婦產(chǎn)科課件-產(chǎn)科膿毒癥的早期識(shí)別和處理

婦產(chǎn)科課件產(chǎn)科膿毒癥的早期識(shí)別和處理

目錄

NO.1產(chǎn)科感染膿毒癥NO.2產(chǎn)科感染的早期識(shí)別預(yù)警

NO.3產(chǎn)科感染的處理策略NO.4病例分析

膿毒癥導(dǎo)致孕產(chǎn)婦

NO.1

膿毒癥導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡

★在全球范圍，大約11%的孕產(chǎn)婦死亡是由感染引起，而膿毒癥是感染導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的必經(jīng)過(guò)程。位列孕產(chǎn)婦死亡病因的前5位。

★在美國(guó)和英國(guó)，膿毒癥是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因。

★英國(guó)近三年來(lái)，約25%的孕產(chǎn)婦死亡是膿毒癥所致。

2011年6月至2012年5月英國(guó)產(chǎn)科監(jiān)控系統(tǒng)：

√365例孕產(chǎn)婦嚴(yán)重膿毒癥，發(fā)病率4.7/萬(wàn)，五名死亡(1.4%)

√

生殖道感染(31.0%）和大腸桿菌(21.1%)是最常見(jiàn)原因

★在中國(guó)入住ICU的產(chǎn)科患者占12.6%，其中5.3%為膿毒癥。

膿毒癥導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡

美國(guó)孕產(chǎn)婦死因順位：心血管疾病包括心肌病26.5%

其他內(nèi)科疾病14.5%

感染性疾病/膿毒癥12.7%

出血11.4%

肺栓塞9.2%

高血壓疾病7.4%

腦血管病(卒中）6.6%

羊水栓塞5.5%

麻醉并發(fā)癥0.2%2021年四川省評(píng)審病例分析-孕產(chǎn)婦主要死因構(gòu)成★直接產(chǎn)科原因:12例，占25.53%。產(chǎn)科出血9例(75%)，其中產(chǎn)后宮縮乏力3例，子宮破裂3例，胎盤(pán)滯留2例，軟產(chǎn)道損傷1例流產(chǎn)1例(8.33%)妊娠期高血壓疾病1例(8.33%)AFE1例(8.33%)★間接產(chǎn)科原因:35例，占74.47%VTE3例(8.57%)抑郁癥2例(5.71%)先天心臟病1例(2.86%)妊娠合并惡性腫瘤1例(2.86%)其他疾病19例，54.29%(膿毒血癥5例（14.28%）/心理因素4例、腦疝3例、外傷2例，猝死等各1例)

重視產(chǎn)科感染相關(guān)指標(biāo):不容忽視的問(wèn)題

導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡---產(chǎn)科膿毒癥★妊娠期和產(chǎn)褥期膿毒癥發(fā)病率占所有分娩的0.002％～0.04％。★產(chǎn)婦發(fā)生膿毒癥休克的死亡率為12%-28%。其中，約63%的產(chǎn)科膿毒癥導(dǎo)致的死亡原因是不恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療處理，存在以下的關(guān)鍵環(huán)節(jié)問(wèn)題：√早期識(shí)別預(yù)警不足√錯(cuò)過(guò)關(guān)鍵干預(yù)時(shí)間窗

處理滯后√臨床處置缺乏整體觀√不能迅速阻斷病情惡性進(jìn)展很多死亡的患者并無(wú)發(fā)熱，這可能是導(dǎo)致識(shí)別膿毒癥病情不及時(shí)的原因。

膿

毒

癥

★膿毒癥（Sepsis）：因?yàn)闄C(jī)體對(duì)感染反應(yīng)失調(diào)引起的危及生命的器官功能障礙?！镌挟a(chǎn)婦膿毒癥（Maternal

sepsis）:妊娠、分娩、產(chǎn)褥期或流產(chǎn)后因感染引起的危及生命的器官功能障礙?！锬摱拘孕菘耍⊿epticshock）：在膿毒癥的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)持續(xù)性低血壓，在充分補(bǔ)液復(fù)蘇后仍需血管升壓藥來(lái)維持平均動(dòng)脈壓(MAP)≥65mmHg以及血清乳酸濃度＞2mmol/L。

