核安全工程師-核安全案例分析民用核安全設(shè)備經(jīng)驗(yàn)反饋案例匯編

核安全工程師-核安全案例分析民用核安全設(shè)備經(jīng)驗(yàn)反饋案例匯編

［問答題］1.案例1關(guān)于大連大高閥門股份有限公司無損檢驗(yàn)違規(guī)的經(jīng)驗(yàn)反饋

機(jī)械設(shè)備監(jiān)督處

摘要：2013年8月，國家核安全局組織檢查組對(duì)大連大高閥門股

份有限公司（以下簡稱“大連大高”）進(jìn)行了核安全大檢查，檢查發(fā)現(xiàn)大連大

高三門項(xiàng)目（PV03）核級(jí)旋啟式止回閥鍛件UT檢測(cè)報(bào)告作假，防城港項(xiàng)目1、2

號(hào)機(jī)組核級(jí)閥門返維修過程中，無證人員曲某參與了PT檢驗(yàn)涂刷滲透液操作。

國家核安全同對(duì)大連大高相關(guān)無損檢驗(yàn)人員給予了停止活動(dòng)的處罰。

一、事件描述

（一）無損檢驗(yàn)操作不規(guī)范，無損檢驗(yàn)報(bào)告造假

2013年8月20日至23日，核安全大檢查期發(fā)現(xiàn)福清項(xiàng)目1、2號(hào)核1級(jí)止回閥

（93CT-3802）閥瓣圖紙技術(shù)要求第4條要求閥瓣按照RCCMM3306進(jìn)行UT檢

查，核查返修完工資料未見該閥瓣UT檢驗(yàn)報(bào)告，過程記錄卡也遺失，檢查電子

臺(tái)賬，也未見該閥瓣的UT檢測(cè)記錄，大連大高出示了操作人員的簡單記錄，記

錄未注明所采用的檢測(cè)設(shè)備、檢測(cè)規(guī)程、檢測(cè)結(jié)果等重要信息，且涂改較為隨

意，無法核實(shí)該閥瓣UT檢驗(yàn)是否按照規(guī)程要求進(jìn)行，無法證實(shí)該UT檢驗(yàn)的有

效性。

2013年8月20日至23日，核安全大檢查期發(fā)現(xiàn)三門項(xiàng)目（PV03）核級(jí)旋啟式

止回閥鍛件UT檢測(cè)報(bào)告（UT操作時(shí)間：2013年3月27日），大連大高遲遲未

提供，20分鐘后，我站監(jiān)督員去質(zhì)保部突擊檢查，發(fā)現(xiàn)大連大高工作人員正在

打印該報(bào)告，且監(jiān)督員現(xiàn)場(chǎng)核對(duì)后發(fā)現(xiàn)，打印的UT檢驗(yàn)報(bào)告與原始記錄不一

致，如檢測(cè)溫度報(bào)告與原始記錄不一致；屏高線性，波幅線性與探頭編號(hào)等重

要數(shù)據(jù)和參數(shù)原始記錄均未記錄，但打印的UT檢驗(yàn)報(bào)告卻記載了相關(guān)參數(shù)，大

連大高無損檢驗(yàn)人員偽造檢驗(yàn)數(shù)據(jù)，出具虛假UT檢驗(yàn)報(bào)告。

2013年10月10日至12日，國家核安全局組織檢查組對(duì)大連大高進(jìn)行非例行檢

查，檢查發(fā)現(xiàn)三門項(xiàng)目（PV03）核級(jí)旋啟式止回閥鍛件UT檢驗(yàn)規(guī)程編制日期為

2013年4月10日，而實(shí)際UT檢驗(yàn)日期卻為2013年3月27日，UT檢驗(yàn)不按照

檢驗(yàn)規(guī)程操作，僅憑經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行；原始記錄缺項(xiàng)：缺少電纜類型/長度、屏高線

性、波幅線性、探頭頻率/尺寸、探頭商/編號(hào)、靈敏度方法；無損檢驗(yàn)人員偽

造檢驗(yàn)數(shù)據(jù)，出具虛假無損檢驗(yàn)報(bào)告；UT檢驗(yàn)規(guī)程要求表面粗糙度應(yīng)不超過

6um,而原始記錄中粗糙度為12.5um,出具UT檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)將粗糙度由12.5um改

為6.3um；UT檢驗(yàn)操作者簽名不是檢驗(yàn)人員本人親筆簽字，系偽造。

（二）無證人員參與無損檢驗(yàn)事件

2013年6月5日，在防城港項(xiàng)目1、2號(hào)機(jī)組核級(jí)閥門返維修過程中，無證人員

曲某參與了PT檢驗(yàn)涂刷滲透液操作，但在場(chǎng)的質(zhì)保部副部長（PT-H級(jí)）認(rèn)為

涂刷滲透液只是輔助工作，不違反法規(guī)要求，未加以阻止，并與之共同進(jìn)行PT

檢驗(yàn)活動(dòng)。我站監(jiān)督員提出質(zhì)疑后，無證人員曲某停止了PT檢驗(yàn)涂刷滲透液操

作。據(jù)質(zhì)保部副部長介紹，在以往的PT檢驗(yàn)中，任務(wù)繁忙時(shí)無證人員也參與涂

刷滲透劑、初步清除滲透劑操作。

正確答案：詳見解析

參考解析：二、原因分析

（一）核安全意識(shí)淡薄，核安全文化嚴(yán)重缺失

福清項(xiàng)目1、2號(hào)核1級(jí)止回閥返修完工資料未見該閥瓣UT檢驗(yàn)報(bào)告，過程記

錄卡也遺失，檢查電子臺(tái)賬，也未見該閥瓣的UT檢測(cè)記錄，大連大高出示了操

作人員的簡單記錄，記錄未注明所采用的檢測(cè)設(shè)備、檢測(cè)規(guī)程、檢測(cè)結(jié)果等重

耍信息，且涂改較為隨意，無法核實(shí)該閥瓣UT檢驗(yàn)是否按照規(guī)程耍求進(jìn)行，無

法證實(shí)該UT檢驗(yàn)的有效性。

三門項(xiàng)目（PV03）核級(jí)旋啟式止回閥鍛件UT檢驗(yàn)原始記錄缺項(xiàng)：缺少電纜類型

/長度、屏高線性、波幅線性、探頭頻率/尺寸、探頭商/編號(hào)、靈敏度方法；無

損檢驗(yàn)人員偽造檢驗(yàn)數(shù)據(jù)，出具虛假無損檢驗(yàn)報(bào)告；UT檢驗(yàn)規(guī)程要求表面粗糙

度應(yīng)不超過6um,而原始記錄中粗糙度為12.5um,出具UT檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)將粗糙度

由12.5um改為6.3um；UT檢驗(yàn)操作者簽名不是檢驗(yàn)人員本人親筆簽字，系偽

造。

大連大高無損檢驗(yàn)原始記錄缺項(xiàng)嚴(yán)重，出具無損檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)任意修改、偽造檢

驗(yàn)參數(shù)，偽造檢驗(yàn)人員簽名，上述違規(guī)行為表明了大連大高核安全意識(shí)淡薄，

核安全文化嚴(yán)重缺失。

（二）不良操作習(xí)慣長期存在，質(zhì)保體系運(yùn)轉(zhuǎn)失效

三門項(xiàng)目（PV03）核級(jí)旋啟式止回閥鍛件UT檢驗(yàn)規(guī)程編制日期為2013年4月

10日，而實(shí)際UT檢驗(yàn)日期卻為2013年3月27日，UT檢驗(yàn)不按照檢驗(yàn)規(guī)程操

作，僅憑經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行。大連大高無損檢驗(yàn)人員形成了不良的工作習(xí)慣，無損檢驗(yàn)

完成后只形成電子版原始記錄，且電子版原始記錄數(shù)據(jù)不全，檢驗(yàn)人員圖省事

只記錄主要監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。待產(chǎn)品裝配完成整理完工報(bào)告時(shí)（可能一兩年以后），

質(zhì)保部相關(guān)工程師才收集電子版原始記錄，出具正式無損檢驗(yàn)報(bào)告。該問題長

期存在，但沒有引起大連大高各層次領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)注。

上述事實(shí)說明大連大高無損檢驗(yàn)控制方面存在嚴(yán)重問題，無損檢驗(yàn)未按照正確

適合的規(guī)程操作，無損檢驗(yàn)原始記錄管理亟待加強(qiáng)，無損檢驗(yàn)報(bào)告的客觀性、

真實(shí)性無法保障，質(zhì)量保體系在此次事件中完全失效。

三、處理措施

針對(duì)核安全大檢查期間發(fā)現(xiàn)的無損檢驗(yàn)違規(guī)事件，大連大高成立了檢查組，結(jié)

合2013年8月1日在廣州召開的《全國民用核安全設(shè)備經(jīng)驗(yàn)反饋現(xiàn)場(chǎng)會(huì)》的會(huì)

議精神，認(rèn)真對(duì)照核電設(shè)備《條例》和法規(guī)的要求，對(duì)無損檢驗(yàn)事件逐條梳

理，分析原因、制定了措施。

（一）規(guī)范無損檢驗(yàn)工作制度，對(duì)無損檢驗(yàn)人員進(jìn)行培訓(xùn)，修訂無損檢測(cè)人員

的現(xiàn)場(chǎng)檢測(cè)記錄，并制定了日常管理制度，責(zé)任到人；在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成前期

遺留工作，即使開具檢測(cè)報(bào)告；要求各檢查員從現(xiàn)在開始，檢驗(yàn)工作在做好檢

驗(yàn)記錄的后2周內(nèi)必須完成格檢驗(yàn)報(bào)告，并規(guī)范簽字要求。

（二）對(duì)于前期無損檢測(cè)工作中的問題，對(duì)核電分公司總經(jīng)理、核電質(zhì)保負(fù)責(zé)

人、質(zhì)保部無損檢測(cè)負(fù)責(zé)人嚴(yán)重警告處分，并進(jìn)行經(jīng)濟(jì)罰款；對(duì)無損檢測(cè)主管

進(jìn)行經(jīng)濟(jì)罰款，對(duì)無損檢測(cè)員進(jìn)行經(jīng)濟(jì)罰款，并停崗學(xué)習(xí)一個(gè)月。

（三）系統(tǒng)進(jìn)行核安全法規(guī)及規(guī)章制度的宣貫，結(jié)合本次大檢查及東重經(jīng)驗(yàn)交

流會(huì)的要求進(jìn)行全面自查和大檢查，對(duì)質(zhì)保大綱和管理制度有效性進(jìn)行普查，

對(duì)缺少或不適用的制度或內(nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充、修訂。

（四）全廠開展核安全文化、核安全法規(guī)、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)保大綱、程序文件、

管理制度、技術(shù)文件系統(tǒng)培訓(xùn)，重實(shí)效、不走過場(chǎng)，對(duì)培訓(xùn)有效性跟蹤評(píng)價(jià)。

我站對(duì)大連大高在核級(jí)設(shè)備無損檢驗(yàn)過程和記錄方面的嚴(yán)重問題，通過檢查報(bào)

告和項(xiàng)目文的方式，要求大連大高進(jìn)行認(rèn)真排查，同時(shí)各工程公司和營運(yùn)單位

應(yīng)對(duì)其排查情況進(jìn)行審查確認(rèn)。各工程公司和營運(yùn)單位應(yīng)本著高度負(fù)責(zé)的態(tài)

度，而不是一味地催進(jìn)度、趕工期，應(yīng)認(rèn)真開展對(duì)相關(guān)產(chǎn)品的排查工作，對(duì)于

記錄不可追溯和過程失控的產(chǎn)品堅(jiān)決拒絕，嚴(yán)防將隱患產(chǎn)品遺留到核電現(xiàn)場(chǎng)階

段。

四、經(jīng)驗(yàn)反饋

大連大高無損檢驗(yàn)違規(guī)事件不是技術(shù)問題，而是由管理不到位導(dǎo)致的違規(guī)事

件，產(chǎn)生該事件的根本原因：核安全意謖淡薄，核安全文化缺失；核質(zhì)保體系

失效；質(zhì)量管理體系不健全，規(guī)章制度不落實(shí)等。

（一）核安全文化是領(lǐng)導(dǎo)的文化，部分持證單位的主管領(lǐng)導(dǎo)過分關(guān)注項(xiàng)目進(jìn)度

和經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，而忽視產(chǎn)品質(zhì)量和過程控制，對(duì)核設(shè)備日常生產(chǎn)中的不良操作習(xí)

慣視而不見，上行下效，導(dǎo)致基層執(zhí)行人員片面追求數(shù)量，不注重過程控制和

產(chǎn)品質(zhì)量，擅自修改無損檢驗(yàn)原始記錄，偽造檢驗(yàn)人員簽字，出具虛假無損檢

（二:部分持證單位的核質(zhì)保體系運(yùn)轉(zhuǎn)失效，生產(chǎn)組織和過程控制不規(guī)范，員

工對(duì)核安全沒有敬畏之心，缺乏誠實(shí)守信的職業(yè)素質(zhì)，無損檢驗(yàn)過程缺乏有效

監(jiān)督，員工擅自修改無損檢驗(yàn)原始記錄，偽造檢驗(yàn)人員簽字，核安全意識(shí)淡

薄，核安全文化嚴(yán)重缺失。

（三）部分持證單位的管理體系不健全，相關(guān)程序及管理制度不完善，無損檢

驗(yàn)過程失控，原始記錄管理亟待加強(qiáng)，無損檢驗(yàn)工作完成后未按照《條例》要

求及時(shí)如實(shí)記錄缺陷位置，并客觀、準(zhǔn)確地出具無損檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告。

