降低胃管非計劃性拔管發(fā)生率不良事件RCA分析PDCA改善報告

降低胃管非計劃性拔管發(fā)生率運行時間：XX.7.1-XX.10.10匯報人：XX01成員介紹02主題選定06原因分析07對策擬定目錄03活動計劃08效果確認04050910定義與衡量指標活動計劃對策實施標準化

成員介紹序號姓名科室職務(wù)組內(nèi)分工序號姓名科室職務(wù)組內(nèi)分工1護理部主任組長11胸外科護士長實施2心內(nèi)科護士長實施12骨外二科護士長實施3風濕免疫科護士長實施13婦科護士長實施4神經(jīng)內(nèi)一科護士長實施14產(chǎn)科護士長實施5腎內(nèi)科護士長實施15兒科護士長實施6神經(jīng)內(nèi)二科護士長實施16急診科護士長實施7呼吸消化科護士長實施17重癥醫(yī)學科護士長實施8普外科護士長實施18感染科護士長實施9骨外一科護士長實施19手術(shù)室護士長實施10神經(jīng)外科護士長實施20重癥醫(yī)學科醫(yī)師實施Plan計劃主題選定

結(jié)合我院XX年上半年共計發(fā)生的46例不良事件，其中非計劃拔管占首位，共發(fā)生13例，占比28.3%。4-6月份以來胃管非計劃拔管率持續(xù)攀高，超出閾值，所以此次改善的重點在降低胃管非計劃性拔管發(fā)生率?；顒佑媱澏x與衡量指標非計劃性拔管：是指插管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護人員同意，患者將插管拔除，也包括醫(yī)務(wù)人員操作不當所致拔管。衡量指標：（同期住院患者中胃管非計劃拔管發(fā)生例數(shù)/同期住院患者胃管留置總?cè)諗?shù)）x1000‰調(diào)查時間：XX.4.1-XX.6.30

現(xiàn)況調(diào)查

目標值為我院結(jié)合2020年的敏感指標所設(shè)定的閾值現(xiàn)況調(diào)查分析

上半年非計劃性拔管中，胃管占比62%?，F(xiàn)況調(diào)查分析脫管原因發(fā)生次數(shù)所占百分比累計百分比固定不牢450%50%自行拔管338%88%上肢不自主活動時不慎脫出112%100%原因分析主要原因選擇說明序號主要原因選擇理由1固定不牢，咳嗽打噴嚏時脫出有4例患者因此原因脫管，占比50%2固定方法欠佳未有效固定，膠布固定不牢3約束工具使用欠佳約束帶無法避免手指活動時意外脫管4未及時應(yīng)用約束工具7例患者均未使用約束帶5拔管指征評估不到位有4例未再重新置管6夜間脫管發(fā)生率高，拔管風險評估不到位脫管患者均為導管滑脫中高風險患者

對策擬定-加權(quán)投票法確定優(yōu)先次序原因?qū)Σ叻桨赋蓡T合計優(yōu)先順序固定不牢，咳嗽打噴嚏時脫出加強宣教，用力時固定好胃管1111111111112122122245固定方法欠佳改善并統(tǒng)一固定方法3424324322234322322521約束工具使用欠佳申請防脫手套2221221221321211322342未及時應(yīng)用約束工具加強對護士的培訓2121121222221132112313拔管指征評估不到位組織非計劃拔管相關(guān)知識的培訓1111112112111111121226夜間脫管發(fā)生率高，拔管風險評估不到位護士長加強夜間對脫管高風險患者的督查1122221122111212111274對策擬定序號原因?qū)Σ叻桨缚尚行?動用資源)優(yōu)先預計完成日負責人1固定不牢，咳嗽打噴嚏時脫出加強宣教，用力時固定好胃管臨床護士5XX.9.302固定方法欠佳改善并統(tǒng)一固定方法臨床護士1XX.9.303約束工具使用欠佳申請防脫手套護理部2XX.7.154未及時應(yīng)用約束工具加強對護士的培訓護理部3XX.7.205拔管指征評估不到位組織非計劃拔管相關(guān)知識的培訓臨床醫(yī)生、護士6XX.7.316夜間脫管發(fā)生率高，拔管風險評估不到位護士長加強夜間對脫管高風險患者的督查各科護士長4XX.9.30Do實施對策一對策名稱改善并統(tǒng)一固定方法主要原因固定方法欠佳改善前：各科室固定方法不統(tǒng)一，多數(shù)科室采取一字法固定，單向纏繞。更換膠布時間不統(tǒng)一。對策內(nèi)容：結(jié)合各臨床科室意見，統(tǒng)一標準，改為人字型，螺旋纏繞固定。每日晨交班時更換膠布。統(tǒng)一二次固定，各科室培訓。實施：地點：各臨床科室負責人：各科室護士長實施時間：XX.7.1-XX.9.30處置：經(jīng)效果確認該對策為有效對策，所以此對策繼續(xù)實施，并列為管路固定方法規(guī)范化培訓內(nèi)容。

效果確認：因咳嗽、打噴嚏等外力致胃管脫出的比例由50%降至16.67%。改善前:寬度不一，一字型，單向纏繞改善后：統(tǒng)一規(guī)定2cmx7cm，人字型，螺旋纏繞PDAC對策實施對策實施對策二對策名稱改進約束工具主要原因約束工具使用欠佳改善前：約束工具只有約束帶，護士選擇有限，且約束帶無法避免手指活動時意外脫管。對策內(nèi)容：各科室下發(fā)了防脫手套，增加了護士選擇性，對有必要約束的患者應(yīng)用。實施：地點：各臨床科室負責人：各科室護士長實施時間：XX.7.1-XX.9.30處置：經(jīng)效果確認該對策為有效對策，所以此對策繼續(xù)實施，并列為患者約束規(guī)范化培訓內(nèi)容