膿毒癥是一種臨床綜合征，感染是源頭，由于宿主對(duì)感染的反應(yīng)失調(diào)導(dǎo)致生理、生物學(xué)和生化異常，嚴(yán)重者出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)改變以及細(xì)胞和代謝紊亂，發(fā)生多器官功能障礙甚至死亡，這是一個(gè)復(fù)雜的病理生理過(guò)程。

產(chǎn)科膿毒癥的特點(diǎn)√

妊娠期和產(chǎn)后隨時(shí)可能發(fā)生膿毒癥?！?/p>

膿毒癥可發(fā)生于妊娠期和產(chǎn)后的任何階段，導(dǎo)致母兒不良結(jié)局:宮內(nèi)感染，流產(chǎn)、死胎及早產(chǎn)、產(chǎn)后出血、多臟器功能衰竭、休克、死亡?！?/p>

妊娠期和產(chǎn)后的正常生理變化可能掩蓋早期的膿毒癥癥狀，往往診斷不及時(shí)?！?/p>

妊娠正常的生理變化（高動(dòng)力循環(huán)，心動(dòng)過(guò)速，氧儲(chǔ)備減少，高凝狀態(tài)），加劇了膿毒癥的病理生理變化。

★應(yīng)用普通人標(biāo)準(zhǔn)來(lái)衡量產(chǎn)科膿毒癥可能存在過(guò)度診斷或診斷不足。

由于感染臨床表現(xiàn)多樣，且產(chǎn)科感染受妊娠、分娩和產(chǎn)褥期等機(jī)體發(fā)生的生理性改變，身體各項(xiàng)指標(biāo)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果與非孕期并不相同。這就給判斷孕產(chǎn)婦是否存在重癥感染造成困難。

產(chǎn)科患者多年輕健康，直至瀕死時(shí)，患者看起來(lái)還好

44%的感染源不明顯

39%的患者從首次感決癥狀到重度膿毒癥少于24小時(shí)

50%的患者從感染開(kāi)始到死亡的時(shí)間小于24小時(shí)因此，需要早期識(shí)別，盡快完善相關(guān)檢查，快速診斷至關(guān)重要

避免進(jìn)入危重狀態(tài):膿毒癥休克--死亡

NO.2產(chǎn)科感染的早期識(shí)別預(yù)警

產(chǎn)科感染的常見(jiàn)原因

產(chǎn)科原因胎膜早破絨毛膜羊膜炎子宮內(nèi)膜炎感染性流產(chǎn)宮頸環(huán)扎、反復(fù)陰查剖宮產(chǎn)/會(huì)陰切開(kāi)/陰道裂傷后傷口感染非生殖道原因尿路感染腎孟腎炎乳房感染-膿腫/乳腺感染性盆腔血栓性靜脈炎呼吸道感染非產(chǎn)科原因HIV肺炎肺結(jié)核流感、瘧疾其它：年齡偏高或偏低、社會(huì)經(jīng)濟(jì)低下、肥胖、糖尿病或高血壓，免疫紊亂，貧血、充血性心力衰竭、慢性腎功能衰竭、慢性肝功能衰竭等妊娠期和產(chǎn)后膿毒癥的病原體√

導(dǎo)致膿毒癥的病原體以革蘭氏陰性菌為主，但現(xiàn)在革蘭氏陽(yáng)性菌有明顯增多趨勢(shì)?！?/p>

近年來(lái)，宮內(nèi)感染因可能導(dǎo)致膿毒癥等嚴(yán)重后果及不良妊娠結(jié)局而被廣泛關(guān)注，ACOG認(rèn)為B族鏈球菌等病原菌易引起宮內(nèi)感染。√

研究表明國(guó)內(nèi)產(chǎn)科感染常見(jiàn)致病菌為:大腸埃希菌、A族鏈球菌、B族鏈球菌、金黃色葡萄球菌等?！檀蠹s有30%的孕產(chǎn)婦膿毒癥病例未能發(fā)現(xiàn)明確的感染源?！淘谝褭z測(cè)出明確病原體的膿毒癥孕產(chǎn)婦死亡病例，15%為混合感染?！逃?guó)產(chǎn)科監(jiān)測(cè)系統(tǒng)報(bào)告的孕產(chǎn)婦膿毒癥病例僅64%有致病微生物，74%有臨床感染源，16%的病例既未發(fā)現(xiàn)臨床感染源，也未發(fā)現(xiàn)致病微生物

