品管圈PDCA參賽作品-護理多病區(qū)提高延續(xù)護理出診流程落實率醫(yī)院品質(zhì)管理案例

省第六屆品管圈大賽參賽作品各位評委老師大家好！提高延續(xù)護理出診流程落實率匯報人：**天使圈01目錄0203040506天使圈簡介主題選定活動計劃擬定現(xiàn)狀把握目標(biāo)設(shè)定解析0708091011對策擬定對策實施與檢討效果確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)化檢討與改進12下次活動主題天使圈簡介01PART1/天使圈簡介-圈的組成圈

名：天使圈成立期：2024年1月1日成員人數(shù)：9人輔

導(dǎo)

員：XX圈

長：XX活動時間：2024年1月1日-2024年6月30日主要工作：提高延續(xù)護理出診流程落實率圈員姓名圈內(nèi)職務(wù)學(xué)歷科室層級職稱分工XX圈長?？谱o理質(zhì)控中心N3副主任護師活動組織管理者XX副圈長本科兒科N4主任護師協(xié)調(diào)、指導(dǎo)、督查、評價XX圈員本科腫瘤科N3副主任護師數(shù)據(jù)分析、指導(dǎo)、評價XX本科傷口門診N3副主任護師數(shù)據(jù)查檢、分析、活動措施落實XX本科急診科N2副主任護師數(shù)據(jù)查檢、分析、活動措施落實XX本科產(chǎn)科N2副主任護師數(shù)據(jù)分析、繪制圖表、活動措施落實XX?？葡瘍?nèi)分泌科N2主管護師數(shù)據(jù)收集、分析、照片采集XX專科急診監(jiān)護室N1主管護師數(shù)據(jù)收集、分析、照片采集XX本科重癥醫(yī)學(xué)科N1護師數(shù)據(jù)分析、繪制圖表、活動措施落實1/天使圈簡介-圈名選定序號圈名一輪投票二輪投票排序提案人選定1愛心圈1XX2同心圈1XX3溫馨圈1XX4天使圈361XX6守護圈332XX*注：由9名圈員投票，每人可投1票，票數(shù)最高的為圈名制表人：**制表日期：2024/1/11/關(guān)于天使圈——圈徽寓意天使圈意指護理人員不辭辛勞，默默奉獻，吐露芬芳，馨香四溢，驅(qū)除病魔，是守護健康的天使。燕尾帽：代表著護士的不辭勞苦天使的翅膀：代表白衣天使帶領(lǐng)患者走向健康麥穗：代表著護理隊伍的蓬勃發(fā)展，馨香四溢主題選定02PART2/主題選定——主題確定主題評價題目上級政策重要性可行性迫切性領(lǐng)導(dǎo)重視總分順序選定降低血標(biāo)本采集的不合格率29212723251254

提高護理記錄書寫的合格率33272921291392

降低留置針靜脈炎的發(fā)生率33312721251373

提高延續(xù)護理出診流程落實率45454341432171提高風(fēng)險評估單評估正確率31292723291392

分?jǐn)?shù)/人數(shù)重要性迫切性可行性上級政策1次重要次迫切不可行沒聽說過3重

要迫

切較可行偶爾告知5極重要極迫切可行常常提醒評價說明制表人：**制表日期：2024/1/1提高延續(xù)護理出診流程落實率2/主題選定——QCSTORY適用判定評價說明課題研究型關(guān)系程度問題解決型1.以前未曾有過經(jīng)驗，首次面臨的工作欲順利完成（新規(guī)業(yè)務(wù)的因應(yīng)）17371.解決已在實施工作中的問題2.欲大幅度打破現(xiàn)狀（現(xiàn)況打破）23342.維持或提升現(xiàn)狀水平3.欲挑戰(zhàn)魅力的品質(zhì)，魅力性水準(zhǔn)21353.確保當(dāng)前質(zhì)量水平4.欲提前對應(yīng)可預(yù)見的課題21354.防止已經(jīng)出現(xiàn)的問題再發(fā)生5.通過方案、idea的追究與實施可達成目標(biāo)17375.通過查找問題的原因可獲得解決判定結(jié)果合計得分判定結(jié)果99178評分說明：全體圈員按照關(guān)系程度進行評分，大=5，中=3，小=1，匯總后總分明顯多的即為哪種類型品管圈。制表人：**制表日期：2024/1/12/主題選定——名詞釋義與衡量指標(biāo)活動主題：提高延續(xù)護理出診流程落實率名詞解釋計算公式×延續(xù)護理出診流程落實項目延續(xù)護理出診流程落實總項目100%延續(xù)護理出診流程落實率延續(xù)護理是為有醫(yī)療護理需求的出院患者提供的一種護理服務(wù)，是整體護理的一部分及住院優(yōu)質(zhì)護理的延伸。它利用信息化工具在護士、患者和家庭成員之間建立互動，使出院患者能得到持續(xù)的護理服務(wù)。參考文獻：