（四）部分持證單位未建立規(guī)范的技術(shù)交底制度，針對(duì)新項(xiàng)目編制的新程序、

檢驗(yàn)規(guī)程等要求不能有效傳遞到每一位執(zhí)行者，造成無損檢驗(yàn)未能在合適有效

的檢驗(yàn)規(guī)程指導(dǎo)下進(jìn)行，而是僅憑經(jīng)驗(yàn)操作。

（五）各工程公司和營運(yùn)單位對(duì)大連大高長期駐廠監(jiān)造和每年監(jiān)查活動(dòng)存在嚴(yán)

重不足，監(jiān)造、見證只重結(jié)果、重進(jìn)度，不重視過程記錄以及過程控制，對(duì)其

核質(zhì)保體系運(yùn)轉(zhuǎn)的監(jiān)督嚴(yán)重失控；各工程公司和營運(yùn)單位應(yīng)切實(shí)履行條例和法

規(guī)賦予的監(jiān)督和監(jiān)造責(zé)任，確保核級(jí)設(shè)備的質(zhì)量和過程記錄的可追溯性。

（六）在核安全大檢查發(fā)現(xiàn)大連大高諸多問題后，幾家工程公司沒有積極督促

大連大高進(jìn)行整改和排查工作，卻一味地催進(jìn)度、趕工期，體現(xiàn)了工程公司核

安全文化的嚴(yán)重缺失、甚至是倒退。工程公司和營運(yùn)單位應(yīng)本著高度負(fù)責(zé)任的

態(tài)度，認(rèn)真篩查大連大高的類似和相關(guān)問題，認(rèn)真開展對(duì)相關(guān)產(chǎn)品的排查工

作，對(duì)于記錄不可追溯和過程失控的產(chǎn)品堅(jiān)決拒絕，嚴(yán)防將隱患產(chǎn)品遺留到核

電現(xiàn)場(chǎng)階段。

［問答題］2.案例2北京京城壓縮機(jī)有限公司違規(guī)分包無損檢驗(yàn)活動(dòng)的經(jīng)驗(yàn)反饋

機(jī)械設(shè)備監(jiān)督處

摘要：華北站在對(duì)北京京城壓縮機(jī)有限公司監(jiān)督過程中發(fā)現(xiàn)，其核三級(jí)壓縮機(jī)

制造活動(dòng)中存在違規(guī)分包無損檢驗(yàn)活動(dòng)、出具虛假不實(shí)無損檢驗(yàn)報(bào)告等問題；

經(jīng)國家核安全局組織檢查組調(diào)查取證后，證實(shí)了京城壓縮機(jī)的違規(guī)行為，處以

限期停工整改六個(gè)月、罰款30萬的行政處罰，對(duì)相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)、主要責(zé)任人和相關(guān)

特種工藝人員分別進(jìn)行了嚴(yán)厲處罰。

一、事件描述

北京京城壓縮機(jī)有限公司（以下簡稱“京城壓縮機(jī)”）持有民用核安全三級(jí)壓

縮機(jī)的設(shè)計(jì)/制造許可證，承接過方家山1、2號(hào)機(jī)組、昌江1、2號(hào)機(jī)組、福清

1、2、3、4號(hào)機(jī)組、陽江3、4號(hào)機(jī)組、紅沿河3、4號(hào)機(jī)組、寧德3、4號(hào)機(jī)

組、防城港1、2號(hào)機(jī)組等核電項(xiàng)目核級(jí)壓縮機(jī)的合同。

2013年10月份華北站監(jiān)督人員在京城壓縮機(jī)抽查昌江項(xiàng)目首臺(tái)含氫廢氣壓縮機(jī)

制造文件時(shí)發(fā)現(xiàn)一份由北京華戈安材料檢測(cè)設(shè)備有限公司（以下簡稱“華戈

安”）出具的焊縫無損檢驗(yàn)報(bào)告，后續(xù)通過對(duì)話、詢問和對(duì)射線探傷車間、無

損檢驗(yàn)辦公室及射線底片存放室等區(qū)域檢查的方式，檢查確認(rèn)了京城壓縮機(jī)將

其核級(jí)壓縮機(jī)焊縫無損檢驗(yàn)活動(dòng)（射線/滲透）違規(guī)分包給了不具備民用核安全

設(shè)備無損檢驗(yàn)資質(zhì)的華戈安，由華戈安依據(jù)機(jī)械行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)出具無損檢驗(yàn)報(bào)告，

隨后京城壓縮機(jī)根據(jù)華戈安的報(bào)告出具自己RCC-M標(biāo)準(zhǔn)的無損檢驗(yàn)報(bào)告。整個(gè)

射線/滲透檢驗(yàn)過程沒有任何操作記錄與評(píng)片記錄，無任何可追溯性文件。

華北站將上述問題通報(bào)給國家核安全局，由國家核安全局組織檢查組對(duì)京城壓

縮機(jī)的違規(guī)行為進(jìn)行了調(diào)查取證，證實(shí)了京城壓縮機(jī)存在將無損檢驗(yàn)活動(dòng)分包

至非持證單位，且在未開展無損檢驗(yàn)活動(dòng)情況下出具虛假無損檢驗(yàn)報(bào)告的違規(guī)

行為。

正確答案：詳見解析

參考解析：二、原因分析

直接原因：京城壓縮機(jī)核電項(xiàng)目管理人員不了解法規(guī)要求，盲目強(qiáng)調(diào)生產(chǎn)進(jìn)度

而將核級(jí)壓縮機(jī)管路焊縫無損檢驗(yàn)委托給非持證單位進(jìn)行；核電項(xiàng)目無損檢驗(yàn)

人員存在一人多崗情況，法律法規(guī)意識(shí)淡薄，出具虛假無損檢驗(yàn)報(bào)告。

根本原因：核質(zhì)保體系未有效運(yùn)轉(zhuǎn)，未能針對(duì)關(guān)鍵崗位（核電項(xiàng)目管理人員、

質(zhì)量保證人員、無損檢驗(yàn)人員）開展有效培訓(xùn)，造成相關(guān)人員法律法規(guī)意識(shí)淡

薄，未能依據(jù)法規(guī)要求組織生產(chǎn)無損檢驗(yàn)工作。如質(zhì)量部副部長原來為工藝部

技術(shù)人員，2013年3月份上崗后未經(jīng)過任何核法規(guī)、核質(zhì)保方面的培訓(xùn)，不了

解核法規(guī)和核質(zhì)保的要求，擅自將核級(jí)壓縮機(jī)焊縫無損檢驗(yàn)活動(dòng)外委給非持證

單位，并要求無損檢驗(yàn)人員出具虛假報(bào)告。

三、糾正措施

京城壓縮機(jī)已經(jīng)開始了全面自查和整改工作，組織對(duì)管理人員、檢驗(yàn)人員進(jìn)行

法規(guī)、規(guī)程培訓(xùn)，以全面提高各級(jí)人員法規(guī)意識(shí)和安全質(zhì)量意識(shí)。組織對(duì)無損

檢驗(yàn)規(guī)程進(jìn)行檢查并修改補(bǔ)充，對(duì)在廠產(chǎn)品管路焊縫重新實(shí)施無損檢驗(yàn)工作，

對(duì)已交付業(yè)主的核安全級(jí)壓縮機(jī)產(chǎn)品管路焊縫委托現(xiàn)場(chǎng)有資質(zhì)單位進(jìn)行射線無

損檢驗(yàn)。

在全國民用核安全設(shè)備經(jīng)驗(yàn)反饋會(huì)上，國家核安全局通報(bào)了對(duì)京城壓縮機(jī)處以

限期停工整改六個(gè)月、罰款30萬的行政處罰，并對(duì)相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)、主要責(zé)任人和相

關(guān)特種工藝人員分別進(jìn)行了嚴(yán)厲處罰。

四、經(jīng)驗(yàn)反饋

核設(shè)備質(zhì)量是確保核電建造質(zhì)量和運(yùn)行安全的關(guān)鍵因素，持證單位必須重視核

安全文化培育，加強(qiáng)對(duì)關(guān)鍵崗位人員的核法規(guī)、核質(zhì)保培訓(xùn)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)，

有效運(yùn)轉(zhuǎn)核質(zhì)保體系，全面增強(qiáng)確保核安全設(shè)備質(zhì)量的緊迫感和責(zé)任感。

［問答題］3.案例3關(guān)于南方風(fēng)機(jī)和陜鼓動(dòng)力核級(jí)風(fēng)機(jī)違規(guī)制造事件的經(jīng)驗(yàn)反饋

機(jī)械設(shè)備監(jiān)督處

摘要：華北站在對(duì)臺(tái)山項(xiàng)目差異化核級(jí)風(fēng)機(jī)設(shè)計(jì)制造活動(dòng)監(jiān)督過程中，發(fā)現(xiàn)承

制方南方風(fēng)機(jī)股份有限公司（以下簡稱“南方風(fēng)機(jī)”）及其分包方西安陜鼓動(dòng)

力股份有限公司（以下簡稱“陜鼓動(dòng)力”）存在委托無證單位開展相關(guān)活動(dòng)、

出具虛假質(zhì)量文件、關(guān)鍵工藝違規(guī)分包、無損人員缺少資質(zhì)等問題。經(jīng)國家核

安全局組織檢查組調(diào)查取證后，確認(rèn)了上述違規(guī)行為，并給予了行政處罰。

一、事件描述

南方風(fēng)機(jī)持有核級(jí)風(fēng)機(jī)和風(fēng)閥的設(shè)計(jì)、制造許可證，承接過紅沿河、寧德、陽

江、防城港、福清、方家山、昌江、臺(tái)山等多個(gè)項(xiàng)目核級(jí)風(fēng)機(jī)及風(fēng)閥供貨合

同。

陜鼓動(dòng)力持有核級(jí)風(fēng)機(jī)設(shè)計(jì)、制造許可證，臺(tái)山項(xiàng)目核級(jí)風(fēng)機(jī)是其取證以來首

次承接核安全設(shè)備設(shè)計(jì)制造任務(wù)。西安陜鼓通風(fēng)設(shè)備有限公司（以下簡稱“陜

鼓通風(fēng)”）是陜鼓動(dòng)力的全資子公司，具有獨(dú)立法人資質(zhì)，但未單獨(dú)取得核級(jí)

風(fēng)機(jī)設(shè)計(jì)制造資質(zhì)。

南方風(fēng)機(jī)和陜鼓動(dòng)力年度報(bào)告顯示，臺(tái)山項(xiàng)目DVL系統(tǒng)核級(jí)風(fēng)機(jī)共48臺(tái)，總包

方南方風(fēng)機(jī)依據(jù)技術(shù)規(guī)格書規(guī)定，將必須差異化生產(chǎn)的24臺(tái)核級(jí)風(fēng)機(jī)（12臺(tái)軸

流和12臺(tái)離心）分包給了陜鼓動(dòng)力進(jìn)行設(shè)計(jì)和制造。

華北站在審查南方風(fēng)機(jī)和陜鼓動(dòng)力2013年年報(bào)時(shí)，發(fā)現(xiàn)可能存在臺(tái)山項(xiàng)目核級(jí)

風(fēng)機(jī)未報(bào)告?zhèn)浒妇鸵寻l(fā)運(yùn)出廠的情況，于是組織人員赴陜鼓動(dòng)力進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)核

查。檢查組現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)合同簽訂方為非持證單位陜鼓通風(fēng)，而且陜鼓通風(fēng)雖稱其

是該合同的實(shí)際執(zhí)行者，但生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)卻缺少合同項(xiàng)下軸流風(fēng)機(jī)所需的硬件設(shè)

備，并且存在關(guān)鍵工藝違規(guī)分包、無損人員缺少資質(zhì)等違規(guī)問題。根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)了

解的情況與問題，我站向合同總包方南方風(fēng)機(jī)及其分包商陜鼓動(dòng)力提出了進(jìn)行

全面深入自查的要求，隨后雙方均確認(rèn)了核級(jí)軸流風(fēng)機(jī)合同規(guī)定的制造方為陜

鼓通風(fēng)，實(shí)際制造方是南方風(fēng)機(jī)，由陜鼓動(dòng)力及通風(fēng)出具虛假質(zhì)量文件形成完

工報(bào)告的事實(shí)，并且雙方聯(lián)合制造了由陜鼓動(dòng)力（通風(fēng)）完整自行執(zhí)行合同的

現(xiàn)場(chǎng)假象，瞞騙過了工程公司監(jiān)造人員。

華北站將上述問題通報(bào)給國家核安全局，由國家核安全局組織檢查組對(duì)南方風(fēng)