懷疑有感染的產(chǎn)科患者需進(jìn)行的輔助檢查血培養(yǎng)：最好在使用抗生素治療前，但是不能因?yàn)檠囵B(yǎng)推遲抗生素使用其它培養(yǎng)：盡可能早的送培養(yǎng)，如:尿常規(guī)、培養(yǎng)和藥敏；切口、胎盤(pán)拭子；羊水培養(yǎng)；痰培養(yǎng)、陰道分泌物培養(yǎng)、糞便培養(yǎng)等乳酸：膿毒癥患者的乳酸增高與組織灌注不足有關(guān)；乳酸＞2mmol/L與妊娠死亡率增加有關(guān)血常規(guī)、CRP、PCT凝血功能肌酐：肌酐升高是嚴(yán)重膿毒癥的征兆肝功能：如果膿毒癥來(lái)源于肝臟疾病或肝周感染，則可能升高，也可能是由于膿毒性休克影響肝臟血流和肝臟代謝影像學(xué)檢查胎心監(jiān)護(hù)、胎兒彩超：不可靠的胎心監(jiān)護(hù)可能存在胎盤(pán)灌注不足，可能反映母體器官灌注不足或?qū)m內(nèi)感染

膿毒癥引起的器官系統(tǒng)損害

器官系統(tǒng)系統(tǒng)受損臨床特征心血管系統(tǒng)血管舒張性低血壓，心肌功能障礙等呼吸系統(tǒng)急性呼吸窘迫綜合征胃腸道肝功能衰竭及肝酶異常腎臟少尿及急性腎功能損傷血液系統(tǒng)血小板減少或DIC內(nèi)分泌系統(tǒng)腎上腺功能障礙和胰島素抵抗

如何早期確診孕產(chǎn)婦膿毒癥?√

單一的篩查工具具有局限性，應(yīng)制定程序化方案篩査孕產(chǎn)婦膿毒癥，避免使用單一篩查工具(1B)，可聯(lián)合使用膿毒癥篩查手段和指標(biāo)，改良孕產(chǎn)婦膿毒癥的確診方案(1B)。√

常用識(shí)別膿毒癥的早期預(yù)警的篩查工具包括：

(1)改良的早期產(chǎn)科預(yù)警系統(tǒng)（MEOWS）

(2)產(chǎn)科膿毒癥評(píng)分（SOS）

(3)膿毒癥相關(guān)序貫器官衰竭評(píng)估（SOFA評(píng)分）:快速SOFA(qSOFA-P)、改良qSOFA（omSOFA）

(4)加州產(chǎn)婦質(zhì)量護(hù)理合作（CMQCC）兩步流程

(5)產(chǎn)婦預(yù)警觸發(fā)（MEWT）快速膿毒癥相關(guān)序貫器官衰竭評(píng)估（qSOFA）---快速早期診斷√

重視“膿毒前狀態(tài)”評(píng)估-在出現(xiàn)器官功能損害前如何快速識(shí)別、早期診斷“膿毒癥前期”或“疑似膿毒癥”尤為重要。

√

快速序貫器官衰竭SOFA（qSOFA）已被證明有助于識(shí)別疑似感染的患者。qSOFA評(píng)分項(xiàng)目包括：√

精神狀態(tài)改變

√

收縮壓≤100mmHg

√

呼吸≥22次/分每個(gè)變量，滿足條件得一分，不滿足0分;如果符合qSOFA標(biāo)準(zhǔn)中的至少2項(xiàng)時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步評(píng)估患者是否存在臟器功能障礙。

產(chǎn)科膿毒癥改良版SOFA快速評(píng)分(omq-SOFA)

