卵巢功能抑制臨床應用專家觀點搶先看

卵巢功能抑制臨床應用專家觀點搶先看絕經(jīng)前乳腺癌患者使用促性腺激素釋放激素類似物（GnRHa）進行卵巢功能保護的必要性、可行性一直是學界持續(xù)關注的熱點。鑒于此，中國抗癌協(xié)會乳腺癌專業(yè)委員會（CBCS）召集了國內(nèi)乳腺癌治療領域的臨床專家，基于TEXT和SOFT研究等新的循證醫(yī)學證據(jù)，共同商討制定了《中國早期乳腺癌卵巢功能抑制（OFS）臨床應用專家共識》（以下簡稱“OFS共識”），該共識為規(guī)范和優(yōu)化OFS在早期絕經(jīng)前乳腺癌患者中的臨床應用提供指導意見?，F(xiàn)特邀中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院徐兵河教授和OFS共識執(zhí)筆人、復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院胡夕春教授對共識制定的背景、主要內(nèi)容以及為臨床帶來的獲益等內(nèi)容展開深入闡述，以饗讀者。制定共識為絕經(jīng)前早期乳腺癌患者爭取最大生存獲益中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院徐兵河中國絕經(jīng)前乳腺癌患者群體相對較大，亟需積極、合理的內(nèi)分泌治療方案乳腺癌已經(jīng)成為威脅中國女性健康的第一大惡性腫瘤，發(fā)病率在近幾年呈逐年遞增之勢。中國乳腺癌發(fā)病率年增幅速度是世界平均水平的2倍，且年輕患者較多，中位發(fā)病年齡在45歲～55歲，約有60%的患者在診斷時仍為絕經(jīng)前狀態(tài)，數(shù)據(jù)顯著高于歐美地區(qū)人群。據(jù)統(tǒng)計，中國絕經(jīng)前女性乳腺癌早期患者中50%～60%為激素受體（HR）陽性，輔助內(nèi)分泌治療是降低這類患者復發(fā)風險的重要手段。例如，他莫昔芬（TAM）5～10年治療已經(jīng)成為絕經(jīng)前HR陽性早期乳腺癌的標準內(nèi)分泌治療方案。此外，部分絕經(jīng)前患者（無論HR狀態(tài)如何）有降低過早絕經(jīng)風險、減少卵巢衰竭或提高生育率的各項要求。但當前臨床實際情況中，仍有部分乳腺癌患者并未接受標準規(guī)范的術后輔助內(nèi)分泌治療，究其原因，可能與醫(yī)生和患者對內(nèi)分泌治療意識不足、患者對藥物治療依從性不佳等因素有關。OFS治療為絕經(jīng)前乳腺癌患者爭取更大的生存獲益OFS已應用于乳腺癌治療數(shù)十年，早期輔助治療研究證實，單獨的OFS能夠降低50歲以下乳腺癌患者的復發(fā)風險，改善生存率。近年，隨著SOFT和TEXT兩大研究的主要分析結果陸續(xù)公布，為絕經(jīng)前HR陽性的早期乳腺癌輔助內(nèi)分泌治療策略提供一項Ⅰ類證據(jù)支持，美國國家癌癥綜合網(wǎng)絡（NCCN）乳腺癌診療指南、圣加倫（St.Gallen）共識中均推薦高復發(fā)風險絕經(jīng)前乳腺癌患者接受OFS聯(lián)合芳香化酶抑制劑（AI）治療，可能改變現(xiàn)有的臨床實踐模式。制定OFS共識并即將發(fā)表，必將助力乳腺癌規(guī)范化治療本次OFS專家共識由CBCS牽頭，依據(jù)國內(nèi)外相應指南、共識和循證研究證據(jù)，集結了中國乳腺外科、腫瘤內(nèi)科、放射治療科、婦科、內(nèi)分泌科等多個領域專家撰寫制定，通過多次的討論修改進行專家投票，并根據(jù)證據(jù)級別進行治療推薦。OFS共識內(nèi)容將解決很多臨床實踐中的關鍵問題，其中包括：OFS治療獲益人群、聯(lián)合其他藥物的選擇、用藥的時機、OFS藥物治療的最佳療程、雌激素水平是否需要檢測等多個方面。本次OFS共識將進一步規(guī)范中國絕經(jīng)前早期乳腺癌的輔助內(nèi)分泌治療，有助于提高中國乳腺癌患者的治療療效，為患者帶來更大獲益。