傳染病診療規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)

傳染病管理診療規(guī)范甲型肝炎【診斷要點】1.流行病學(xué)（１） 注意當(dāng)?shù)丶仔透窝琢餍星闆r；（２） 病前半月至一個半月有無甲型肝炎患者密切接觸史；個人、集體飲食衛(wèi)生狀況；去外地或國外旅游、出差。（３） 食物或水型暴發(fā)，起病前進食未煮熟海產(chǎn)品如毛蚶、蛤蜊等。（４） 兒童及青少年為好發(fā)病年齡以及秋、冬和春季高峰，皆有利于甲型肝炎的診斷。2.臨床表現(xiàn)潛伏期15~45日，平均30日。（１） 急性黃疸型1）黃疸前期：起病較急，多有發(fā)熱，突出的癥狀為乏力和厭食、厭油、惡心、嘔吐等胃腸道癥狀。尿色逐漸加深。本期一般持續(xù)5~7日。2）黃疸期：熱漸退，自覺癥狀好轉(zhuǎn)，尿色繼續(xù)加深，皮膚鞏膜出現(xiàn)黃染，肝臟腫大，有壓痛及叩擊痛。本期持續(xù)2~6周。3）恢復(fù)期：黃疸漸退，癥狀消失，肝臟逐漸回縮至正常。本期持續(xù)2周~4個月，平均1個月。（２） 急性無黃疸型：臨床表現(xiàn)與黃疸型相似但較輕，也以乏力和胃腸道癥狀為主，但不出現(xiàn)黃疸。（３） 急性重型：極少見，參見乙型肝炎。（４） 急性淤膽型：主要表現(xiàn)為較長期(超過3周)的肝內(nèi)梗阻性黃疸。黃疸較深而自覺癥狀較輕，肝腫大較明顯，多有皮膚瘙癢。3.實驗室檢查（１） 常規(guī)檢查：外周血白細(xì)胞總數(shù)正?；蛏缘停馨图?xì)胞相對升高。黃疸前期末尿膽紅素及尿膽原開始呈陽性反應(yīng)。（２） 血清酶的測定：血清轉(zhuǎn)氨酶明顯升高，是早期診斷的重要依據(jù)。多數(shù)患者ALT>400~1000u/L，AST亦有升高。（３） 膽紅素測定：黃疸型肝炎血清直接與間接膽紅素均升高，淤膽型肝炎血膽紅素明顯升高，以直接膽紅素為主。（４） 蛋白測定：血清白蛋白、球蛋白多在正常范圍，比例正常。（５） 凝血酶原時間：凝血酶原時間明顯延長或凝血酶活動度明顯下降，提示重癥肝炎的可能。（６） 血清學(xué)檢查：1）血清抗-HAV-IgM陽性即可確診為甲型肝炎。急性期和恢復(fù)期雙份血清抗-HAV總抗體(主要是IgG)有4倍以上升高亦可診斷為本病。2）糞便、血清或肝組織中發(fā)現(xiàn)HAV顆粒、HAVAg或HAVRNA可確診為甲型肝炎。（７） B型超聲波檢查：B超檢查有助于了解肝脾大小及肝內(nèi)、外梗阻性黃疸的鑒別診斷?！捐b別診斷】1.應(yīng)與其他原因引起的肝炎如非肝炎病毒引起的肝炎、感染中毒性肝炎、藥物性肝損害、酒精性肝炎等相鑒別。2.黃疸型肝炎尚應(yīng)與溶血性黃疸、肝外梗阻性黃疸相鑒別；3.本病與乙型、丙型、丁型、戊型病毒性肝炎的鑒別，除參考流行病學(xué)資料外，主要依據(jù)血清病毒標(biāo)志物的檢測?！局委熢瓌t】1. 一般治療：早期臥床休息，直至黃疸消退。飲食清淡、易于消化。消化道癥狀明顯而不能進食者，可靜脈補液，給予葡萄糖、電解質(zhì)液體及維生素C等。禁酒，禁用損害肝臟的藥物。2. 護肝、退黃治療：一般對癥治療即可，亦可選用強力寧、門冬氨酸鉀鎂或還原型谷胱甘肽(TAD)。淤膽型肝炎可選用苯巴比妥鈉或腎上腺皮質(zhì)激素，但后者只在其他療法無效時應(yīng)用。3. 中醫(yī)中藥治療：中藥以清熱利濕為主。有黃疸者用茵陳蒿湯加減，淤膽型肝炎可用涼血活血中藥?！绢A(yù)防】1. 管理傳染源：做好疫情報告及疫源地消毒。隔離病人至發(fā)病后3周。兒童接觸者應(yīng)進行醫(yī)學(xué)觀察45天。2. 切斷傳播途徑：是預(yù)防本病的重要環(huán)節(jié)。搞好個人和集體衛(wèi)生，養(yǎng)成餐前便后洗手習(xí)慣，實行分餐制，加強水源、飲食、糞便管理，做好食具消毒及水產(chǎn)品的衛(wèi)生監(jiān)督等。3. 保護易感人群：（1） 主動免疫：減毒活疫苗和滅活疫苗均已在臨床應(yīng)用。前者只需接種一次，如接種二次（0、12月），效果更好。后者一般接種二次（0、6月）；（2） 被動免疫：對密切接觸的易感人群，可用人丙種球蛋白,劑量：學(xué)齡前兒童1ml，學(xué)齡兒童2ml，成人3ml。注射時間越早越好，不宜遲于感染后7～10天。乙型肝炎【診斷要點】1. 流行病學(xué)（1） 有與乙型肝炎或HBsAg攜帶者同吃、同住、同生活等密切接觸史或多個家庭成員病史，特別是出生于HBsAg陽性母親的嬰幼兒，對乙型肝炎診斷有參考意義。（2） 經(jīng)常接觸乙型肝炎病人的血液、糞便、尿液等排泄物而未采取預(yù)防措施者；（3） 靜脈吸毒、紋身。（4） 接受輸血或血制品、血液透析、免疫接種、內(nèi)窺鏡檢查、注射、手術(shù)或針刺治療等。2. 臨床表現(xiàn)：潛伏期30~180日，平均70日。（1） 急性乙型肝炎：分急性黃疸型、急性無黃疸型。起病較隱匿，多無發(fā)熱，臨床表現(xiàn)與甲型肝炎相似，多數(shù)呈自限性。（2） 慢性乙型肝炎1）我國的慢乙肝往往是新生兒或嬰幼兒期感染，在成年期方出現(xiàn)癥狀或肝功能異常而被發(fā)現(xiàn)，因此，成年人中以急性乙型肝炎表現(xiàn)形式者約有半數(shù)是慢性乙肝病毒感染的急性發(fā)作，需與真正的急性乙型肝炎進行鑒別。2）急性乙肝遷延不愈，病情超過6個月以上即為慢性乙肝，兒童中急性乙肝較多。3）發(fā)病日期不明，就診時已有慢性肝炎的體征和/或化驗者。慢性肝炎的臨床表現(xiàn)包括：消化道癥狀如厭食、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等，神經(jīng)癥狀如乏力、萎靡、頭暈、失眠等，肝區(qū)不適、肝痛、肝腫大、壓痛、質(zhì)地變硬，脾腫大，可伴有蜘蛛痣、肝掌、毛細(xì)血管擴張或肝病面容。還可出現(xiàn)肝外多臟器損害如腎炎、關(guān)節(jié)炎等。根據(jù)癥狀、體征、化驗綜合分析，以判定慢性肝炎的程度。如有肝活檢材料則按肝活檢判定肝臟炎癥活動程度與肝纖維化程度。（３）重型乙型肝炎乙型肝炎約1~5%發(fā)展為重癥肝炎，以亞急性多見，急性重肝(暴發(fā)性肝炎)較少，在慢乙肝基礎(chǔ)上發(fā)生重癥肝炎(慢性重癥肝炎)較常見。1）急性重型肝炎：發(fā)病初期常似急性黃疸型肝炎,但病情發(fā)展迅猛，起病10日內(nèi)迅速出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀(肝性腦病，如煩躁不安、神志不清、嗜睡、昏迷等)。有撲翼樣震顫及病理性反射。肝濁音界迅速縮小，黃疸迅速加深，隨即出現(xiàn)腦水腫甚至腦疝，明顯出血傾向、肝腎綜合征等。2）亞急性重型肝炎：發(fā)病初期亦類似急性黃疸型肝炎，但起病10日以上出現(xiàn)下列表現(xiàn)：高度乏力、高度食欲不振、惡心、嘔吐、高度腹脹、黃疸迅速上升(數(shù)日內(nèi)血清膽紅素即達171umol/L以上)，明顯出血傾向，明顯腹水，凝血酶原活動度低于40%。肝性腦病常出現(xiàn)較晚(病期10日以上)。晚期可出現(xiàn)肝腎綜合征。3）慢性重型肝炎：臨床表現(xiàn)基本上同亞型急性重型肝炎，但有慢性肝炎或肝硬化病史。4）淤膽型肝炎：乙型淤膽型肝炎的臨床表現(xiàn)與甲型淤膽型肝炎相似。但慢性淤膽型肝炎有慢性肝炎病史。5）慢性HBsAg攜帶者：無任何臨床癥狀和體征，肝功能正常，HBsAg持續(xù)陽性6個月以上者。3. 實驗室檢查（1）肝功能試驗：急性乙型肝炎ALT、AST均明顯升高，ALT常高于AST。慢性乙肝ALT、AST持續(xù)增高或反復(fù)升高，血清膽紅素、A/G比值、PTA、膽固醇等可反應(yīng)病情嚴(yán)重程度。HA、PIIIP、IV型膠原等可提示肝纖維化程度。重型乙肝膽紅素迅速上升，平均每日上升大于17.1umol/L，ALT逐漸下降，而形成膽酶分離現(xiàn)象，膽固醇及膽固醇脂均下降，凝血酶原時間延長、A/G倒置、血氨升高，血漿支鏈氨基酸(BCAA)與芳香氨基酸(AAA)的比值下降或倒置。（2）病原學(xué)檢查：1）血清HBsAg、HBeAg、HBcAg、HBVDNA、DNAP或抗-HBc-IgM，其中任有一項陽性可診斷為現(xiàn)癥HBV感染。2）單項抗-HBc陽性時，需同時伴有上述當(dāng)中的1項陽性才能確診。3）單項抗-HBs陽性，或同時伴有抗-HBc陽性，肝功能正常,特別是血清抗-HBs濃度大于10mIU/ml時，可基本排除乙型肝炎。4. 乙型肝炎肝硬化（1）早期肝硬化單憑臨床資料很難確診而必須依靠病理診斷。影像學(xué)(B超、CT)及腹腔鏡檢查有參考價值。（2）凡慢性乙型肝炎病人具有肯定的門脈高壓征(腹壁、食道靜脈曲張、腹水、影像學(xué)發(fā)現(xiàn)肝縮小，脾增大，門靜脈脾靜脈增寬)且除外其他能引起門脈高壓的因素者，均可診斷為臨床肝硬化。根據(jù)肝病變活動程度，分為活動性肝硬化和靜止性肝硬化。【鑒別診斷】1. 急性乙型肝炎的鑒別診斷同甲型肝炎。2. 急性重型肝炎應(yīng)與妊娠急性脂肪肝鑒別。3. 