臨床血液透析血管通路超聲介入治療要點

臨床血液透析血管通路超聲介入治療要點自體動靜脈內(nèi)瘺（AVF）和移植物動靜脈內(nèi)瘺（AVG）是目前終末期腎?。‥SRD）患者在血液透析（HD）時主要的長期透析通路。對于動靜脈透析通路中出現(xiàn)的狹窄或閉塞性病變，經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術（PTA）被視作一線治療方式。隨著超聲在透析通路診療中的深入應用，如何進一步規(guī)范超聲引導下動靜脈透析通路診療操作，確保其安全性和有效性，也成為了當前亟待解決的問題。一、人員資質(zhì)建議推薦意見1.鑒于動靜脈透析通路的診療具有學科交叉特點，超聲引導下動靜脈透析通路診療工作的從業(yè)者，可以是腎內(nèi)科、血管外科、影像介入科（包括放射科或超聲科）等具有專業(yè)資質(zhì)的醫(yī)師。推薦意見2.從事透析通路診療工作的醫(yī)師應具備一定的ESRD及相關并發(fā)癥、合并癥的診治能力，應熟練掌握超聲技術用于外周血管操作，應具備透析通路開放性手術與介入操作基礎。建議根據(jù)從業(yè)者基礎專業(yè)不同，進行針對性的學習和培訓，以提升其專業(yè)素養(yǎng)和綜合能力。二、手術環(huán)境建議推薦意見3.手術室應合理規(guī)劃布局，嚴格遵循衛(wèi)生標準，以確保手術環(huán)境的安全性。手術室既可由醫(yī)院統(tǒng)一規(guī)劃設置，也可根據(jù)實際需要，獨立設立在透析中心或?qū)？撇》績?nèi)部。1）分區(qū)管理：手術室布局應遵循流程科學、潔污分明、標識明確的原則，因地制宜，合理分區(qū)，設置合理的人流、物流通道。區(qū)分潔凈區(qū)、準潔凈區(qū)、非潔凈區(qū)，并進行明確標識。2）衛(wèi)生標準：對于常規(guī)介入手術，手術室應滿足《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》（GB15982-2012）中規(guī)定的Ⅱ類環(huán)境。對于需要切開的AVG手術建議在Ⅰ類環(huán)境中進行。三、動靜脈透析通路超聲監(jiān)測推薦意見4.推薦采用聯(lián)合物理檢查（包括視診、觸診及聽診）與超聲檢查，對動靜脈透析通路進行定期監(jiān)測。推薦意見5.若患者的動靜脈透析通路出現(xiàn)以下臨床表現(xiàn)：如血流量降低、靜脈壓異常升高、高再循環(huán)率、透析充分性下降、穿刺點止血時間延長、血管通路體征變化、穿刺困難，建議進行超聲檢查詳細評估。推薦意見6.建議動靜脈透析通路每3個月進行一次全面的監(jiān)測，并建立監(jiān)測檔案，對通路功能進行持續(xù)、動態(tài)地分析與評估。四、術前評估與準備推薦意見7.建議術前全面了解患者的基礎疾病、透析情況、血管通路史等，并結(jié)合體格檢查、實驗室檢查及影像學檢查綜合制定治療方案。五、術前超聲評估推薦意見8.

自體AVF超聲評估順序：沿內(nèi)瘺血流方向，依次評估流入道動脈、吻合口、瘺靜脈至頭靜脈弓匯入鎖骨下靜脈處或貴要靜脈匯入腋靜脈全程血管情況。推薦意見9.

AVG超聲評估順序：沿內(nèi)瘺血流方向，依次評估流入道動脈、動脈吻合口、移植物全段、靜脈吻合口、自體流出道靜脈至頭靜脈弓匯入鎖骨下靜脈處或貴要靜脈匯入腋靜脈全程血管情況。推薦意見10.

動靜脈透析通路超聲評估內(nèi)容包括：血流量、阻力指數(shù)（RI）、血管形態(tài)與結(jié)構（包括管徑、內(nèi)中膜厚度、鈣化情況、血管走行與深度）、狹窄部位（包括管徑、長度和收縮期峰值流速比（PSVR）、血栓情況（包括部位、性質(zhì)及血栓量等）。推薦意見11.