關(guān)于印發(fā)促進護理服務(wù)業(yè)改革與發(fā)展指導(dǎo)意見的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2018]20號）《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2021-2025年）》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2022]15號）《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于進一步加強醫(yī)療機構(gòu)護理工作的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2020]11號）2/主題選定——選題背景為全面貫徹落實黨的二十大精神，深入開展學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想主題教育，聚焦人民群眾日益增長的多元化護理服務(wù)需求，進一步改善護理服務(wù)，持續(xù)提升患者就醫(yī)體驗，切實推動護理工作更加貼近患者、貼近臨床和貼近社會，國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局決定開展以“強基礎(chǔ)、提質(zhì)量、促發(fā)展”為主題的進一步改善護理服務(wù)行動。2/主題選定——選題背景老齡化加?。簱?jù)國家統(tǒng)計局統(tǒng)計，截止2021年底，全國60歲及以上老年人口達2.67億，占總?cè)丝诘?8.9%；2035年左右，60歲及以上老年人口將突破4億，在總?cè)丝谥械恼急葘⒊^30%，進入重度老齡化階段。民眾對專業(yè)的醫(yī)療護理、康復(fù)等呈現(xiàn)龐大而剛性的需求：我國65歲以上人口的慢性病發(fā)病率高達89.4%，失能、半失能老年人4400萬，居家老年人高齡化、慢病化、失能化趨勢增加，使得很多帶病生存的老年人對護理服務(wù)需求激增。隨著第一代獨生子女的父母步入老年，家庭結(jié)構(gòu)小型化、空巢老人養(yǎng)老難日益顯現(xiàn)。2018年國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于印發(fā)互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）》、《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于開展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”試點工作的通知》、《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2021-2025年）》標(biāo)志著“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行為”納入國家規(guī)范2/主題選定——選題背景選題背景參考文獻：XX省衛(wèi)生健康委員會XX省中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)XX省進一步改善護理服務(wù)行動計劃工作方案（2023-2025年）的通知XX市衛(wèi)生健康委員會《關(guān)于印發(fā)XX市進一步改善護理服務(wù)行動計劃工作方案（2023-2025年）》的通知改善就醫(yī)感受提升患者體驗評估操作手冊（2023版）國家衛(wèi)生健康委國家中醫(yī)藥局2023年8月國家衛(wèi)健委召開發(fā)布會：推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合高質(zhì)量發(fā)展，提升居家和社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的能力2/主題選定——選題理由對社會而言提高護理服務(wù)品質(zhì)，提高公眾對護理的認(rèn)知及護理服務(wù)形象，豐富護理服務(wù)內(nèi)涵對醫(yī)院而言創(chuàng)新護理服務(wù)模式，增加護理服務(wù)供給，精準(zhǔn)對接群眾多樣化健康需求。對患者而言滿足患者多元化護理服務(wù)需求，提升患者就醫(yī)體驗，人民群眾獲得感、幸福感、安全感進一步增強。對護士而言提高護士溝通能力；增加相互協(xié)作能力，增加個人成就感、職業(yè)感。2/主題選定——活動前無形結(jié)果1解決問題能力262.82個人素質(zhì)313.43溝通能力212.34責(zé)任心313.45自信心262.86團隊精神313.47品管手法232.58積極性252.7編號活動項目活動前平均合計注：由圈員9人評分，每人每項最高5分，最低1分制表人：**制表日期：2024/1/2活動計劃表03PART3/活動計劃擬定WHATWHEN(2024)WHOHOWWhere主題日期1月2月3月4月5月6月負責(zé)人PDCA工具地點周數(shù)12345123412341234512341234P主題選定全員頭腦風(fēng)暴行政樓會議室活動計劃擬定XX甘特圖行政樓會議室現(xiàn)況把握XX

查檢表柏拉圖現(xiàn)場跟單目標(biāo)設(shè)定XX

計算行政樓會議室解析XX原因樹行政樓會議室對策擬定XX*

5W1H表行政樓會議室D對策實施與檢討XX

PDCA表行政樓會議室C效果確認(rèn)XX查檢表柏拉圖雷達圖現(xiàn)場跟單A標(biāo)準(zhǔn)化XXSOP行政樓會議室檢討與改進XX頭腦風(fēng)暴行政樓會議室