慢性乙型肝炎應(yīng)與其他原因的慢性肝炎相鑒別，如慢性丙型肝炎、酒精性肝炎、自身免疫性肝炎、血吸蟲病、肝吸蟲病等。4. 乙型肝炎肝硬化應(yīng)與其他原因的肝硬化鑒別，如酒精性、寄生蟲性、膽汁性肝硬化等?！局委熢瓌t】1. 急性乙型肝炎和淤膽型肝炎的治療：基本上與甲型肝炎相同。2. 慢性乙型肝炎：采用抗病毒，減輕肝臟炎癥，保護肝細(xì)胞，防止肝纖維化，防止癌變等綜合措施。（1）一般治療：高蛋白，高維生素飲食。熱量以維持標(biāo)準(zhǔn)體重為度，勿過胖以防發(fā)生脂肪肝，勿食糖太多以防誘發(fā)糖尿病。適當(dāng)休息，生活規(guī)律，足夠睡眠，肝炎明顯活動時應(yīng)臥床休息，相對穩(wěn)定時可適當(dāng)活動和輕微鍛煉，以不疲勞為度。保持精神愉快。忌酒、忌用損害肝臟藥物。（2）抗病毒和調(diào)節(jié)免疫治療1）干擾素：α-干擾素對乙肝病毒復(fù)制有一定抑制作用。一般劑量(3~5mu,每周3次，6個月)，HBeAg與HBVDNA陰轉(zhuǎn)率約為40~50%。影響干擾素療效的主要因素包括：① 女性療效較好。② 肝炎癥狀明顯者療效較好。③ ALT增高明顯者療效較好。④ HBV復(fù)制標(biāo)志水平低者療效較好。2）核苷類似物：新一代核苷類似物如Lamivudine、Famciclovir、Lobucavir等對HBV復(fù)制有較明顯抑制作用，三者均已進入III期臨床。口服拉米呋啶，100~150mg/日，2周后HBVDNA90%受到抑制。3）胸腺肽：包括人工合成胸腺肽α-1，與干擾素聯(lián)合使用似能提高HBVDNA與HBeAg陰轉(zhuǎn)率。4）白細(xì)胞介素-2。5）其他：HBsAg特異性免疫核糖核酸、轉(zhuǎn)移因子、聚肌胞(polyI:C)、左旋咪唑等。6）中醫(yī)藥及其制劑：① 豬苓多糖合用乙肝疫苗。② 肝炎靈注射液。③ 靈芝糖肽、香菇多糖、小柴胡沖劑等。（3）減輕肝臟炎癥、保護肝細(xì)胞、促進黃疸消退１） 減輕肝臟炎癥：甘草甜素制劑，包括強力新、強力寧、甘利欣等。２） 促進解毒功能：肝泰樂、還原型谷胱甘肽(TAD)等。３） 退黃藥物：門冬氨酸鉀鎂、熊去氧膽酸、茵枝黃注射液、苦黃注射液、丹參注射液等。４） 降酶藥物：聯(lián)苯雙脂、五味子、垂盆草、山豆根、齊墩果酸片、水飛薊素等。５） 促進肝細(xì)胞再生：促肝細(xì)胞生長素。６） 改善肝臟微循環(huán)：654-2、丹參等。７） 促進能量代謝：ATP、輔酶A等。８） 促進蛋白質(zhì)合成：氨基酸制劑（肝安、六合氨基酸等）、人血清白蛋白、人新鮮血漿等。（4）預(yù)防和減少肝纖維化：冬蟲夏草菌絲及活血化瘀中草藥（如丹參、黃芪等）、大黃蟲丸等。3. 乙型重型肝炎的治療（1）基礎(chǔ)治療１） 休息：應(yīng)住院隔離，強調(diào)絕對臥床休息，待癥狀顯著好轉(zhuǎn)，黃疸消退后才逐漸增加活動量。２） 飲食：高糖、低脂、適當(dāng)?shù)鞍罪嬍?。如進食有困難可以鼻飼或靜脈補給。要求保證每天總熱量不少于1500千卡，蛋白質(zhì)以每天25g為宜。(肝昏迷時禁食蛋白)補充足量維生素B、C、及K。３） 護理：密切觀察病情，注意血壓、脈搏、呼吸、瞳孔及神志等變化，并記錄24小時出入液量。加強口腔及皮膚護理，防止繼發(fā)感染。４） 注意水、電解質(zhì)及酸堿平衡：入水量控制在1500ml/d以內(nèi)，或控制在尿量+500ml。（2）抗病毒和免疫調(diào)節(jié)療法１） 拉米呋啶對HBeAg和HBVDNA陽性者可試用拉米呋啶。２） 胸腺素可用胸腺肽10~20mg/d，肌注或靜滴。胸腺肽α1（日達仙）亦可試用，亦可試用大劑量（160~200mg/d）國產(chǎn)胸腺肽。（3）減少肝細(xì)胞壞死，促進肝細(xì)胞再生。１） 促肝細(xì)胞生長素（200mg以上/日）。２） 前列腺素E1(PGE1)。３） 腎上腺皮質(zhì)激素：在病程早期(出現(xiàn)肝性腦病之前或剛出現(xiàn)時)，短期(3~5天,不超過5~10天)應(yīng)用中等劑量(相當(dāng)于潑尼松龍40mg/d)，可能有一定好處。病程晚期不用。４） G-I療法。５） 甘草甜素(強力寧、強力新等)，應(yīng)使用較大劑量。（4） 護肝、退黃、促進肝功能恢復(fù)１） 門冬氨酸鉀鎂。２） 茵枝黃注射液。３） 丹參注射液。４） 654-2。５） 還原型谷胱甘肽。６） 能量合劑。（５）并發(fā)癥處理1）肝性腦病的防治① 去除誘因：禁食蛋白質(zhì)，防治消化道出血，防治感染，慎用利尿劑、鎮(zhèn)靜劑，糾正低鉀，維持酸堿平衡。② 減少氨和其他毒性物質(zhì)從腸道吸收：口服乳果糖，可導(dǎo)瀉或醋酸灌腸以清除腸內(nèi)積氨、積血、積糞，口服抗生素(諾氟沙星、新霉素等)抑制腸道細(xì)菌。③ 降血氨：門冬氨酸鉀鎂、乙酰谷酰胺等。④ 對抗假性神經(jīng)遞質(zhì)：左旋多巴。（急性肝昏迷時多無用）。⑤ 清除血中毒性物質(zhì)：可用生物人工肝進行血液灌流（無條件時可用血漿置換）。⑥ 糾正氨基酸失衡：可用六合氨基酸、肝安。⑦ 對有腦水腫征象者，可用20%甘露醇。2)出血的防治① 補充凝血物質(zhì)：新鮮血液或新鮮血漿、凝血酶原復(fù)合物,注射VitK及其他止血藥。② 預(yù)防胃腸道大出血：可用H2受體拮抗劑，如西咪替丁、雷尼替丁、洛賽克等。③ 食道靜脈曲張破裂出血：口服凝血酶、靜脈滴注垂體后葉素、腎上腺素冰鹽水灌胃、必要時可用生長抑素靜脈滴注。或用三腔二囊管止血。4． 預(yù)防和控制感染控制膽道、腸道、腹腔感染，防止肺炎及泌尿系感染，應(yīng)用抗生素應(yīng)合理、適當(dāng)、足夠療程。禁用對肝臟有損害的抗生素，對明確嚴(yán)重感染者可選用：頭孢三嗪、頭孢他啶或泰能等。5． 腎功能不全（１） 禁用有腎功能損害的抗生素。（２） 消化道大出血、過量利尿、大量放腹水、嚴(yán)重感染、應(yīng)用損害腎臟的藥物等易誘發(fā)腎功能不全，應(yīng)注意避免和及時處理。（３） 對肝腎綜合征，可試用：１） 山莨菪堿。２） 前列腺素E1（包括凱時）。對懷疑有發(fā)展為肝腎綜合征的患者（少尿，血肌酐升高）應(yīng)早期應(yīng)用前列腺素E1（包括凱時）。３） 可用呋塞米(速尿)靜脈滴注或腹腔內(nèi)注射大量呋塞米及多巴胺。４） 氯芐唑胺。５） 透析?！绢A(yù)防】1. 管理傳染源對急性乙型肝炎患者應(yīng)住院隔離治療，病情穩(wěn)定即可出院，不強調(diào)隔離日期，也不宜以HBsAg陰轉(zhuǎn)或肝功能完全恢復(fù)正常為出院標(biāo)準(zhǔn)。對恢復(fù)期HBsAg攜帶者應(yīng)定期隨訪。對獻血員應(yīng)在每次獻血前進行體格檢查，有乙型肝炎病毒標(biāo)志任何一項陽性者不得獻血。對人群中體檢發(fā)現(xiàn)無癥狀HBsAg攜帶者不按現(xiàn)癥肝炎病人處理，除不能獻血及從事直接接觸入口食品和保育員工作外，可照常工作和學(xué)習(xí)，但要加強隨訪。攜帶者要注意個人衛(wèi)生和經(jīng)期衛(wèi)生，以及行業(yè)衛(wèi)生，防止自身唾液、血液和其他分泌物污染周圍環(huán)境，傳染他人。所用食具、修面用具、牙刷、盥洗用具應(yīng)與健康人分開。2.切斷傳播途徑（1）加強血制品的管理：使用血制品要有嚴(yán)格指征。（2）防止醫(yī)源性傳播：對各種醫(yī)療及預(yù)防注射應(yīng)實行一人一針一管，各種醫(yī)療器械實行一人一用一消毒。嚴(yán)格對帶血污染物的消毒處理。應(yīng)對透析病房加強衛(wèi)生管理。對肝炎門診及病房的病案、用具應(yīng)單獨使用，各種診治手段應(yīng)單獨施行。2. 阻斷母嬰傳播：對HBsAg陽性的孕婦應(yīng)設(shè)專床分娩，產(chǎn)房所有器械應(yīng)嚴(yán)格消毒。乳頭有損傷的HBsAg陽性孕婦，應(yīng)暫停哺乳。對HBsAg陽性，尤其是HBeAg也陽性的孕婦所生的嬰兒，應(yīng)使用乙型肝炎免疫球蛋白和乙肝疫苗加以阻斷。3. 保護易感人群（1）主動免疫(乙肝疫苗)：酵母菌基因工程乙肝疫苗的免疫劑量和程序為：１） 一般易感人群(包括兒童和成人)，按0、1、6方案接種5ug，3針。２） 高危人群(腎透析病人、職業(yè)性乙肝密切接觸者等)每針為10ug。３） 新生兒，HBsAg陰性母親的新生兒第一針10ug，第2、3針各5ug。４）對HBsAg陽性母親所生嬰兒，應(yīng)在出生后6小時內(nèi)先注射HBIG，然后于1、2、7月注射3次乙肝疫苗，每次10ug。丙型肝炎【診斷要點】1. 流行病學(xué)：（１） 是否接受輸血或血制品，或應(yīng)用過消毒不嚴(yán)的注射用具注射，接受不潔的針刺治療或手術(shù)治療，血液透析等。（２） 注意丙型肝炎母嬰傳播、密切接觸或性接觸史。2. 臨床表現(xiàn)：（１） 潛伏期2~26周，經(jīng)輸血傳播的丙肝多發(fā)生于輸血后5~12周，平均7.4周。（２） 急性丙型肝炎的臨床表現(xiàn)酷似乙肝，但似更輕，亞臨床型較多見，約為臨床型的3倍，表現(xiàn)為單項ALT升高。