機(jī)和陜鼓動(dòng)力及陜鼓通風(fēng)的違規(guī)行為進(jìn)行了調(diào)查取證，證實(shí)了違規(guī)分包無證單

位、虛擬執(zhí)行制造合同、出具虛假質(zhì)量文件等違規(guī)行為。

正確答案：詳見解析

參考解析：二、原因分析

直接原因：南方風(fēng)機(jī)、陜鼓動(dòng)力和陜鼓通風(fēng)相關(guān)管理人員無視法規(guī)要求，喪失

核安全意識(shí)，法律法規(guī)意識(shí)淡薄，出具虛假質(zhì)量文件，屬于明知故犯，有意而

為。工程公司監(jiān)造工作不嚴(yán)密，對(duì)存在的弄虛作假行為失察，監(jiān)造職責(zé)履行不

到位。

根本原因：南方風(fēng)機(jī)和陜鼓動(dòng)力的核質(zhì)保體系未有效運(yùn)轉(zhuǎn)，未能針對(duì)關(guān)鍵崗位

（核電項(xiàng)目管理人員、質(zhì)量保證人員等）開展有效培訓(xùn)，造成相關(guān)人員法律法

規(guī)意識(shí)喪失。如南方風(fēng)機(jī)項(xiàng)目管理人員對(duì)違規(guī)事件蓄意而為，存在僥幸心理；

陜鼓動(dòng)力及陜鼓通風(fēng)質(zhì)保人員對(duì)核質(zhì)保要求知曉甚少，核安全設(shè)備質(zhì)量意識(shí)喪

失

三、糾正措施

南方風(fēng)機(jī)和陜鼓動(dòng)力已將涉事24臺(tái)核級(jí)風(fēng)機(jī)全部報(bào)廢，并開始了全面自查和整

改工作。

工程公司加強(qiáng)了合同執(zhí)行管理，對(duì)該合同中所有設(shè)備進(jìn)行了排查，并針對(duì)監(jiān)造

人員開展了專項(xiàng)培訓(xùn)工作。此外還對(duì)相應(yīng)責(zé)任人進(jìn)行了處罰。

四、經(jīng)驗(yàn)反饋

核設(shè)備質(zhì)量是確保核電建造質(zhì)量和運(yùn)行安全的關(guān)鍵因素，生產(chǎn)單位與采購單位

必須重視核安全文化培育，加強(qiáng)對(duì)關(guān)鍵崗位人員的核法規(guī)、核質(zhì)保及相關(guān)技能

的培訓(xùn)，持續(xù)提升業(yè)務(wù)水平，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)，端正質(zhì)量態(tài)度，確保核質(zhì)保體系

的有效運(yùn)轉(zhuǎn)。

［問答題］4.案例4關(guān)于大連大高閥門股份有限公司違規(guī)補(bǔ)焊質(zhì)量事件的經(jīng)驗(yàn)反

饋

機(jī)械設(shè)備監(jiān)督處

摘要：2013年8月，國家核安全局組織檢查組對(duì)大連大高閥門股份有限公司

（以下簡稱“大連大高”）進(jìn)行了核安全大檢查，檢查發(fā)現(xiàn)大連大高對(duì)方家山

項(xiàng)目核1級(jí)閥門鍛制閥蓋進(jìn)行了違規(guī)補(bǔ)焊，且補(bǔ)焊過程沒有補(bǔ)焊工藝評(píng)定、補(bǔ)

焊工藝規(guī)程等指導(dǎo)文件；焊工在不了解技術(shù)要求的情況下，隨手利用手頭的不

銹鋼焊條點(diǎn)焊，且未留下施焊記錄。在違規(guī)補(bǔ)焊事件調(diào)查過程中，大連大高中

層領(lǐng)導(dǎo)和各級(jí)執(zhí)行人員刻意隱瞞、拒不承認(rèn)違規(guī)補(bǔ)焊事實(shí)，檢查組要求大連大

高對(duì)此閥蓋進(jìn)行酸洗或?qū)㈤y蓋帶回進(jìn)行獨(dú)立驗(yàn)證時(shí)，大連大高才不得不承認(rèn)了

其對(duì)此閥蓋進(jìn)行過補(bǔ)焊的事實(shí)，為了掩蓋違規(guī)補(bǔ)焊事件，大連大高還弄虛作

假，偽造了工作聯(lián)系單、焊接記錄等文件。

一、事件描述

2013年5月30日至31日，華北站組織檢查組對(duì)大連大高進(jìn)行了專項(xiàng)檢查。

檢查期間，監(jiān)督員發(fā)現(xiàn)方家山項(xiàng)目核1級(jí)閥門的鍛制閥蓋處于承壓邊界的密封

唇邊部位磕傷嚴(yán)重，且大連大高未對(duì)其開啟不符合項(xiàng)。

2013年8月20口至23口，核安全大檢查期間監(jiān)督員再次對(duì)上述閥蓋進(jìn)行檢

查，發(fā)現(xiàn)大連大高于2013年8月2日對(duì)該閥蓋開啟了內(nèi)部不符合項(xiàng)報(bào)告，其中

處理方案為：“閥蓋唇焊處外圓控制在尺寸下偏差情況，加工去除磕碰損傷，

保證外圓尺寸修復(fù)”，處理方案僅描述為機(jī)加工返工，該不符合項(xiàng)于2013年8

月5日關(guān)閉。

監(jiān)督員分析判斷該閥蓋無法僅僅通過機(jī)加工的方法進(jìn)行修復(fù)，遂向大連大高多

名相關(guān)人員反復(fù)詢問是否對(duì)此閥蓋進(jìn)行過補(bǔ)焊，相關(guān)人員均否認(rèn)進(jìn)行過補(bǔ)焊，

堅(jiān)稱僅使用了機(jī)加工和打磨方式進(jìn)行了返工?；跂|方重機(jī)違規(guī)補(bǔ)焊事件經(jīng)

驗(yàn)，監(jiān)督員要求大連大高對(duì)此閥蓋進(jìn)行酸洗或?qū)㈤y蓋帶回進(jìn)行獨(dú)立驗(yàn)證，在此

情況下，大連大高不得不承認(rèn)了其對(duì)此閥蓋進(jìn)行過補(bǔ)焊的事實(shí)。2013年10月

10日至12日，國家核安全局組織檢查組對(duì)大連大高進(jìn)行非例行檢查，發(fā)現(xiàn)方家

山項(xiàng)目核1級(jí)閥門鍛制閥蓋補(bǔ)焊過程沒有鍛件補(bǔ)焊工藝評(píng)定、補(bǔ)焊工藝規(guī)程等

指導(dǎo)文件，車間調(diào)度僅口頭安排焊工進(jìn)行點(diǎn)焊，焊工在不了解技術(shù)要求的情況

下，隨手利用手頭的316L焊條點(diǎn)焊，且未留下施焊記錄；補(bǔ)焊過程的工作聯(lián)系

單是后補(bǔ)的，焊材領(lǐng)用手續(xù)、焊接記錄上的焊接參數(shù)和焊工簽字都是偽造的。

在補(bǔ)焊違規(guī)事件調(diào)查過程中，大連大高存在故意隱瞞違規(guī)事實(shí)，偽造過程記錄

等行為，其提交整改報(bào)告也存在掩蓋違規(guī)事件的現(xiàn)象。

正確答案：詳見解析

參考解析：二、原因分析

（一）核安全意識(shí)淡薄，核安全文化嚴(yán)重缺失

在違規(guī)補(bǔ)焊事件處理過程中，大連大高中層領(lǐng)導(dǎo)和各級(jí)執(zhí)行人員刻意隱瞞違、

拒不承認(rèn)違規(guī)補(bǔ)焊事實(shí)。檢查組要求大連大高對(duì)此閥蓋進(jìn)行酸洗或?qū)㈤y蓋帶回

進(jìn)行獨(dú)立驗(yàn)證時(shí)，大連大高才不得不承認(rèn)了其對(duì)此閥蓋進(jìn)行過補(bǔ)焊的事實(shí)。檢

查組要求大連大高提交事件過程說明及支持材料，大連大高拖延一段時(shí)間后，

提交了工作聯(lián)系單、焊接記錄，企圖證明其補(bǔ)焊過程受控，國家核安全局非例

行檢查發(fā)現(xiàn)大連大高提交的工作聯(lián)系單、焊接記錄等文件均為偽造；非例行檢

查過程中大連大高部分人員仍遮遮掩掩，不能如實(shí)反映違規(guī)補(bǔ)焊的相關(guān)情況。

上述事實(shí)反映了大連大高缺乏公開透明的核安全文化，違規(guī)補(bǔ)焊事件發(fā)生后，

不能正視問題并進(jìn)行根本原因分析，而是刻意隱瞞、拒不承認(rèn)違規(guī)事實(shí)，甚至

弄虛作假，偽造工作聯(lián)系單和質(zhì)量過程記錄，試圖蒙混過關(guān)，導(dǎo)致核安全設(shè)備

質(zhì)量不可控，大連大高核安全意識(shí)淡薄，核安全文化嚴(yán)重缺失。

（二）過程控制不力，質(zhì)保體系運(yùn)轉(zhuǎn)失效

大連大高的中層領(lǐng)導(dǎo)和各級(jí)執(zhí)行人員都知道鍛件不能補(bǔ)焊，但仍然違規(guī)對(duì)方家

山項(xiàng)目核1級(jí)閥門鍛制閥蓋進(jìn)行了補(bǔ)焊；車間調(diào)度在沒有工作聯(lián)系單、工時(shí)單

的情況下，口頭安排焊工進(jìn)行點(diǎn)焊；焊工在沒有工藝流轉(zhuǎn)卡、未進(jìn)行鍛件補(bǔ)焊

工藝評(píng)定、沒有補(bǔ)焊工藝規(guī)程的情況下，利用手頭的焊材實(shí)施了補(bǔ)焊，且未留

下施焊記錄；車間調(diào)度口頭安排工人對(duì)閥蓋進(jìn)行車削，沒有提出具體的技術(shù)要

求和尺寸要求，僅要求表面光滑好看。

NCR處理過程中未將閥蓋鍛件補(bǔ)焊過程體現(xiàn)在NCR報(bào)告中，不符合質(zhì)保大綱和程

序要求。在NCR方案執(zhí)行過程中，大連大高生產(chǎn)部，技術(shù)部等部門沒有嚴(yán)格執(zhí)

行不符合項(xiàng)的處理流程，且在大檢查過程中態(tài)度消極、避重就輕，缺乏誠信，

隱瞞內(nèi)部處理點(diǎn)焊修飾的事實(shí)，偽造過程記錄，嚴(yán)重違反了《民用核安全設(shè)備

監(jiān)督管理?xiàng)l例》要求。

上述事實(shí)說明大連大高焊接控制和不符合項(xiàng)控制方面存在嚴(yán)重問題，質(zhì)量保體

系在此次事件中完全失效。

（三）管理制度不健全

車間調(diào)度口頭安排焊工進(jìn)行核1級(jí)鍛制閥蓋補(bǔ)焊，未說明該閥蓋是核電產(chǎn)品，

且安排工作時(shí)沒有工作聯(lián)系單、操作票，說明班組人員工作安排隨意性大。

焊工在沒有操作票、焊接工藝規(guī)程情況下，隨意使用316L焊材點(diǎn)焊核1級(jí)閥

蓋，且焊接過程沒有留下施焊記錄，焊接QC人員也未進(jìn)行檢驗(yàn)，說明大連大高

焊接過程失控，焊接檢驗(yàn)監(jiān)督不利。

考核制度罰多獎(jiǎng)少，合理支出不能得到有效保證，不利于核安全文化的培育；

質(zhì)保部門考核受成本和進(jìn)度影響，獨(dú)立性無法保障；生產(chǎn)部門單純實(shí)施計(jì)件工

資，主要考核任務(wù)完成率等進(jìn)度指標(biāo)，不利于過程控制。

三、糾正措施

針對(duì)核安全大檢查期間發(fā)現(xiàn)的鍛件違規(guī)補(bǔ)焊事件，大連大高成立了檢查組，結(jié)

合2013年8月1日在廣州召開的《全國民用和安全設(shè)備經(jīng)驗(yàn)反饋現(xiàn)場(chǎng)會(huì)》的會(huì)

議精神，認(rèn)真對(duì)照核電設(shè)備《條例》和法規(guī)的要求，對(duì)違規(guī)補(bǔ)焊事件逐條梳

理，分析原因、制定了措施。

（一）針對(duì)違規(guī)補(bǔ)焊進(jìn)行根本原因分析，落實(shí)責(zé)任部門和相關(guān)責(zé)任人，對(duì)明知

故犯相關(guān)責(zé)任人員進(jìn)行警告、記過、離崗等處置；并對(duì)此次檢查發(fā)現(xiàn)的問題舉

一反三，同時(shí)發(fā)動(dòng)群眾，讓員工積極主動(dòng)參與企業(yè)的質(zhì)量管埋工作和核電安全

文化建設(shè)活動(dòng)。

（二）系統(tǒng)進(jìn)行核安全法規(guī)及規(guī)章制度的宣貫，結(jié)合本次大檢查及東重經(jīng)驗(yàn)交

流會(huì)的要求進(jìn)行全面自查和大檢查，對(duì)質(zhì)保大綱和管理制度有效性進(jìn)行普查，

對(duì)缺少或不適用的制度或內(nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充、修訂。

（三）調(diào)整組織機(jī)構(gòu)，重新分配工作職責(zé)，按照核級(jí)閥門設(shè)計(jì)、制造許可要

求，補(bǔ)充相應(yīng)的人員；由行管部對(duì)各崗位工作職責(zé)、任務(wù)量、人員資歷要求展

開調(diào)查并擬定招聘計(jì)劃，明確崗位職責(zé)，特別是QC檢查員崗位。

（四）全廠開展核安全文化、核安全法規(guī)、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)保大綱、程序文件、