現(xiàn)況把握04PART4/現(xiàn)狀把握

與家屬進行聯(lián)系，約定時間及核對信息準(zhǔn)備用物現(xiàn)場評估，核對患者信息簽署告知書，進行操作操作完畢，返回醫(yī)院，處理用物改善重點延續(xù)護理出診流程圖接到出診信息制圖人：**制圖日期：2024/1/8改善重點4/現(xiàn)狀把握

延續(xù)護理出診流程落實查檢表

項目合格率1、出診物品準(zhǔn)備備份2、核驗患者身份3、現(xiàn)場評估全面4、基礎(chǔ)技術(shù)操作規(guī)范5、護理記錄書寫完整6、操作后宣教指導(dǎo)全面7、患者滿意度及時調(diào)查8、醫(yī)廢處理規(guī)范9、出診箱物品擺放整齊合格率查檢時間：2024年1月15日~2024年2月5日查檢地點：病區(qū)

患者家中查檢人：延續(xù)護理出診人員B查檢對象：延續(xù)護理出診人員A備注：落實打“√”；未落實打“X”，延續(xù)護理出診人員A為操作者；延續(xù)護理出診人員B為跟隨者查檢方式：現(xiàn)場抽查收集數(shù)據(jù)時間（When）：2024年01月15日-

02月05日負責(zé)收集數(shù)據(jù)圈員（who）：XX收集數(shù)據(jù)的地點（Where）：患者家中收集對象（What）：延續(xù)護理出診人員A收集數(shù)據(jù)的目的（Why）：明確出診人員延續(xù)護理出診流程落實情況收集數(shù)據(jù)的方法（How）：自制查檢表，進行現(xiàn)場查檢收集數(shù)據(jù)的人次（How

much）：查檢36人次，其中項目總數(shù)324次，正確操作數(shù)252項，不正確數(shù)為72項，合格率為77.8%5W2H日期項目內(nèi)容4/現(xiàn)狀把握

查檢項目缺陷例數(shù)百分比（%）累計百分比（%）現(xiàn)場評估全面3041.67%41.67%基礎(chǔ)技術(shù)操作規(guī)范2129.17%70.84%操作后宣教指導(dǎo)全面1216.68%87.52%護理記錄書寫完整45.56%93.08%患者滿意度及時調(diào)查22.78%95.86%出診箱物品擺放整齊11.38%97.24%核驗患者身份11.38%98.62%出診物品準(zhǔn)備備份11.38%100%醫(yī)廢處理規(guī)范00100%合計72//2024年1月15日~2024年2月5日共查檢36人次，其中項目總數(shù)324次，正確操作數(shù)267項，不正確數(shù)為72項，合格率為77.8%，具體問題總結(jié)如下：制表人：***制表日期：2024/2/64/現(xiàn)狀把握

根據(jù)柏拉圖分布的結(jié)果顯示，“現(xiàn)場評估不全面、基礎(chǔ)操作不規(guī)范、宣教不全面”這三個因素在所有的原因中占了87.52%

，故將此為本期活動的改善重點。改善重點改善前延續(xù)性護理出診流程落實情況柏拉圖制圖人：***制圖日期：2024/2/7目標(biāo)設(shè)定05PART5/目標(biāo)設(shè)定圈內(nèi)職務(wù)姓名工作年資學(xué)歷改善能力主題改善能力活動經(jīng)驗次數(shù)經(jīng)驗值評分（分）改善能力（%）工作年限能力值（分）學(xué)歷能力值（分）職稱能力值（分）圈長XX26100大專40副主任護師80076%圈員XX1590本科60副主任護師80078%圈員XX*25100本科60主任護師1001593%圈員XX1998本科60副主任護師80081.2%圈員XX30100本科60副主任護師80082%圈員XX20100本科60副主任護師801587%圈員XX1488本科60主管護師60071.2%圈員XX672本科60護師40058.8%圈員XX1284大專40主管護師60063.6%平均值76.7%目標(biāo)現(xiàn)狀圈員能力表延續(xù)護理出診流程落實率：77.8%制表人：***制表日期：2024/2/75/目標(biāo)設(shè)定目

標(biāo)

值

=現(xiàn)況值+（1-

現(xiàn)況值）*改善重點*

圈能力=77.8%+（1-77.8%）*87.52%*76.7%）=92.70%目標(biāo)值改善幅度

=（目標(biāo)值-

現(xiàn)況值

）/現(xiàn)況值

=（92.70%-77.80%）/77.80%

= 19.15%改善幅度改善幅度：19.15%制圖人：**制圖日期：2024/2/7解析06PART6/解析——魚骨圖方法人員環(huán)境材料

為什么延

續(xù)