臨床型中黃疸型約占1/3，無黃疸型約占2/3，重型1.5%。半數(shù)以上的病例發(fā)展為慢性。（３）慢性丙型肝炎的臨床癥狀與慢性乙肝相仿，亦可發(fā)生肝外損害，特別是自身免疫損害，如膜增殖性腎小球腎炎、關(guān)節(jié)炎、血管炎等。約20~38%慢性丙型肝炎患者在20年內(nèi)發(fā)展為肝硬化，其中部分(15%)發(fā)展為肝細(xì)胞癌。3. 實驗室檢查：（1） 肝功能試驗：同乙型肝炎。（2） 病原學(xué)檢查：１） 血清抗-HCV陽性，為近期或過去感染HCV的標(biāo)志。２） 血清HCVRNA陽性，為HCV現(xiàn)癥感染標(biāo)志。３） 肝組織中丙肝病毒抗原或HCVRNA陽性，即可確診為HCV感染?！捐b別診斷】丙型肝炎的鑒別診斷同乙型肝炎?！局委熢瓌t】1. 丙型肝炎的一般護肝藥物與對癥治療與乙肝相同。2. 抗病毒治療：（１） 目前治療丙型肝炎的首選藥物為α干擾素。對急性丙型肝炎,IFN-α治療可防止70%以上的急性丙肝轉(zhuǎn)為慢性。故對急性丙肝如有條件應(yīng)爭取采用IFN治療，對于經(jīng)濟條件較差的病人，可先觀察3~4個月，如果仍不自愈，則再采用IFN治療。（２） 對慢性丙肝，IFN-α的療效在50%左右，但停藥后有50%復(fù)發(fā)，目前主張與病毒唑合用，可提高療效，亦可加大劑量、延長療程?！绢A(yù)防】1. 加強血制品管理，對獻血員嚴(yán)格進行抗-HCV篩查。2. 防止注射毒品及醫(yī)源性傳播。丁型肝炎【診斷要點】1. 流行病學(xué)：與乙型肝炎相同。2. 臨床表現(xiàn)潛伏期4~20周。人體感染HDV后，可表現(xiàn)為HBV/HDV的同時感染(coinfection)和重疊感染(super-infection)兩種類型。（1） 同時感染：HDV與HBV同時感染。臨床表現(xiàn)與單純急性HBV感染相同，唯有時血清ALT可呈兩次高峰，預(yù)后一般比較良好，常呈自限性。（2） 重疊感染：在慢性HBV感染基礎(chǔ)上又發(fā)生了HDV感染?？杀憩F(xiàn)為慢性HBsAg攜帶者急性發(fā)作或慢性乙型肝炎的惡化，易發(fā)生重型肝炎。本型70~90%發(fā)展成慢性HDV感染。（3） 慢性HDV感染：幾乎全部由重疊感染發(fā)展而來的。臨床表現(xiàn)與慢乙肝相似，但易發(fā)展為肝硬化或慢性重型肝炎。3. 實驗室檢查（１） 肝功能試驗：基本上與HBV感染時相似。（２） 病原學(xué)檢查：1） 血清或肝組織中HDAg和（或）HDVRNA陽性有確診意義。2） 血清抗-HD-IgM為HDV現(xiàn)癥感染的標(biāo)志。急性HDV感染，抗-HD-IgM呈一過性陽性（10~20日），慢性HDV感染持續(xù)陽性。3） 抗-HD陽性可見于慢性HDV感染（高滴度），急性HDV感染或既往感染（低滴度）?！局委熢瓌t】1. 一般護理及對癥治療與乙肝相同。2. 抗病毒治療：采用α-干擾素治療慢性丁肝，可使50%患者癥狀及生化異常得以緩解，但停藥后易復(fù)發(fā)。劑量及療程與乙肝相同。有人報告磷甲酸鈉有效?！绢A(yù)防】原則同乙型肝炎。戊型肝炎【診斷要點】1. 流行病學(xué)（１）注意發(fā)病前2月內(nèi)是否到過疫區(qū)、有不良飲食習(xí)慣、進食未煮熟食物或飲用生水、或與戊型肝炎患者有密切接觸等，如當(dāng)?shù)赜形旄伪┌l(fā)流行則更有助于診斷。（２）可籍水或食物型傳播引起爆發(fā)流行。（３）流行發(fā)病多見于雨季或洪水后。散發(fā)病例季節(jié)不明顯。（４）青壯年發(fā)病者多(75%)。2. 臨床表現(xiàn)潛伏期16~75天，平均36天。戊型肝炎的癥狀和體征酷似甲型肝炎。與甲肝相比，戊肝黃疸期常更長，癥狀常較重，黃疸常更明顯。約半數(shù)有發(fā)熱，1/3有關(guān)節(jié)痛。膽汁淤積癥較常見。本病為自限性，孕婦患該病時病情嚴(yán)重，易發(fā)生肝功能衰竭。一般不發(fā)展為慢性。3. 實驗室檢查（１）肝功能檢查：與甲型肝炎相似。（２）病原學(xué)檢查：1）血清抗-HEV或抗-HEV-IgM陽性均有診斷意義。2）血清和(或)糞便中HEVRNA陽性可確診?！局委熢瓌t】1. 一般對癥及護肝治療同甲型肝炎。2. 孕婦發(fā)生戊肝時，要強調(diào)臥床休息、高蛋白飲食。最好住院治療，予以支持及對癥治療，密切觀察病情，如有可疑，及早按重肝處理。【預(yù)防】1. 基本同甲型肝炎。重點是切斷傳播途徑，特別是水和糞便管理、飲食和個人衛(wèi)生。2. 急性戊肝按消化道隔離至肝功能恢復(fù)正?；蚱鸩『?周。3. 戊肝疫苗正在研制當(dāng)中。（周伯平）第二節(jié)肝硬化【診斷要點】1. 患者以20～50歲男性多見，青壯年患者的發(fā)病多與病毒性肝炎有關(guān)，起病和病程可隱伏數(shù)年至十?dāng)?shù)年之久。2. 具有營養(yǎng)障礙，慢性腸道感染、血吸蟲病、酗酒，尤其病毒性肝炎，發(fā)現(xiàn)肝脾腫大，質(zhì)地變硬者。3. 門脈高壓征象：如食管、胃底靜脈曲張、腹壁靜脈曲張等。4. 肝功能有慢性損害：血清蛋白電泳丙種球蛋白進行性增加，白蛋白進行性減少，白蛋白、球蛋白比例倒置，凝血酶原時間延長。5. 肝纖維化的血清標(biāo)志：Ⅲ型前膠原肽(PⅢP)、Ⅳ型膠原、透明質(zhì)酸(HA)及層粘蛋白(LN)的含量可明顯升高。6. 肝臟活組織病理學(xué)檢查：有假小葉形成者?！捐b別診斷】1. 早期肝硬化須與慢性肝炎鑒別，尤其與中至重度慢性肝炎的鑒別很困難。后者多有血清酶學(xué)改變，肝臟質(zhì)地中等，表面光滑，B超有輔助鑒別診斷意義。2. 失代償期肝硬化腹水患者須與結(jié)核性腹膜炎、腹膜癌腫、慢性下腔靜脈阻塞綜合征、慢性肝靜脈閉塞綜合征及縮窄性心包炎等鑒別。鑒別要點為腹水常規(guī)結(jié)合影像學(xué)檢查?！局委熢瓌t】1. 休息：肝功能不良有其它并發(fā)癥者，宜臥床休息。有門脈高壓征象者，應(yīng)避免劇烈咳嗽，保持大便通暢。2. 飲食：高蛋白，適量脂肪，富有維生素易消化食物為宜。有血氨增高者，應(yīng)限制蛋白質(zhì)；有腹水者，應(yīng)少鹽或無鹽飲食，忌酒。對肝硬化腹水患者嚴(yán)重營養(yǎng)不良而胃腸道功能又嚴(yán)重受損者，可采用胃腸外（靜脈）高營養(yǎng)。3. 藥物治療：（１） 護肝藥物：維生素Ｂ族、Ｃ，肌苷、肝太樂等。（２） 對癥藥物：鹽酸嗎叮啉、多酶片。（３） 利尿藥：堅持聯(lián)合用藥、交替用藥、注意補鉀的原則，可選用安體舒通、氨苯喋啶、雙氫克尿噻、速尿、丁脲胺等。（４） 中成藥：大黃蟲丸、復(fù)方丹參片、復(fù)方鱉甲煎丸等。4. 難治性腹水的治療應(yīng)監(jiān)護病人24小時出入水量，脈搏、血壓、呼吸，定期檢測電解質(zhì)、血清尿素氮、肌酐等，在治療普通肝硬化腹水基礎(chǔ)上,用以下方法（根據(jù)條件選用）：（１） 利尿劑＋擴容方法首選速尿（每日劑量可達240mg），20%甘露醇250ml，靜脈滴注，１小時內(nèi)滴完，同時用速尿。無鹽白蛋白：20%白蛋白50ml,靜滴，一天一次。（２） 自身腹水回輸。（３） 腹腔穿刺放液。（４） 腹腔─頸靜脈分流術(shù)。5.并發(fā)癥的治療：失代償臨床過程中，易并發(fā)上消化道出血、感染、肝性腦病、肝腎綜合征、電解質(zhì)紊亂、肝癌及門脈系統(tǒng)血栓形成，其治療見有關(guān)章節(jié)。（楊大國）第三節(jié)輪狀病毒感染【診斷要點】1. 流行病學(xué)：流行季節(jié)北方以寒冷季節(jié)1～3月份為主，南方以春夏季為主，可以通過水污染暴發(fā)流行，亦可以通過接觸傳播。2. 臨床表現(xiàn)：潛伏期數(shù)小時至一周。（1）起病急，腹瀉為主，黃色水樣便，無粘液及膿血便，腹瀉每天5～10次不等，伴惡心，嘔吐，腹痛及乏力。（2）腹部壓痛，腸鳴音增強，部分患者有不同程度的脫水。（3）體溫正?；虻蜔?，病程數(shù)日或稍長，預(yù)后良好。3. 實驗室檢查（1）常規(guī)檢查血白細(xì)胞大致正常或稍偏高，分類中淋巴細(xì)胞增多，大便外觀稀水樣便，鏡檢多無異常，少數(shù)可見少量白細(xì)胞。（2）糞便中病毒抗原檢測。1）電鏡檢查：糞便作免疫電鏡檢查可檢出輪狀病毒顆粒。2）單克隆ELISA法或免疫斑點試驗檢測糞便上清液中的病毒抗原，后者敏感性及特異性較強。3）用ELISA法檢測患者血清中特異性IgM抗體，恢復(fù)期有4倍以上的增高則有診斷價值。4）病毒核酸電泳圖分析：提取病人糞便中的病毒核酸進行聚丙烯酰胺凝膠電泳，根據(jù)電泳圖譜即可確診。【鑒別診斷】本病應(yīng)與其他腹瀉性疾病鑒別?！局委熢瓌t】無特效抗病毒藥物，以對癥治療為主，糾正脫水，維持水電解質(zhì)平衡?！绢A(yù)防】隔離病人，防止食物和水的污染，加強個人衛(wèi)生和飲食衛(wèi)生。（駱子義）第四節(jié)新型腸道病毒感染急性出血性結(jié)膜炎(AHC)【診斷要點】1. 流行病學(xué)：病原主要為腸道病毒70型，亦有報道艾柯病毒7、11型，柯薩奇病毒A24、B2型。