管理制度、技術(shù)文件系統(tǒng)培訓(xùn)，重實(shí)效、不走過場(chǎng)，對(duì)培訓(xùn)有效性跟蹤評(píng)價(jià)。

四、經(jīng)驗(yàn)反饋

大連大高鍛件違規(guī)補(bǔ)焊事件不是技術(shù)問題，而是由管理不到位導(dǎo)致的違規(guī)事

件，產(chǎn)生該事件的根本原因：核安全意識(shí)淡薄，核安全文化缺失；質(zhì)量管理體

系不健全，規(guī)章制度不落實(shí)；考核規(guī)章制度不健全，執(zhí)行不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)取?/p>

（一）核安全文化是領(lǐng)導(dǎo)的文化，部分持證單位的主管領(lǐng)導(dǎo)過分關(guān)注項(xiàng)目進(jìn)度

和經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，而忽視產(chǎn)品質(zhì)量和過程控制，對(duì)核設(shè)備口常生產(chǎn)中的不良操作習(xí)

慣視而不見，主管領(lǐng)導(dǎo)的價(jià)值導(dǎo)向偏離了“質(zhì)量第一、安全第一”的核安全文

化，上行下效，導(dǎo)致基層執(zhí)行人員片面追求數(shù)量，不注重過程控制和產(chǎn)品質(zhì)

量，甚至為了追求利益，弄虛作假，刻意掩蓋違規(guī)事實(shí)。

（二）部分持證單位的核質(zhì)保體系運(yùn)轉(zhuǎn)失效，生產(chǎn)組織和過程控制不規(guī)范，員

工對(duì)核安全沒有敬畏之心，缺乏誠實(shí)守信的職業(yè)素質(zhì)，偽造過程記錄，且過程

記錄的真實(shí)性缺乏有效監(jiān)督，核安全意識(shí)淡薄，核安全文化嚴(yán)重缺失。

（三）部分持證單位的管理體系不健全，相關(guān)程序及管理制度不完善，核級(jí)焊

工和焊材管理不規(guī)范，車間調(diào)度安排工作隨意性很大，對(duì)核級(jí)焊工、無損檢驗(yàn)

等特種工藝人員的培訓(xùn)不到位，導(dǎo)致焊工在沒有焊接工藝評(píng)定和焊接工藝規(guī)程

的情況下，隨意對(duì)核級(jí)鍛件進(jìn)行違規(guī)補(bǔ)焊。

（四）部分持證單位的考核規(guī)章制度不健全，執(zhí)行不嚴(yán)謹(jǐn)，不能充分調(diào)動(dòng)員工

的工作積極性和主動(dòng)性，部分員工不明確自己崗位職責(zé)、工作目標(biāo)、工作內(nèi)

容、工作流程。同時(shí)對(duì)各崗位人員的工作質(zhì)量不進(jìn)行量化考核，對(duì)關(guān)鍵崗位員

工的工作沒有約束力，不利于員工工作責(zé)任心和主觀能動(dòng)性的發(fā)揮。

（五）部分持證單位未建立規(guī)范的技術(shù)交底制度，針對(duì)新項(xiàng)目編制的新程序、

檢驗(yàn)規(guī)程等要求不能有效傳遞到每一位執(zhí)行者，造成各項(xiàng)工作的執(zhí)行者工作隨

意，過程不規(guī)范，僅憑“經(jīng)驗(yàn)”操作。

［問答題］5.案例5關(guān)于西安核設(shè)備有限公司余排熱交換器裙座組件違規(guī)補(bǔ)焊經(jīng)

驗(yàn)反饋

機(jī)械設(shè)備監(jiān)督處

摘要：西安核設(shè)備有限公司承制的防城港2號(hào)機(jī)組和寧德4號(hào)機(jī)組共4臺(tái)余熱

排出熱交換器在制造過程中發(fā)生裙座組件支撐板管孔違規(guī)補(bǔ)焊事件。事件暴露

出該公司在核安全文化建設(shè)、質(zhì)保體系運(yùn)轉(zhuǎn)、管埋制度的完善程度和執(zhí)行力等

方面還存在較多不足。

一、事件描述

中廣核監(jiān)造于2013年5月2日巡檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，防城港2號(hào)機(jī)組和寧德4號(hào)機(jī)組共

4臺(tái)余熱排出熱交換器裙座組件支撐板的孔壁上存在類似裂紋的缺陷。經(jīng)進(jìn)一步

調(diào)查，這些管孔在機(jī)加工時(shí)出現(xiàn)了偏差，經(jīng)過補(bǔ)焊打磨后又重新進(jìn)行了加工，

但未辦理相關(guān)手續(xù)，屬于在沒有經(jīng)過任何文件支持的情況下私自補(bǔ)焊，且在補(bǔ)

焊后未經(jīng)過目視檢查和滲透檢查。國家核安全局隨后組織的專項(xiàng)檢查查明，

2011年6月14日，西核下屬的機(jī)加分廠在進(jìn)行裙座支撐板鉆孔時(shí)因鉆頭定位偏

移導(dǎo)致管孔位置發(fā)生了偏移，由于是4塊支撐板疊加起來同時(shí)加工，因此4塊

支撐板發(fā)生同樣的偏移。而檢驗(yàn)人員未進(jìn)行嚴(yán)格檢驗(yàn)即簽字放行，產(chǎn)品轉(zhuǎn)入裝

配焊接分廠。2012年1月14日，裝配焊接分廠在進(jìn)行產(chǎn)品組對(duì)時(shí)，檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)支

撐板管孔錯(cuò)誤，該分廠未按照規(guī)定及時(shí)辦理不符合項(xiàng)，而是將情況通報(bào)給機(jī)加

分廠。機(jī)加分廠隨即以焊接工裝的名義私自借用焊工違規(guī)補(bǔ)焊后重新鉆孔，而

相關(guān)焊工補(bǔ)焊時(shí)并不具備相應(yīng)的手工焊條電弧焊資質(zhì)，重新鉆孔后也未再委托

進(jìn)行必要的無損檢驗(yàn)，即完成產(chǎn)品的組對(duì)焊接。

正確答案：詳見解析

參考解析：二、原因分析

事件發(fā)生的主因是機(jī)加分廠調(diào)度員質(zhì)量意識(shí)淡薄，對(duì)核安全法規(guī)及公司程序規(guī)

定認(rèn)識(shí)不清，盲目自信，違規(guī)指揮。焊工缺乏核安全文化意識(shí)，盲目執(zhí)行指

令，隨意操作，且該焊工尚不具備資質(zhì)，屬于無證上崗。

本事件還反映出西核在管理、規(guī)章制度存在缺陷，一是不符合項(xiàng)控制程序不完

善，缺少發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題后第一時(shí)間主動(dòng)報(bào)告的詳細(xì)規(guī)定，靈活性太強(qiáng)，隨意性

太大，存在違規(guī)處理、漏報(bào)或瞞報(bào)的風(fēng)險(xiǎn)；二是人員培訓(xùn)不到位，沒有開展有

針對(duì)性的崗位培訓(xùn)，部分檢驗(yàn)人員是工人轉(zhuǎn)崗來的，在上崗前沒有進(jìn)行系統(tǒng)專

業(yè)培訓(xùn)，不熟悉檢驗(yàn)工作要求，不具備相應(yīng)能力；三是焊材領(lǐng)用、發(fā)放管理存

在漏洞。

焊材領(lǐng)用制度不嚴(yán)格、不具體，相關(guān)程序也缺少焊材領(lǐng)用的審批規(guī)定，存在領(lǐng)

用的焊材用于違規(guī)補(bǔ)焊的隱患。

三、糾正措施

在問題暴露后，西核召集管理人員、技術(shù)人員及相關(guān)生產(chǎn)人員召開了分析會(huì)，

對(duì)機(jī)加工分廠及相關(guān)直接責(zé)任人員進(jìn)行了通報(bào)批評(píng)、扣除當(dāng)月質(zhì)量獎(jiǎng)和罰款等

處理，并開啟了E1類NCR,但該NCR并未如實(shí)描述違規(guī)補(bǔ)焊的情況。

核安全大檢查后，西核按照要求對(duì)事件過程進(jìn)行了更深入調(diào)查，針對(duì)事件過程

中的責(zé)任，西核分別對(duì)機(jī)加分廠、裝配焊接分廠、質(zhì)量檢驗(yàn)部、安全質(zhì)量部負(fù)

責(zé)人和直接責(zé)任人員，以及領(lǐng)導(dǎo)層分別進(jìn)行了撤職、下崗和罰款處理，并對(duì)該

NCR進(jìn)行了升版，對(duì)相關(guān)支撐板報(bào)廢處理，并重新加工支撐板，重新焊接返修。

國家核安全局就西核違規(guī)補(bǔ)焊事件，依據(jù)其問題發(fā)生的時(shí)機(jī)和對(duì)待問題的態(tài)

度，決定給予其通報(bào)批評(píng)的處罰。

四、經(jīng)驗(yàn)反饋

首先，針對(duì)暴露出來的諸如核安全文化建設(shè)不到位、質(zhì)量意識(shí)淡漠、專業(yè)素質(zhì)

欠缺等設(shè)備制造活動(dòng)中的薄弱環(huán)節(jié)，進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，通過開展全員警示教育等

活動(dòng)，提高全員的核安全文化意識(shí)。

其次，深入研究人因因素造成的質(zhì)量問題，以解決人因問題為切入點(diǎn)和落腳

點(diǎn)，抓好質(zhì)量管理工作，集中主要精力排查人因問題，查出問題產(chǎn)生的根源，

逐條逐項(xiàng)制定改進(jìn)和預(yù)防措施，切實(shí)加強(qiáng)糾正措施的落實(shí)。

最后，健全核質(zhì)保體系，加強(qiáng)文件控制、記錄管理、工藝過程控制，確保質(zhì)量

體系有效運(yùn)轉(zhuǎn)；完善管理制度，針對(duì)不同部門借用特種工藝人員需要制定相應(yīng)

程序、工藝裝備控制程序，嚴(yán)格焊工管理和焊材管理，切實(shí)遏制違規(guī)補(bǔ)焊行

為。

［問答題］6.案例6關(guān)于江蘇潤揚(yáng)管件、無錫市華爾泰違反核安全法規(guī)的經(jīng)驗(yàn)反

饋

機(jī)械設(shè)備監(jiān)督處

摘要：江蘇潤揚(yáng)管件有限責(zé)任公司和無錫市華爾泰機(jī)械制造有限公司在首個(gè)制

造活動(dòng)開展時(shí)都違反了核安全法規(guī)，體現(xiàn)出核安全法規(guī)意識(shí)淡薄，缺乏核安全

設(shè)備監(jiān)督管理法規(guī)及規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)。

一、事件描述

江蘇潤揚(yáng)管件有限責(zé)任公司（簡稱江蘇潤揚(yáng)）的首個(gè)民用核設(shè)備制造合同為三

門1#、2#機(jī)組和海陽1#、2#機(jī)組核2、3級(jí)管件制造，合同中碳鋼管件的沖擊

試驗(yàn)委托江蘇省計(jì)量測(cè)試網(wǎng)絡(luò)動(dòng)平衡工程計(jì)量測(cè)試實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行，違反了江蘇潤

揚(yáng)民用核安全設(shè)備制造許可證國核安證字Z（13）03號(hào)中分包項(xiàng)目的要求。江

蘇潤揚(yáng)許可證中的分包項(xiàng)目不包含沖擊試驗(yàn)。

無錫市華爾泰機(jī)械制造有限公司（簡稱華爾泰）的首個(gè)民用核設(shè)備制造合同為

臺(tái)山核電廠一期工程1、2號(hào)機(jī)組濃縮轉(zhuǎn)運(yùn)站法蘭及鍛件制造，制造活動(dòng)開始前

未按照《民用核安全設(shè)備監(jiān)督管理?xiàng)l例》第二十三條進(jìn)行備案，我站了解到該

情況后，立即通知華爾泰進(jìn)行了開工資料備案，但華爾泰的制造活動(dòng)已經(jīng)開

始，且上報(bào)的備案文件中缺少項(xiàng)目制造質(zhì)量保證分大綱。

正確答案：詳見解析

參考解析：二、原因分析

（一）江蘇潤揚(yáng)、華爾泰對(duì)核安全設(shè)備監(jiān)督管理法規(guī)及規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)理解不夠。

（二）江蘇潤揚(yáng)、華爾泰承接的制造產(chǎn)品都屬于核2、3級(jí)產(chǎn)品，且產(chǎn)品的數(shù)量

很少，制造活動(dòng)的上游單位國核工程公司和中國核工業(yè)二三建設(shè)有限公司對(duì)制

造文件的審查力度不夠。

三、處理措施

（一）江蘇潤揚(yáng)針對(duì)該事件，提交了申請(qǐng)?jiān)擁?xiàng)目碳鋼管件沖擊試驗(yàn)外包的報(bào)