護

理

出

診流程

落

實

率

低宣教不全面宣教內(nèi)容知曉不全面現(xiàn)場評估不全面基礎(chǔ)操作不規(guī)范家屬表達不清家屬不了解情況床單位不整潔光線差制圖人：**制圖日期：2024/2/12護士缺乏安全意識無監(jiān)管機制個人因素?zé)o統(tǒng)一宣教資料無相關(guān)培訓(xùn)無統(tǒng)一宣教資料無監(jiān)管機制評估表單簡單不清晰護士對評估內(nèi)容知曉不全面?zhèn)€人因素缺乏培訓(xùn)評估表單簡單不清晰缺乏慎獨精神操作環(huán)境差無監(jiān)管機制缺乏風(fēng)險意識缺乏考核操作標(biāo)準(zhǔn)不完善無操作規(guī)范考核機制不完善宣教不全面無監(jiān)管機制宣教形式單一操作標(biāo)準(zhǔn)不完善無操作規(guī)范考核機制不完善無監(jiān)管機制基礎(chǔ)操作不規(guī)范現(xiàn)場評估不全面評估表單簡單不清晰無監(jiān)管機制宣教不全面基礎(chǔ)操作不規(guī)范現(xiàn)場評估不全面宣教形式單一無統(tǒng)一宣教資料操作標(biāo)準(zhǔn)不完善無操作規(guī)范評估表單簡單，不清晰基礎(chǔ)操作不規(guī)范現(xiàn)場評估不全面溫濕度不適宜：要因護士溝通能力差宣教者溝通能力欠缺個人因素其他因素患者及家屬接受能力有限時間緊張家屬表述不清評估方式欠缺物品準(zhǔn)備不足評估方法欠缺6/解析目標(biāo)值要因中要因小要因圈員1圈員2圈員3圈員4圈員5圈員6圈員7圈員8圈員9總分備注人員基礎(chǔ)操作不規(guī)范缺乏慎獨精神1111111119操作環(huán)境差35531235129無監(jiān)管機制55353515537★缺乏風(fēng)險意識11133131317操作標(biāo)準(zhǔn)不完善55553535541★無操作規(guī)范55353535537★考核機制不完善55353355337★現(xiàn)場評估不全個人因素33111135119缺乏培訓(xùn)11113113113無監(jiān)管機制35535353537★評估表單簡單不清晰55555135337★護士溝通能力差31315535329家屬表述不清31513131119

宣教不全面無監(jiān)管機制31111111111★無統(tǒng)一宣教資料11111111311★時間緊張35131353125患者及家屬接受能力有限35111513323護士缺乏安全意識33113333323個人因照“5.3.1”評分原則打分，總分為45分，根據(jù)80/20原則，大于36分為主要因素

制表人：**時間：2024/2/12

6/解析目標(biāo)值要因中要因小要因圈員1圈員2圈員3圈員4圈員5圈員6圈員7圈員8圈員9總分備注方法基礎(chǔ)操作不規(guī)范無監(jiān)管機制55333555539★操作標(biāo)準(zhǔn)不完善55555135337★無操作規(guī)范55555353339★考核機制不完善55333555539★現(xiàn)場評估不全無監(jiān)管機制33111135119★評估表單簡單不清晰11113113113★評估方法欠缺31111111111

宣教不全面無監(jiān)管機制55333555539★宣教形式單一55555135337★環(huán)境基礎(chǔ)操作不規(guī)范光線差11133131317溫濕度不適宜33111135119床單位不整潔11113113113現(xiàn)場評估不全家屬表達不清31335513125家屬不了解情況31111131315按照“5.3.1”評分原則打分，總分為45分，根據(jù)80/20原則，大于36分為主要因素

制表人：**時間：2024/2/12

6/要因整合目標(biāo)值

1.無監(jiān)管機制

2.操作標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范不完善

4.考核機制不完善5.評估表單簡單不清晰

3.無統(tǒng)一宣教資料6/解析——真因驗證目標(biāo)值根據(jù)選定要因，制定真因驗證查檢表進行真因驗證收集數(shù)據(jù)時間（When）：2024年02月12日-

02月18日負責(zé)收集數(shù)據(jù)圈員（who）：XX收集數(shù)據(jù)的地點（Where）：患者家中收集對象（What）：延續(xù)護理出診人員A收集數(shù)據(jù)的目的（Why）：明確延續(xù)護理出診流程落實率低真因收集數(shù)據(jù)的方法（How）：自制查檢表，進行現(xiàn)場查檢收集數(shù)據(jù)的人次（How

much）：查檢缺陷項50次制表人：**制作日期：2024/2/12

真因驗證查檢表日期姓名發(fā)生缺陷原因查檢人無監(jiān)管機制操作標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范不完善無宣教資料考核機制不完善評估表單簡單不清晰填表說明：查檢人對延續(xù)護理出診人員跟單查檢，用“

