2025年第二季度醫(yī)院感染管理科工作總結(jié)

目錄2025年第二季度醫(yī)院感染管理科完成的主要工作醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測(cè)匯總手術(shù)切口專率監(jiān)測(cè)匯總呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及侵入性操作監(jiān)測(cè)情況全院細(xì)菌耐藥性及感染病例監(jiān)測(cè)匯總重點(diǎn)部門及臨床醫(yī)院感染質(zhì)控情況各臨床普通病區(qū)質(zhì)量考核重點(diǎn)部門的質(zhì)量考核六、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)匯總2025年第二季度醫(yī)院感染管理科完成的主要工作1、本季度根據(jù)醫(yī)院感染管理質(zhì)控考核標(biāo)準(zhǔn)組織對(duì)科室質(zhì)量進(jìn)行檢查，檢查內(nèi)容包括組織管理、消毒管理、建筑布局環(huán)境衛(wèi)生學(xué)管理、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生、人員著裝及職業(yè)安全防護(hù)、一次性無菌物品管理、無菌包滅菌合格管理等，檢查方式通過提問、現(xiàn)場(chǎng)查看，并根據(jù)科室存在問題下發(fā)整改通知書，后期追蹤。2、本季度對(duì)醫(yī)院重點(diǎn)部門及臨床科室的空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員衛(wèi)生手等進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，其中包括血液透析中心透析液、內(nèi)毒素；內(nèi)窺鏡診療中心酸性氧化電位水消毒劑等每月進(jìn)行抽查監(jiān)測(cè)。3、隨時(shí)和微生物實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行溝通檢出病原菌情況及細(xì)菌耐藥菌情況，并及時(shí)和管床醫(yī)師進(jìn)行溝通，指導(dǎo)隔離措施。4、每月收集資料分析并匯總（發(fā)病率、手術(shù)切口專率監(jiān)測(cè)、侵入性操作呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、細(xì)菌耐藥性及感染病例等監(jiān)測(cè)，并及時(shí)反饋給臨床科室，整理月小結(jié)。使醫(yī)務(wù)人員掌握醫(yī)院感染管理的基本知識(shí)，促進(jìn)醫(yī)院感染的有效控制。5、本季度醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露五例。6、4月8日河南省醫(yī)院感染管理專項(xiàng)督導(dǎo)組到我院進(jìn)行血透室專項(xiàng)督導(dǎo)檢查，根據(jù)專家提出的整改意見，進(jìn)行了整改并落實(shí)存在問題。一、第二季度醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測(cè)情況依照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)院感染管理規(guī)范》中相關(guān)規(guī)定，對(duì)本季度總住院患者3016人進(jìn)行前瞻性監(jiān)測(cè)。其中監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染病例共3例，感染部位均為下呼吸道感染，檢出病原菌一株為銅綠假單胞菌，醫(yī)院感染發(fā)病率0.09%；醫(yī)院感染漏報(bào)1例為Ⅱ類手術(shù)切口（產(chǎn)科病區(qū)）。二、第二季度手術(shù)切口專率監(jiān)測(cè)情況本季度總手術(shù)例數(shù)為1368例，其中Ⅰ類切口1106例（占80.8％），Ⅱ類切口240例（占17.5%），Ⅲ類切口22例（占1.6%）；全院未發(fā)生手術(shù)切口感染。三、第二季度呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及侵入性操作監(jiān)測(cè)情況統(tǒng)計(jì)本季度全院總住院患者3016人，其中侵入性操作共947例，侵入性操作占總住院病人數(shù)比為31.4%。