我國在1971年開始發(fā)現(xiàn)本病，并已分離出腸道病毒70型。病人是本病主要傳染源，通過手指和用具等日常生活接觸傳播，亦可通過游泳等。2. 臨床表現(xiàn)：潛伏期一般為14h，最長6d。起病急驟，迅速出現(xiàn)眼瞼水腫、充血、流淚和眼球痛，可出現(xiàn)全身癥狀如發(fā)熱、頭痛、全身不適等。3. 實驗室檢查：在本病起病3d內(nèi)，可從患者結(jié)膜拭子或刮取物中檢出腸道病毒70型或柯薩奇病毒A24型。也可從患者雙份血清中檢出抗體效價的升高。4. 鑒別診斷：AHC應(yīng)與腺病毒引起的流行性角膜結(jié)膜炎(EKC)、急性卡他性結(jié)膜炎、游泳池性結(jié)膜炎（包涵體性結(jié)膜炎）相鑒別?！局委熢瓌t】目前尚無特殊有效藥物，除非合并細(xì)菌感染，否則無需使用抗菌藥物。也可試用0.1%病毒唑眼藥水、干擾素眼藥水滴眼?！绢A(yù)防】患者應(yīng)隔離至癥狀消失為止。用過的毛巾、手帕要進行煮沸消毒，接觸過患者的手要用肥皂和清水洗干凈；流行期間應(yīng)避免到公共游泳池游泳。腸道病毒71型感染【診斷要點】1.流行病學(xué)：本病主要通過糞─口途徑傳播，以6歲以下兒童發(fā)病率最高。2.臨床表現(xiàn)：在不同地區(qū)的腸道病毒71型引起的流行中，其臨床表現(xiàn)不同。其表現(xiàn)可為手、足、口腔病或者無菌性腦膜炎，通常發(fā)生于1~3d的前驅(qū)性發(fā)熱之后。部分表現(xiàn)為類似于脊髓灰質(zhì)炎的急性癱瘓。少數(shù)表現(xiàn)為全身性斑丘疹、心肌炎、傳染性多神經(jīng)炎和上呼吸道炎。3．實驗室檢查：可從皰疹液、糞便、口咽分泌物、尿和腦脊液中分離出病毒。【治療和預(yù)防】本病主要為對癥療法。在流行中曾生產(chǎn)出一種滅活腸道病毒71型疫苗，但未進行臨床試驗。（戴煒）第五節(jié)脊髓灰質(zhì)炎【診斷要點】1. 流行病學(xué)：終年散發(fā)，以夏秋為多，當(dāng)?shù)赜斜静“l(fā)生，未曾正規(guī)服用過本病疫苗，病前2～3周內(nèi)有與本病患者接觸史者。2. 臨床表現(xiàn)：潛伏期５～１４天（３～３５）天。癱瘓型為本病之典型表現(xiàn)，可分以下各期：（1）前驅(qū)期：多有低熱或中度發(fā)熱，乏力，咽痛等上呼吸道癥狀，或食欲不振，腹瀉，腹痛等消化道癥狀，持續(xù)1～4天。（2）癱瘓前期：可緊接前驅(qū)期后或有1～6天的短暫間歇，體溫再度上升，持續(xù)3～5日，并出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如頭痛，頸、背、四肢肌痛，感覺過敏等。（3）癱瘓期：一般于起病后３～４天（２～１０天）體溫開始下降時出現(xiàn)不對稱肢體癱瘓，無感覺障礙。１） 脊髓型：主要為肢體或軀干肌弛緩性癱瘓。２） 腦干型：出現(xiàn)腦神經(jīng)麻痹，呼吸中樞或血管運動中樞損害的相應(yīng)表現(xiàn)。３） 脊髓腦干型：具有上述兩型的特點。４） 腦型：與病毒性腦炎非常類似，有高熱，驚厥，昏迷等癥狀。（4）恢復(fù)期及后遺癥期：急性期過后１～２周癱瘓肢體大多以遠(yuǎn)端起逐漸恢復(fù)，腱反射也逐漸復(fù)常。最初３～６個月恢復(fù)較快，以后仍不斷進步，但速度減慢，１～２年后仍不恢復(fù)成為后遺癥。如足馬蹄內(nèi)翻或外翻，脊柱畸形等。3. 實驗室檢查（1） 腦脊液：外觀微濁，壓力稍增，細(xì)胞數(shù)稍增（50~500/mm3）。病初以中性粒細(xì)胞較多，以后則以淋巴細(xì)胞為主。熱退后白細(xì)胞迅速恢復(fù)正常而蛋白仍增高，呈蛋白質(zhì)—細(xì)胞分離現(xiàn)象，糖及氯化物均正常。（2） 周圍血象：白細(xì)胞多數(shù)正常，在早期及繼發(fā)感染時可增高，以中性粒細(xì)胞為主。急性期血沉可增快。（3） 特異性檢查：１） 病毒分離：起病后一周內(nèi)，可從患者鼻咽部及糞便中檢查出病毒，糞便可持續(xù)陽性2~3周或更長，可采用細(xì)胞培養(yǎng)或PCR法檢測。２） 血清學(xué)免疫學(xué)檢查：可采用中和試驗及補體結(jié)合試驗，病程中滴度有4倍以上升高,意義更大。近年來常用ELISA法檢測特異性IgM抗體，陽性者可作出早期診斷。【鑒別診斷】前驅(qū)期應(yīng)與上感、流感、腸胃炎等鑒別。癱瘓前期應(yīng)與病毒腦、化腦、結(jié)腦及乙腦相鑒別。癱瘓期應(yīng)與感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎(格林-巴利綜合征)、家族性周期性癱瘓、周圍神經(jīng)炎、引起輕癱的其他腸道病毒感染及假性癱瘓等疾病相鑒別?！局委熢瓌t】1. 前驅(qū)期及癱瘓前期治療：臥床休息及消化道隔離，至少到起病后40天，避免勞累，給予充分的營養(yǎng)及水分；肌痛者可局部濕熱敷，或口服可待因、止痛片，嚴(yán)重者用潑尼松等；2. 癱瘓期治療（１）呼吸障礙的處理：體位引流；加強吸痰；必要時作氣管切開，并采用人工呼吸機輔助呼吸，并給予呼吸興奮劑。（２）肢體癱瘓：患肢安放在舒適的功能位置，防止受壓與外傷；下肢伸直并頂靠在垂直平板上，防止趾端下垂或畸形。3. 恢復(fù)期和后遺癥期治療（１） 推拿、按摩、理療。（２） 功能鍛煉。（３） 藥物療法如氫溴酸加蘭他敏、地巴唑、新斯的明及維生素B1、B12等。4. 其他：拔火罐、中藥熏洗、外敷，或矯形手術(shù)?！绢A(yù)防】1. 自動免疫：口服減毒活疫苗。2. 被動免疫：肌注丙種球蛋白，小兒劑量為0.2~0.5ml/kg。3. 隔離患者：自起病日起至少隔離40天。4. 做好日常衛(wèi)生搞好環(huán)境衛(wèi)生，消滅蒼蠅，培養(yǎng)衛(wèi)生習(xí)慣等十分重要。（戴煒）第六節(jié)流行性乙型腦炎【診斷要點】1. 流行病學(xué)資料（１） 本病流行有明顯的季節(jié)性，大多集中在7、8、9三個月；南方可提前,東北可推后。由蚊蟲叮咬傳播。（２） 患者大多為青少年，以10歲以下兒童多見，近年來在成年人及老年人中發(fā)病相對增加。2. 臨床表現(xiàn)：潛伏期4~21日，一般為10~14日。典型的臨床經(jīng)過分為三期：（1）初熱期：病初3日，起病急，發(fā)熱，伴頭痛、惡心、嘔吐。（2）極期：病程3~10日。１） 高熱。２） 意識障礙。３） 驚厥或抽搐。４） 呼吸衰竭。５） 顱內(nèi)壓升高征：劇烈頭痛、惡心、嘔吐、血壓升高、脈率減慢，嬰兒前囟隆起。６） 病理反射及腦膜刺激征陽性等。（3）恢復(fù)期：上述癥狀逐漸緩解。重癥患者可留有不同程度后遺癥如癡呆、失語、肢體癱瘓等。3. 實驗室檢查（１） 血象：WBC總數(shù)升高，多在10~20×109/L，中性粒細(xì)胞在80%以上。（２） 腦脊液：符合病毒性腦炎的改變。（３） 血清學(xué)檢查：血清和CSF中特異性IgM抗體和(或)抗原陽性具有診斷意義。補體結(jié)合試驗、血凝抑制試驗雙份血清抗體有4倍以上增長者有診斷價值。（４） 病毒分離：可從早期病人血液、腦脊液或腦組織中分離出乙腦病毒?！捐b別診斷】本病應(yīng)與中毒性菌痢、結(jié)核性腦膜炎、化膿性腦膜炎及其他病毒性腦炎相鑒別?！局委熢瓌t】1.一般治療（１） 病室隔離：患者應(yīng)隔離于有防蚊設(shè)備的病室內(nèi)。（２） 飲食與營養(yǎng)：足夠的營養(yǎng)及水份，昏迷者可用鼻飼。（３） 補液：補液量不宜過多，以防加重腦水腫。（４） 嚴(yán)密觀察病情，注意測量體溫、呼吸、脈搏、血壓，觀察精神、意識、瞳孔及四肢肌張力等變化。（５） 加強口腔護理與皮膚護理，防止口腔感染、肺部感染及褥瘡。2. 對癥治療（１）高熱的處理：設(shè)法將體溫控制在38.5℃以下。１） 物理降溫。２） 藥物降溫。３） 腎上腺皮質(zhì)激素。（２）驚厥的處理：適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜解痙劑，如安定、水合氯醛等，分析引起驚厥的原因，并予以相應(yīng)處理。（３）顱內(nèi)高壓的處理：可用20%甘露醇或25%山梨醇脫水，還可應(yīng)用速尿或腎上腺皮質(zhì)激素。（４）呼吸衰竭的處理：保持呼吸道通暢，預(yù)防缺氧，早期應(yīng)用呼吸興奮劑，使用人工呼吸器。（５）防治繼發(fā)感染：繼發(fā)感染時，及時選用抗生素。（６）中醫(yī)中藥。3.抗病毒治療：可試用干擾素、利巴韋林?！绢A(yù)防】1. 控制傳染源：隔離病人至體溫正常。2. 防蚊和滅蚊：為預(yù)防乙腦的重要措施。3. 預(yù)防接種：是保護易感人群的主要有效措施。（馬為民）第七節(jié)狂犬病【診斷要點】1. 流行病學(xué)資料：80～90%是由狗咬傷傳播。其次是貓、狼、狐貍、食血蝙蝠。2. 臨床表現(xiàn)（１） 潛伏期：長短不一，10天至一年甚至更長，多數(shù)為1～3月，兒童、頭面部咬傷、傷口深、擴創(chuàng)不徹底者潛伏期短。