兒科 液體療法課件

液體療法南方醫(yī)院兒科陳佳奇兒科液體療法兒童體液平衡的特點(diǎn)小兒的水、電解質(zhì)、酸堿及食物成分按單位體重的進(jìn)出量大，尤其是嬰兒在生后數(shù)月內(nèi)腎功能不如成人健全，常不能抵御或糾正水或酸堿平衡紊亂，其調(diào)節(jié)功能極易受疾病和外界環(huán)境的影響而失調(diào)。由于這些生理特點(diǎn)，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂在兒科臨床中極為常見。兒科液體療法體液的總量和分布：血漿組織間隙細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液兒科液體療法不同年齡的體液分布（占體重的%）年齡體液總量血漿間質(zhì)液細(xì)胞內(nèi)液足月新生兒78637351歲70525402-14歲6552040成人55-60510-1540-45兒科液體療法體液的電解質(zhì)組成：細(xì)胞外液：Na+、Cl-、HCO3-等細(xì)胞內(nèi)液：K+

、Mg2+

、HPO42–、蛋白質(zhì)兒童水代謝的特點(diǎn)：水的需要量相對較大、交換率高體液平衡調(diào)節(jié)功能不成熟兒科液體療法小兒每日水的需要量

年齡需水量(ml／kg)<1歲120~1601～3歲100~1404～9歲70~11010—14歲50~90兒科液體療法水的排出腎(尿)途徑排出水分皮膚和肺的不顯性失水消化道(糞)排水極少量的水貯存體內(nèi)供新生組織增長腎臟是唯一能通過其調(diào)節(jié)來控制細(xì)胞外液容量與成分的重要器官。

兒科液體療法水、電解質(zhì)平衡紊亂兒科液體療法脫水是指水分?jǐn)z人不足或丟失過多所引起的體液總量尤其是細(xì)胞外液量的減少，脫水時除喪失水分外，尚有鈉、鉀和其他電解質(zhì)的丟失。

兒科液體療法脫水性質(zhì)根據(jù)水和電解質(zhì)的相對丟失量：等滲性脫水血清鈉130～150mmol／L低滲性脫水血清鈉＜130mmol／L高滲性脫水血清鈉＞150mmol／L兒科液體療法程度失水量%精神眼淚口渴尿量皮膚粘膜眼窩前囟四肢休克征輕度5%稍差有輕稍少稍干略干稍凹稍陷溫?zé)o略煩躁中度5-10%萎靡少

明顯

減少干燥干燥凹陷

下陷稍涼不明顯煩躁蒼白重度＞10%淡漠

無煩躁無干燥極干明顯明顯厥冷有，脈細(xì)

昏迷

花紋凹陷下陷血壓下降彈性差等滲性脫水的臨床表現(xiàn)與分度兒科液體療法鉀平衡紊亂低鉀血癥：心肌收縮無力、心臟擴(kuò)大、肌無力、腱反射消失、腹脹、腸麻痹、堿中毒、反常性酸性尿高鉀血癥：室顫、停搏、肢體肌肉無力、腱反射消失、遲緩性癱瘓、精神萎靡、嗜睡兒科液體療法酸堿平衡紊亂代謝性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒混合性酸中毒兒科液體療法液體療法具體實(shí)施兒科液體療法常用液體：

非電解質(zhì)溶液電解質(zhì)溶液混合溶液口服補(bǔ)液鹽兒科液體療法非電解質(zhì)溶液:

葡萄糖進(jìn)入體內(nèi)氧化成水和二氧化碳，被認(rèn)為是無張液體；用以補(bǔ)充水分和能量。

5%葡萄糖溶液10%葡萄糖溶液兒科液體療法電解質(zhì)溶液：0.9%氯化鈉(NS)：為等滲液；含氯比血漿高，大量輸入可致高氯血癥；3%氯化鈉溶液：用于糾正低鈉血癥；5%碳酸氫鈉（NB)：堿性溶液，用于糾正酸中毒，稀釋3.6倍的1.4%溶液為等滲液；10%氯化鉀：配制成混合溶液后，用于預(yù)防和糾正低鉀血癥0.9%氯化銨：等張液，用于糾正低氯性堿中毒兒科液體療法常用混合溶液的成分和簡易配制溶液成分比例簡易配制(ml)(張力）NS10%GS1.4%NB10%GS10%NaCl5%NB2:1等張含鈉液2150030471:1液(1/2張)11500202:3:1液(1/2張)2315001524