參數(shù)0分1分收縮壓(mmHg)≥90

＜90呼吸頻率(次/分)＜25≥25精神狀態(tài)正常(思維，對(duì)答切題）不正常該評(píng)分方法只需要對(duì)相關(guān)臨床癥狀加以評(píng)估，無(wú)需等待檢查結(jié)果。如患者產(chǎn)科改良快速SOFA評(píng)分≥2分，應(yīng)懷疑膿毒癥。積極干預(yù)并盡快進(jìn)行產(chǎn)科改良SOFA評(píng)分明確診斷。2017年澳大利亞和新西蘭產(chǎn)科醫(yī)學(xué)會(huì)（SOMANZ)指南提出了產(chǎn)科改良SOFA評(píng)分及產(chǎn)科改良快速SOFA評(píng)分。

產(chǎn)科膿毒癥改良版SOFA評(píng)分(omSOFA)

參數(shù)0分1分2分氧合指數(shù)(mmHg)＞400300~400＜300血小板計(jì)數(shù)(x109/L）＞150＜100＜100總膽紅素(umol/L)＜2020~32＞32平均動(dòng)脈壓(mmHg）≥70＜70需使用血管升壓藥中樞神經(jīng)系統(tǒng)清醒狀態(tài)對(duì)聲音有反應(yīng)對(duì)疼痛有反應(yīng)肌酐(umol/L)＜9090-120＞120A:評(píng)分≥2分提示可能存在多器官功能障礙，為了簡(jiǎn)化流程，omSOFA評(píng)分將每個(gè)類(lèi)別的3分和4分刪除。B:對(duì)MAP、昏迷評(píng)分、血清肌酐等進(jìn)行了調(diào)整?！?/p>

正常孕婦的平均動(dòng)脈壓可能會(huì)低于70mmHg，因此，平均動(dòng)脈壓參數(shù)項(xiàng)評(píng)分應(yīng)該理解為病理性平均動(dòng)脈壓。√

由于產(chǎn)科病房末常規(guī)進(jìn)行格拉斯哥昏迷評(píng)分，因此，中樞神經(jīng)系統(tǒng)參數(shù)項(xiàng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)更改為：一旦評(píng)分為1分或2分(即除了0分外），均需啟動(dòng)格拉斯哥昏迷評(píng)分?！?/p>

產(chǎn)科患者血清肌酐水平通常較正常水平降低，因此將肌酐參數(shù)項(xiàng)評(píng)分進(jìn)行了調(diào)整。

產(chǎn)科改良序貫器官衰竭評(píng)分2019年美國(guó)CMQCC指南制定了膿毒癥評(píng)估與處置工具包

提出“二步法”

第一步，基于改良的SIRS標(biāo)準(zhǔn)，篩查可疑重癥感染者，包塊4項(xiàng)指標(biāo):體溫>38℃或<36℃、呼吸頻率>24次/分

、心率>110次/分，持續(xù)15分鐘

、白細(xì)胞計(jì)數(shù)>15x109/L或<4x109/L，其中任何2項(xiàng)陽(yáng)性，開(kāi)始抗生素治療，靜脈輸液1-2L，并加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，轉(zhuǎn)向確認(rèn)性評(píng)估；第二步，經(jīng)改良的SOFA標(biāo)準(zhǔn)識(shí)別膿毒癥。包括7項(xiàng)指標(biāo)：（1）呼吸系統(tǒng)：急性呼吸衰竭，需要有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣或氧合指數(shù)<300；（2）凝血狀態(tài)：血小板計(jì)數(shù)<100×109/L或凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值>1.5或活化部分凝血活酶時(shí)間>60s；（3）肝功能：總膽紅素>2mg/dl；（4）心血管功能：收縮壓<85mmHg或MAP<65mmHg或收縮壓下降>40mmHg（輸液后）；（5）腎功能：肌酐>1.2mg/dl或升高1倍或尿量<0.5ml/（kg·h），持續(xù)2h；（6）精神狀態(tài)評(píng)估：激動(dòng)、混亂或反應(yīng)遲鈍；（7）非分娩過(guò)程中乳酸>2mmol/L。以上檢查符合1項(xiàng)或多項(xiàng)即可診斷膿毒癥。美國(guó)加州產(chǎn)婦優(yōu)質(zhì)服務(wù)協(xié)作網(wǎng)(CalifomniaMateralQualityCareCollaborative，CMQCC)指南

