shí)無胎心率加速胎兒電子監(jiān)測(cè)——1）胎心率的監(jiān)測(cè)國(guó)際上對(duì)圍生期的規(guī)定有4種，我國(guó)采用圍生期Ⅰ計(jì)算圍生期死亡率，即：從妊娠滿28周至產(chǎn)后1周。定期產(chǎn)前檢查（宮高、腹圍、胎動(dòng)、胎心、B超）（6）高危產(chǎn)婦的新生兒;恥骨弓角度

Angleofpubicarch變異減速骨盆測(cè)量

骨盆外測(cè)量

髂棘間徑

髂嵴間徑

骶恥外徑

坐骨結(jié)節(jié)間徑或稱出口橫徑

出口后矢狀徑恥骨弓角度骨盆內(nèi)測(cè)量

對(duì)角徑

坐骨棘間徑

坐骨切跡寬度髂棘間徑

Interspinaldiameter(IS)孕婦取伸腿仰臥位，兩髂前上棘外緣的距離,正常值為23-26cm髂嵴間徑

Intercristaldiameter(IC)孕婦取伸腿仰臥位，測(cè)量?jī)慎尼胀饩壸顚挼木嚯x，正常值為25-28cm

骶恥外徑

Externalconjugate

(EC)第5腰椎棘突下至恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)的距離，正常值為18-2Ocm

坐骨結(jié)節(jié)間徑或稱出口橫徑

Transverseoutlet兩坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣的距離，正常值為8.5-9.5cm

出口后矢狀徑

Posteriorsagitaldiameterofoutlet坐骨結(jié)節(jié)間徑中點(diǎn)至骶骨尖端的長(zhǎng)度，正常值為8-9cm

恥骨弓角度

Angleofpubicarch正常值為90度，小于80度為不正常，此角度反映骨盆出口橫徑的寬度

對(duì)角徑

Diagonalconjugate

為恥骨聯(lián)合下緣至骶岬上緣中點(diǎn)的距離，正常值為，此值減去為骨盆入口前后徑長(zhǎng)度，又稱真結(jié)合徑。

坐骨棘間徑

Interspinousdiameter兩坐骨棘間的距離，正常值約為l0cm

坐骨切跡寬度

坐骨棘與骶骨下部間的距離，即骶棘韌帶寬度，將陰道內(nèi)的食指置于韌帶上移動(dòng)，若能容納3橫指(約5.5-6cm)為正常，否則屬中骨盆狹窄首次產(chǎn)前檢查病史年齡職業(yè)推算預(yù)產(chǎn)期月經(jīng)史、既往孕產(chǎn)史既往史及手術(shù)史本次妊娠過程家族史丈夫健康狀況檢查全身檢查產(chǎn)科檢查腹部檢查骨盆測(cè)量陰道檢查肛門檢查及繪制妊娠圖

輔助檢查血常規(guī)血型尿常規(guī)肝功B超遺傳學(xué)檢查等復(fù)診產(chǎn)前檢查病史新出現(xiàn)的情況對(duì)癥處理檢查體重血壓水腫？胎位胎心率胎兒大小宮高腹圍輔助檢查尿蛋白？B超二、孕婦管理1.實(shí)行孕產(chǎn)期系統(tǒng)保健的三級(jí)管理2.使用孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健手冊(cè)3.加強(qiáng)對(duì)高危妊娠的篩查、監(jiān)護(hù)和管理第二節(jié)

評(píng)估胎兒健康的技術(shù)一、胎兒監(jiān)護(hù)確定是否為高危兒胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護(hù)骶恥外徑