4:3:2液(2/3張)4325002033

1:2液(1/3張)1250015

1:4液(1/5張)145009

生理維持液

(1/4張)50097.5混合溶液：兒科液體療法

標(biāo)準(zhǔn)成分每升含量

NaCl0.35%3.5gNaHCO30.25%2.5gKCl0.15%1.5g

葡萄糖2%20g該配方中各種電解質(zhì)濃度為：Na+90mmol/L，K+20mmol/L，C1-80mmol/L，HCO330mmol/L，葡萄糖110mmol/L，總滲透壓為330mOsm/L，電解質(zhì)滲透壓220mOsm/L張力:2/3張口服補(bǔ)液鹽（ORS)

兒科液體療法口服補(bǔ)液鹽oralrehydrationsalt(ORS)WHO推薦2002年推薦的低滲透壓ORS配方成分 含量(克) NaCl2.6枸櫞酸鈉

2.9KCl1.5葡萄糖13.5水1000ml

該配方中各種電解質(zhì)濃度為：Na+75mmol/L，K+20mmol/L，C1-65mmol/L，枸櫞酸根10mmol/L，葡萄糖75mmol/L?？倽B透壓為245mOsm/L，電解質(zhì)滲透壓170mOsm/L兒科液體療法2％Glucose，保證鈉水吸收滲透壓接近血漿(2/3張）配方Na+、K+、Cl－濃度糾正丟失量枸櫞酸鈉/NaHCO3糾酸口服補(bǔ)液鹽oralrehydrationsalt(ORS)兒科液體療法口服補(bǔ)液療法（ORT)適應(yīng)證：輕或中度脫水，嘔吐不重，無腹脹方法：輕度:50～80ml/kg中度:80～100ml/kg 8～12h內(nèi)將累積損失補(bǔ)足，少量多次；兒科液體療法注意事項(xiàng)：ORS含K+20mmol/L（0.15%）：若低鉀，需額外補(bǔ)鉀ORS中HCO3-30mmol/L：若存在酸中毒，需額外糾酸；病毒性腸炎時：應(yīng)稀釋使用，以免電解質(zhì)過量；因病毒性腸炎大便Na+低（50mmol/L），而ORS中Na+90mmol/L。補(bǔ)充繼續(xù)損失量:丟多少補(bǔ)多少一般為每日30ml/kg兒科液體療法靜脈補(bǔ)液適應(yīng)證：中或重度脫水；經(jīng)口服補(bǔ)液不見好轉(zhuǎn)；嘔吐、腹脹嚴(yán)重者。

兒科液體療法原則：先快后慢、先濃后淡、有尿補(bǔ)鉀、抽搐補(bǔ)鈣三定：補(bǔ)液總量補(bǔ)液種類補(bǔ)液速度靜脈補(bǔ)液兒科液體療法定量累積損失繼續(xù)損失生理需要量兒科液體療法累積損失量治療前患兒已丟失的液量，通過臨床判斷當(dāng)前患兒的脫水程度而知。繼續(xù)損失量開始治療后繼續(xù)損失的液量,丟多少,補(bǔ)多少。一般每天10～40ml/kg，酌情增減。生理需要量維持基礎(chǔ)代謝所需要的液量，缺多少，補(bǔ)多少。禁食算:每天60～80ml/kg。視患兒進(jìn)食情況酌情減少。兒科液體療法

累積損失繼續(xù)損失生理需要總量定量輕5090～120ml/kg中50～100120～150

重100～120150～180定性低滲等滲高滲定速第一天的補(bǔ)液方法10～4060～80兒科液體療法定性等滲性脫水:1/2張液2:3:1液低滲性脫水:2/3張液4:3:2液高滲性脫水:1/3～1/41:4液張液兒科液體療法

累積損失繼續(xù)損失生理需要總量定量輕ml/kg中重定性低滲2/3～等張等滲1/2～2/3張高滲1/3～1/5張定速1/2～2/3張1/5張或生理維持液第一天補(bǔ)液：兒科液體療法