。

NO.3

產(chǎn)科感染的處理策略

√

膿毒癥患者的產(chǎn)科并發(fā)癥患病率比未患膿毒癥孕產(chǎn)婦增加10倍以上?！?/p>

63%的膿毒癥孕產(chǎn)婦死亡存在不恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療處理，主要與產(chǎn)科對(duì)膿毒癥的認(rèn)識(shí)或評(píng)估處理滯后有關(guān)√

膿毒癥相對(duì)罕見(jiàn)而警惕性低√

沒(méi)有進(jìn)行包括乳酸在內(nèi)的實(shí)驗(yàn)室檢查√

在確定感染源前沒(méi)有積極有效治療，尤其抗生素使用√

沒(méi)有抓住“黃金1小時(shí)“應(yīng)注重“整體觀念”?支持已損傷的器官，保護(hù)正常的器官，維護(hù)各系統(tǒng)平衡液體復(fù)蘇糾正缺氧使用抗菌藥物黃金1小時(shí)去除感染源靜脈血栓栓塞的預(yù)防

在2018年"拯救膿毒癥戰(zhàn)役"(SurvivingSepsisCampaign，SSC）發(fā)布了”一小時(shí)集束化治療"，其中包括：

1、檢查乳酸水平，初始乳酸>2mmol/L再次測(cè)量

2、給予抗生素治療前行血培養(yǎng)

3、采用廣譜抗生素治療

4、低血壓或乳酸≥4mmol/L時(shí)快速補(bǔ)充晶體液30ml/kg;5、液體復(fù)蘇期間或之后如有持續(xù)低血壓時(shí)使用血管升壓藥以維持平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHg。

“1h”強(qiáng)調(diào)的是時(shí)效性，膿毒癥診斷后應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)迅速采用這些措施。

產(chǎn)科膿毒癥的處理√

膿毒癥及休克為醫(yī)療緊急情況--應(yīng)立即開(kāi)始治療和復(fù)蘇√

重視胎心變化和凝血功能的細(xì)微變化√

一小時(shí)集束化治療:美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)(ACOG)提出膿毒癥初始階段“集束化干預(yù)”三要素：抗生素治療、液體復(fù)蘇與組建搶救團(tuán)隊(duì)

一旦懷疑或確診膿毒癥，應(yīng)在1h內(nèi)給予經(jīng)驗(yàn)性治療

確定感染源并盡快開(kāi)始源頭控制干預(yù)√

抗生素:黃金1小時(shí)（一旦懷疑或確診，應(yīng)在1h內(nèi)給予經(jīng)驗(yàn)性治療）

抗生素治療原則√

使用抗生素前，留培養(yǎng)√

盡早使用抗生素，選擇合適抗生素（每推遲一小時(shí)，產(chǎn)婦死亡率就會(huì)增加8%）√

每天評(píng)估抗菌藥物治療方案，臨床指標(biāo)改善后建議抗生素降級(jí)√

經(jīng)驗(yàn)性使用不超過(guò)3-5天，使用48-72小時(shí)后重新評(píng)估臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，選擇針對(duì)性窄譜抗生素√

臨床判斷由非感染因素所致的膿毒癥，應(yīng)停止抗生素使用√

抗菌藥物使用周期及停藥指征：

(1)抗菌藥物使用周期7~10d；

(2)一旦有明確病原學(xué)依據(jù)，應(yīng)及時(shí)降階梯或選用敏感抗生素治療；

(3)降鈣素原可用于輔助降階梯和停藥方案決策參考。

病毒性膿毒癥和流感:奧司他韋是妊娠期首選藥物。

預(yù)防VTE:妊娠和膿毒癥都是靜脈血栓栓塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

產(chǎn)科膿毒癥的液體復(fù)蘇√

液體復(fù)蘇：是治療的關(guān)鍵。晶體液，白蛋白，血液制品。√

早期有效的液體復(fù)蘇是治療的關(guān)鍵，及時(shí)液體補(bǔ)充能保障穩(wěn)定組織灌注或感染性休克至關(guān)重要。增加循環(huán)血量，糾正低血壓，改善微循環(huán)，防止高凝狀態(tài)與血栓形成?！?/p>