Externalconjugate(EC)坐骨結(jié)節(jié)間徑或稱出口橫徑髂嵴間徑維生素有水溶性（維生素B族、C）和脂溶性（維生素A、D、E、K）加速:是指子宮收縮后胎心率基線暫時(shí)增加15bpm以上，持續(xù)>15秒，這是胎兒良好的表現(xiàn)妊娠中期：宮高、腹圍、B超①胎心率基線(BFHR)（6）高危產(chǎn)婦的新生兒;定義Definition持續(xù)時(shí)間>15秒;觸：宮高、腹圍、四步觸診法骶恥外徑出口后矢狀徑（二）胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護(hù)胎兒電子監(jiān)測(cè)——1）胎心率的監(jiān)測(cè)(一)確定是否為高危兒

（1）孕齡<37周或≥42周;（2）出生體重<2500g;（3）小于孕齡兒或大于孕齡兒;（4）生后1分鐘內(nèi)Apgar評(píng)分0-3分;（5）產(chǎn)時(shí)感染;（6）高危產(chǎn)婦的新生兒;（7）手術(shù)產(chǎn)兒;（8）新生兒的兄姐有新生兒期死亡。

（二）胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護(hù)妊娠早期：B型超聲檢查、超聲多普勒法妊娠中期：宮高、腹圍、B超妊娠晚期：

1.定期產(chǎn)前檢查（宮高、腹圍、胎動(dòng)、胎心、B超）

2.胎動(dòng)計(jì)數(shù)（30、10、注意胎動(dòng)）3.羊膜鏡檢查

4.胎兒影像學(xué)及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

5.電子監(jiān)測(cè)

胎兒電子監(jiān)測(cè)——1）胎心率的監(jiān)測(cè)①胎心率基線(BFHR)bpm、過速、過緩、變異（波動(dòng)）、胎心率基線擺動(dòng)擺動(dòng)幅度（10-250和擺動(dòng)頻率（6次/分）②一過性胎心率變化（判斷胎兒安危的重要指標(biāo)），暫時(shí)性加快或減慢，隨后恢復(fù)基線水平。

加速:是指子宮收縮后胎心率基線暫時(shí)增加15bpm以上，持續(xù)>15秒，這是胎兒良好的表現(xiàn)

減速:是指隨宮縮出現(xiàn)的暫短性胎心率減慢，可分為3種：

早期減速、變異減速、晚期減速胎心率基線胎兒電子監(jiān)測(cè)——1）胎心率的監(jiān)測(cè)減速:是指隨宮縮出現(xiàn)的暫短性胎心率減慢，可分為3種：動(dòng)時(shí)無胎心率加速（3）小于孕齡兒或大于孕齡兒;加速:是指子宮收縮后胎心率基線暫時(shí)增加15bpm以上，持續(xù)>15秒，這是胎兒良好的表現(xiàn)檢測(cè)羊水中卵磷脂/鞘磷脂比值若該值>2,晚期減速檢測(cè)羊水中卵磷脂/鞘磷脂比值若該值>2,（2）出生體重<2500g;發(fā)生惡阻的主要機(jī)理是沖脈之氣上逆、胃失和降所致，常見的有脾胃虛弱與肝胃不和兩種。FHR基線變平即變異消失或靜止型，提示胎兒儲(chǔ)備能力的喪失。尺測(cè)恥上子宮長(zhǎng)度及腹圍范圍正常為10-25bpm，變異減速妊娠中期：宮高、腹圍、B超胎兒電子監(jiān)測(cè)——1）胎心率的監(jiān)測(cè)①胎心率基線

②一過性胎心率變化

加速:是指子宮收縮后胎心率基線暫時(shí)增加15bpm以上，持續(xù)>15秒，這是胎兒良好的表現(xiàn)

減速:是指隨宮縮出現(xiàn)的暫短性胎心率減慢，可分為3種：

早期減速

變異減速

晚期減速胎心率（FHR)基線無胎動(dòng)、無胎動(dòng)、無宮縮影響時(shí)，10分鐘以上FHR的平均值。

心搏次數(shù)：心動(dòng)過速(FHR>160bpm)心動(dòng)過緩（FHR<120bpm)