（２） 前驅(qū)期：發(fā)熱、頭痛、全身不適，50～80%病人傷口處有麻木發(fā)癢感。（３） 興奮期：病者出現(xiàn)極度興奮狀態(tài)，對水的刺激特別敏感，甚至水聲、光和風(fēng)的刺激也會招致喉頭痙攣或呼吸困難；交感神經(jīng)興奮，病者唾液分泌增多，迷走神經(jīng)、舌下及舌咽神經(jīng)受損，致吞咽困難，故病者常表現(xiàn)為多汁，流涎、喉頭痙攣，此時體溫可高熱達40℃，但患者始終神志清楚，部份患者出現(xiàn)精神異常，定向力障礙。本期持續(xù)1～3日。（４） 麻痹期：痙攣減少，病者逐漸安靜并可出現(xiàn)馳緩性麻痹，最終神志不清，呼吸、循環(huán)衰竭而死亡。整個病程不超過6天，10天者為罕見。3. 實驗室檢查（１）周圍血象白細(xì)胞增高，以中性為主。（２）熒光抗體檢測，取氣管分泌物，尿沉渣、角膜印片及有神經(jīng)纖維的皮膚作切片，用熒光抗體染色，檢查狂犬病毒抗原。酶聯(lián)免疫技術(shù)檢測狂犬病毒抗原，陽性率和前者相似，曾接種疫苗者，抗體應(yīng)在1:5000以上方可診斷。（３）病人唾液、腦脊液或死后腦組織可接種動物，分離病毒、檢測尼基小體或印片作熒光免疫檢查病毒抗原?！捐b別診斷】（１）破傷風(fēng)，有抽搐，但無恐水癥。（２）類狂犬病性癔病，被動物咬傷后出現(xiàn)喉頭緊縮感、恐懼、甚至恐水，但不發(fā)熱、不怕風(fēng)、無流涎和癱瘓。經(jīng)暗示說服，對癥治療后順利恢復(fù)。（３）狂犬疫苗注射引起的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，可有發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛、肢體麻木及各種癱瘓，但無恐水和高度興奮狀態(tài)。本病與麻痹型狂犬病較難鑒別。停用疫苗，采用大量皮質(zhì)激素，大多數(shù)可恢復(fù)。【治療原則】目前無特效治療，一旦發(fā)現(xiàn)病人，應(yīng)單間隔離，對癥處理?！绢A(yù)防】1. 加強管理動物，家犬要作預(yù)防注射，一旦發(fā)現(xiàn)病犬，即立即擊斃，焚毀深埋；2. 傷口處理：立即用20%肥皂水徹底清洗20分鐘以上，再用75%酒精或2%碘酒涂擦，如有高價免疫血清，可作局部浸潤注射及肌肉注射。免疫血清有兩種，抗狂犬病馬血清及人體狂犬病免疫球蛋白，有可疑病例，咬傷后立即注射馬血清制品20ml（皮試陰性后），小兒每公斤40IU或人體抗狂犬病免疫球旦白20IU/Kg；3. 預(yù)防接種：二倍體細(xì)胞疫苗，或地鼠腎細(xì)胞疫苗在咬傷后當(dāng)日及第3、7、14、30、90日各肌注1ml（地鼠腎細(xì)胞疫苗2ml）。（黃自存）第八節(jié)流行性感冒【診斷要點】1. 流行病學(xué)：甲型流感常呈暴發(fā)或小流行，可引起大流行甚至世界性大流行；乙型流感呈暴發(fā)或小流行；丙型流感常為散發(fā)。病前有與急性期患者的接觸史。2. 臨床表現(xiàn)：潛伏期為１～３日（數(shù)小時～４日）。（１） 典型流感：急起畏寒高熱，顯著乏力、頭痛、咽痛、胸骨后燒灼感、鼻塞流涕等?？捎斜囚篂a水樣便。（２） 輕型流感：急性起病，發(fā)熱不高。（３） 肺炎型流感（流感病毒肺炎）：主要發(fā)生于老年，幼兒，初起典型流感，出現(xiàn)高熱、衰竭、劇咳、血性痰、呼吸迫促、發(fā)紺等。3. 實驗室檢查（１） 病毒分離于起?。橙諆?nèi)用咽部含漱液或棉拭子接種雞胚或組織培養(yǎng)。（２） 快速診斷可行鼻甲粘膜印片進行熒光抗體檢查。（３） 血清學(xué)檢查取初期和２～４周后雙份血清進行血凝抑制試驗和補體結(jié)合試驗。【鑒別診斷】本病與其他上呼吸道病毒感染、急性細(xì)菌性扁桃腺炎、鉤端螺旋體病等相鑒別。【治療原則】主要用解熱止痛藥對癥治療及防治繼發(fā)性細(xì)菌性感染?！绢A(yù)防】1. 隔離：疑似病人進行呼吸道隔離與對癥治療。2. 消毒：在流感流行期間，公共場所應(yīng)加強通風(fēng)，噴灑漂白粉液。3. 疫苗預(yù)防：減毒活疫苗主要用于健康成人及兒童，滅活疫苗主要用于老人、嬰幼兒及有基礎(chǔ)疾病者。4. 藥物預(yù)防：可試用金剛烷胺或甲基金剛烷胺，成人每日二次，每次100mg，連服7～14天。（戴煒）第九節(jié)麻疹【診斷要點】1. 流行病學(xué)：注意有無急性期病人接觸史、疫苗接種史及既往麻疹病史。接種疫苗后發(fā)病年齡向大年齡推移。任何季節(jié)可發(fā)病，流行高峰在亞熱帶為冬春季。2. 臨床表現(xiàn)：潛伏期10天（6～18天）（１）臨床經(jīng)過１） 前驅(qū)期：2～4日，發(fā)熱，一般在39℃左右，伴結(jié)合膜充血、流淚、流涕、咳嗽等其他癥狀。于發(fā)熱后2～3日可見到麻疹粘膜斑（Koplik'sSpots)。２） 出疹期：3～5天，多于發(fā)熱后第4～5天出疹，初見于耳后、發(fā)際，逐漸向面、頸、驅(qū)干及四肢蔓延，2～3日遍布全身。為暗紅色斑丘疹，充血性皮疹。此期體溫持續(xù)升高，全身中毒癥狀加劇。３） 恢復(fù)期：2～3天，皮疹出齊出透，體溫隨之下降，1～2日內(nèi)降至正常。皮疹按出疹順序隱退，遺留褐色的色素沉著，伴糠麩樣脫屑。（２）臨床類型：除上述典型麻疹外，尚有：１） 輕型麻疹：病情較輕，病程短，皮疹散在稀疏。２） 中毒性麻疹：中毒癥狀重，高熱，大片融合性皮疹或出疹不透或剛出疹又隱退，伴氣促，心率快，發(fā)紺，循環(huán)或心力衰竭，昏迷，抽搐。３） 出血性麻疹：少見，皮疹為出血性，伴高熱等全身嚴(yán)重中毒癥狀。（３）并發(fā)癥：常見并發(fā)癥有肺炎、喉炎與腦炎。3. 實驗室檢查（１） 血象：白細(xì)胞總數(shù)減低或正常。（２） 鼻咽部涂片或尿沉渣染色：找多核巨細(xì)胞，對診斷有重要參考價值。（３） 血清學(xué)檢查：血清抗麻疹病毒IgM抗體為早期、快速的特異性診斷方法；血清抗麻疹病毒IgG抗體雙份血清滴度≥4倍增長有回顧性診斷價值?！捐b別診斷】本病應(yīng)與常見出疹性疾病進行鑒別，主要為風(fēng)疹、幼兒急疹、猩紅熱、腸道病毒感染、藥物疹、過敏性皮疹等?！局委熢瓌t】1. 一般處理及對癥治療（１） 隔離、居室應(yīng)保持空氣新鮮、整潔溫暖。（２） 口腔、鼻、眼、皮膚應(yīng)保持清潔，多飲水，給予易消化和營養(yǎng)豐富飲食。（３） 高熱時可給小劑量退熱劑或頭部冷敷，煩躁不安可給少量鎮(zhèn)靜劑。（４） 體弱多病者早期可給丙種球蛋白0.2～0.6ml/kg，肌注，q.d，共2～3日。2. 中醫(yī)中藥；初期，可用辛涼透表法，選用升麻葛根湯、銀翹散加減；熱癥重者，可用三黃石膏湯或犀角地黃湯；體虛肢冷宜用人參敗毒湯；恢復(fù)期熱退疹收，宜用養(yǎng)陰清熱法，可用沙參麥冬湯等。3. 并發(fā)癥的治療（１） 肺炎：治療同一般肺炎。（２） 喉炎：蒸氣吸入，呼吸道梗阻者可用氫化可的松或地塞米松靜脈滴注并選用抗菌藥物，喉梗阻嚴(yán)重者及早考慮氣管切開。（３） 心血管功能不全：應(yīng)及時使用快速洋地黃藥物，同時應(yīng)用速尿等利尿劑。（４） 腦炎：基本同乙型腦炎?！警熜?biāo)準(zhǔn)】皮疹消退、體溫正常3天以上，癥狀消失可予出院，有并發(fā)癥應(yīng)待癥狀基本消失，方可出院。【預(yù)防】1. 對患者實行呼吸道隔離至出疹后6日，伴有呼吸道并發(fā)癥延長至出疹后10日；2. 流行期間避免易感兒童到公共場所或探親訪友。無并發(fā)癥兒童在家中隔離，以減少傳播和繼發(fā)院內(nèi)感染。3. 接種麻疹減毒活疫苗，是最主要的措施。4. 易感兒接觸麻疹后早期注射丙種球蛋白3ml。（江福生）第十節(jié)水痘、帶狀皰疹【診斷】1. 流行病學(xué)（１）水痘：病前10～24日有與水痘或帶狀皰疹患者接觸史，既往未患過水痘；（２）帶狀皰疹：數(shù)年至數(shù)十年前患過水痘。2. 臨床表現(xiàn)(１） 水痘１） 嬰幼兒常無癥狀或癥狀輕微，年長兒童及成人常有周身不適，持續(xù)1天左右。２） 發(fā)熱數(shù)小時或1～2天后，首先于軀干、頭部再面部及四肢出現(xiàn)紅斑疹，呈向心性分布，數(shù)小時后變?yōu)榍鹫?、皰疹。皰疹表淺壁如黃豆至粟粒樣大小等，皰漿初清晰，后混濁。３） 常伴輕度瘙癢。（2） 帶狀皰疹１） 初起周身不適及發(fā)熱，局部皮膚感覺異?；蛏窠?jīng)痛２） 一般2～5日后沿著周圍神經(jīng)分布出現(xiàn)成簇的紅色斑丘疹，在1～3天內(nèi)發(fā)展成米?；蚓G豆大小的皰疹，皰疹初期皰漿清晰透明，3～4天內(nèi)變成混濁，7～8天后干燥，10～12天后結(jié)痂，2～3周后痂脫，疼痛消失，不留瘢痕。３） 皮損輕重各異，見于任何感覺神經(jīng)分布區(qū)，以胸部者多見，約為50%。嚴(yán)重者呈重度水痘樣皮疹及內(nèi)臟損害，其病死率高。3. 實驗室檢查（１）早期皰疹基底部刮屑涂片，可查到多核巨細(xì)胞及核內(nèi)包涵體。（２）早期皰疹液可分離到VZV。（３）取患者急性期和恢復(fù)期雙份血清，特異性抗體（補體結(jié)合、免疫熒光）可呈4倍以上增長，證實為VZV急性感染?！