累積損失繼續(xù)損失生理需要總量定量輕ml/kg中重定性低滲等滲高滲定速8～12小時12～16小時

8～10ml/kg·h5ml/kg·h第一天補(bǔ)液：兒科液體療法擴(kuò)容階段:對重度脫水有循環(huán)障礙者目的：快速補(bǔ)充循環(huán)血量和恢復(fù)或改善腎功能液體：用2:1等張含鈉液或1.4%碳酸氫鈉

20ml/kg，總量不超過300ml；速度：30～60分鐘內(nèi)靜脈注入。補(bǔ)充的累積損失量需扣除擴(kuò)容已輸入的液量和碳酸氫鈉量。補(bǔ)液速度兒科液體療法補(bǔ)充累積損失量：擴(kuò)容后或不需要擴(kuò)容者從本階段開始，目的是在8～12小時內(nèi)糾正脫水。補(bǔ)充量：取決于脫水程度=總量-擴(kuò)容量，約為總量的1/2；液體選擇：取決于脫水性質(zhì)；速度：8～12小時內(nèi)滴完，約8～10ml/（kg·h），高滲性脫水補(bǔ)液速度宜稍慢。兒科液體療法維持補(bǔ)液階段：脫水已基本糾正,補(bǔ)充生理和繼續(xù)損失量補(bǔ)充量：=總量-累積損失量（約為總量的1/2）液體選擇：1/2～1/3張含鈉液速度：余下的12～16小時輸完，約為5ml/（kg·h）。兒科液體療法

累積損失繼續(xù)損失生理需要總量定量輕5090～120ml/kg中50～100120～150

重100～120150～180定性低滲2/3～等張等滲1/2～2/3張高滲1/3～1/5張定速8～12小時補(bǔ)完12～16小時補(bǔ)完

8～10ml/kg·h5ml/kg·h10～4060～801/2～2/3張1/5張或生理維持液第一天補(bǔ)液：兒科液體療法

中度以下的酸中毒一般不需另行糾正。糾酸時，計得所補(bǔ)的堿的總量一定要減去補(bǔ)入液體中的堿的量。糾正酸中毒兒科液體療法經(jīng)驗(yàn)補(bǔ)堿:

5%NaCO35ml/kg或1.4%NaCO3

20ml/kg

可提高HCO3-5mmol/L或CO2CP10Vol/dl(5mmol/L)5%NaCO31ml=0.6mmol堿扣除已補(bǔ)入堿量糾正酸中毒先補(bǔ)計算量的1/2兒科液體療法根據(jù)CO2CP結(jié)果補(bǔ)堿:

堿性液的mmol數(shù)

=(40-CO2CPvol/dl)×0.3×體重(kg)=(18-CO2CPmmol/L)×0.7×體重(kg)5%NaCO3(ml)=(40-CO2CPvol/dl)×0.5×體重(kg)

=(18-CO2CPmmol/L)×1×體重(kg)5%NaCO3(ml)=I-BEI

0.5

BW(kg)先給半量之后，可根據(jù)血?dú)夥治鲞M(jìn)行調(diào)節(jié)；5%NaCO31ml=0.6mmol堿兒科液體療法舉例：患兒10kg，

CO2CP13mmol/L需5%NaHCO3ml數(shù)：（18-13)×10＝50ml兒科液體療法糾正低血鉀

補(bǔ)鉀量:

每日3～4mmol/kg(0.2～0.3g/kg)

即10％KCl２～３ml/kg嚴(yán)重缺鉀者：

每日４～６mmol/kg(0.3～0.4g/kg)

即10％KCl３～４ml/kg

輕癥患者可口服補(bǔ)鉀兒科液體療法見尿補(bǔ)鉀，或來診前6小時曾排過尿；補(bǔ)鉀濃度0.15～0.3%（<0.3%）；禁忌：靜脈直推，可能引起心肌抑制、死亡！一日補(bǔ)鉀總量：靜脈輸液時間不能少于6～8小時；靜脈補(bǔ)鉀時間：4～6天（因鉀為細(xì)胞內(nèi)離子，為平衡細(xì)胞內(nèi)外液鉀補(bǔ)充）。補(bǔ)鉀原則（注意事項(xiàng)）：兒科液體療法糾正高血鉀血鉀6-6.5mmol/l、心電圖正常予以陽離子交換樹脂、排鉀利尿劑血鉀＞6.5mmol/l或心電圖異常：10%葡萄糖酸鈣0.5ml/kg靜注+10%葡萄糖酸鈣10~20ml靜滴；胰島素；沙丁胺醇吸入；腹透、血透兒科液體療法糾正堿中毒去除病因停用堿性藥物，糾正水、電解質(zhì)平衡失調(diào)靜脈滴注生理鹽水重癥者給以氯化銨靜脈滴注堿中毒時如同時存在的低鈉、低鉀和低氯血癥常阻礙其糾正，故必須在糾正堿中毒時同時糾正這些離子的紊亂。兒科液體療法出現(xiàn)抽搐：