?”記錄缺陷原因5W2H“三現(xiàn)”原則6/解析——真因驗證2024年04月18日-

04月27日目標(biāo)值真因分析原因例數(shù)百分比%累計百分比%無監(jiān)管機制1938.00%38.00%操作標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范不完善1428.00%66.00%無宣教資料918.00%84.00%考核機制不完善510.00%94.00%評估表單簡單不清晰36.00%100.00%合計50100%/2024年02月12日-

02月18日對6個要因進行真因驗證，共查檢出50項次缺陷項目，匯總結(jié)果如下：制表人：**制作日期：2024/2/19

6/解析——真因驗證目標(biāo)值01無監(jiān)管機制02

操作標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范不完善03無統(tǒng)一宣教資料對策擬定07PART7/對策擬定目標(biāo)值序號要因（What）最適方案人（Who）時/時機（When）地/場所（Where）如何/方法（How）實施計劃1缺乏監(jiān)管機制完善監(jiān)管措施XX2024.2.26~2024.3.25辦公室1、成立延續(xù)護理質(zhì)量委員會,季度組織會議2、修訂制度，完善監(jiān)管措施并督導(dǎo)落實1.2/26成立延續(xù)護理質(zhì)量委員會并且組織會議2.2/27-3/5制定出診質(zhì)量管理方案3.3/25之前開始實施此方案2缺乏技術(shù)操作考核標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范完善相關(guān)操作標(biāo)準(zhǔn)XX*2024.3.26~2024.4.22辦公室1、修訂考核標(biāo)準(zhǔn)2、制定操作標(biāo)準(zhǔn)流程3、制定應(yīng)對各項操作突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案1.3/26-3/29完善考核標(biāo)準(zhǔn)2.3/29-4/1制定操作流程規(guī)范3.41-4/3制作各項操作的應(yīng)急預(yù)案4.4/4對修訂內(nèi)容進行培訓(xùn)5.4/22前完成相關(guān)內(nèi)容理論及操作考試3無規(guī)范統(tǒng)一的宣教資料制定宣教資料XX2024.4.23~2024.5.13辦公室1.制定多種形式的宣教資料1.4/2-4/4完善紙質(zhì)版宣教資料2.4/6之前完成相關(guān)內(nèi)容二維碼制作3.5/13之前完成相關(guān)科普宣教類公眾號視頻5/14-6/14做對策一的數(shù)據(jù)調(diào)查；調(diào)查方式：查檢表抽查；查檢人：XX4/23-4/25做對策二的數(shù)據(jù)調(diào)查；調(diào)查方式：現(xiàn)場考核；查檢人:XX*515-6/15做對策三的數(shù)據(jù)調(diào)查；調(diào)查方式：抽查；查檢人；出診人員

XX5/14-6/14做對策一、二、三的效果確認(rèn)；查檢方式：抽查；查檢人：XX制表人：**制作日期：2024/2/19

對策實施與檢討08PART7/對策擬定目標(biāo)值針對要因進行對策擬定，全體圈員依據(jù)可行性、效果性、經(jīng)濟性等指標(biāo)進行對策選定對策一成立延續(xù)護理治量管理委員會，完善監(jiān)管措施對策二修改操作標(biāo)準(zhǔn)，制定操作規(guī)范對策三制定多種形式宣教資料制表人：**制作日期：2024/2/19

8/對策實施與檢討（一）對策一對策名稱成立延續(xù)護理治量管理委員會，完善監(jiān)管措施主要原因缺乏監(jiān)管機制

改善前：1.延續(xù)護理

操作監(jiān)管措施不完善2.無相應(yīng)監(jiān)管制度及標(biāo)準(zhǔn)對策內(nèi)容：1.成立延續(xù)護理質(zhì)量委員會,季度組織會議2.修訂制度，完善監(jiān)管措施并督導(dǎo)落實