FHR變異：指FHR有小的周期性波動(dòng)。擺動(dòng)振幅：心率有一定的波動(dòng)，范圍正常為10-25bpm，

擺動(dòng)頻率：1分鐘內(nèi)波動(dòng)的次數(shù)，正常≥6次。

基線擺動(dòng)表示胎兒有一定的儲(chǔ)備能力，是胎兒健康的表現(xiàn)。FHR基線變平即變異消失或靜止型，提示胎兒儲(chǔ)備能力的喪失。

胎心率基線胎兒電子監(jiān)測(cè)——1）胎心率的監(jiān)測(cè)①胎心率基線

②一過性胎心率變化

加速:是指子宮收縮后胎心率基線暫時(shí)增加15bpm以上，持續(xù)>15秒，這是胎兒良好的表現(xiàn)

減速:是指隨宮縮出現(xiàn)的暫短性胎心率減慢，可分為3種：

早期減速

變異減速

晚期減速早期減速變異減速晚期減速

1.無應(yīng)激試驗(yàn)（Nonstresstest):

正常：至少有3次以上胎動(dòng)伴胎心率加速>l5bpm，持續(xù)時(shí)間>15秒;

異常：胎動(dòng)數(shù)與胎心率加速數(shù)少于前述情況或胎動(dòng)時(shí)無胎心率加速（OCT）：縮宮素誘導(dǎo)宮縮并用胎兒監(jiān)護(hù)儀記錄胎心率的變化。OCT陽性：多次宮縮后連續(xù)重復(fù)出現(xiàn)晚期減速，胎心率基線變異減少，胎動(dòng)后無FHR增快。OCT陰性：胎心率基線有變異或胎動(dòng)后FHR加快，無晚期減速。3.胎兒生物物理監(jiān)測(cè)胎兒電子監(jiān)測(cè)——

2）預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)儲(chǔ)備能力Manning評(píng)分二、胎盤功能檢查1.胎動(dòng)：12h少于10次為胎盤功能低下2.測(cè)定孕婦尿中雌三醇值3.測(cè)定孕婦血清人胎盤生乳素。4.縮宮素激惹試驗(yàn)（OCT）5.陰道脫落細(xì)胞檢查型超聲行胎兒生物物理監(jiān)測(cè)三、胎兒成熟度檢查1.正確推算妊娠周數(shù)2.尺測(cè)恥上子宮長(zhǎng)度及腹圍超測(cè)雙頂徑值（900xBPDcm-5200g）4.檢測(cè)羊水中卵磷脂/鞘磷脂比值若該值>2,提示胎兒肺成熟。5.檢測(cè)羊水中肌酐值6.檢測(cè)羊水中膽紅素類物質(zhì)值7.檢測(cè)羊水中淀粉酶值8.檢測(cè)羊水中含脂肪細(xì)胞出現(xiàn)率（皮膚）第三節(jié)孕期常見癥狀及處理消化系統(tǒng)癥狀（中藥）貧血腰背痛下肢及外陰靜脈曲張下肢肌肉痙攣下肢浮腫痔便秘（車前番瀉葉）仰臥位低血壓假絲酵母菌陰道炎惡阻《金匾要略》（問曰：婦人得平脈，陰脈小弱，其人渴，不能食，無寒熱，名妊娠，桂枝湯主之。）有用桂技湯治妊娠惡阻的記載。發(fā)生惡阻的主要機(jī)理是沖脈之氣上逆、胃失和降所致，常見的有脾胃虛弱與肝胃不和兩種。

香砂六君子湯（《名醫(yī)方論》）蘇葉黃連湯（《溫?zé)峤?jīng)緯》）酌加半夏、陳皮、竹茹、烏梅。西醫(yī)綜合治療方法補(bǔ)液補(bǔ)充電解質(zhì)糾正酸中毒補(bǔ)充維生素及能量合理的心理干預(yù)第四節(jié)孕期營(yíng)養(yǎng)關(guān)鍵在于所進(jìn)食物應(yīng)保持高能量，要含有豐富的蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、微量元素和維生素