抗生素藥物應(yīng)用新觀點課件

抗生素藥物應(yīng)用新觀點抗生素藥物應(yīng)用新觀點

抗生素新運用時間依耐性與濃度性依耐性。

降階梯治療。

替換治療。

時間攻擊療法PAE抗生素藥物應(yīng)用新觀點一抗菌藥物藥效學(xué)分為時間依耐性和濃度依耐性兩類

一

一）

濃度依賴性抗菌素濃度依賴性抗菌素以氨基糖甙類為代表，包括氨基糖甙類喹諾酮類及甲硝唑。1.1抑菌活性隨抗生素的濃度升高而增強(qiáng)，當(dāng)血藥濃度大于致病菌的MIC8-10倍時，抑菌活性最強(qiáng)，當(dāng)濃度低于MIC時，仍有一定抑菌作用.2.，2具有首次接觸效應(yīng)（firstexposureeffect,FEE）即抗生素在初次接觸時有強(qiáng)效濃度依賴性連續(xù)接觸并不能使這種效應(yīng)再次出現(xiàn)或得到疊加，需要間隔一定時間才會再次出現(xiàn)這種效應(yīng)3。3較長的后效應(yīng)（post-antibioticeffect,PAE）指細(xì)菌接觸抗生素一定時間，當(dāng)抗生素消除后，細(xì)菌的生長仍受到一定時間抑制的現(xiàn)象.

抗生素藥物應(yīng)用新觀點由于濃度依耐性決定藥效因素是濃度(Cmas血藥峰濃度/MIC)而不是保持時間長短，因此1)一天一次給藥無疑血濃度會高于一日分三次給藥。2)雖然半衰期一般只有10小時但因有抗菌后效應(yīng)因此一次/天給藥成為可能。3)耳，腎毒性與耳蝸及腎皮質(zhì)中氨基糖甙類的濃度有關(guān)，一天一次給藥濃度低的時間長有利于耳蝸及皮質(zhì)中的藥物回流入血液中,因此可以減少毒性。4)臨床也證明氨基糖甙類1次/日療效同于一日兩次抗生素藥物應(yīng)用新觀點

二）時間依耐性抗菌素

時間依耐性抗生素包括內(nèi)酰胺類，大環(huán)內(nèi)脂類，甲氧芐啶/磺胺甲惡唑，以內(nèi)酰胺類為代表。其特點為：

1

無首次接觸效應(yīng)，達(dá)到

MIC時，才可有效地殺死細(xì)菌，但藥物濃度超過MIC時，增加藥物濃度并不能有效地增強(qiáng)藥物的抗菌活性。由此提出“持效時間，”即超過MIC時間這類概念。

2當(dāng)濃度低于MIC時無抑菌作用。

3

僅有一定的PAE（碳青霉烯類，萬古霉素，林可霉素及大環(huán)脂類）或沒有PAE(青霉素類，頭孢菌素類，及氨曲南)因此這類藥物臨床藥效的關(guān)鍵是延長，維持有效濃度(超過

MIC的濃度）時間?？股厮幬飸?yīng)用新觀點

內(nèi)酰胺類中頭孢曲松，頭孢地嗪的血藥濃度半衰期》7小時，一天給藥1-2次，大于MIC的時間可持續(xù)12小時以上，故24小時內(nèi)給藥1-2次即可取得滿意的臨床療效。

頭孢唑啉，頭孢他啶，頭孢噻污（半衰期1—2小時）一般應(yīng)在24小時內(nèi)給藥3次。

碳青霉烯類雖然半衰期只有1小時，但是此藥有一定的PAE，所以主張24小時內(nèi)給藥3次：

青霉素類及其它一些頭孢菌素類藥物半衰期不到1小時，常規(guī)劑量下，24小時給藥3次時期血藥濃度大于MIC的時間不到50%，因此每天應(yīng)用藥4-6次?？股厮幬飸?yīng)用新觀點時間與濃度依耐性抗生素藥物的區(qū)別

時間與濃度依耐性抗生素藥物的區(qū)別特點與分類代表藥物建議投藥方法時間依耐性抗菌藥物（殺菌作用非濃度依賴，無或很短PAE））青霉素類，第一，二三代頭孢菌素類及氨曲南

