XX醫(yī)院《心腦血管事件監(jiān)測實施方案》2015.6.13-副本

56-醫(yī)院文件簽發(fā)單文件編號醫(yī)院辦發(fā)［2014］43號緊急程度普通√急件文件標題醫(yī)院心腦血管事件監(jiān)測實施方案》主送單位（領導）龍馬潭區(qū)衛(wèi)計局抄送單位科室擬稿科室醫(yī)務科擬稿人李曉黎初審核主管領導簽字：年月日審核院長簽發(fā)：年月日醫(yī)院文件醫(yī)院辦發(fā)［2014］43號☆醫(yī)院關于印發(fā)《心腦血管事件監(jiān)測實施方案》的通知全院各科室：根據(jù)《人民政府辦公室關于印發(fā)區(qū)創(chuàng)建四川省慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)工作實施方案的通知》（府辦發(fā)〔2014〕號）的文件精神及工作要求，為做好我區(qū)心腦血管疾病監(jiān)測登記，結合我院實際情況，特制定《醫(yī)院心腦血管事件監(jiān)測實施方案》（詳見附件），現(xiàn)印發(fā)你們，請認真組織學習并貫徹落實。特此通知附件：《醫(yī)院心腦血管事件監(jiān)測實施方案》醫(yī)院2014年7月20日附件《醫(yī)院心腦血管事件監(jiān)測實施方案》一、工作目標及指標（一）工作目標對轄區(qū)內的急性心肌梗死（I21-I22）、冠心病死亡（I20-25）心臟性猝死（I46.1）、腦卒中（I60-I64）（包括腔隙性腦梗塞、腦栓塞、腦血栓形成、蛛網(wǎng)膜下腔出血等）病例進行報告。（二）工作指標1.轄區(qū)內基層醫(yī)療機構報告覆蓋率100%、心腦血管疾病事件報告發(fā)生率不低于死亡率。2.心腦血管疾病事件報告卡與心腦血管疾病事件報告登記簿符合率100%。二、職責分工（一）醫(yī)務科負責制定我院心腦血管事件報告實施方案；對參與報告的工作人員進行培訓；開展工作督導和質量控制，根據(jù)報告情況開展漏報調查；收集、審核、匯總、分析相關數(shù)據(jù)，制作總結報告。（三）監(jiān)測單位監(jiān)測單位包括醫(yī)院。監(jiān)測單位負責制訂本單位的工作計劃，對涉及到報告工作的醫(yī)務人員進行培訓。落實專人收集、審核心腦血管事件報告卡，匯總心腦血管事件登記簿，負責每月上報至區(qū)疾控中心。三、工作內容（一）心腦血管事件報告1.報告單位和報告人：醫(yī)院、發(fā)現(xiàn)心腦血管病例的醫(yī)務人員發(fā)現(xiàn)心腦血管病例的醫(yī)務人員為報告人。門急診明確診斷的由診治醫(yī)生負責填寫報告卡；住院明確診斷的由臨床醫(yī)生負責填寫報告卡。2.報告對象：急性心肌梗死（I21-I22）、冠心病死亡（I20-25）、心臟性猝死（I46.1）和腦卒中（I60-I64）（包括腔隙性腦梗塞、腦栓塞、腦血栓形成、蛛網(wǎng)膜下腔出血等）病例。3.報告范圍：（1）本轄區(qū)內常住人口（累計居住半年及以上）；（2）門急診、住院病人確診為上述規(guī)定的病例；（3）在外院確診后來我院治療的病例（診斷日期填寫首次診斷日期）；（4）確診為新發(fā)病例報告1次即可，復發(fā)不必再報。4.報告方式：填寫瀘州市龍馬潭區(qū)心腦血管事件報告卡并及時在《心腦血管事件登記簿》上登記，每月對報告卡匯總，各科室負責對報告卡和《心腦血管事件登記簿》信息進行核對，確保項目填寫完整、信息一致。5.報告要求：轄區(qū)內心腦血管疾病事件報告發(fā)生率不低于死亡率。每月3日前將匯總的心腦血管疾病登記簿報至病案室。公衛(wèi)科負責每月5日前報區(qū)疾控中心。（二）工作流程1.登記院內相應科室報告人發(fā)現(xiàn)心腦血管事件病例后及時填寫《瀘州市龍馬潭區(qū)心腦血管事件報告卡》（以下簡稱報告卡）并及時在《心腦血管事件登記簿》（以下簡稱登記簿）上登記，3日內將報告卡送病案室，公衛(wèi)科負責到病案室收集報告卡并在每月5日前報區(qū)疾控中心。2.審核公衛(wèi)科監(jiān)測負責人對收到的報告卡進行審核，對報告中存在的問題如項目填寫不清或不完整、死因填寫不規(guī)范或存在邏輯錯誤等及時與報告人進行核對；注意查重，將重復的卡進行標注，并歸檔在首張報卡后面。3.報告報告形式為紙質報告。主要包括以下2種：（1）報告卡：各科室監(jiān)測到心腦血管病例后及時填寫報告卡并及時在《心腦血管事件登記簿》上登記，3日內將報告卡送病案室，公衛(wèi)科負責到病案室收集各科室上交的報告卡并匯總、審核、整理、歸檔、保存，并在網(wǎng)絡中錄入上報，同時于每月5日前將報告卡報區(qū)疾控中心。