解析共識基于循證證據(jù)給予相應的治療選擇和推薦復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院胡夕春制定OFS共識的初衷、背景及其相應的臨床價值我國的CBCS乳腺癌診治指南與規(guī)范每兩年進行一次更新，但國內(nèi)外乳腺癌領域進展日新月異，很多循證研究結果不斷地公布和更新。因此，CBCS組織我國乳腺癌領域專家制定本次OFS共識，以期讓我國乳腺癌診療緊跟國際乳腺癌診療發(fā)展和相關指南更新的步伐，讓我國患者能夠接受到規(guī)范、標準的乳腺癌治療。國際的指南共識等已經(jīng)指出，對于年輕（≤35歲）、淋巴結有轉移等高復發(fā)風險的乳腺癌患者，采取藥物去勢能夠為患者帶來顯著的生存獲益。希望OFS共識的制定使得更多這部分患者能夠早日接受標準的OFS治療藥物，從而得到生存的獲益。同時，OFS治療策略和藥物已經(jīng)在中國上市，且相對于現(xiàn)在的靶向治療和免疫治療等價格較為低廉，藥物使用方便。因此，制定相應的OFS共識，有助于我國絕經(jīng)前早期乳腺癌患者治療的規(guī)范化和標準化，有效降低乳腺癌患者復發(fā)轉移和疾病進展的風險，提高中國絕經(jīng)前乳腺癌的整體治療療效。對OFS治療的時機與療程等臨床具體問題給予明確的建議首先，OFS共識中指出，對于化療前未絕經(jīng)患者，化療所致的閉經(jīng)也不能判斷其為絕經(jīng)后狀態(tài)。因此，應在患者開始輔助治療前對其進行絕經(jīng)狀態(tài)的判定，而應避免在化療后進行激素水平測定，其結果不能代表實際絕經(jīng)水平，或避免如臨床研究中在輔助化療后進行長期月經(jīng)狀態(tài)觀測后再開始給予內(nèi)分泌治療，失去了盡早開展治療的時機。既往關于GnRHa用于絕經(jīng)前乳腺癌輔助治療的重要臨床研究采用了2年、3年或者5年的OFS療程，OFS共識中建議GnRHa輔助內(nèi)分泌治療的療程為2年～5年。給這樣的時間區(qū)間主要是考慮多個方面因素，例如降低乳腺癌術后2～3年的復發(fā)高峰、患者生育方面需求等。同時，由于沒有GnRHa不同治療療程的對比研究，而基于內(nèi)分泌治療延長治療的理念以及SOFT等研究結果中觀察到5年OFS治療的良好的安全性，尤其對于GnRHa聯(lián)合AI治療的患者，推薦輔助GnRHa可延長至5年?？傊瑧鶕?jù)患者具體情況給予個體化治療選擇。OFS共識中內(nèi)容與專家觀點簡介OFS共識中對OFS作用機理、絕經(jīng)狀態(tài)判定等內(nèi)容予以明確，同時重點介紹了絕經(jīng)前HR陽性早期乳腺癌OFS臨床應用的多個專家觀點，現(xiàn)整理具體的專家觀點如下。OFS方式和選擇：GnRHa能夠迅速降低女性血清雌激素水平，達到絕經(jīng)后狀態(tài)，停藥后這一作用可逆。因此建議將藥物去勢（GnRHa）作為絕經(jīng)前激素受體陽性早期乳腺癌OFS的首選。獲益人群：高危絕經(jīng)前激素受體陽性乳腺癌推薦接受含OFS的內(nèi)分泌治療，中危患者應考慮使用；而對于低危患者不推薦OFS治療。建議采用指南中推薦的臨床路徑以選擇輔助內(nèi)分泌治療方案。用藥時機：根據(jù)激素受體陽性乳腺癌化療前的卵巢功能狀態(tài)，決定輔助內(nèi)分泌治療方案；GnRHa可在化療結束后直接序貫使用；GnRHa同步化療不影響患者的生存獲益；已接受化療患者不推薦確認卵巢功能狀態(tài)后再使用GnRHa。聯(lián)合方案的選擇：對絕經(jīng)前激素受體陽性早期乳腺癌年輕及高?；颊?，建議OFS聯(lián)合AI治療。最佳療程：建議GnRHa輔助內(nèi)分泌治療的療程為2～5年，若GnRHa聯(lián)合AI，基于SOFT&TEXT研究方案應選擇5年。GnRHa輔助治療的安全管理：與患者充分溝通可能的不良事件，選用合適的藥物去勢治療方案。合理的安全管理能夠有效緩解不良事件癥狀，增加患者治療的依從性。雌激素水平檢測：對于接受藥物去勢的患者，不推薦在藥物去勢治療過程中監(jiān)測雌激素水平和根據(jù)檢測報告來決定是否繼續(xù)藥物去勢，但須警惕某些可能