對策實施：

P2024年02月26日開始實施負責(zé)人：XX實施時間：2024.2.26~2024.3.25實施地點：辦公室1.成立延續(xù)護理質(zhì)量委員會，并且每季度組織會議。2.修訂延續(xù)管理制度，完善監(jiān)管措施。3.以《延續(xù)護理出診質(zhì)量考核表》、《延續(xù)護理基礎(chǔ)技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)》為監(jiān)管依據(jù)。修訂延續(xù)管理制度，每季度由延續(xù)護理管理組與延續(xù)護理質(zhì)量管理委員會各專業(yè)委員進行現(xiàn)場跟單檢查，每組數(shù)量不少于2單。4.現(xiàn)場跟單中發(fā)現(xiàn)的問題提交至延續(xù)護理管理委員會商定解決。D8/對策實施與檢討（一）PD延續(xù)護理管理委員會的成立與召開修訂延續(xù)護理出診質(zhì)量控制8/對策實施與檢討（一）對策一對策名稱成立延續(xù)護理治量管理委員會，完善監(jiān)管措施主要原因無監(jiān)管機制

對策處置：1.經(jīng)效果確認(rèn)，對策有效。2.納入常態(tài)化質(zhì)控項目。3.予以繼續(xù)實施。

對策效果確認(rèn)：

CA經(jīng)過以上對策的實施，延續(xù)護理出診措施落實率由改善前的77.80%提高至改善后95.83%。8/對策實施與檢討（二）對策二對策名稱修改考核標(biāo)準(zhǔn)，制定操作規(guī)范主要原因缺乏技術(shù)操作考核標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范

改善前：1.操作標(biāo)準(zhǔn)無統(tǒng)一性2.缺乏考核標(biāo)準(zhǔn)對策內(nèi)容：1.細化考核標(biāo)準(zhǔn)2.修改操作標(biāo)準(zhǔn)流程3.制定應(yīng)對各項操作突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案4.并對修訂內(nèi)容進行培訓(xùn)及考核

對策實施：

P2024年03月26日開始實施負責(zé)人：XX、XX*實施時間：2024.3.29~2024.4.22實施地點：辦公室1.以《臨床常見護理操作技術(shù)規(guī)范sop》為參照標(biāo)準(zhǔn)，細化留置胃管、尿管以及靜脈采血技術(shù)考核標(biāo)準(zhǔn)，制定相關(guān)操作流程規(guī)范。2.并且制定出各項操作相關(guān)突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案及處理。3.邀請具有豐富臨床經(jīng)驗和教學(xué)經(jīng)驗的資深護士長和護士擔(dān)任培訓(xùn)講師，確保培訓(xùn)質(zhì)量。3.采取集中授課、在線學(xué)習(xí)等多種形式進行理論學(xué)習(xí)。通過模擬操作、現(xiàn)場實習(xí)等方式進行技能操作訓(xùn)練。每年組織制度培訓(xùn)1次，組織基礎(chǔ)護理技能操作培訓(xùn)2次（每半年一次），提高出診護士專科技能水平。4.并對培訓(xùn)內(nèi)容進行考核，嚴(yán)格把控，考核合格后方能出診。5.由延續(xù)護理質(zhì)量委員成員跟蹤督導(dǎo)，引導(dǎo)護士分析問題，改進問題。D8/對策實施與檢討（二）PD修訂的操作標(biāo)準(zhǔn)以及應(yīng)急預(yù)案8/對策實施與檢討（二）PD操作培訓(xùn)手工坊應(yīng)急培訓(xùn)應(yīng)急培訓(xùn)理論考核操作考核8/對策實施與檢討（二）對策二對策名稱修改操作標(biāo)準(zhǔn)，制定考核標(biāo)準(zhǔn)主要原因缺乏技術(shù)操作考核標(biāo)準(zhǔn)

對策處置：1.持續(xù)改進后效果良好，

繼續(xù)執(zhí)行2.列入標(biāo)準(zhǔn)化3.按照標(biāo)準(zhǔn)進行考核，嚴(yán)格

把控

對策效果確認(rèn)：

C經(jīng)過以上對策的實施，護士各項操作考核合格率由改善前的72%提高至改善后的95%。A8/對策實施與檢討（三）對策三對策名稱制定多種形式宣教資料主要原因無規(guī)范統(tǒng)一的宣教資料

改善前：1.宣教不到位2.宣教內(nèi)容少，單一對策內(nèi)容：1.制定相關(guān)操作紙質(zhì)版宣教資料。2.制作成二維碼。3.