局委煛?. 注意休息，避免搔抓，保持手和皮膚粘膜清潔，防止繼發(fā)感染；皰疹破潰者局部涂1%龍膽紫。2. 對于新生兒水痘、免疫功能低下的水痘和帶狀皰疹患者，可采用無環(huán)鳥苷靜脈滴注。3. 服用多種維生素?！绢A(yù)防】1. 管理傳染源：水痘患兒應(yīng)隔離到全部皰疹干燥結(jié)痂為止。2. 被動免疫：注射高效價VZ免疫血漿或人白細(xì)胞轉(zhuǎn)移因子。3. 自動免疫：注射水痘減毒活疫苗。（戴煒）第十一節(jié)流行性腮腺炎【診斷要點】1. 流行病學(xué)：注意流行情況，病前二、三周內(nèi)有無接觸史，流腮疫苗接種史，有無既往患此病史。2. 臨床表現(xiàn)：潛伏期8～30天，平均18天。（1）發(fā)熱：伴全身不適，體溫與病情成正比，熱型可呈雙峰型。（2）腮腺腫脹：一側(cè)或兩側(cè)，以耳垂為中心，質(zhì)韌、脹痛、觸痛、張口及咀嚼時加重，腫脹多于1～3天達高峰，持續(xù)4～5天逐漸消退。（3）其它系統(tǒng)損害：可有睪丸炎、胰腺炎、腦膜炎的表現(xiàn)。本病自然病程約為10～14天。（4）實驗室檢查：１） 血象：白細(xì)胞計數(shù)大多正?；蛏栽黾?，淋巴細(xì)胞相對增多。２） 血清和尿淀粉酶：90%患者有輕至中度增高。３） 血清學(xué)檢查：補體結(jié)合試驗對可疑病例有診斷價值，雙份血清效價4倍以上的增高或一份血清效價達1：64者有診斷意義。亦可進行血凝抑制試驗或以ELISA法檢測特異性IgM抗體?！捐b別診斷】本病應(yīng)與化膿性腮腺炎、腮腺導(dǎo)管結(jié)石，頸部及耳前淋巴結(jié)炎、其他病毒引起的腮腺炎等鑒別?！局委熢瓌t】1. 一般治療：按呼吸道傳染病隔離。臥床休息，注意口腔衛(wèi)生，飲食以流質(zhì)、軟食為主，適當(dāng)增加維生素。2. 對癥治療：主要以中醫(yī)中藥為主進行內(nèi)治外敷。外敷可用如意金黃散、鮮仙人掌等，內(nèi)服中藥以清熱解毒、行氣活血、消積散腫為主。常用方劑為銀翹散、普濟消毒飲、龍膽瀉肝湯等隨證加減。高熱頭痛和腮腺脹痛，可用解熱鎮(zhèn)痛藥。3. 抗病毒治療：發(fā)病早期可用利巴韋林，1g/d，兒童15mg/kg，靜滴，療程5~7天。4. 腎上腺皮質(zhì)激素治療尚無肯定療效，對重癥或并發(fā)腦膜炎、心肌炎、睪丸炎時可考慮短期使用。5. 出現(xiàn)并發(fā)癥按病情處理。【預(yù)防】1．及早隔離患者直至腮腺腫完全消失，自發(fā)病起算，隔離10天。2．注射流行性腮腺炎減毒活疫苗，1歲以上兒童及青少年均應(yīng)接種。（江福生）第十二節(jié)流行性出血熱【診斷要點】1. 流行病學(xué)：注意流行地區(qū)、流行季節(jié)，病前2個月進入疫區(qū)或有疫區(qū)居住史，并與鼠類直接或間接接觸史。2. 臨床表現(xiàn)：潛伏期8~39天，一般為2周。臨床上可分為發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期、恢復(fù)期5期。（1）發(fā)熱期１） 急起畏寒、發(fā)熱。２） 全身中毒癥狀：頭痛、腰痛、眼眶痛(一般稱為“三痛”)及全身酸痛。３） 毛細(xì)血管損害：充血、出血和滲出水腫征。４） 腎損害：蛋白尿和管形等。（2）低血壓休克期：一般見于病程第4~6天。多數(shù)患者在發(fā)熱末期或退熱同時出現(xiàn)血壓下降。低血壓或休克持續(xù)時間，短者數(shù)小時，長者可達6天以上。（3） 少尿期：見于病程第5~7日。24小時尿量<400ml，重者24小時尿量<50ml。（4） 多尿期：見于病程第9~11病日，24小時尿量超過3000ml。（5） 恢復(fù)期：多尿期后，尿量逐步恢復(fù)為2000ml以下。3. 實驗室檢查（１）常規(guī)檢查１） 血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)增高，分類中淋巴細(xì)胞增多，有異型淋巴細(xì)胞，血小板數(shù)明顯降低。２） 尿常規(guī)：自發(fā)病第2日起出現(xiàn)中、重度蛋白尿、管型尿、血尿，重者尿中有膜狀物。３） 血液生化：發(fā)熱后期即有血尿素氮、肌酐升高，低血壓休克期有代謝性酸中毒。（2）血清學(xué)檢查１） 血清、血細(xì)胞和尿中檢出EHFV病毒抗原和血清中特異性IgM抗體，具有確診意義。２） 特異性IgG抗體：雙份血清效價升高4倍以上才有診斷意義。３） PCR檢測EHFV的RNA，有助于早期和非典型患者的診斷?！局委熢瓌t】以綜合治療為主。堅持“三早一就地”的治療原則即早期發(fā)現(xiàn)，早期休息，早期治療和就近治療。早期應(yīng)用抗病毒治療，中晚期則針對病理生理進行對癥治療。治療中要注意防治休克、腎功能衰竭和出血。1. 發(fā)熱期：治療原則為：抗病毒治療，減輕外滲，改善中毒癥狀和預(yù)防DIC。（１） 一般治療：患者應(yīng)及早臥床休息，給予高熱量、高維生素、半流質(zhì)飲食。注意觀察神志、血壓、脈搏及出血、外滲情況，記錄24小時出入液量。（２） 抗病毒治療：發(fā)病4日內(nèi)，可應(yīng)用利巴韋林(ribavirin),1g/日，靜滴，療程5天。（３） 減輕外滲：每日補液1000ml左右，以平衡鹽液為主?？捎糜倚囚?0%甘露醇。（４） 改善中毒癥狀：高熱以物理降溫為主，忌用強烈發(fā)汗藥。中毒癥狀重者可予地塞米松5~10mg靜滴。（５） 預(yù)防DIC：給予低分子右旋糖酐500ml或丹參注射液靜滴，以降低血液粘滯性。2. 低血壓休克期：治療原則為積極補充血容量，注意糾酸，適當(dāng)應(yīng)用血管活性藥物。（１） 補充血容量：宜早期、快速和適量，輸注平衡鹽液。（２） 糾正酸中毒：首選5%碳酸氫鈉。（３） 應(yīng)用血管活性藥物：一般可采用血管收縮藥如間羥胺。配合內(nèi)臟血管擴張藥如多巴胺等。（４） 強心藥物的應(yīng)用：心功能不全時應(yīng)及時應(yīng)用強心藥物如西地蘭等。（５） 腎上腺皮質(zhì)激素：適用于重度休克。3. 少尿期治療：治療原則為“穩(wěn)、促、導(dǎo)、透”，即穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、促進利尿、導(dǎo)瀉和透析治療。（１） 穩(wěn)定機體內(nèi)環(huán)境１） 維持水和電解質(zhì)平衡。２） 減少蛋白分解，控制氮質(zhì)血癥。３） 維持酸堿平衡。（２） 促進利尿：應(yīng)用利尿劑如速尿和血管解痙劑如利尿合劑。（３） 導(dǎo)瀉：對無消化道出血者可口服甘露醇、50%硫酸鎂或大黃導(dǎo)瀉。（４） 透析療法：腹膜透析和血液透析。4. 多尿期治療：治療原則是維持水和電解質(zhì)平衡，防治繼發(fā)感染。防治多尿引起的水、電解質(zhì)丟失。應(yīng)鼓勵患者多從口服補充?！绢A(yù)防】采用以滅鼠、防鼠為中心的綜合性措施。特異性疫苗已在臨床試用。（馬為民）第十三節(jié)登革熱與登革出血熱【診斷要點】1. 流行病學(xué)（１） 登革熱在東南亞呈地方性流行，而且隨交通傳播，各有關(guān)港口和旅游地區(qū)，都要警惕發(fā)生本病的可能性。（２） 在登革熱流行地區(qū)發(fā)生大量高熱病例時，應(yīng)想到本病。（３） 在伊蚊孳生的季節(jié)，發(fā)生前15日內(nèi)在流行區(qū)居住或逗留史，對診斷有一定價值。2. 臨床表現(xiàn)（１）登革熱：主要為急性起病，發(fā)熱、全身疼痛、皮疹、出血、全身淺表淋巴結(jié)腫大。（２）登革出血熱：初起表現(xiàn)與登革熱相似。但中毒癥狀更為嚴(yán)重，出血表現(xiàn)明顯，并有明顯血液濃縮。如伴有循環(huán)衰竭則為登革休克綜合征。3. 實驗室檢查（１） 常規(guī)檢查：WBC及中性粒細(xì)胞減少，血小板減少，登革出血熱有血液濃縮，血細(xì)胞壓積增高20%以上。大便常有潛血。部分病例尿有蛋白和紅細(xì)胞。腦型病例CSF壓力升高，蛋白和白細(xì)胞正?；蜉p度升高，糖及氯化物正常。（２） 病原學(xué)檢查１） 血清學(xué)試驗：登革抗體的檢測，血凝抑制試驗1:640以上，補體結(jié)合試驗1:32以上，或恢復(fù)期雙份血清效價有4倍以上增高，有診斷價值。登革特異性IgM抗體或抗原陽性即可確診。２） 病毒RNA的檢測：采用RT-PCR法檢測登革病毒核酸簡便、特異、敏感。３） 病毒分離：取患者1~3日血清或全血接種乳鼠腦內(nèi)、猴腎細(xì)胞或白蚊伊蚊細(xì)胞株(C3/36)，可分離出病毒?！捐b別診斷】應(yīng)與流感、鉤體病、流行性出血熱、斑疹傷寒、敗血癥、感染性休克等相鑒別?！局委熢瓌t】以支持及對癥治療為主。1. 一般治療：急性期臥床休息，給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，在有防蚊設(shè)備的病室中隔離至完全退熱為止。加強護理，注意口腔和皮膚清潔，保持大便通暢。2. 