告，于2013年12月09日得到了許可回復(fù)。

（二）華爾泰補(bǔ)報(bào)備案文件和質(zhì)量保證大綱。

（三）督促江蘇潤揚(yáng)、華爾泰對(duì)核安全設(shè)備監(jiān)督管理法規(guī)及規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)。

四、經(jīng)驗(yàn)反饋

（一）江蘇潤揚(yáng)、華爾泰作為新取證單位，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)于核安全設(shè)備監(jiān)督管理法

規(guī)及規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)，同時(shí)監(jiān)管部門加強(qiáng)督促作用。

（二）上游單位國核工程公司和中國核工業(yè)二三建設(shè)有限公司作為業(yè)主單位應(yīng)

加強(qiáng)對(duì)下游單位制造文件的審查，特別是新取證單位。

［問答題］7.案例7關(guān)于臺(tái)山2號(hào)機(jī)組反應(yīng)堆壓力容器滾輪架滑移損傷事件的經(jīng)

驗(yàn)反饋

摘要：2014年7月，東方電器（廣州）重型機(jī)器有限公司承制的臺(tái)山2號(hào)機(jī)組

反應(yīng)堆壓力容器本體在包裝油漆階段發(fā)生了從滾輪架滑移損傷的質(zhì)量事件。

此次事件因相關(guān)操作工人下班后忘記關(guān)閉滾輪架所致，所犯錯(cuò)誤十分低級(jí)，致

使壓力容器法蘭筒體、傳感器支撐塊等部位產(chǎn)生不同程度損傷。

一、事件描述

由東方電器（廣州）重型機(jī)器有限公司（以下簡稱“東方重機(jī)”）承制的臺(tái)山2

號(hào)機(jī)組反應(yīng)堆壓力容器（以下簡稱“RPV”）曾丁2013年發(fā)生違規(guī)補(bǔ)焊事件，

完成補(bǔ)焊返修和檢驗(yàn)試驗(yàn)后，于2014年7月底放置在630噸滾輪架進(jìn)行最終油

漆包裝作業(yè)。核島分廠裝配工下班離開時(shí)忘記關(guān)停滾輪架，使得滾輪架在夜間

繼續(xù)轉(zhuǎn)動(dòng)最終引起RPV本體發(fā)生緩慢軸向位移，移動(dòng)距離約為350mni,從動(dòng)滾輪

脫離與RPV法蘭的接觸而滑落至筒體上。由于RPV筒體傳感器支撐塊阻擋，滾

輪架電機(jī)過載保護(hù)立即動(dòng)作，滾輪停止轉(zhuǎn)動(dòng)。

根據(jù)東方重機(jī)目視、尺寸等相關(guān)檢查結(jié)果，損傷大體情況為：因滾輪與法蘭接

觸面積減小，導(dǎo)致法蘭靠近筒體邊緣上有整圈壓痕，壓痕寬13-80mm,深度為

0.5-2mmo另外有翻邊2處（最大翻邊凸起12nlm）,最大壓痕2處（42°及

332°）；接管筒體上有兩處損傷，與法蘭損傷時(shí)應(yīng)（分別位于42。和

332°）；45°傳感器支撐塊有損傷；因RPV軸向位移，在RPV轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)與滾輪發(fā)

生擦碰，造成泄漏檢測(cè)管從根部彎曲并造成管壁損傷，壓痕尺寸約為24X4X

0.3mm,彎曲角度約13。；因從動(dòng)輪支撐點(diǎn)從RPV法蘭滑落至筒體時(shí).RPV發(fā)生瞬

時(shí)軸向位移，導(dǎo)致下部堆芯筒體外壁與主動(dòng)輪有2處擦傷。

事件發(fā)生后，國家核安全局立即派員赴現(xiàn)場(chǎng)，組織華北站駐廠監(jiān)督員一同開展

調(diào)查工作，對(duì)質(zhì)量事件發(fā)生原因、過程以及設(shè)備實(shí)際損傷情況進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)調(diào)

查。

同時(shí)，國家核安全局組織華北站、核安全中心等技術(shù)后援單位成立專項(xiàng)審查

組，研究后續(xù)審評(píng)工作的開展，嚴(yán)格進(jìn)行審評(píng)和監(jiān)督，確保設(shè)備質(zhì)量可靠性。

正確答案：詳見解析

參考解析：二、糾正措施

事件發(fā)生后，東方重機(jī)分別向國家核安全局、華北站、臺(tái)山核電業(yè)主等單位通

報(bào)了情況，并認(rèn)真分析發(fā)生原因，積極制定處理方案，主要包括：

<1>.嚴(yán)肅處埋質(zhì)量事件當(dāng)事人：扣除當(dāng)事人所在班組全體人員質(zhì)量績效獎(jiǎng)金，

責(zé)令2位直接責(zé)任人脫崗培訓(xùn)1周。

<2>.優(yōu)化滾輪架配套裝置：增設(shè)紅外線報(bào)警系統(tǒng)，一旦檢測(cè)到滾輪架上設(shè)備發(fā)

生振動(dòng)或偏移將產(chǎn)生聲音報(bào)警；將滾輪架使用情況作為工藝紀(jì)律檢查及質(zhì)量監(jiān)

督的重點(diǎn)內(nèi)容。

<3>.組織制定損傷處理方案：經(jīng)與法國AREVA技術(shù)人員共同研究，后續(xù)針對(duì)筒

體損傷部位進(jìn)行無損檢驗(yàn)、修磨以及對(duì)泄漏檢測(cè)管開展水壓試驗(yàn)。國家核安全

局組織華北站、核安全中心等技術(shù)后援單位成立專項(xiàng)審查組，組織研究后續(xù)審

評(píng)工作的開展，嚴(yán)格進(jìn)行審評(píng)和監(jiān)督，確保設(shè)備質(zhì)量安全可靠。

三、原因分析

此次發(fā)生因下班忘記關(guān)閉滾輪架所導(dǎo)致的臺(tái)山2號(hào)反應(yīng)堆壓力容器從滾輪架滑

移致傷質(zhì)量事件，其根本原因是核安全質(zhì)量意識(shí)淡薄。在當(dāng)前社會(huì)風(fēng)氣浮躁與

誠信缺失的大環(huán)境下，核安全設(shè)備制造單位誠信、透明、保守的核安全文化建

設(shè)面臨嚴(yán)重挑戰(zhàn)。如何引導(dǎo)文化修養(yǎng)相對(duì)較低的一線員工尊重核安全、敬畏核

安全，確實(shí)困難重重。但是事實(shí)證明，東方重機(jī)在這方面的引導(dǎo)和培育仍然不

足，在企業(yè)迅速發(fā)展的過程中忽視了全員尤其是新進(jìn)涉核員工的核安全文化培

養(yǎng)。企業(yè)員工整體核安全文化水平的不足成為質(zhì)量問題頻發(fā)的溫床，應(yīng)是近期

質(zhì)量事件頻發(fā)的重要原因之一。

目前，東方重機(jī)修訂了相關(guān)制度，對(duì)員工開展了人性化關(guān)懷，并正在重新建立

有效的培訓(xùn)體系。經(jīng)過兩次嚴(yán)重處罰，所有員工應(yīng)已更深層次理解違章指揮、

違規(guī)作業(yè)的嚴(yán)重后果。但是，核安全文化的培育是一個(gè)長期過程，東方重機(jī)必

須高度重視并持續(xù)開展方能逐步見效。

四、監(jiān)督要求核一司獲悉東方重機(jī)發(fā)生RPV在滾輪架滑移損傷質(zhì)量事件后，立

即派員赴現(xiàn)場(chǎng)開展調(diào)查工作，了解質(zhì)量事件發(fā)生原因、過程以及設(shè)備實(shí)際損傷

情況，掌握第一手信息資料。

根據(jù)調(diào)查結(jié)果以及東方重機(jī)匯報(bào)情況，國家核安全局明確提出以下5項(xiàng)工作要

求：東方重機(jī)立刻開展質(zhì)量事件調(diào)查和根本原因分析工作，尤其必須挖掘深層

次原因。

東方重機(jī)應(yīng)保持與法國AREVA、臺(tái)山業(yè)主的密切合作，立即開展對(duì)受損RPV的質(zhì)

量評(píng)估工作。質(zhì)量評(píng)估范圍絕不能僅限在當(dāng)前5處外在損傷，而應(yīng)對(duì)設(shè)備其他

臨近部位以及潛在影響質(zhì)量的各環(huán)節(jié)進(jìn)行全面評(píng)估、系統(tǒng)分析。

核一司將立即組織華北站、核安全中心等技術(shù)后援單位成立專項(xiàng)審查組，組織

研究后續(xù)審評(píng)工作的開展，嚴(yán)格進(jìn)行審評(píng)和監(jiān)督，確保設(shè)備質(zhì)量可靠性，絕對(duì)

不允許設(shè)備“帶病出廠”。

東方重機(jī)應(yīng)根據(jù)原因分析及質(zhì)量評(píng)估結(jié)果對(duì)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行問責(zé)，并嚴(yán)肅處

理，直至追究相關(guān)法律責(zé)任。

五、經(jīng)驗(yàn)反饋

近三年來，東方重機(jī)先后發(fā)生了寧德項(xiàng)目蒸汽發(fā)生器現(xiàn)場(chǎng)二次側(cè)水壓試驗(yàn)泄漏

（2011-2012年）、臺(tái)山項(xiàng)目2號(hào)反應(yīng)堆壓力容器違規(guī)補(bǔ)焊（2013年6月）、

陽江項(xiàng)目蒸汽發(fā)生器管子管板焊接管板熔損問題（2014年2月）、防城港項(xiàng)目

反應(yīng)堆壓力容器違規(guī)補(bǔ)焊（2014年4月），此次滾輪架滑移致傷RPV等一系列

質(zhì)量事件。東方重機(jī)作為國內(nèi)最重要的核電裝備制造企業(yè)之一，在為核電工程

建設(shè)做出重大貢獻(xiàn)的同時(shí)，發(fā)生諸多質(zhì)量問題，暴露出管理上的薄弱環(huán)節(jié)，值

得核安全設(shè)備持證單位從中汲取經(jīng)驗(yàn)：

（一）核安全文化建設(shè)亟待加強(qiáng)隨著核電技術(shù)的成熟、清潔能源的渴求、核電

知識(shí)的普及，核電行業(yè)也逐漸得到發(fā)展，核安全文化對(duì)設(shè)備質(zhì)量以及企業(yè)發(fā)展

的積極影響日益顯著。對(duì)于核電參與者來說，核安全文化應(yīng)作為企業(yè)文化的重

要組成部分，建立和推廣全行業(yè)質(zhì)量意識(shí)、質(zhì)量觀念和質(zhì)量行為準(zhǔn)則。

在近年的發(fā)展中，核安全文化在核安全設(shè)備持證單位中得到了良好的宣貫與落

實(shí)，但由于國家政策、地區(qū)形勢(shì)、市場(chǎng)競(jìng)爭、活動(dòng)效益及企業(yè)定位等因素影

響，部分領(lǐng)導(dǎo)對(duì)企業(yè)核安全文化建設(shè)不夠重視，沒有把核安全文化作為企業(yè)能

力建設(shè)的重要基礎(chǔ)來抓；有的單位對(duì)核安全文化建設(shè)有部署沒有落實(shí)，有培訓(xùn)

沒有考核，對(duì)質(zhì)量安全重視不夠，沒有將質(zhì)量管理工作擺上突出位置，內(nèi)部監(jiān)

督力量不足、管理機(jī)制不健全，沒有建立核安全文化培育和質(zhì)量保證的長效機(jī)

制；部分單位領(lǐng)導(dǎo)沒有深刻認(rèn)識(shí)到核安全設(shè)備質(zhì)量事關(guān)核電事業(yè)健康發(fā)展，事

關(guān)環(huán)境保護(hù)全局，事關(guān)社會(huì)穩(wěn)定大局。

核安全文化的缺失，導(dǎo)致員工缺乏強(qiáng)烈的安全生產(chǎn)憂患意識(shí)和責(zé)任意識(shí)，工作

標(biāo)準(zhǔn)不高，安全意識(shí)不強(qiáng)，工作作風(fēng)不實(shí)；員工對(duì)核安全設(shè)備沒有敬畏之心，

對(duì)核安全設(shè)備的質(zhì)量缺乏責(zé)任意識(shí)，對(duì)核安全生產(chǎn)缺乏自律意識(shí)，導(dǎo)致不良作

業(yè)習(xí)慣成為自然，習(xí)慣性違章屢禁不絕，人因造成質(zhì)量問題層出不窮，文化的

軟約束作用沒有得到充分發(fā)揮。

（二）準(zhǔn)確把握企業(yè)發(fā)展客觀規(guī)律反觀近幾年東方重機(jī)的發(fā)展歷程，除了在臺(tái)