縮短間隔，盡量延長血藥濃度超過MIC的時間濃度依賴性抗菌藥物（殺菌作用濃度依賴，有較好的PAE）

氨基糖甙類，喹諾酮類提高血藥濃度，適當(dāng)延長投藥間隔時間介于濃度，時間依賴之間藥物（殺菌作用非濃度依賴，有一定的PAE）碳青霉烯類，第四代頭孢大環(huán)內(nèi)脂類，林可，萬古介于兩者之間抗生素藥物應(yīng)用新觀點二降階梯療法

1．起始治療的重要性：面對急重癥肺部感染的患者，在未知病原菌的情況下，醫(yī)生們常面臨選用抗生素的問題，不少學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)起始治療是影響死亡率的最重要因素。

2．降階梯治療的步驟兩個；起始使用重火力高覆蓋面的抗生素可防止患者病情迅速惡化，減低高死亡率，然后，根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果及臨床反應(yīng)適當(dāng)?shù)亟惦A梯用窄譜抗生素，可以防止細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性。

3．什么樣情況下選用降階梯策略:具有嚴(yán)重感染的危重病患者，如：呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP),醫(yī)院獲得性肺炎,血行性感染重度社區(qū)獲得性肺炎,腦膜炎.抗生素藥物應(yīng)用新觀點三序貫療法：選用半衰期長且生物利用度接近注射劑的抗菌藥物口服制劑替代針劑進(jìn)行繼續(xù)治療的方法也稱為靜脈口服轉(zhuǎn)換治療

A

最適合用于序貫療法的藥物：如加替沙星

1）口服與靜脈給藥具有生物等效性

2）口服吸收好，絕對生物利用度高。

3）服用方便，病人依從性好

4）口服與靜脈給藥在血液及靶組織/體液均有高濃度抗生素藥物應(yīng)用新觀點

B開始序貫療法的時間：癥癥狀有所緩解退熱已達(dá)8小時白細(xì)胞計數(shù)恢復(fù)正常胃腸吸收功能正常C

序貫療法藥物的條件

1）口服生物利用度好基本上能達(dá)到注射水平

2）療效與注射保持一致或相同

3）制劑齊備（有令人滿意的相應(yīng)的口服劑型）

4）胃腸功能正常

D序貫療法的優(yōu)點

1）縮短住院時間，提高床位使用率。

2）降低患者的治療費用

3）預(yù)防長期靜脈輸液引至感染

4）減少靜脈注射所致的疼痛及其他危險。

抗生素藥物應(yīng)用新觀點四時間差攻擊療法實驗揭示：聯(lián)合用藥的給藥順序和間隔時間對抗菌作用有著重要影響，如并用磷霉素與氟氧頭孢是，先給磷霉素，一小時以后再給氟氧頭孢，出現(xiàn)的殺菌效果最強(qiáng)，抗生素后效應(yīng)持續(xù)時間也較長。表.單用與聯(lián)用磷霉素與氟氧頭孢時的抗生素后效應(yīng)。藥物與給藥方式抗生素后效應(yīng)(h)磷霉素（單用）1.0氟氧頭孢（單用）1.4磷霉素氟氧頭孢同時給藥1.8先給氟氧頭孢1后給予磷霉素1.5先給磷霉素后給予氟氧頭孢3.0抗生素藥物應(yīng)用新觀點五PAE（post-antibioticeffect）定義：系指抗生素與細(xì)菌短暫接觸，當(dāng)藥物清除后，細(xì)菌生長仍然持續(xù)受到抑制的效應(yīng)。PAE值：其大小是以時間衡量的，應(yīng)用菌落計數(shù)法計算實驗組和對照組細(xì)菌恢復(fù)對數(shù)生長期各自菌落增加10倍所需要的時間差機(jī)制：之一抗生素與細(xì)菌短暫接觸后，抗生素與細(xì)菌靶位持續(xù)性結(jié)合，引起細(xì)菌非致死性損傷，從而使其靶位恢復(fù)正常功能及細(xì)菌恢復(fù)再生長時間延長。意義：1）挑戰(zhàn)了傳統(tǒng)的給藥模式以往認(rèn)為只有血藥濃度超過MIC時，抗生素才能發(fā)揮良好的抗菌作用，但某些抗生素血藥濃度低于MIC后仍保持對細(xì)菌一定程度的抑制作用。2）是設(shè)計更合