對癥治療：高熱時先用物理降溫，慎用解熱鎮(zhèn)痛劑。對于毒血癥嚴(yán)重者，可短期使用小劑量腎上腺皮質(zhì)激素。（１） 非必要時不濫用靜脈補液，因腦型病例往往發(fā)生在靜脈補液過程中。（２） 有出血傾向時，可選用止血敏、安絡(luò)血、VitC、VitK等止血藥。大量出血時應(yīng)輸入新鮮全血或血小板。（３） 腦型病例應(yīng)及時用20%甘露醇脫水，并靜脈滴注地塞米松。（４） 休克病例要快速補液以擴張血容量，并加用血漿或代血漿，但不宜輸入全血，以免增加血液濃縮?？蛇m量加用腎上腺素皮質(zhì)激素，以減輕中毒癥狀和改善休克。3. 抗病毒治療：可試用利巴韋林(Ribavirin)。【預(yù)防】1. 對患者實施就近隔離治療，患者隔離室應(yīng)有防蚊設(shè)施并進行滅蚊，隔離期從發(fā)病日起至少5日。2. 防蚊滅蚊，消滅伊蚊孳生場所，噴灑殺蟲劑消滅幼蟲和成蚊。3. 疫苗正在研究試用中。（周伯平）第十四節(jié)艾滋病【診斷要點】1. 流行病學(xué)：注意是否為下列高危人群：（１） 同性戀或異性戀者有多個性伴侶史，配偶或性伴侶抗-HIV陽性。（２） 靜脈吸毒史。（３） 用過進口第VIII因子等血液制品。（４） 與HIV/AIDS患者有密切接觸史。（５） 有過梅毒、淋病、非淋菌性尿道炎等病史。（６） 出國史。（７） 抗-HIV(＋)者所生子女。（８） 輸入未經(jīng)抗-HIV檢測的血液。（９） 職業(yè)獻血員(特別是有單采血漿還輸入血球者)。2. 臨床表現(xiàn)：潛伏期平均2~10年。HIV感染可分為四期。（1） 急性HIV感染：感染HIV后，部分患者出現(xiàn)一過性類似傳染性單核細(xì)胞增多癥樣癥狀，持續(xù)1~2周。（2） 無癥狀HIV感染：常無任何癥狀及體征。（3） 持續(xù)性全身淋巴結(jié)腫大綜合征(PGL)：除腹股溝淋巴結(jié)以外，其他部位兩處或兩處以上淋巴結(jié)腫大，持續(xù)3個月以上，無其他原因可解釋。常伴疲勞、發(fā)熱、全身不適和體重減輕等。（4） 艾滋?。褐饕憩F(xiàn)有以下幾個方面：1） 全身癥狀(艾滋病相關(guān)綜合征)：包括發(fā)熱、消瘦(體重減輕10%以上)、淋巴結(jié)腫大、疲乏、腹瀉、盜汗等。2） 機會性感染，包括卡氏肺囊蟲肺炎PCP、肺TB、消化道念珠菌病、帶狀皰疹等。3） 機會性腫瘤，如卡波濟(Kaposi)肉瘤、非霍奇金淋巴瘤等。（5） 如系高危人群，出現(xiàn)下列情況者，應(yīng)警惕艾滋病的可能。1） 原因不明的免疫功能低下。2） 持續(xù)不規(guī)則發(fā)熱1個月以上。3） 持續(xù)原因不明的淋巴結(jié)腫大。4） 慢性腹瀉1個月以上。5） 3個月內(nèi)體重下降10%以上。6） 慢性咳嗽1個月以上。7） 反復(fù)出現(xiàn)帶狀皰疹或慢性播散性單純皰疹感染。8） 合并有口腔念珠菌感染，巨細(xì)胞病毒(CMV)感染，弓形體病，隱球菌腦膜炎，進展迅速的活動性肺TB，皮膚粘膜的Kaposi肉瘤，淋巴瘤等；9） 中青年患者出現(xiàn)癡呆癥。3. 實驗室檢查（１） 血WBC及淋巴細(xì)胞減少，Hb下降。（２） 抗-HIV抗體陽性，并經(jīng)確認(rèn)試驗證實者，可確診。（３） CD4<200/mm3或200~500/mm3。（４） CD4/CD8<1。（５） 可找到上述各種合并感染的病原學(xué)或腫瘤的病理依據(jù)?！局委熢瓌t】1. 一般治療：臥床休息，給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食。不能進食者，應(yīng)靜脈補充營養(yǎng)。加強支持療法，維持水、電解質(zhì)平衡。2. 抗病毒治療（１）逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑：疊氮脫氧胸苷(AZT)、雙去氧肌苷(DDI)、雙去氧胞苷(DDC)、ZDV、3TC、D4T等。（２）蛋白酶抑制劑：Ritonavir、Indinavir、Saquinavir等。（３）Tat抑制劑：Benzodiazepine等。3. 免疫調(diào)節(jié)藥物（１） IFN。（２） IL-II。4. 中醫(yī)中藥：香菇多糖、黃芪、丹參、甘草等。5. 各種機會性感染治療。（１） 卡氏肺囊蟲肺炎（PCP）：可服用SMZco，2#，Bid×21天。（２） 口腔念珠菌感染：① 4%蘇打水漱口。② 制霉菌素+甘油涂布。③ 氟康唑50mgqd×1~2周。（３） 肺TB：INH+EMB+SM。（４） 隱球菌腦膜炎：二性霉素或氟康唑。（５） 皰疹病毒感染：無環(huán)鳥苷或干擾。（６） 弓形體：SD+乙胺嘧啶。6. 機會性腫瘤治療：Kaposi可用長春新堿+阿霉素聯(lián)合治療，或用干擾素治療。亦可局部放療?！绢A(yù)防】1. 控制傳染源：病人及無癥狀HIV攜帶者應(yīng)注意隔離，病人單人居住，房間隔離?；颊叩难骸⑴判刮锖头置谖飸?yīng)進行嚴(yán)格消毒。加強國境檢疫，嚴(yán)防AIDS傳入。2. 切斷傳播途徑：加強安全健康的性行為教育，提倡使用避孕套。根治吸毒賣淫，禁止性亂交。嚴(yán)格血源及血制品的管理。嚴(yán)格消毒隔離，防止醫(yī)源性感染。注意個人衛(wèi)生，不共用剃刀、牙刷等。HIV感染者或AIDS患者應(yīng)避免懷孕，避免母乳喂養(yǎng)。3. 保護易感人群：疫苗正在研究中。（周伯平）第三十二章立克次體病第一節(jié)流行性斑疹傷寒【診斷要點】1. 流行病學(xué)注意當(dāng)?shù)亓餍星闆r與發(fā)病季節(jié)，疫區(qū)居住或1個月內(nèi)去過流行區(qū)、有虱叮咬史或與斑疹傷寒病人接觸史等有重要參考價值。2. 臨床表現(xiàn)：潛伏期一般10~14天(5~23天)。（１） 發(fā)熱。（２） 皮疹。（３） 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭痛、耳鳴、聽力減退、反應(yīng)遲鈍、譫妄、躁狂、腦膜炎表現(xiàn)。（４） 循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：可有中毒性心肌炎，出現(xiàn)循環(huán)衰竭。（５） 其他：脾腫大或肝腫大、惡心、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀、支氣管炎、支氣管肺炎等。3. 實驗室檢查：（１） 常規(guī)檢查：血白細(xì)胞多在正常范圍，中性可增高，血小板可減少。蛋白尿常見。（２） 血清學(xué)檢查１） 外斐氏反應(yīng)：變形桿菌OX19凝集效價在1:160以上為陽性，對診斷有參考價值。２） 補體結(jié)合試驗：效價1:32有診斷意義。３） 立克次體凝集試驗與微量間接血凝試驗，均可用于診斷。以上試驗，如滴度在療程中有4倍以上升高，意義更大。（３） 分子生物學(xué)檢查：用分子雜交或PCR方法檢測血清標(biāo)本中普氏立克次體DNA，特異性強，可用于早期診斷。（４） 病原體分離：急性期采病人血接種于豚鼠腹腔或雞胚卵黃囊中，可分離到立克次體；（５） 其他檢查：胸部X線、心電圖、B超等檢查有助于并發(fā)癥的早期診斷?！捐b別診斷】本病應(yīng)與地方性斑疹傷寒、恙蟲病、傷寒、鉤體病、流行性出血熱、回歸熱等相鑒別?！局委熢瓌t】1. 一般治療：臥床休息，口腔護理和更換體位極為重要，以防發(fā)生口腔感染、肺部感染、褥瘡等。給予高熱量半流質(zhì)飲食，供應(yīng)足量水份。2. 病原治療：氯霉素、四環(huán)素、多西環(huán)素均具特效，療程3~6日。3. 對癥治療：對高熱者予以物理降溫，毒血癥狀嚴(yán)重者可短期用腎上腺皮質(zhì)激素。劇烈頭痛及譫妄、躁動者可用鎮(zhèn)靜劑。心功能不全應(yīng)用強心劑等?！绢A(yù)防】1.管理傳染源：早期隔離病人，對患者應(yīng)予滅虱處理。2.切斷傳染途徑：防虱滅虱，注意個人衛(wèi)生，勤洗澡，勤換衣服及徹底滅虱。3.保護易感者：對疫區(qū)居民及新入疫區(qū)人員注射疫苗，可減輕病情。（周伯平）第二節(jié)地方性斑疹傷寒【診斷要點】1. 流行病學(xué)：注意流行地區(qū)、多發(fā)季節(jié)，疫區(qū)居住或兩周內(nèi)去過流行區(qū)。居住處、工作處有鼠類或鼠蚤叮咬史。2. 臨床表現(xiàn)：潛伏期8~14天，多數(shù)為11~12天。臨床特征與流行性斑疹傷寒相似，但癥狀較輕，病程較短，并發(fā)癥少。3. 實驗室檢查（１） 常規(guī)檢查：血白細(xì)胞多正常，中性可稍高。（２） 血清學(xué)檢查：外斐氏反應(yīng)(變形桿菌OX19凝集試驗)陽性，但滴度較流行性斑疹傷寒低。（３） 補體結(jié)合試驗、立克次體凝集或間接免疫熒光試驗可資與流行性斑疹傷寒區(qū)別。（４） 動物接種：取早期患者血注入雄性豚鼠腹腔，可見陰囊腫脹反應(yīng)，鞘膜滲出液中可檢出大量立克次體。【鑒別診斷】同流行性斑疹傷寒。【治療原則】治療同流行性斑疹傷寒?！