產(chǎn)科患者需特別注意液體超載所致肺水腫風(fēng)險(xiǎn)?！?/p>

初始液體復(fù)蘇后是否需要繼續(xù)輸液還需仔細(xì)評(píng)估后決定。

血管活性藥---升壓藥當(dāng)液體復(fù)蘇后仍出現(xiàn)持續(xù)性低血壓(平均動(dòng)脈壓小于50mmHg)和（或)低灌注(如精神狀態(tài)改變、少尿、血清乳酸升高、四肢冰冷或胎兒受損的證據(jù))時(shí)√

血管活性藥物的使用有助于組織灌注和細(xì)胞代謝，緊急恢復(fù)對(duì)重要臟器的充足灌注?！?/p>

一線用藥是去甲腎上腺素(優(yōu)于多巴胺）

MAP>65mmHg√

多巴酚丁胺是正性肌力藥(增加心輸出量)，而不是升壓藥，在心肌功能障礙或持續(xù)灌注不足的情況下，盡管有液體和升壓藥治療，仍推薦應(yīng)用多巴酚丁胺?！?/p>

膿毒癥可導(dǎo)致腎上腺衰竭，對(duì)于應(yīng)用升壓藥仍不能維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，可以考慮應(yīng)用氫化可的松。

產(chǎn)科膿毒癥---重視乳酸水平的檢測(cè)√

長(zhǎng)時(shí)間嚴(yán)重休克必然因無(wú)氧代謝而有乳酸蓄積，休克發(fā)生后乳酸水平與休克病死率有相關(guān)性。√

乳酸升高提示組織灌注不足，提示預(yù)后不良?！?/p>

血壓不是診斷急性循環(huán)衰竭（休克)的必要條件?！?/p>

乳酸比癥狀、體征及觀察尿量更能準(zhǔn)確反映組織灌注?！?/p>

如果初始乳酸水平>2mmol/L，則應(yīng)在2-4h內(nèi)重復(fù)檢測(cè)乳酸水平并密切監(jiān)測(cè)其變化趨勢(shì)，直至其正?；笇?dǎo)膿毒癥患者的復(fù)蘇。

產(chǎn)科膿毒癥---重視器官功能保護(hù)√

早期動(dòng)態(tài)評(píng)估、綜合分析器官功能有助于早期發(fā)現(xiàn)器官損傷。√

應(yīng)準(zhǔn)確識(shí)別高危人群，評(píng)估感染程度，進(jìn)行呼吸循環(huán)支持，實(shí)施器官功能保護(hù)?！?/p>

在臨床實(shí)踐中，應(yīng)突出預(yù)防為主，早期識(shí)別，動(dòng)態(tài)評(píng)估，治療強(qiáng)調(diào)整體觀念，建立多學(xué)科協(xié)同救治模式?！?/p>

爭(zhēng)取早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早阻斷，提升孕產(chǎn)婦生存質(zhì)量，保障母嬰健康。

產(chǎn)科感染性休克的處理

在診斷后1h內(nèi)及時(shí)處理能顯著改善患者預(yù)后。

處理六個(gè)核心問(wèn)題：高流量供氧

測(cè)定乳酸濃度

血培養(yǎng)和病灶部位標(biāo)本培養(yǎng)

靜脈應(yīng)用抗生素

開(kāi)通靜脈通路液體復(fù)蘇

血管活性藥物的應(yīng)用

終止妊娠時(shí)機(jī)和方式是否存在宮內(nèi)感染孕周和胎兒宮內(nèi)狀兄(胎兒超聲，胎心監(jiān)護(hù)）孕婦膿毒癥的性質(zhì)，來(lái)源和抗感染治療是否有效終止妊娠取決于

妊娠期膿毒癥終止妊娠的時(shí)機(jī)√

膿毒癥本身并不是分娩的直接指征(羊膜內(nèi)感染除外）?！?/p>

如果有母體發(fā)熱、胎膜早破、近期宮內(nèi)手術(shù)(如羊膜穿刺)、母體心動(dòng)過(guò)速、胎兒心動(dòng)過(guò)速、子宮壓痛、陰道分泌物異味，則應(yīng)懷疑存在宮內(nèi)感染。如果明確已存在宮內(nèi)感染，無(wú)論孕周如何，都要及時(shí)終止妊娠（引產(chǎn)或剖宮產(chǎn))?！?/p>