侵入性操作分別是：⑴留置導(dǎo)尿管459例（占48.5%）；⑵深靜脈置管95例（占10.0%）；⑶氣管插管24例（占2.5%），⑷上呼吸機(jī)28例（占2.9%），未發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎醫(yī)院感染；⑸胃管插管90例（占9.5%）;⑹各引流插管共251例（占26.5%），分別是膽管引流35例、腹腔引流60例、心包引流17例、縱膈引流36例、胸腔引流40例、硬膜下引流30例、腰椎引流33例；均未發(fā)生醫(yī)院感染。四、第二季度全院細(xì)菌耐藥性及感染病例監(jiān)測(cè)統(tǒng)計(jì)本季度全院總住院患者3016人，全院總送檢標(biāo)本數(shù)230例,檢出病原菌25株，檢出陽(yáng)性率為10.9%。1、送檢標(biāo)本分別檢出病原菌25株，從高到低依次排序是：⑴肺炎克雷伯氏菌肺炎亞種7株（血培養(yǎng)4份、痰培養(yǎng)3份）；⑵屎鏈球菌4株（傷口分泌物4份）；⑶鮑曼氏/醋酸鈣不動(dòng)桿菌復(fù)合體3株、（痰培養(yǎng)3份）；⑷銅綠假單胞菌2株（痰培養(yǎng)2份）；⑸大腸埃希桿菌2株（血培養(yǎng)2份）；⑹金黃色葡萄球菌1株（痰培養(yǎng)）；⑺嗜麥牙寡養(yǎng)單胞菌1株、人形葡萄球菌1株、糞產(chǎn)鏈球菌1株、巴氏葡萄球菌1株、化膿鏈球菌1株、無乳鏈球菌1株（傷口分泌物4份、痰培養(yǎng)1份、血培養(yǎng)1份）。2、其中檢出耐藥菌株數(shù)共6株，檢出耐藥率為24%；從高到低排序分別是：⑴鮑曼不動(dòng)桿菌3株（氨基糖苷類、青霉素類、頭孢菌素類、磺胺類、碳青酶烯類、β-內(nèi)酰胺類）；⑵銅綠假單胞菌2株（青霉素類、β-內(nèi)酰胺類、喹諾酮類、氨基糖苷類），其中檢出1株病原菌為醫(yī)院感染病例，感染部位為下呼吸道感染；⑶金黃色葡萄球菌（MRSA）1株（青霉素類、氨基糖苷類、喹諾酮類、β-內(nèi)酰胺類、四環(huán)素類）。五、第二季度重點(diǎn)部門及部分臨床科室醫(yī)院感染質(zhì)控情況匯總根據(jù)“醫(yī)院感染管理質(zhì)控考核標(biāo)準(zhǔn)”及工作計(jì)劃要求。（一）各科室每月進(jìn)行醫(yī)院感染Ⅰ級(jí)質(zhì)控自評(píng)并填寫記錄，醫(yī)院目前設(shè)護(hù)理單元共34個(gè)科室，本季度統(tǒng)計(jì)共25個(gè)科室進(jìn)行醫(yī)院感染Ⅰ級(jí)質(zhì)控自評(píng)，嚴(yán)格執(zhí)行I級(jí)質(zhì)控的科室有7個(gè)（血液透析中心、外科病區(qū)、腫瘤科病區(qū)、皮膚科、口腔科、急診科、日間手術(shù)部）；其中9個(gè)科室未進(jìn)行Ⅰ級(jí)質(zhì)控（消化呼吸內(nèi)科病區(qū)、產(chǎn)科門診、計(jì)劃生育手術(shù)部、眼科手術(shù)部（眼科門診）、內(nèi)科門診、外科門診、DSA、心血管內(nèi)科病區(qū)、康復(fù)理療科），本季度參與質(zhì)控率為73.5%。（二）醫(yī)院感染管理科按規(guī)定對(duì)全院科室進(jìn)行Ⅲ級(jí)質(zhì)控，重點(diǎn)科室1次/月，普通科室1次/季度。醫(yī)院目前設(shè)護(hù)理單元共34個(gè)科室，本季度醫(yī)院感染管理科進(jìn)行Ⅲ級(jí)質(zhì)控共34個(gè)，質(zhì)控率為100%；考核實(shí)行百分制，暫按85分為達(dá)標(biāo)分?jǐn)?shù)，本季度32個(gè)科室達(dá)標(biāo)，達(dá)標(biāo)率為94.1%；其中分?jǐn)?shù)一直持續(xù)在95分以上科室為7個(gè)：皮膚科、消毒供應(yīng)中心、日間手術(shù)部、兒科門診、中醫(yī)科病區(qū)、綜合病區(qū)二（老干部病區(qū)）、耳鼻咽喉-頭頸外科病區(qū)；不達(dá)標(biāo)的科室為：眼科手術(shù)部（眼科門診）、康復(fù)理療科、血液透析中心。六、第二季度環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)匯總按照《消毒技術(shù)規(guī)范》及我院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)工作計(jì)劃，醫(yī)院感染管理科及檢驗(yàn)科（微生物）對(duì)全院重點(diǎn)科室1次/月，普通科室1次/季度進(jìn)行監(jiān)測(cè)。