效果確認：胃管非計劃拔管發(fā)生率由5.71‰下降至3.78‰。改善前=8/1402x1000‰=5.71‰改善后=6/1589x1000‰=3.78‰PDAC約束帶新購防脫手套對策實施對策三對策名稱提高約束帶使用率主要原因未及時應(yīng)用約束工具改善前：約束帶使用率為12.5%。約束率=（約束人數(shù)/脫管總?cè)藬?shù)）x100%對策內(nèi)容：護士長授課，講解約束帶的合理應(yīng)用。實施：地點：四樓會議室負責人：XX實施時間：XX.7.20處置：經(jīng)效果確認該對策為有效對策，約束率較前升高，護士的約束意識增強，所以此對策繼續(xù)實施，并列為患者約束規(guī)范化培訓內(nèi)容。

效果確認：約束帶使用率由12.5%下降至33.3%。改善前=1/8x100%=12.5%改善后=2/6x100%=33.3%PDAC對策實施對策四對策名稱護士長督察導管主要原因拔管風險評估不到位改善前：護士長未進行導管的質(zhì)控。對策內(nèi)容：1.修改護士長夜查房用表，將導管檢查納入護士長夜查房。2.科室自行填寫《帶管患者夜班巡查表》，用于自查脫管高風險患者。實施：地點：各臨床科室負責人：各科室護士長實施時間：XX.7.1-XX.9.30處置：確認有效。

效果確認：

將管路管理納入護士長夜查房后，起到了一定的監(jiān)管作用，脫管率由88%降至67%。改善前夜間脫管率=7/8x100%=88%改善后夜間脫管率=4/6x100%=67%PDACCheck效果確認改善前5.71‰改善后3.78‰VS改善前后比較改善前改善后調(diào)查時間4-6月7-9月樣本數(shù)14021589脫管例數(shù)86脫管占比5.71‰3.78‰

改善前后比較

進步率=（改善前數(shù)據(jù)-改善后數(shù)據(jù)）/改善前數(shù)據(jù)x100%=（5.71-3.78）/5.71x100%=33.8%目標達成率=（改善后數(shù)據(jù)-改善前數(shù)據(jù)）/（目標值-改善前數(shù)據(jù)）x100%=（3.78-5.71）/（3-5.71）x100%=71.22%

拔管因素發(fā)生次數(shù)所占百分比累計百分比改善前固定不牢致胃管脫出450%50%自行拔管338%88%家屬松開約束帶，患者上肢不自主活動時不慎脫出112%100%改善后自行拔管466%66%固定不牢，鼻翼膠布松動117%83%家屬私自解開約束帶117%100%

由于外力原因所致脫管的比例下降，可見改善固定方法，應(yīng)用防脫手套，及時有效約束行之有效。

改善前三個月共發(fā)生8例脫管事件，有7例發(fā)生在夜間，將管路管理納入護士長夜查房后，三個月共發(fā)生6例脫管事件，有4例發(fā)生在夜間，夜間脫管比例由88%下降至67%。Act標準化標準化-胃管固定說明：1.各科室統(tǒng)一規(guī)定胃管固定貼用2cmx7cm的3M膠布，剪成人字型，未分離段固定于鼻尖部，分離段雙向螺旋纏繞胃管固定。2.每日晨交班責任護士更換胃管固定膠布，與前一天變換不同位置，潮濕后隨時更換。3.所有胃管均采用高舉平臺法二次固定于面頰部,二次固定膠布為1x7cm。4.導管高風險患者應(yīng)用防脫手套。清潔患者鼻腔皮膚選擇并裁剪膠布人字法螺旋纏繞固定于鼻腔清潔面頰部皮膚高舉平臺法固定于面頰一、目的：規(guī)范胃管的固定方法，保證胃管固定的有效性，降低非計劃性拔管發(fā)生率。二、范圍：全院各臨床科室三、操作流程：標準化-患者約束一、目的：規(guī)范護理人員約束流程，保證約束的有效性，降低非計劃性拔管發(fā)生率。二、范圍：全院各臨床科室三、操作流程：評估患者病情，向患者和（或）家屬做好解釋，簽署知情同意書選擇合適的約束工具有效實施約束肢體擺放于功能位記錄說明：1.約束帶：暴露患者腕部和（或）踝部，將約束帶包裹腕部和（或）踝部，尾端從金屬扣中穿出，將兩端的魔術(shù)貼對齊黏貼纏緊，系帶繞手腕和（或）踝部一周系死結(jié)，松緊適宜，以能伸進1-2指為適宜，將系帶系于床緣下方，系死結(jié)，使系帶不能前后滑動。2.防脫手套：對于手指關(guān)節(jié)活動靈活者選擇約束手套。防脫手套普通約束帶

總結(jié)-檢討與改進1.改善過程中依舊存在約束工具使用不及時的現(xiàn)象，有待繼續(xù)改進。2.患者自行拔管的比例依舊居高，由38%上升至66%，計劃下一步對護士的宣教情況進行規(guī)范?！叭椒ā保孩籴槍π缘脑u估患者及家屬，評估其意識狀況、認知能力、配合程度、