需綜合考慮胎齡、產(chǎn)婦、胎兒情況，個(gè)體化決定?！?/p>

MDT:產(chǎn)科、lCU、新生兒科、麻醉科、感染科等聯(lián)合確定，終止妊娠的時(shí)機(jī)和方式。√

治療原則:對(duì)產(chǎn)婦的血流動(dòng)力學(xué)支持治療+適當(dāng)?shù)母腥驹纯刂频目咕委??！?/p>

在大多數(shù)情況下，改善產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)→改善子宮胎盤(pán)灌注→改善胎兒狀況?！?/p>

孕婦患膿毒癥時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胎兒的健康狀況(胎兒超聲、胎心監(jiān)護(hù)等）。√

分娩方案可采用常規(guī)的產(chǎn)科流程。NO.4

病例分析

病

例

病史特點(diǎn)：患者39歲，G5P1，足月順產(chǎn)一男嬰；

停經(jīng)2月在某醫(yī)院首次產(chǎn)檢，基礎(chǔ)血壓103/67mmHg；

孕期規(guī)律產(chǎn)檢10次，OGTT示:4.54-10.76-6.89mmolL，指導(dǎo)飲食、運(yùn)動(dòng)，血糖控制情況不詳；

停經(jīng)20+周發(fā)現(xiàn)血壓稍高，門(mén)診測(cè)血壓134/84mmHg，尿蛋白陰性，未處理；之后產(chǎn)檢血壓情況波動(dòng)

在120+-~140+/80+-~90+mmHg；06月01日:孕周38+5周，血壓139/98mmHg，小便常規(guī):細(xì)胞2+蛋白質(zhì)士

0.15g/L，余無(wú)特殊。入院情況：06月08，因“停經(jīng)39+5周，發(fā)現(xiàn)血壓升高3+月”入院；

入院查體:T36.4℃，P86次/分，R20次/分，BP140/100mmHg；

專(zhuān)科檢查:宮高33cm,腹圍103cm,先露頭、-3，未銜接。宮頸軟，容受40%，宮口未開(kāi)；

輔助檢查：小便常規(guī):尿蛋白陰性，隱血+；入院診斷:1、妊娠期高血壓2、妊娠期糖尿病3、G5P1

39+5周宮內(nèi)孕頭位單活胎待產(chǎn)

產(chǎn)科治療經(jīng)過(guò)

時(shí)間一般情況處置其它

6.9（入院第二天）39+6wT36.5℃BP138/88mmHg(120-138/80-90mmHg波動(dòng))孕婦無(wú)臨產(chǎn)征兆米索前列醇25ug陰道上藥空腹血糖5.8mmol/L心臟超聲提示：二、三尖辨輕度返流，左室舒張順應(yīng)性降低6.10（入院第三天）40wT36.7℃BP138/84mmHg(120-136/80-90mmHg波動(dòng))不規(guī)律宮縮密切觀察陰道分泌物培養(yǎng)，似酵母菌少6.11（入院第四天）40+1wT36.7℃BP133/77mmHg(110-133/70-90mmHg波動(dòng))無(wú)產(chǎn)兆08：40予縮宮素2.5U+0.9%氯化鈉500ml靜滴促宮頸成熟16:01予以縮宮素5U+0.9%氯化鈉500ml靜滴空腹血糖4.6mmol/LNST反應(yīng)型

6.12（入院第五天）40+2wT36.5℃BP134/90mmHg(112-135/77-80mmHg波動(dòng))孕婦無(wú)產(chǎn)兆，宮頸容受50%9:05和16:54分別了米素前列醇25ug陰道上促宮頸成熟空腹血糖5.2mmol/L

產(chǎn)科治療經(jīng)過(guò)

時(shí)間一般情況處置其它6.13（入院第六天）40+3wT36.5℃BP128/96mmHg(120-140/80-96mmHg波動(dòng))孕婦陰道流少量血性分泌物，無(wú)流液，宮頸容受80%9:38予以縮宮素2.5U+0.9%氯體納500ml靜滴17:30停用縮宮素17：30孕婦宮縮強(qiáng)度中，持續(xù)30秒，間隔3-5分鐘，先露-3，官頸容受80-90%，宮口末開(kāi)，胎膜未破6.14（入院第七天）40+4w02:00孕婦出現(xiàn)發(fā)熱，T37.9℃，HR118次/分，BP147/88mmHg，R?