绢A(yù)防】滅鼠、滅蚤是最重要的措施。對有關(guān)實驗室或滅鼠防疫人員，應(yīng)予疫苗接種。（周伯平）第三節(jié)恙蟲病【診斷要點】1. 流行病學(xué)：注意流行季節(jié)，發(fā)病前3周內(nèi)是否到過流行區(qū)，有無戶外工作，露天野營或在田邊草叢上坐、臥地休息等。2. 臨床表現(xiàn)：潛伏期4~21日，一般10~14日。（１） 發(fā)熱及毒血癥狀：起病急驟，體溫迅速上升到39～40℃以上，呈弛張熱型，伴寒戰(zhàn)、頭痛、全身酸痛、疲乏、食欲減退、顏面潮紅、結(jié)膜充血等。（２） 焦痂及潰瘍：對診斷最具有特異性。多見于腹股溝、外生殖器、會陰、肛周、腋窩等處。（３） 淋巴結(jié)腫大：焦痂附近的局部淋巴結(jié)明顯腫大，有壓痛，全身淺表淋巴結(jié)輕度腫大。（４） 皮疹：為暗紅色斑血疹，多為充血性，少數(shù)為出血性。（５） 肝脾腫大：均屬輕度，且質(zhì)軟。（６） 其他：惡心、嘔吐、腹瀉等消化系統(tǒng)癥狀；咳嗽、胸痛、氣促、肺部羅音等、支氣管肺炎癥狀；心率增快、心音弱、心律失常等心肌炎癥狀;譫妄、重聽、神志改變、腦膜刺激征等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。3. 實驗室檢查（１） 常規(guī)檢查：白細(xì)胞計數(shù)減少或正常，有并發(fā)癥時則增多，分類核左移。（２） 血清學(xué)檢查：外斐反應(yīng)OXk凝集效價1:160以上或雙份血清4倍以上升高，恙蟲病立克次體補體結(jié)合試驗陽性均有診斷意義。恙蟲病特異性IgM抗體陽性具有早期診斷價值。（３） 病原學(xué)檢查：取急性期患者全血接種小鼠腹腔，分離恙蟲病立克次體。（４） 其他檢查：胸部X線及心電圖等有助于肺炎與心肌炎的早期診斷?！捐b別診斷】本病應(yīng)與斑疹傷寒、傷寒、鉤體病、瘧疾等疾病相鑒別。上述疾病無焦痂及潰瘍是其主要鑒別點。鉤體病的“三癥狀”和“三體征”，斑疹傷寒OX19凝集試驗，瘧疾血涂片查找癥原蟲均可與恙蟲病相區(qū)別?！局委熢瓌t】1. 一般治療：臥床休息，注意口腔護理及皮膚護理。高熱量半流質(zhì)飲食，適當(dāng)補液，維持水電解質(zhì)平衡。患者不必隔離，接觸者不檢疫。2. 對癥治療：高熱可予物理降溫，慎用退熱劑，以防大汗虛脫。劇烈頭痛和嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀給予止痛劑和鎮(zhèn)靜劑，有心功能不全者予以強心劑。有嚴(yán)重毒血癥伴低血容量者，可補充血漿，右旋糖酐等，并短期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，必要時使用血管活性藥物。3. 病原治療：可選用下列敏感抗生素：氯霉素，成人每日2g，兒童25mg/kg，4次分服；四環(huán)素劑量與氯霉素相同；強力霉素0.2g，頓服，小兒減半。服藥后體溫大多在1~3日下降至正常。退熱后劑量減半，再用5~10日?！绢A(yù)防】1. 消滅傳染源：主要是滅鼠。2. 切斷傳播途徑：改善環(huán)境衛(wèi)生，除雜草，噴撒殺蟲劑，殺滅恙螨及恙蟲成蟲。3. 個人防護：疫區(qū)戶外活動，勿在草地坐臥或放置衣帽。勞動作業(yè)時應(yīng)扎緊袖口、褲腳口，涂防蟲劑于外露皮膚或衣服上，以防恙螨叮咬。（周伯平）第三十三章細(xì)菌性疾病第一節(jié)傷寒與副傷寒傷寒【診斷要點】1. 流行病學(xué)：接觸傷寒患者或傷寒慢性帶菌者，糞便污染的飲食或物品，或進入傷寒流行疫區(qū)后，在幾日至三周可發(fā)病。2. 臨床表現(xiàn)：潛伏期多為１～２周（3～60日）。典型傷寒的自然病程約為四周左右，可分為四期。（１） 初期：相當(dāng)于病程第１周。發(fā)熱是最早出現(xiàn)的癥狀，體溫呈階梯形上升，可在５～７日內(nèi)達到39～40℃，常伴全身不適。本期末已能觸及腫大的脾臟與肝臟。（２） 極期：病程的第２～３周，有典型表現(xiàn)，且易出現(xiàn)腸出血與腸穿孔等并發(fā)癥。１） 高熱：稽留熱為典型的熱型，常持續(xù)２周左右，39～40℃。２） 消化道癥狀：食欲不振、腹脹、腹部不適或有隱痛，以右下腹明顯。３） 相對緩脈。４） 脾臟腫大，也可發(fā)現(xiàn)肝大。５） 意識朦朧、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍，重者呈現(xiàn)虛性腦膜炎表現(xiàn)。６） 玫瑰疹：約于第３病日出現(xiàn)，軀干上部為多，為色淡紅、稍高出皮膚的小形斑丘疹，約１周消退。７） 緩解期：病程第3～4周，體溫逐步下降，病情緩解，仍應(yīng)注意腸出血及腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。８） 恢復(fù)期：病程第5周,體溫,癥狀及體征均回復(fù)正常。3. 臨床類型：本病可有下列各型（１） 輕型。（２） 暴發(fā)型（重型）。（３） 遷延型。（４） 逍遙型。（５） 頓挫型。（６） 小兒傷寒。（７） 老年傷寒。（８） 妊娠傷寒。4. 復(fù)發(fā)與再燃：本病復(fù)發(fā)率一般為10%左右。在病程的2～3周左右，潛伏在體內(nèi)病灶巨噬細(xì)胞內(nèi)的傷寒桿菌重新繁殖，再次引起菌血癥而引起復(fù)發(fā)或再燃。5. 實驗室檢查（１） 一般檢查1） 血象：白細(xì)胞總數(shù)常減低。嗜酸性粒細(xì)胞減少或消失。嚴(yán)重病人病程較長，或并發(fā)腸出血時，可出現(xiàn)貧血表現(xiàn)。2） 尿：高熱病人可有輕度蛋白尿。3） 糞：在腸出血情況下，可有糞便潛血或血便。（２） 細(xì)菌培養(yǎng)：進行傷寒桿菌的病原學(xué)檢查是本病的確診依據(jù)。檢材可取自血液、骨髓、糞、尿、玫瑰疹刮出液等。１） 血培養(yǎng)：盡可能在應(yīng)用抗菌藥物前采血，以含膽汁的培養(yǎng)基為好。抽血量需10ml。第１～２周陽性率可達70～90%。２） 骨髓培養(yǎng)：適用于血培養(yǎng)陰性的疑似傷寒的患者。陽性率可達90%。（３）血清凝集試驗（肥達反應(yīng)）：本試驗在病程第１周常呈陰性反應(yīng)，第２周開始陽性率上升，第４周陽性率可達70～90%。約10～30%的患者在整個病程中，本反應(yīng)的效價很低或陰性。有條件可選用酶聯(lián)免疫吸附試驗或被動血凝試驗。【鑒別診斷】本病早期（第１周以內(nèi)）應(yīng)與病毒感染、瘧疾、鉤端螺旋體病及病毒性肝炎鑒別。極期（第２周）以后，須與敗血癥、粟粒型肺結(jié)核、布氏桿菌病、地方性斑疹傷寒、結(jié)核性腦膜炎及惡性組織細(xì)胞增生癥相鑒別?！局委熢瓌t】1. 一般治療與對癥治療尤以護理及飲食的重要性不容忽視。病人按消化道傳染病隔離，注意體溫、脈搏、血壓、腹部、大便等變化。應(yīng)給予熱量高、易消化的飲食，發(fā)熱期間宜流質(zhì)或無渣飲食,少量多餐。退熱后２周左右才恢復(fù)正常飲食。對過高熱及癥狀重且已確診者可酌情給予強的松5～10mg，每日１次，至癥狀改善即停。2. 病原治療：（１） 喹諾酮類：可選用氧氟沙星（氟嗪酸）、環(huán)丙沙星（環(huán)丙氟哌酸）、諾氟沙星（氟哌酸）；（２） 氯霉素：注意其白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞減少，偶可發(fā)生再生障礙性貧血。對耐氯霉素的傷寒，可選用喹諾酮類藥物；（３） 頭孢菌素類：其是第三代頭孢菌素中的頭孢曲松（頭孢三嗪）、頭孢哌酮、頭孢他啶等；（４） 復(fù)方磺胺甲惡唑（SMZ-TMP）。3. 并發(fā)癥的治療（１） 腸出血及腸穿孔：與外科共同治療。（２） 其它并發(fā)癥如中毒性心肌炎、溶血性尿毒綜合征、中毒性肝炎、膽囊炎、肺炎、甚至DIC等，應(yīng)按相應(yīng)疾病的方法處理。4. 慢性帶菌者的治療：慢性帶菌者的治療常較困難。一般認(rèn)為合并膽石癥或膽囊疾患的慢性帶菌者，須同時進行膽囊切除術(shù)，才能獲得較好的效果。藥物可選用氨芐西林3～6g/日，丙磺舒1～1.5g/日分次口服，聯(lián)合用藥，療程4～6周以上。【預(yù)防】1. 一般措施：對急性期傷寒患者隔離，排泄物作無害化處理。對恢復(fù)期患者，在病后１、３、６及12個月做大便傷寒培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)帶菌及時處理。對恢復(fù)期及慢性帶菌者作抗菌等治療，并應(yīng)追查隨訪一年。搞好三管（管糞、管水、管飲食），一滅（滅蒼蠅）。個人做到不飲生水，飯前洗手。2. 預(yù)防接種：易感人群皮下注射三聯(lián)疫苗，成人第1次注射0.5ml，第２、３次各注射１ml，每次間隔１周。保護期可達2～3年，保護率可達70%。（楊大國）副傷寒副傷寒的病原學(xué)，臨床特點及防治措施多與傷寒類似，所不同處且需加注意點如下：1. 肥達反應(yīng)“０”抗體較弱，參考意義不大?！埃取笨贵w較強。可作為診斷指標(biāo)。但副傷寒甲、乙