本季度環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)共110份：⑴空氣總監(jiān)測(cè)25份，合格25份，空氣合格率為100%；⑵透析液總監(jiān)測(cè)5份,合格率為100%；⑶內(nèi)鏡消毒附件總監(jiān)測(cè)2份，合格率為100%;⑷外科手消毒總監(jiān)測(cè)3份，合格率100%；⑸物體表面總監(jiān)測(cè)30份，合格28份，合格率為93.3%；⑹內(nèi)鏡灌洗液總監(jiān)測(cè)3份，合格率100%；⑺衛(wèi)生手總監(jiān)測(cè)23份，合格17份，合格率為73.9%；⑻無菌器械總監(jiān)測(cè)6份，合格率100%。對(duì)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目不合格科室進(jìn)行1:2追溯共追溯13份，再采集的標(biāo)本合格率100%。綜述以上監(jiān)測(cè)與質(zhì)量評(píng)價(jià)情況進(jìn)行分析匯總⑴根據(jù)監(jiān)測(cè)病例情況匯總，各科室主動(dòng)上報(bào)院內(nèi)感染病例意識(shí)普遍不強(qiáng)，醫(yī)院感染病例及時(shí)發(fā)現(xiàn)的上報(bào)意義認(rèn)識(shí)不足，遲報(bào)現(xiàn)象同時(shí)存在；⑵本季度醫(yī)院感染病例下呼吸道感染較高，所以各科室做好呼吸道感染的預(yù)防與控制工作，加強(qiáng)微生物標(biāo)本的送檢，并合理使用抗菌藥物，做好消毒隔離工作等；⑶環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)（衛(wèi)生手）仍然比其他監(jiān)測(cè)項(xiàng)目合格率低，原因進(jìn)行分析采樣前醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行衛(wèi)生手時(shí)未認(rèn)真執(zhí)行七步洗手法操作流程進(jìn)行洗手，另一個(gè)部分被監(jiān)測(cè)的醫(yī)務(wù)人員由于手紋深不易清洗造成檢測(cè)不合格；⑷科室管理者未重視醫(yī)院感染Ⅰ級(jí)質(zhì)控自評(píng)；⑸科室人員對(duì)清潔物品和無菌物品概念不清，體現(xiàn)消毒隔離意思不強(qiáng)；⑹醫(yī)務(wù)人員診療操作不規(guī)范造成本季度職業(yè)暴露共5名（3名醫(yī)師、2名護(hù)士）。得到持續(xù)改進(jìn)的為：⑴個(gè)別科室從開科至今未開展醫(yī)院感染Ⅰ級(jí)質(zhì)控自評(píng)，經(jīng)過多次現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)，逐漸開始進(jìn)行科室醫(yī)院感染質(zhì)控（康復(fù)理療科、心血管內(nèi)科）；⑵科室的管理持續(xù)進(jìn)步，在質(zhì)控中體現(xiàn)出分工明確、責(zé)任明確，管理者有全局觀念；⑶本季度環(huán)境衛(wèi)生學(xué)（衛(wèi)生手）監(jiān)測(cè)比上季度合格率高。本季度醫(yī)院感染質(zhì)控重點(diǎn)存在問題如下⑴多個(gè)科室治療室、換藥室消毒物品和一次性無菌物品混放現(xiàn)象普遍；⑵醫(yī)療廢物管理意識(shí)淡薄：①損傷性醫(yī)療廢物存放不規(guī)范；②利器盒使用不規(guī)范----裝放3/4滿;③醫(yī)療廢物包裝欠規(guī)范，收集記錄登記欠規(guī)范（無廢棄透析器、透析管路登記)；⑶一次性無菌物品在診療操作前使用不規(guī)范----物品外包裝已打開但未使用造成不必要浪費(fèi)；⑷消毒液?jiǎn)⒎馊掌谖醇皶r(shí)填寫如：酸性氧化電位水、安爾碘、酒精等；⑸簡(jiǎn)易呼吸氣囊使用完后未及時(shí)由消毒供應(yīng)中心進(jìn)行處置---備用狀態(tài)（產(chǎn)房）；⑹手術(shù)器械清洗未能按照流程進(jìn)行操作（眼科手術(shù)部）；⑺手術(shù)中醫(yī)務(wù)人員著裝不符合要求進(jìn)行診療操作---外出工作衣（日間手術(shù)部、計(jì)劃生育手術(shù)部、產(chǎn)房）。整改建議⑴加強(qiáng)醫(yī)院感染的宣傳和培訓(xùn)，以“醫(yī)院感染管理制度”為核心，增強(qiáng)醫(yī)院感染病例主動(dòng)報(bào)告的自覺性，使醫(yī)務(wù)人員從思想上重視醫(yī)院感染。醫(yī)院感染專職人員加大力度對(duì)科主任和護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行溝通，獲取重視和支持并督促臨床醫(yī)師及時(shí)準(zhǔn)確采集標(biāo)本做病原學(xué)檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)漏