制作健康宣教視頻

。

對策實施：

P2024年04月23日開始實施負責(zé)人：XX、XX實施時間：2024.4.23~2024.5.13實施地點：辦公室1.根據(jù)《基礎(chǔ)護理學(xué)第7版》將留置尿管、胃管以及采血等操作日常需注意的事項制作成紙質(zhì)版健康宣教資料，分發(fā)至延續(xù)護理出診人員手中，供大家學(xué)習(xí)參考。2.將紙質(zhì)版宣教資料制作生成二維碼形式，打印，存放至延續(xù)護理出診箱內(nèi)，出診時攜帶，在延續(xù)護理出診人員操作結(jié)束后指導(dǎo)患者及家屬掃碼并進行宣教。3.各科室人員以及延續(xù)護理人員申請關(guān)于幾項基礎(chǔ)操作的視頻宣講，經(jīng)由醫(yī)院審核合格后，錄制視頻，發(fā)送至公眾號‘朋友圈供大家學(xué)習(xí)參考。4.由延續(xù)護理質(zhì)量委員成員跟蹤督導(dǎo)，引導(dǎo)護士分析問題，改進問題。D8/對策實施與檢討（三）PD紙質(zhì)版圖文宣教8/對策實施與檢討（三）對策二對策名稱制定多種形式宣教資料主要原因無規(guī)范統(tǒng)一的宣教資料

對策處置：1.經(jīng)效果確認(rèn)，對策有效2.予繼續(xù)實施3.延續(xù)護理委員會隨時監(jiān)督

落實情況

對策效果確認(rèn)：

C經(jīng)過以上對策的實施，出診人員宣教落實率由改善前的83.32%提高至改善后的92.2%。A效果確認(rèn)09PART9/效果確認(rèn)收集數(shù)據(jù)時間（When）：2024年05月14日-

06月14日負責(zé)收集數(shù)據(jù)圈員（who）：XX收集數(shù)據(jù)的地點（Where）：患者家中收集對象（What）：延續(xù)護理出診人員A收集數(shù)據(jù)的目的（Why）：明確出診人員延續(xù)護理出診流程落實情況收集數(shù)據(jù)的方法（How）：自制查檢表，進行現(xiàn)場查檢收集數(shù)據(jù)的人次（How

much）：查檢32人次，其中項目總數(shù)312次，正確操作數(shù)299項，不正確數(shù)為13項，合格率為95.85%5W2H

延續(xù)護理出診流程落實查檢表

項目合格率1、出診物品準(zhǔn)備備份2、核驗患者身份3、現(xiàn)場評估全面4、基礎(chǔ)技術(shù)操作規(guī)范5、護理記錄書寫完整6、操作后宣教指導(dǎo)全面7、患者滿意度及時調(diào)查8、醫(yī)廢處理規(guī)范9、出診箱物品擺放整齊合格率查檢時間：2024年5月14日~2024年06月14日查檢地點：病區(qū)

患者家中查檢人：延續(xù)護理出診人員B查檢對象：延續(xù)護理出診人員A備注：落實打“√”；未落實打“X”，延續(xù)護理出診人員A為操作者；延續(xù)護理出診人員B為跟隨者查檢方式：現(xiàn)場抽查日期項目內(nèi)容9/效果確認(rèn)——改善后柏拉圖查檢項目缺陷例數(shù)百分比（%）累計百分比（%）現(xiàn)場評估全面646.15%46.15%基礎(chǔ)技術(shù)操作規(guī)范323.09%69.24%操作后宣教指導(dǎo)全面17.69%76.93%護理記錄書寫完整17.69%84.62%患者滿意度及時調(diào)查17.69%92.31%出診箱物品擺放整齊17.69%100%核驗患者身份00%100%出診物品準(zhǔn)備備份00%100%醫(yī)廢處理規(guī)范00%100%合計13//2024年5月14日~2024年6月14日共查檢32人次，其中項目總數(shù)312次，正確操作數(shù)299項，不正確數(shù)為13項，合格率為95.83%，具體問題總結(jié)如下：制表人：XX時間：2024.04.069/效果評價——改善前后柏拉圖對比制圖人：**制圖日期：2024/6/18改善幅度9/效果評價——改善前后流程圖對比延續(xù)護理出診流程圖

改善前流程圖

改善后流程圖制圖人：**制圖日期：2024/6/189/效果評價——目標(biāo)達成情況目標(biāo)值=(改善后-改善前)/(目標(biāo)值-改善前)×100%=(95.83%-77.80%)/(92.70%-77.80%)×100%=121%

目標(biāo)

達成率=(改善后-改善前)/改善前×100%=(95.83%-77.80%)/77.80%×100%=23.17%

進步率進步率：23.17%經(jīng)過一系列的改善措施之后，我院延續(xù)護理出診人員延續(xù)護理出診流程落實率由77.80%提升至95.83%，取得了良好的成效。改善效果制圖人：**制圖日期：2024/6/189/效果評價——無形成果目標(biāo)

目標(biāo)