FHR168/分物理降溫后體溫仍高予以頭孢唑林預(yù)防感染急查血常規(guī):WBC9.9x109/L、NEU89.1%、HB120g/、PLT177x109/L、CRP19mg/l

03:00T38.3°C

BP103/86mmHgHR126次/分R？

FHR168/分發(fā)熱，四肢酸痛持續(xù)物理降溫04:30T:38.9°C

BP91/76mmHgHR130次/分

R？

FHR150-170/分不規(guī)律腹痛，先露0-2，宮頸容受90%對(duì)癥

產(chǎn)科治療經(jīng)過(guò)

時(shí)間（6.14）一般情況處置其它06:07HR135次/分，R30次/分

BP91/66mmHg，血氧飽和度88%。再次出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，腹痛加重，面色蒼白，意識(shí)清楚，訴心慌，呼吸急促，宮縮過(guò)強(qiáng)面罩吸氧，硫酸鎂緩解宮縮，與家屬溝通病情，擬急診手術(shù)陰查，宮口7cm，先露+1，未捫及羊膜囊，陰道有暗紅色血液流出胎監(jiān)提示胎心頻繁晚減07:00開(kāi)始手術(shù)術(shù)中產(chǎn)婦自覺(jué)呼吸困難術(shù)中見(jiàn):患者皮下組織血液暗紅色，盆腔灼熱，羊水重度糞染，粘稠，約100ml白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞高，凝血功能異常，纖維蛋白原0.551，D-二聚體417.7ug/ml，血鉀3.14mmol/L突然出現(xiàn)心跳、呼吸驟停子宮收縮差，如囊袋狀，胎膜黃染，手術(shù)出血約800ml，未輸血，查血常規(guī)、凝血功能，查肝腎功，電解質(zhì)，床旁彩超10:00PCT5.8ng/ml.超聲:1、肝臟脂肪沉積2、腹腔積液(左側(cè)深約1.7cm，右側(cè)深約3.8cm)3、雙側(cè)胸腔積液(脾周見(jiàn)液性暗區(qū)，下腹部腸間隙最大深度約2.5cm液性暗區(qū)）。雙下肢動(dòng)靜脈未見(jiàn)異常。10:05全院討論，轉(zhuǎn)ICU救治，向產(chǎn)急辦請(qǐng)求外院專(zhuān)家現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)。加強(qiáng)抗感染，輸血漿，白蛋白、冷沉淀、利尿、呼吸循環(huán)支持等ICU治療經(jīng)過(guò)

時(shí)間（6.14）一般情況處置其它11:55T37.8°CP148次/分R22次/分（氣管插管球囊輔助呼吸)BP105/65mmHg（大劑量升壓藥維持)，產(chǎn)婦深昏迷，雙側(cè)瞳孔等大4mm，對(duì)光反射遲鈍，指氧飽和度75%，口唇蒼白，四肢冰涼，雙肺聞及明顯濕羅音對(duì)癥支持治療輸注冷沉淀12U，冰凍血漿400ml，人血白蛋白20g纖支鏡導(dǎo)管析出大量淡黃色分泌物肌鈣蛋白5.87ng/ml14:30-15:24Fi02100%，peep15cmH20，指氧飽和度85%，產(chǎn)婦呼吸窘迫，血壓仍偏低需升壓維持，MAP70mmHg外院會(huì)診，積極抗感染(亞胺培南西司他丁鈉+萬(wàn)古霉素)，血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)，抗凝，積極監(jiān)測(cè)凝血功能，補(bǔ)充凝血因子，密切監(jiān)測(cè)內(nèi)環(huán)境、肝腎功等急診心臟超聲:右房室增大

二尖瓣輕度返流

三尖瓣輕到中度返流，左室舒張順應(yīng)性降低。心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，電軸右偏22:30產(chǎn)婦體溫持續(xù)38.0度以上，最高體溫39.6度，患者肺栓塞無(wú)明顯好轉(zhuǎn)子以尿激酶100萬(wàn)u靜脈滴注溶栓，輸注新鮮冰凍血漿400ml密切監(jiān)測(cè)凝血功能及出血情況血培養(yǎng)未見(jiàn)異常