山項(xiàng)目個(gè)別主設(shè)備制造上存在合作以外，東方重機(jī)也已經(jīng)開始走向獨(dú)立并力求

保持國內(nèi)領(lǐng)先水平。整體來看，近兒年正是東方重機(jī)從粗放型管理到精細(xì)化管

理，從外方扶持到自主制造，從封閉性到開放性企業(yè)的初級(jí)蛻變階段。東方重

機(jī)懷有甩開膀子、大干一場(chǎng)的美好愿望，但是遠(yuǎn)未達(dá)到科學(xué)規(guī)范甚至管理精益

化的高級(jí)階段，故而應(yīng)正確、客觀看待本階段頻頻出現(xiàn)的各類問題。因?yàn)?，?/p>

前質(zhì)量狀況相對(duì)穩(wěn)定的上海核電設(shè)備制造有限公司的前身上海鍋爐廠有限公司

也分別在1998年、2000年、2003年因焊絲用錯(cuò)等問題受到我局給予的停工整

頓、吊銷許可證等處罰。所以，從某種程度上可以將東方重機(jī)近幾年質(zhì)量事件

頻發(fā)的狀況看作是企業(yè)發(fā)展過程中的一個(gè)瓶頸過程。

（三）加強(qiáng)員工隊(duì)伍凝聚力建設(shè)東方重機(jī)地處國家級(jí)經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)，相對(duì)于

中國一重之于齊齊哈爾以及大連，上核之于上海臨港的影響力和地位相去甚

遠(yuǎn)。其他行業(yè)制造單位對(duì)于焊接等技術(shù)工人需求旺盛，且待遇優(yōu)于從事核電設(shè)

備制造，因此無論從物質(zhì)回報(bào)還是精神層面，核電從業(yè)員工的優(yōu)越感不足，進(jìn)

一步導(dǎo)致員工對(duì)企業(yè)的歸屬感和自豪感較差，影響員工對(duì)企業(yè)業(yè)績、聲譽(yù)以及

設(shè)備制造質(zhì)量的責(zé)任感。

近年來，因?yàn)槟戏匠鞘杏霉せ囊约皷|方重機(jī)違規(guī)事件影響，東方重機(jī)從2011年

開始持續(xù)出現(xiàn)關(guān)鍵技術(shù)人才流失，導(dǎo)致形成惡性循環(huán)，進(jìn)一步渙散企業(yè)員工凝

聚力。

（四）協(xié)調(diào)發(fā)展企業(yè)管理制度企業(yè)規(guī)?？焖倥蛎洠涮坠芾泶胧┪茨軈f(xié)調(diào)一

致，導(dǎo)致崗位晉升、績效分配和考核、基層班組管理、個(gè)人多元化職業(yè)發(fā)展等

方面的問題凸顯。比如有些員工的提拔未能服眾，其他員工心存不滿或者心態(tài)

不穩(wěn)，可能是導(dǎo)致工作質(zhì)量低下，人因質(zhì)量問題或質(zhì)量事件發(fā)生率高的原因之

東方重機(jī)對(duì)質(zhì)量問題嚴(yán)厲的處罰制度以及對(duì)NCR的考核是影響透明、誠信核安

全文化建設(shè)的主要因素之一，配套制度應(yīng)給員工以正確導(dǎo)向，讓員工更清楚認(rèn)

識(shí)到“不發(fā)生問題”是首要目標(biāo)，“發(fā)生問題認(rèn)真處理”是及格目標(biāo)，而“隱

瞞問題、違規(guī)操作”則必然受到嚴(yán)懲。

（五）提高技術(shù)和管理適應(yīng)性近10年或追溯至更早，東方重機(jī)長期在法國

AREVA的技術(shù)指導(dǎo)下開展技術(shù)和管理工作，其管理制度與操作規(guī)程均與此模式配

套。不可避免的，東方重機(jī)對(duì)外方產(chǎn)生較強(qiáng)的依賴性。脫離外方支持后，東方

重機(jī)逐步對(duì)技術(shù)和管理文件進(jìn)行了適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充。但是華北站日常監(jiān)督反映，東

方重機(jī)對(duì)于規(guī)程文件的修訂大部分采用“加法”，導(dǎo)致部分文件信息量較大但

條理性不夠，可能給一線員工執(zhí)行造成一些困難。

［問答題］8.案例8中國核工一業(yè)二三建設(shè)有限公司考核中心項(xiàng)目考試違規(guī)的經(jīng)驗(yàn)

反饋

無損檢驗(yàn)與質(zhì)量保證監(jiān)督處

一、事件描述

中國核工業(yè)二三建設(shè)有限公司焊工考核中心（簡稱“二三公司考核中心”）上

報(bào)了CNA-JH-12-25和CNB-JH-13-03兩批考試評(píng)定報(bào)告和3名參考焊工的考試

過程記錄、錄像，檢查發(fā)現(xiàn)CNB-3-13-03次考試錄像顯示，1名參考焊工在考

試過程中多次移動(dòng)擋板遠(yuǎn)離坡口位置，降低了考試難度。CNA-JHT2-25次考試

理化試驗(yàn)報(bào)告顯示，1名參考焊工小管對(duì)接考試斷口試驗(yàn)有未熔合，評(píng)定結(jié)果卻

為合格。

國家核安全局對(duì)二三公司考核中心未按規(guī)定履行職責(zé)，予以通報(bào)批評(píng)，取消

CNB-JH-13-03次項(xiàng)目考試過程中有違規(guī)行為考生的考試成績，同時(shí)取消CNA-

川-12-25次項(xiàng)目考試考生誤判合格的考試成績，詳見國核安函［2013］66號(hào)文。

正確答案：詳見解析

參考解析：二、原因分析

（一）參考焊工考試過程違規(guī)針對(duì)參考焊工多次移動(dòng)擋板遠(yuǎn)離坡口位置的行

為，監(jiān)考人對(duì)此情況有糾正，但未采取針對(duì)措施，致使該焊工在后續(xù)的考試過

程中仍多次移動(dòng)擋板。參考焊工拆卸或重新裝配擋板，也未通知監(jiān)考人檢查確

認(rèn)。二三公司考核中心考試結(jié)束后也未認(rèn)真審查錄像，將該焊工的考試成績?cè)u(píng)

定為合格并上報(bào)。

（二）相關(guān)人員未認(rèn)真履行相應(yīng)職責(zé)CNA-JH-12-25次考試?yán)砘囼?yàn)報(bào)告顯示，

參考焊工的小管對(duì)接考試1根管的斷口試驗(yàn)有未熔合，判定為不合格，檢驗(yàn)記

錄表也記錄為不合格，但該表的結(jié)論欄及后續(xù)的項(xiàng)目考試評(píng)定報(bào)告的結(jié)論欄中

均將該焊工不合格項(xiàng)目判定為合格。

相關(guān)人員未認(rèn)真履行相應(yīng)職責(zé)，對(duì)資料進(jìn)行認(rèn)真審核，導(dǎo)致考試結(jié)果錯(cuò)判。

三、糾正措施

（一）升版相關(guān)的程序，以更好的明確多級(jí)審核的要求二三公司考核中心對(duì)申

報(bào)的文件、資料增加多人審核的環(huán)節(jié)，考點(diǎn)在文件報(bào)送之前需填寫文件審核

單，審核人員包括編制人員、主考人、文檔管理人員，對(duì)文件準(zhǔn)確性、符合性

負(fù)責(zé)。

（二）明確試驗(yàn)檢驗(yàn)程序中操作管理職責(zé)二三公司考核中心對(duì)檢驗(yàn)不合格考生

的考試過程文件在質(zhì)量計(jì)劃相應(yīng)步驟中標(biāo)注“不合格”，增加了不合格文件的

確認(rèn)環(huán)節(jié)。增加外觀檢查報(bào)告，對(duì)檢查的結(jié)果進(jìn)行多人確認(rèn)，啟用國家核安全

局所推薦的檢驗(yàn)記錄表。

（三）對(duì)容易出現(xiàn)的違規(guī)操作進(jìn)行提醒二三公司考核中心為了便丁參考焊工及

工作人員順利完成考試，在考核場(chǎng)所張貼了實(shí)操考試守則和考試流程圖?？记?/p>

對(duì)于容易出現(xiàn)違規(guī)的操作進(jìn)行了技術(shù)交底。

（四）監(jiān)考人員對(duì)焊工違規(guī)行為進(jìn)行警告二三公司考核中心在考場(chǎng)內(nèi)放置用于

記錄考試過程異常情況的記錄本，對(duì)于考試過程出現(xiàn)的違規(guī)及異常情況記錄在

案，視其違規(guī)情況給予警告或取消考試成績。

（五）避免主管道模擬件擋板考試擋板違規(guī)二三公司考核中心對(duì)主管道模擬件

考試用擋板進(jìn)行了重新設(shè)計(jì)制作。與違規(guī)前的擋板相比，重新制作的擋板為管

狀腔體結(jié)構(gòu)，主要依靠螺絲固定、內(nèi)環(huán)管形成固定擋板結(jié)構(gòu)，能夠明確定位，

防止擋板移動(dòng)造成無意違規(guī)。

四、經(jīng)驗(yàn)反饋

（一）各級(jí)審核批準(zhǔn)人員應(yīng)對(duì)被審核或批準(zhǔn)文件所依據(jù)的文件和證據(jù)進(jìn)行審

核，避免造成因一人失誤而導(dǎo)致全部審核批準(zhǔn)結(jié)果錯(cuò)誤的嚴(yán)重后果。

（二）根據(jù)《關(guān)于加強(qiáng)民用核安全設(shè)備焊工焊接操作工資格管理的通知》（國

核安發(fā)［2010］28號(hào)），對(duì)考試試件檢驗(yàn)管理程序進(jìn)行整理，明確每項(xiàng)操作的管

理職責(zé)。

（三）在焊工項(xiàng)目考試開始前，相關(guān)人員應(yīng)根據(jù)考試特點(diǎn)，對(duì)容易出現(xiàn)的違規(guī)

操作進(jìn)行提醒。

（四）在焊工項(xiàng)目考試過程中，監(jiān)考人員首次發(fā)現(xiàn)參考人員出現(xiàn)違規(guī)行為時(shí)應(yīng)

提出警告，并記錄在案；再次發(fā)現(xiàn)該參考人員出現(xiàn)違規(guī)行為時(shí)應(yīng)立即終止其考

試，考試成績作廢，并記錄在案。

（五）對(duì)于有擋板的焊接考試，應(yīng)在考試用焊接工藝規(guī)程中給出擋板圖紙和裝

配要求。根據(jù)實(shí)際情況優(yōu)化擋板設(shè)計(jì)，如擋板應(yīng)設(shè)置定位裝置，并有足夠強(qiáng)

度，防止參考焊工無意違規(guī)。

［問答題］9.案例9南方風(fēng)機(jī)股份有限公司核級(jí)焊工項(xiàng)目資質(zhì)不符合要求的經(jīng)驗(yàn)

反饋

機(jī)械設(shè)備監(jiān)督處

摘要：南方風(fēng)機(jī)股份有限公司（以下簡稱“南方風(fēng)機(jī)”）近期發(fā)生了焊工資質(zhì)

項(xiàng)目過期但仍從事核安全級(jí)設(shè)備焊接活動(dòng)的情況，在違規(guī)補(bǔ)焊專項(xiàng)行動(dòng)中，自

查發(fā)現(xiàn)還存在焊工項(xiàng)目資質(zhì)不覆蓋實(shí)際焊接活動(dòng)的現(xiàn)象，暴露出部分持證廠家

在核級(jí)焊工管理方面存在很大的缺陷和不足。

一、事件描述

2013年9月，中廣核工程有限公司與陽江核電有限公司對(duì)南方風(fēng)機(jī)聯(lián)合質(zhì)保監(jiān)

查中，發(fā)現(xiàn)2名核級(jí)焊工項(xiàng)目資質(zhì)已于2012年12月18日過期，但仍在進(jìn)行相

關(guān)焊接活動(dòng)。

在后續(xù)的排查工作及2013年12月國家核安全局要求的違規(guī)補(bǔ)焊專項(xiàng)自查過程

中，南方風(fēng)機(jī)又發(fā)現(xiàn)1名焊工項(xiàng)目資質(zhì)過期，以及3名焊工項(xiàng)目資質(zhì)不能覆蓋

實(shí)際焊接活動(dòng)的情況，涉及臺(tái)山、陽江、防城港、紅沿河等項(xiàng)目共200余臺(tái)核

安全級(jí)風(fēng)機(jī)、風(fēng)閥。

正確答案：詳見解析

參考解析：二、原因分析

南方風(fēng)機(jī)針對(duì)焊工資質(zhì)事件對(duì)人力資源部、制造部鉀焊車間、工藝室進(jìn)行了情

況調(diào)查，原因?yàn)椋?/p>

（一）文件受控分發(fā)要求未能落實(shí)到位。核級(jí)焊工資質(zhì)清單沒有按照文件控制

要求的編、審、批、發(fā)、修、廢的流程執(zhí)行，最新版清單發(fā)到制造部和質(zhì)檢部

后，未能往下傳達(dá)至一線車間班組和質(zhì)檢員，也沒對(duì)舊版清單回收作廢處理，

導(dǎo)致車間班長參照錯(cuò)誤的文件安排焊工進(jìn)行工作，質(zhì)檢員在檢驗(yàn)過程中也未能

發(fā)現(xiàn)焊工項(xiàng)目資質(zhì)過期的問題。

（二）核級(jí)焊工資質(zhì)清單編制不合理。清單中列出的有效期為理論考試的有效

期，而不是焊工項(xiàng)目資質(zhì)的有效期，誤導(dǎo)對(duì)班組長和質(zhì)檢員對(duì)焊工資質(zhì)有效期

的判斷；清單中只有焊工考試項(xiàng)目代號(hào)，沒有具體可覆蓋的范圍內(nèi)容，不利于

指導(dǎo)班組長指派焊工。

（三）核級(jí)設(shè)備焊接的相關(guān)人員包括技術(shù)、質(zhì)保、質(zhì)檢、制造、人力資源等對(duì)