達成率

進率內(nèi)容改善前改善后活動成長正/負方向總分平均分總分平均分解決問題能力262.8414.51.7+個人素質(zhì)313.44551.6+溝通能力212.3404.42.1+責(zé)任心313.4434.71.3+自信心262.8414.51.7+團隊精神313.4434.71.3+品管手法232.5414.52+積極性252.74552.3+說明：活動前后圈員在相應(yīng)的項目中為自己目前情況打分，按照1-5分進行打分，共9人參與投票（以雷達圖顯示無形成果）。制圖人：**制圖日期：2024/6/18標(biāo)準(zhǔn)化10PART10/效果追蹤——推移圖目標(biāo)

目標(biāo)

達成率

進率10/標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)書（一）目標(biāo)

目標(biāo)

達成率

進率類別

名稱：延續(xù)護理出診服務(wù)流程2024QCC—001?流程改善提高質(zhì)量臨床途徑主管部門：護理部修訂次數(shù)：1核定XX審核XX圈長XX修訂日期：204年6月25日制定日期：2023年11月25日一、目的：提高延續(xù)護理人員出診措施落實率，提升延續(xù)護理服務(wù)質(zhì)量，保障患者健康和利益，提高患者滿意度二、適用范圍：延續(xù)護理出診人員三、說明：（一）標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程圖：見右圖（二）作業(yè)內(nèi)容：1延續(xù)護理管理人員派單成功后，于30分鐘內(nèi)主動聯(lián)系護理需求用戶，了解患者病情，狀況以及護理需求項目、無異?？沙鲈\2.約定上門服務(wù)的時間和地點，安排出診人員。3.根據(jù)預(yù)約項目，準(zhǔn)備用物，外出操作必須攜帶備份，防止出現(xiàn)物資損壞時，及時補救。4.攜帶出診箱，主動出示胸卡等工作證，證明自己的身份；同時對患者身份進行核對確認(rèn)。4.再次評估患者，對于風(fēng)險較大的服務(wù)有權(quán)拒絕，但與用戶進行溫和細致的溝通，取得理解，并及時通知延續(xù)護理管理人員。5.操作前，出診護士或科室陪診護士向患者出示《知情同意書》，簽字后方可進行服務(wù)。如果患者不簽字確認(rèn)，出診護士有權(quán)拒絕服務(wù)。6.規(guī)范操作，嚴(yán)格按照護理技術(shù)操作規(guī)范和無菌原則進行護理操作，如果異常情況，按照應(yīng)急流程處理。操作完成后，觀察患者10分鐘，若出現(xiàn)不適，及時給予相應(yīng)處理，同時立即上報延續(xù)護理管理人員。7.宣教指導(dǎo)，出診護士離開前，詳細指導(dǎo)居家照護中的注意事項，確認(rèn)沒有任何問題后，請用戶進行滿意度評價。8.返回醫(yī)院9.整理好相關(guān)物品，按照醫(yī)療廢物分類和運送標(biāo)準(zhǔn)，將醫(yī)療廢物帶至醫(yī)療機構(gòu)進行處理。四、附則1.實施日期：該標(biāo)準(zhǔn)化于2024年6月25日正式全面實施。2.修訂依據(jù)：若工作流程有所變化，則本標(biāo)準(zhǔn)隨時修正。10/標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)書（二）目標(biāo)

目標(biāo)

達成率

進率類別

名稱：鼻飼護理技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)規(guī)范2024QCC—001?流程改善提高質(zhì)量臨床途徑主管部門：護理部修訂次數(shù)：0核定XX審核XX圈長XX修訂日期：制定日期：204年3月29日一、目的：提高延續(xù)護理出診人員留置胃管操作規(guī)范率，提升延續(xù)護理服務(wù)質(zhì)量二、適用范圍：延續(xù)護理出診人員三、說明：（一）標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程圖：見右圖（二）作業(yè)內(nèi)容：1、操作流程（詳見附一）2、工作說明和標(biāo)準(zhǔn)（詳見附二）四、附則1.實施日期：該標(biāo)準(zhǔn)化于2024年3月29日正式全面實施。2.修訂依據(jù)：若工作流程有所變化，則本標(biāo)準(zhǔn)隨時修正。10/標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)書（三）目標(biāo)

目標(biāo)

達成率

進率類別

名稱：留置導(dǎo)尿技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)規(guī)范2024QCC—001?流程改善提高質(zhì)量臨床途徑主管部門：護理部修訂次數(shù)：0核定XX審核XX圈長XX修訂日期：制定日期：204年3月29日一、目的：提高延續(xù)護理出診人員留置導(dǎo)尿管操作規(guī)范率，提升延續(xù)護理服務(wù)質(zhì)量二、適用范圍：延續(xù)護理出診人員三、說明：（一）標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流