10%CalciumGluconate10ml+25%Glucose10mlIV抽搐無好轉(zhuǎn)：25%Mg.Sulfas0.2～0.4ml/kg深部IMQ6h注意：心率HR：低于80次/分，停用！不要漏到血管外！與洋地黃間隔使用！不能皮下或肌肉注射！鈣、鎂補(bǔ)充兒科液體療法主要補(bǔ)充生理維持液和繼續(xù)損失量

生理維持量：60～80ml/kg1/5張

繼續(xù)損失量：丟多少補(bǔ)多少，隨時丟隨時補(bǔ)1/2～1/3張液體12～24小時內(nèi)勻速滴入繼續(xù)補(bǔ)鉀和糾酸第二天補(bǔ)液：第二天補(bǔ)液：兒科液體療法補(bǔ)液量視病情而定脫水已基本糾正者:改口服補(bǔ)液。繼續(xù)損失明顯者:靜脈補(bǔ)液,按當(dāng)日繼續(xù)丟失量和生理需要量補(bǔ)。脫水未糾正者:按第1天補(bǔ)液的方法重新計算補(bǔ)充。兒科液體療法補(bǔ)液要求一般累積損失在第一日即可完全糾正，第二天以后的補(bǔ)液可根據(jù)該日的繼續(xù)損失和生理需要補(bǔ)充。兒科液體療法治療效果的觀察

尿量前囟淚大便量皮膚彈性兒科液體療法臨床應(yīng)用：患兒1歲4個月，大便次數(shù)增多2天入院。排蛋花湯樣大便，10余次/日，伴嘔吐內(nèi)容物。發(fā)熱，昨天至今排尿3次，量少。兒科液體療法T38℃,體重10kg。精神萎靡，哭無淚，四肢冷。前囟凹陷，唇干燥，色櫻桃紅。雙肺呼吸音清，無羅音。心率120次/分，心音低鈍，無雜音。腹軟稍脹，皮膚彈性差。腸鳴音弱。兒科液體療法實(shí)驗(yàn)室檢查：大便：

WBC０～１／HPK+3.0mmol/LNa+135mmol/LCl-104mmol/LPH7.30HCO3-9mmol/L兒科液體療法診斷？兒科液體療法診斷嬰幼兒腹瀉伴重度脫水等滲性脫水低鉀血癥代謝性酸中毒兒科液體療法重度脫水伴循環(huán)不良2：1等張液擴(kuò)容，20～30ml/kg，需200~300ml2份NS200ml+1份1.4%NaHCO3100ml(5%NaHCO325ml+10%GS75ml)，30~60分鐘內(nèi)快速滴入兒科液體療法補(bǔ)充累積損失

重度：100~120ml/kg（扣除擴(kuò)容量）共700~900ml總量等滲性：

3：2：1液兒科液體療法液體在8～12小時完成

10%GS450ml0.9%NS300ml1.4%NaHCO3150ml5%NaHCO338ml10%GS112ml兒科液體療法糾酸5%NaHCO35ml/kg或1.4%的NaHCO320ml/kg可提高CO2CP5mmol/L或10Vol%兒科液體療法病兒HCO3-9mmol/L，10kg，需補(bǔ)堿（18-9）×10＝90ml的5%SB兒科液體療法需補(bǔ)堿90-25-38=27ml5%NaHCO327ml10%GS80ml兒科液體療法繼續(xù)損失和生理需要總補(bǔ)液量：輕度

90~120ml/kg中度

120~150ml/kg重度

150~180ml/kg尚需補(bǔ)300~600ml兒科液體療法1/3~1/4張液

10%GS300ml0.9%NS100ml液體在12～16小時完成

兒科液體療法需要說明的問題（1）為何等滲性