（2）登記簿：公衛(wèi)科于每月5日之前負責審核、匯總各科室上月登記簿信息并上報區(qū)疾控中心。四、保障措施（一）人員培訓。由醫(yī)務科負責組織人員采用集中和現(xiàn)場相結合的方式對各科室醫(yī)生進行技術培訓，包括報告標準、質量控制、流程等。（二）資料歸檔。各科室將監(jiān)測工作過程中涉及的文件、方案、各類原始表格、數(shù)據(jù)、監(jiān)測報告等資料及時歸檔，專卷保存。五、質量控制（一）人員培訓。培訓資料規(guī)范，培訓完成率達95%。結合日常監(jiān)測工作進行考核，考核合格率達到95%。（三）資料審核。工作過程中及時對數(shù)據(jù)信息進行清理審核，逐一清點和登記資料。報告卡資料完整、填寫準確、無邏輯錯誤，報告卡完整率≥95%。附件1.心腦血管事件監(jiān)測成員名單、瀘州市龍馬潭區(qū)心腦血管病報告卡、發(fā)病/死亡登記薄附件2.心腦血管事件監(jiān)測登記流程附件3.創(chuàng)建示范區(qū)《心腦血管事件監(jiān)測登記報告獎懲制度》附件4.心腦血管事件監(jiān)測登記報告制度附件5.心腦血管事件監(jiān)測登記管理制度附件6.心腦血管事件監(jiān)測登記自查自糾制度附件7.心腦血管事件監(jiān)測培訓制度附件8.心腦血管事件監(jiān)測職責具體內容附件1醫(yī)院心腦血管事件監(jiān)測登記領導組名單組長：陳明杰副組長：李長群牟成敏成員：李曉黎、鄒曉玲、陳利翔、王波、袁亮、呂小蓉、張京玉、楊燕辦公室設在醫(yī)務科，由李曉黎擔任辦公室主任，張京玉、楊燕具體負責日常事務工作。1110--心腦血管疾病發(fā)病/死亡登記薄填報單位：_________________________________________編號患者姓名性別年齡職業(yè)診斷病種=1\*GB3①發(fā)病/=2\*GB3②死亡診斷單位診斷時間診斷依據(jù)聯(lián)系人聯(lián)系方式備注（已報病例遷出/死亡時間）填表說明：根據(jù)登記時的情況選擇“=1\*GB3①發(fā)病”/“=2\*GB3②死亡”，若死亡患者生存時已登記在登記簿上，則在登記死亡信息時，僅在備注欄注明死亡時間即可。填報人：填報日期：附件2：心腦血管事件監(jiān)測登記流程科室心腦血管事件監(jiān)測登記科室心腦血管事件監(jiān)測登記首診醫(yī)生在《心腦血管發(fā)病病例登記簿》上進行登記首診醫(yī)生填寫《瀘州市龍馬潭區(qū)心腦血管事件報告卡》首診醫(yī)生于3日內將《瀘州市龍馬潭區(qū)心腦血管事件報告卡》送病案室公衛(wèi)科人員對卡片進行審核出現(xiàn)心腦血管事件監(jiān)測死亡病例首診醫(yī)生填寫《心腦血管發(fā)病病例登記簿》、《瀘州市龍馬潭區(qū)心腦血管事件報告卡》首診醫(yī)生填寫《居民死亡醫(yī)學證明書》首診醫(yī)生24小時內送網(wǎng)報人員報告卡、證明書公衛(wèi)科網(wǎng)報人員審核、修改網(wǎng)上《死因登記報告信息系統(tǒng)》信息公衛(wèi)科網(wǎng)報人員每月5日前向區(qū)疾控中心報告月報表公衛(wèi)科人員每月5日前向區(qū)疾控中心報月報表附件3：創(chuàng)建龍馬潭區(qū)慢病示范區(qū)《心腦血管事件監(jiān)測登記報告獎懲制度》一、獎勵規(guī)定1、心腦血管事件監(jiān)測登記報告獎懲按科室、個人責任劃分進行落實。2、全年度心腦血管事件監(jiān)測登記報告管理：獎勵臨床先進科室500元獎勵病案室500元獎勵公衛(wèi)科500元獎勵醫(yī)務科300元登記報告人員每例獎勵3元二、處罰規(guī)定1、全年未參加本院及上級有關培訓的，處罰100元。2、凡漏報、遲報心腦血管事件監(jiān)測病例，根據(jù)自查自糾結果，處罰每一例責任人10元。漏報、遲報月累計超過3例，扣除責任人100元，通報全院。3、填寫信息不準確、漏項、書寫不規(guī)范等扣登記報告人員每例10元。附件4：醫(yī)院心腦血管事件監(jiān)測登記報告制度1、心腦血管事件監(jiān)測登記報告實行首診報告責任制。發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死（I21-I22）、冠心病死亡（I20-25）心臟性猝死（I46.1）、腦卒中（I60-I64）（包括腔隙性腦梗塞、腦栓塞、腦血栓形成、蛛網(wǎng)膜下腔出血等）病例進行報告。