核級(jí)焊工資質(zhì)管理欠缺，沒有及時(shí)采取有效的方式進(jìn)行系統(tǒng)地管理、組織培

訓(xùn)、安排資質(zhì)考試、分配焊接工作。導(dǎo)致部分設(shè)備的焊接無相應(yīng)項(xiàng)目資質(zhì)，而

部分核級(jí)焊工考試項(xiàng)目多余；焊工項(xiàng)目資質(zhì)過期而沒有及時(shí)報(bào)考等。

三、處理措施

事件發(fā)生后，南方風(fēng)機(jī)采取的糾正措施如下：

（一）按照HAF603第三十五條的要求，南方風(fēng)機(jī)停止了3名資質(zhì)過期焊工的全

面民用核安全設(shè)備焊接活動(dòng)，并報(bào)考了過期的及正確的焊工項(xiàng)目；

（二）組織技術(shù)、工藝、質(zhì)保、質(zhì)檢、生產(chǎn)等部門的相關(guān)管理人員和焊接人員

進(jìn)行公司核級(jí)焊工資格管埋以及HAF603的培訓(xùn)；

（三）清查了事件涉及的風(fēng)機(jī)風(fēng)閥設(shè)備，針對(duì)涉及資格過期或不覆蓋的項(xiàng)目相

關(guān)設(shè)備分別開啟E2類不符合項(xiàng)報(bào)告，報(bào)工程公司審查。不符合項(xiàng)報(bào)告中提出的

整改措施包括：對(duì)資質(zhì)過期和項(xiàng)目不覆蓋的焊工進(jìn)行焊接能力評(píng)估，并制定了

評(píng)估方案；對(duì)各項(xiàng)目涉及的產(chǎn)品設(shè)備開展了用戶設(shè)備開箱、調(diào)試、運(yùn)行情況回

訪調(diào)查；對(duì)涉及的項(xiàng)目設(shè)備進(jìn)行抽檢評(píng)估，并編制了詳細(xì)抽檢評(píng)估方案。

四、經(jīng)驗(yàn)反饋

風(fēng)機(jī)風(fēng)閥設(shè)備產(chǎn)品的焊接活動(dòng)量少，但焊縫形式和結(jié)構(gòu)卻復(fù)雜多樣，所需的核

級(jí)焊工資質(zhì)項(xiàng)目卻并不少。

（一）設(shè)計(jì)人員在產(chǎn)品結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)對(duì)材料牌號(hào)和厚度的選擇，焊縫的數(shù)量和

布置等進(jìn)行考量，盡量減少焊工考試項(xiàng)目以及焊接工藝評(píng)定數(shù)量；

（二）焊工項(xiàng)目資格方面專業(yè)性較強(qiáng)，涉及的各相關(guān)部門的負(fù)責(zé)人應(yīng)加深對(duì)法

律法規(guī)的理解和學(xué)習(xí)。特別是焊工的指派人員，應(yīng)對(duì)焊工具有的項(xiàng)目資質(zhì)對(duì)實(shí)

際產(chǎn)品的覆蓋情況了如指掌。

（三）加強(qiáng)對(duì)焊工的培訓(xùn)，核級(jí)焊工應(yīng)對(duì)自身的項(xiàng)目資質(zhì)情況最為清楚，如分

配了不能覆蓋的焊接工作，應(yīng)及時(shí)向上級(jí)匯報(bào)反映。

（四）技術(shù)、工藝、質(zhì)保、質(zhì)檢、生產(chǎn)等部門采取有效的方式對(duì)焊工資質(zhì)項(xiàng)目

進(jìn)行系統(tǒng)地管理，及時(shí)報(bào)考新需要的和快過期的焊工資質(zhì)項(xiàng)目。

［問答題］10.案例10關(guān)于川化機(jī)鑄造主管道大量報(bào)廢事件的經(jīng)驗(yàn)反饋

機(jī)械設(shè)備監(jiān)督處

摘要：四川三洲川化機(jī)核能設(shè)備制造有限公司（以下簡稱“川化機(jī)”）在所承

接的福清、紅沿河、寧德等項(xiàng)目鑄造主管道制造活動(dòng)中，存在離心鑄造直管以

及靜態(tài)鑄造彎頭大量報(bào)廢的問題。我站于2012年底針對(duì)該問題對(duì)川化機(jī)進(jìn)行了

專項(xiàng)檢查，川化機(jī)針對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行整改后，主管道鑄件缺陷數(shù)目大幅

降低。

一、事件描述

我站于2012年11月22至24日對(duì)四川三洲川化機(jī)核能設(shè)備制造有限公司（以

下簡稱“川化機(jī)”）在所承接的福清、紅沿河、寧德等項(xiàng)目鑄造主管道制造活

動(dòng)中，離心鑄造直管以及靜態(tài)鑄造彎頭大量報(bào)廢問題等情況進(jìn)行了專項(xiàng)檢查。

檢查中發(fā)現(xiàn)，川化機(jī)在2010年4月至2012年9月期間投料的部分離心澆鑄主

管道直管及靜態(tài)澆鑄彎頭由于VT、RT發(fā)現(xiàn)缺陷或疑似缺陷陸續(xù)進(jìn)行了報(bào)廢處

理，涉及福清、紅沿河、寧德3個(gè)項(xiàng)目，包括直管16個(gè)，彎頭5個(gè)（RT工序報(bào)

廢直管10個(gè)、彎頭5個(gè)，VT工序報(bào)廢直管6個(gè)）。針對(duì)產(chǎn)品大量報(bào)廢情況，我

站檢查組對(duì)川化機(jī)的生產(chǎn)廠區(qū)冶煉車間、澆注車間、機(jī)加工車間、焊接車間等

生產(chǎn)區(qū)域或部門進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)檢查，并查看了因出現(xiàn)鑄造質(zhì)量問題而擬將進(jìn)行報(bào)

廢的離心鑄造直管實(shí)物。根據(jù)事件所涉及的產(chǎn)品，重點(diǎn)抽查了其核質(zhì)保體系文

件、技術(shù)文件和規(guī)程、質(zhì)量記錄和有關(guān)報(bào)告，并就檢查發(fā)現(xiàn)的問題與有關(guān)人員

進(jìn)行了對(duì)話。檢查組根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)檢查及文件核查情況，對(duì)川化機(jī)提出了加強(qiáng)管理

和質(zhì)量保證體系建設(shè)、進(jìn)一步對(duì)疑似缺陷確定缺陷性質(zhì)和產(chǎn)生根本原因、對(duì)已

交貨主管道進(jìn)行疑似缺陷排查、對(duì)12年9月后采取改進(jìn)措施后的投料主管道進(jìn)

行檢驗(yàn)分析總結(jié)、進(jìn)一步論證工藝評(píng)定的有效性和成熟性、嚴(yán)格遵守許可證條

件等要求，同時(shí)由于目前缺陷產(chǎn)生的原因仍不明確，為防止后續(xù)產(chǎn)品存在類似

的質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)，要求川化機(jī)在確定根本原因之前，暫停主管道制造重新投料。

正確答案：詳見解析

參考解析：二、原因分析

川化機(jī)在產(chǎn)品大量報(bào)廢問題暴露之前，成功交付了嶺澳3、4號(hào)機(jī)組主管道，產(chǎn)

品制造工藝已經(jīng)成熟并固化，10年T2年投料產(chǎn)品出現(xiàn)質(zhì)量問題，說明其存在

如下問題：

（一）設(shè)備原因

川化機(jī)對(duì)澆鑄設(shè)備檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)澆包磚侵蝕較厲害，鋼水在轉(zhuǎn)移過程中，澆包

及澆口杯內(nèi)襯耐火材料抗沖刷能力不足而混入鋼水中，造成二次污染使鋼水中

夾雜物增多，夾雜物的重疊會(huì)造成RT缺陷。

（二）人的因素

川化機(jī)從嶺澳4號(hào)機(jī)組開始，隨著多個(gè)機(jī)組同時(shí)進(jìn)行制造，生產(chǎn)節(jié)奏加快，很

多工序都補(bǔ)充新的操作人員。雖然新員工都經(jīng)過培訓(xùn)，但質(zhì)量意識(shí)不強(qiáng)。

如：H22cl和H22A3這兩件彎頭澆注時(shí)，鋼包與澆口杯在未對(duì)正的情況下便開始

澆注，導(dǎo)致鋼水溢出從冒口進(jìn)入型腔，最終兩件彎頭報(bào)廢；根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)澆注記錄

顯示，有17件彎頭澆注時(shí)發(fā)生沸騰。沸騰是鋼液與水反應(yīng)引起的，但最終原因

是配砂的人沒有對(duì)填充砂進(jìn)行水份控制，填充砂雖不與鑄件接觸，但水份多

了，面砂水份也會(huì)增加，容易引起沸騰。沸騰會(huì)對(duì)鑄件造成氣孔、垮砂、夾砂

及因鋼水大量吸氣而引發(fā)的其它缺陷。在10年T2年澆注的彎頭鑄件中共有17

件在澆注過程中發(fā)生沸騰現(xiàn)象，RT缺陷多的14處，少的5處，有四件直接報(bào)

廢。

（三）質(zhì)量意識(shí)和管理措施

川化機(jī)在2010年對(duì)企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)層進(jìn)行了調(diào)整，新上任的總經(jīng)理沒有把質(zhì)量管理工

作放到應(yīng)有的高度，質(zhì)量管理整體水平嚴(yán)重滑坡。在成功完成嶺澳二期3、4號(hào)

機(jī)組交付后，川化機(jī)上下普遍在思想上有松懈，質(zhì)量意識(shí)呈下降趨勢(shì)。對(duì)此，

新上任的領(lǐng)導(dǎo)層未清醒地意識(shí)到事態(tài)的嚴(yán)重性，總經(jīng)理甚至兩年未參加企業(yè)質(zhì)

保審查工作，企業(yè)生產(chǎn)活動(dòng)處于一種缺乏監(jiān)督，較為放任的狀態(tài)。對(duì)出現(xiàn)的質(zhì)

量事故也未按“三不放過”的原則進(jìn)行有效處置。雖然在鑄造、冶煉等重要環(huán)

節(jié)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了見證，但僅限于對(duì)工藝參數(shù)的記錄、歸檔，未進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、質(zhì)

量信息趨勢(shì)分析及質(zhì)量信息的溝通和反饋。

同時(shí)，考核機(jī)制未能發(fā)揮作用。近幾年，川化機(jī)由原來只承擔(dān)嶺澳二期單一項(xiàng)

目逐步增加到了承擔(dān)廣核16臺(tái)機(jī)組、福清4臺(tái)機(jī)組及C3/C4等20余臺(tái)機(jī)組多

項(xiàng)目同時(shí)組織生產(chǎn)的模式。企業(yè)管理層未能及時(shí)調(diào)整管理思路，出臺(tái)相關(guān)配套

管理措施及制度并組織有效的考核，致使員工干好干壞一個(gè)樣，員工工作積極

性和責(zé)任心明顯卜滑、部門職責(zé)不清、推諉扯皮、溝通不暢、執(zhí)行力差、制度

流于形式，工藝文件、工藝紀(jì)律得不到有效執(zhí)行，過程控制出現(xiàn)重大失控，企

業(yè)管理出現(xiàn)重大滑坡。

三、處理措施

（一）川化機(jī)進(jìn)行了公司經(jīng)理班子的調(diào)整和部門的撤并工作，對(duì)部門及部門的

職能進(jìn)行了重新劃定，新的領(lǐng)導(dǎo)層對(duì)質(zhì)量工作重視程度大大提高。

（二）建立和修訂質(zhì)量管理程序和相關(guān)激勵(lì)制度，確保制度落實(shí)到位，用制度

規(guī)范人的行為。

（三）川化機(jī)組織員工進(jìn)行核安全法規(guī)學(xué)習(xí)，加強(qiáng)核安全文化建設(shè)，對(duì)在制的

和己交貨的主管道進(jìn)行全面排查，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的各項(xiàng)不符合問題進(jìn)行根本原

因分析，并采取有效糾正行動(dòng)，制定切實(shí)、有效的糾正措施，防止今后再次發(fā)

生。

四、經(jīng)驗(yàn)反饋

川化機(jī)發(fā)生的質(zhì)量事故，雖然有部分設(shè)備原因，但是歸結(jié)到底，問題的根源在

于企業(yè)管理層不重視質(zhì)量控制，把質(zhì)量管理工作看作“形式主義”,企業(yè)內(nèi)部

審核和管理評(píng)審流于形式，激勵(lì)措施也未落實(shí)到位，使員工工作積極性和責(zé)任

心明顯下滑，最終體現(xiàn)在產(chǎn)品大量報(bào)廢事件上。

隨著核電項(xiàng)目審批重啟，核電產(chǎn)品訂單陸續(xù)增加，設(shè)備制造廠為擴(kuò)大產(chǎn)能，投

資新建車間，招聘大量新員工，必然會(huì)造成成熟員工被稀釋，這時(shí)企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)層