以下指標提示血管狹窄：（1）血流量：在全身血流動力學穩(wěn)定的情況下，自體AVF自然血流量<500mL/min，AVG自然血流量<600mL/min。（2）血管內(nèi)徑：靜脈局部血管內(nèi)徑≤1.7mm或長段血管內(nèi)徑≤2.0mm，長度≥20mm；動脈血管內(nèi)徑≤2.0mm；靜脈局部血管內(nèi)徑在1.8～2.0mm之間或動脈血管內(nèi)徑在2.0～2.5mm之間者需要結(jié)合患者臨床癥狀、異常體征和能否有效HD來綜合判斷。（3）RI：RI>0.5。（4）PSVR：PSVR>4。六、PTA干預指征與時機推薦意見12.

若超聲評估顯示自體AVF或AVG存在一個或多個部位的狹窄、閉塞或血栓，且患者出現(xiàn)以下任意一條或多條指征，建議考慮進行PTA干預：推薦意見

13.

符合PTA指征的按限期手術管理，在患者生命體征穩(wěn)定且無手術禁忌證的情況下，盡量在一個透析間期內(nèi)完成PTA手術。七、PTA手術流程推薦意見14.

推薦采用超聲引導下臂叢神經(jīng)阻滯麻醉作為PTA手術的首選麻醉方式。推薦意見15.

瘺靜脈入路和動脈遠心端入路是自體AVF行PTA手術最常用的入路方式。人工血管入路和自體靜脈入路是AVG行PTA手術最常用的入路方式。超聲可視化極大拓展了手術入路選擇，必要時可采用多入路策略。推薦意見16.

建議在超聲引導下進行穿刺，采用平面外穿刺與平面內(nèi)穿刺相結(jié)合的方式以確保穿刺的準確性與安全性。推薦意見17.

在動靜脈透析通路PTA手術中，肝素初始劑量的建議范圍為2000～3000IU，但應綜合考慮患者的具體狀況及手術時長進行適當?shù)恼{(diào)整。推薦意見18.

建議充分利用超聲探頭實時多角度掃查的優(yōu)勢，結(jié)合超聲設備所提供的多種顯像模式了解病變細節(jié)、顯示病變開口與通道形態(tài)，輔助導絲通過。推薦意見19.

非順應性高壓球囊是動靜脈透析通路PTA手術的首選；頑固性狹窄病變可選用超高壓球囊或切割球囊。推薦意見20.

球囊直徑應比狹窄相鄰的正常血管內(nèi)徑大1～2mm；狹窄段與鄰近正常血管內(nèi)徑相差大或血栓性病變，可逐級擴張；球囊長度不宜超過病變長度過多，以防損傷正常血管。推薦意見21.

多部位病變，可采取逆血流方向的擴張順序，優(yōu)先解除流出道狹窄；單次球囊擴張的持續(xù)時間一般控制在30～60s。推薦意見22.

對于≤6F的血管鞘，可直接壓迫止血，也可荷包縫合或8字縫合；對于≥8F的血管鞘，建議使用荷包縫合或8字縫合。推薦意見23.

建議術后進行穿刺護理規(guī)劃，告知術后注意事項。推薦意見24.

手術成功標準分為技術成功標準和臨床成功標準：技術成功標準：自體AVF血流量≥500mL/min，AVG血流量≥600mL/min；RI<0.5；病變部位殘余狹窄率<30%，PSVR<2。臨床成功標準：可捫及內(nèi)瘺震顫恢復或明顯增強；術后連續(xù)2次透析順利，泵控血流量≥200mL/min。八、并發(fā)癥識別及處理·九、動靜脈透析通路血栓治療推薦意見25.動靜脈透析通路血栓形成可采用藥物溶栓、機械抽吸取栓、開放手術取栓等方式或多種方式聯(lián)合應用進行治療。推薦意見26.

治療動靜脈透析通路血栓時，應重視操作導致的血栓脫落及其相關并發(fā)癥。推薦意見27.

血栓清除后應對潛在的解剖學狹窄進行有效的處理。推薦意見

28.

對于慢性閉塞性病變，可根據(jù)患者的具體通路使用情況和超聲評估結(jié)果制定開通方案。十、超聲技術在其他通路手術中的應用推薦意見

29.

以下情形可考慮置入支架，并推薦使用覆膜支架：球囊擴張后的回縮超過50%、狹窄連續(xù)兩次在短期內(nèi)復發(fā)、術中出現(xiàn)嚴重夾層或假性動脈瘤等狀況。鑒于超聲引導下置入支架的臨床數(shù)據(jù)尚不充分，故選擇超聲作為引導方式時應保持謹慎態(tài)度。推薦意見30.

推薦采用超聲引導下球囊輔助成熟技術（BAM）作為動靜脈內(nèi)瘺成熟不良的一線治療