確診為新發(fā)病例填寫《《瀘州市龍馬潭區(qū)心腦血管事件報告卡》》即可，復發(fā)不填寫報告卡，并在3日內將報告卡送病案室。2、發(fā)現(xiàn)心腦血管事件監(jiān)測死亡病例，立即在報告卡上進行登記，并填寫《居民死亡醫(yī)學證明書》，24小時內送網(wǎng)絡直報員報告。3、登記簿與報告卡填寫內容完整、規(guī)范，字跡清楚。因責任心不強造成錯報、誤報、漏報等引起不良后果，由責任人承擔。觸犯相關法律法規(guī)，承擔法律責任。4、未經(jīng)門診直接住院的心腦血管事件監(jiān)測病例，由住院部經(jīng)治醫(yī)生填寫《瀘州市龍馬潭區(qū)心腦血管事件報告卡》，《居民死亡醫(yī)學證明書》，24小時內送網(wǎng)絡直報員報告。5、放射、病理、影像等科室確診的心腦血管事件監(jiān)測病例，及時將結果報告給臨床醫(yī)生，由首診醫(yī)生填寫報告卡。6、對已經(jīng)報告的心腦血管事件監(jiān)測死亡病例，首診醫(yī)生應在所有相關資料上注明“已報”字樣。7、公衛(wèi)科負責到病案室收集上述報告卡，于每月5日前將上月的心腦血管事件監(jiān)測卡片和月報表送區(qū)疾控中心。附件5：心腦血管事件監(jiān)測登記管理制度1、對科室人員進行分工，明確各自職責。制訂心腦血管事件監(jiān)測登記報告管理細則，完善激勵機制，制定獎懲辦法。2、組織醫(yī)務人員（包括村醫(yī)）進行心腦血管事件監(jiān)測登記報告業(yè)務培訓。3、監(jiān)管心腦血管事件監(jiān)測登記報告流程。包括登記、報告、收集、審核、上報、訂正（查重）工作，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。4、每月1日至5日，對心腦血管事件監(jiān)測登記報告進行自查自糾，匯總相關數(shù)據(jù)，對照相關制度進行獎懲。對檢查中發(fā)現(xiàn)的漏報心腦血管事件監(jiān)測病例，督促醫(yī)生補報報告卡。5、每月通報情況，包括心腦血管事件監(jiān)測登記報告動態(tài)，遲報、漏報的檢查情況，以及相關的獎懲結果。6、年終做好檢查，寫出工作總結，提出改進措施。7、配合區(qū)疾病中心做好相關工作，接受上級檢查。附件6:心腦血管事件監(jiān)測登記自查自糾制度1、心腦血管事件監(jiān)測登記漏報的自查自糾由心腦血管事件監(jiān)測登記報告領導小組負責組織，醫(yī)務科、公衛(wèi)科具體負責實施。2、檢查內容為各科室的各種登記資料、新農合報銷的每份病歷、每月村醫(yī)報告的新發(fā)心腦血管事件監(jiān)測病例名單。3、每次檢查前發(fā)放自查自糾通知與相關表格。醫(yī)務人員知曉心腦血管事件監(jiān)測登記漏報自查自糾的整個流程。4、心腦血管事件監(jiān)測登記報告領導小組全程監(jiān)督檢查工作的全過程，適時督導，對一些項目填寫不齊或缺項、錯項的表格責成原科室重填。審核合格后將相關表格交心腦血管事件監(jiān)測登記報告人員。5、各臨床相關科室主任安排人員對心腦血管事件監(jiān)測相關表格進行審核、匯總，將查出的漏報病例及時上報，醫(yī)務科、公衛(wèi)科每月將獎懲情況及時向心腦血管事件監(jiān)測登記報告領導組副組長、組長匯報。6、心腦血管事件監(jiān)測登記報告領導組嚴格執(zhí)行獎懲制度，嚴禁講私情，做到令行禁止，及時將獎懲結果通報全院。7、檢查后資料交心腦血管事件監(jiān)測登記報告人員保管。8、心腦血管事件監(jiān)測登記漏報自查自糾至少每季度開展一次。附件7：心腦血管事件監(jiān)測培訓制度1、心腦血管事件監(jiān)測登記報告人員和有關行政領導積極參加相關心腦血管事件監(jiān)測登記報告知識培訓，全面了解有關規(guī)章制度。2、對全院醫(yī)務人員每年至少進行一次心腦血管事件監(jiān)測登記報告相關知識培訓。3、培訓內容主要包括：心腦血管事件監(jiān)測病例診斷、登記、報告及死因監(jiān)測等。4、心腦血管事件監(jiān)測登記報告管理人員和心腦血管事件監(jiān)測登記報告人員必須接受上級疾控部門的培訓。5、新入院醫(yī)生和實習生須進行心腦血管事件監(jiān)測登記報告相關知識培訓。6、拒絕參加培訓者，按有關制度處置。