需要更加注重質(zhì)量工作，自上而下的推動(dòng)質(zhì)量控制措施的施行，防止出現(xiàn)產(chǎn)品

質(zhì)量下滑現(xiàn)象。

［問答題］1L案例11關(guān)于AP1000項(xiàng)目自主化設(shè)計(jì)存在問題的經(jīng)驗(yàn)反饋

機(jī)械設(shè)備監(jiān)督處

摘要：上海核工程研究設(shè)計(jì)院在自主開展的陸豐核電AP1000項(xiàng)目核安全設(shè)備的

設(shè)計(jì)活動(dòng)中，存在明顯的“翻版”痕跡，存在較多與依托項(xiàng)目類似的設(shè)計(jì)錯(cuò)誤

和漏項(xiàng)，在程序制度執(zhí)行方面也存在較多問題。

一、問題描述

上海核工程研究設(shè)計(jì)院（以下簡稱“上海核工院”）以西屋公司在依托項(xiàng)目中

的設(shè)計(jì)為基礎(chǔ)，開展了AP1000的國產(chǎn)化設(shè)計(jì)工作，我站在核安全大檢查以及設(shè)

計(jì)文件記錄點(diǎn)審查中發(fā)現(xiàn)：

（一）存在較多與依托項(xiàng)目發(fā)現(xiàn)的類似問題；設(shè)計(jì)分析過程不充分，存在較多

的設(shè)計(jì)遺漏或錯(cuò)誤。

<1>.未對(duì)蒸汽發(fā)生器上筒體筒壁上開有的螺紋孔進(jìn)行應(yīng)力分析。

<2>.正常余熱排出熱交換器的設(shè)計(jì)規(guī)格書和圖冊(cè)均已出版，但該設(shè)備橫向支撐

設(shè)計(jì)分析尚未開展。

<3>.反應(yīng)堆壓力容器同體積下封頭應(yīng)力分析中，部分必要的載荷未考慮。

<4>.同一計(jì)算報(bào)告中存在不同系數(shù)選自不同標(biāo)準(zhǔn)情況，未對(duì)其保守性和一致性

做出對(duì)比論證。

（二）在設(shè)備變更和開口項(xiàng)管理方面存在較多不符合程序規(guī)定的情況。

,設(shè)計(jì)變更執(zhí)行中，不按程序填寫變更類別和變更原因，與變更相關(guān)的文件

未及時(shí)修改；對(duì)制造廠的問題澄清流程不符合變更程序，程序要求變更意見直

接在澄清單上回復(fù)，上海核工院采用單獨(dú)發(fā)布技術(shù)處理意見單的形式回復(fù)，一

份技術(shù)處理意見單回復(fù)多份澄清單，澄清單與意見單之間無直接聯(lián)系，不易跟

蹤，且極易造成遺漏；涉及圖紙或技術(shù)要求修改的設(shè)計(jì)變更單開啟不及時(shí)，而

采用的技術(shù)處理意見單僅針對(duì)提出澄清的廠家回復(fù)，未對(duì)承制該設(shè)備的其他廠

家反饋，易造成不符合項(xiàng)的發(fā)生。

<2>.設(shè)計(jì)開口項(xiàng)管理規(guī)定的執(zhí)行中，常不按程序執(zhí)行，如部分設(shè)備的設(shè)計(jì)相關(guān)

文件，存在的開口項(xiàng)未按程序進(jìn)行記錄，不易進(jìn)行后期的跟蹤。

正確答案：詳見解析

參考解析：二、原因分析

（一）上海核工院對(duì)依托項(xiàng)目過于依賴，所掌握的依托項(xiàng)目設(shè)計(jì)文件和計(jì)算報(bào)

告不齊全，而自身未能對(duì)AP1000的原型設(shè)計(jì)進(jìn)行充分的理解和吸收。

（二）上海核工院存在重技術(shù)輕制度的傾向。在程序執(zhí)行方面要求不嚴(yán)格，制

度落實(shí)不到位，同時(shí)檢查不到位。

三、處理措施

（一）重視核安全文化的制度建設(shè)和提升，警惕核安全文化弱化的危險(xiǎn)，完善

核質(zhì)保體系，提高核安全法規(guī)和質(zhì)保體系的執(zhí)行力。

（二）細(xì)化設(shè)備設(shè)計(jì)的開始前準(zhǔn)備工作，完善相關(guān)程序規(guī)定。在設(shè)備設(shè)計(jì)活動(dòng)

開始前組織設(shè)計(jì)人員對(duì)設(shè)計(jì)要求消化分析一，充分掌握設(shè)計(jì)輸入要求，并對(duì)設(shè)計(jì)

接口、驗(yàn)證和變更措施給予明確規(guī)定。

（三）加強(qiáng)設(shè)計(jì)活動(dòng)的過程控制，在設(shè)計(jì)分析文件充分有效的基礎(chǔ)上發(fā)布最終

設(shè)計(jì)輸出文件，避免輸出文件（如圖紙或技術(shù)規(guī)范書）錯(cuò)誤導(dǎo)致不符合項(xiàng)的發(fā)

生。

（四）進(jìn)一步加強(qiáng)設(shè)計(jì)人員對(duì)民用核安全設(shè)備相關(guān)法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)工作，確保

設(shè)計(jì)人員有足夠的經(jīng)驗(yàn)并經(jīng)充分的資格評(píng)定，以提高設(shè)計(jì)活動(dòng)的質(zhì)量。

四、經(jīng)驗(yàn)反饋

（一）設(shè)計(jì)單位在轉(zhuǎn)化設(shè)計(jì)中，要充分深入的消化吸收依托項(xiàng)目設(shè)計(jì)方面的理

念和經(jīng)驗(yàn)，避免停留在“翻版”層面的設(shè)計(jì)方法和思想，保證自主化設(shè)計(jì)的完

整性和正確性。

（二）設(shè)計(jì)單位應(yīng)重視依托項(xiàng)目設(shè)計(jì)變更的經(jīng)驗(yàn)反饋，切實(shí)促進(jìn)設(shè)計(jì)工作的不

斷完善和提高。

（三）加強(qiáng)對(duì)設(shè)計(jì)活動(dòng)的程序執(zhí)行力、設(shè)計(jì)過程控制、設(shè)計(jì)變更等的監(jiān)督檢

查。

（四）建議國家核安全局針對(duì)自主化設(shè)計(jì)活動(dòng)的審評(píng)監(jiān)督進(jìn)行統(tǒng)籌考慮，針對(duì)

初步安全分析、設(shè)計(jì)驗(yàn)證、施工設(shè)計(jì)等階段提出總體要求，建立統(tǒng)一經(jīng)驗(yàn)反饋

渠道和審評(píng)監(jiān)督平臺(tái)，使依托項(xiàng)目和后續(xù)項(xiàng)目中的設(shè)計(jì)問題能夠互相反饋，信

息共享，以確保監(jiān)管到位。

［問答題］12.案例12東重陽江4號(hào)機(jī)2號(hào)SG筒體對(duì)接定位焊縫焊錯(cuò)位置的經(jīng)驗(yàn)

反饋

機(jī)械設(shè)備監(jiān)督處

摘要：針對(duì)對(duì)東方重機(jī)陽江4號(hào)機(jī)組2號(hào)SG筒體對(duì)接定位焊縫焊錯(cuò)位置的問

題，從各工序執(zhí)行的符合性方面進(jìn)行了原因分析，并提出了糾正措施，目的是

達(dá)到對(duì)東方重機(jī)整改成果的鞏固，防止類似質(zhì)量事件的再次發(fā)生。

一、事件描述

我站監(jiān)督員2013年12月5日巡檢過程發(fā)現(xiàn)，有兩個(gè)筒節(jié)對(duì)接并直立在現(xiàn)場(chǎng)，

表面有預(yù)熱痕跡，進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)筒體外壁坡口內(nèi)已有6條大約長50C-600mm

定位焊縫，周邊無任何該工件所屬項(xiàng)目及所處狀態(tài)的標(biāo)識(shí)，工作臺(tái)也無有關(guān)文

件可查。監(jiān)督員隨即向質(zhì)保及巡檢人員了解此事，結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際查看和情況調(diào)

查得知，此工件為陽江4號(hào)機(jī)組2號(hào)SG上筒節(jié)和管嘴筒節(jié)，目前處于組對(duì)后的

定位焊工序。根據(jù)圖紙要求應(yīng)該從內(nèi)壁凸臺(tái)處焊接12條定位角焊縫，而實(shí)際焊

工從筒體外壁坡口部位進(jìn)行了該工序。

正確答案：詳見解析

參考解析：二、原因分析

初步分析產(chǎn)生該質(zhì)量事件的主要原因是：

（一）焊工未認(rèn)真研讀有關(guān)圖紙的特殊要求，未能準(zhǔn)確理解有關(guān)焊接方面的技

術(shù)要求；

（二）劃線人員未仔細(xì)研讀圖紙?zhí)岢龅奶厥庖螅ㄅc以往接頭形式不同，此筒

體為鍛件，內(nèi)壁留有組對(duì)定位焊用凸臺(tái)，而以往筒體為卷板制造，從外壁坡口

內(nèi)進(jìn)行定位焊），按照以往經(jīng)驗(yàn)從筒體外壁劃線；

（三）QC人員未認(rèn)真核對(duì)、檢查劃線工序后的尺寸檢查，沒有發(fā)現(xiàn)上道工序的

劃線錯(cuò)誤問題；

（四）工藝人員對(duì)特殊焊縫沒有進(jìn)行技術(shù)交底；

（五）現(xiàn)場(chǎng)工藝文件對(duì)焊接接頭沒有給出詳細(xì)的組對(duì)焊接位置圖，只是示意性

給出大概位置；

（六）在組對(duì)時(shí)，裝配班組只是在筒體外搭建腳手架，而未按照流程卡要求同

時(shí)在筒體內(nèi)搭建升降平臺(tái)，焊工易對(duì)施焊位置產(chǎn)生誤解。

可以看出，上述搭設(shè)臺(tái)架的裝配工、劃線工、車間QC、焊工這4道防線失效，

尤其工藝人員對(duì)特殊焊縫沒有進(jìn)行技術(shù)交底，這5道關(guān)鍵崗位人員沒有嚴(yán)格履

行職責(zé)，最終導(dǎo)致此NCR的產(chǎn)生。

三、處理措施

東方重機(jī)就此質(zhì)量事件開出了NCR,并按照NCR處理意見，對(duì)錯(cuò)焊焊縫進(jìn)行了打

磨清除，對(duì)打磨部位進(jìn)行了PT探傷，并按照工藝圖紙要求，重新從筒體內(nèi)壁進(jìn)

行了定位焊。

四、經(jīng)驗(yàn)反饋

這起質(zhì)量事件是由多道關(guān)口失效引起，說明東東方重機(jī)雖然歷經(jīng)3個(gè)月停工整

改，但實(shí)際整改效果尚需大力鞏固和提高，管理水平尚需進(jìn)一步提升，因此東

方重機(jī)需要從以下幾個(gè)方面進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)，吸取教訓(xùn)：

（一）嚴(yán)格要求各工序操作人員，加強(qiáng)各關(guān)口人員的責(zé)任心；

（二）結(jié)合近期整改實(shí)踐，梳理前期整改效果，理順工序流程環(huán)節(jié)，抓好人因

分析工作，徹底杜絕不良作業(yè)習(xí)慣；

（三）對(duì)流轉(zhuǎn)卡各工序，相關(guān)人員要認(rèn)真理解執(zhí)行，貫徹4個(gè)凡是的理念，不

能流于形式；

（四）工程公司或業(yè)主單位應(yīng)嚴(yán)格按照核安全法規(guī)要求進(jìn)行監(jiān)造，認(rèn)真履行各

項(xiàng)職責(zé)。

［問答題］13.案例13關(guān)于核安全設(shè)備關(guān)鍵工藝人員培訓(xùn)考核的經(jīng)驗(yàn)反饋

機(jī)械設(shè)備監(jiān)督處

摘要：為提高民用核安全設(shè)備設(shè)計(jì)制造安裝質(zhì)量，確保核安全，結(jié)合國內(nèi)外業(yè)

界良好實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，堅(jiān)持“安全第一，質(zhì)量第一”的方針，聚焦瓶頸，破解難

題，著力解決人因問題，通過各種渠道拓寬方式方法進(jìn)行能力提升，人才培

養(yǎng)，強(qiáng)化關(guān)鍵工藝人員的專業(yè)理論培訓(xùn)，建議出臺(tái)關(guān)丁核安全設(shè)備關(guān)鍵工藝人

員的培訓(xùn)考核管理辦法。

一、事情描述

伴隨著核電事業(yè)的蓬勃發(fā)展，設(shè)備國產(chǎn)化日益提高，為提高設(shè)備制造質(zhì)量確保

核安全，