《中國(guó)急性腎損傷臨床實(shí)踐指南（2023版） 》解讀

《中國(guó)急性腎損傷臨床實(shí)踐指南(2023版)》解讀2023年11月■

適合我國(guó)國(guó)情的《中國(guó)急性腎損傷臨床實(shí)踐指南》。本指南旨在為我國(guó)臨床醫(yī)師和相關(guān)從業(yè)人員在AKI的預(yù)防、診斷與治療方面提供臨床決策依據(jù)，減少不必要和過(guò)度的治療

方法，識(shí)別及規(guī)避錯(cuò)誤的、有害的治療策略，提高AKI治療的規(guī)范化和有效性，降低AKI患者的致殘率和致死率，減少醫(yī)療資源的過(guò)度消耗?！?/p>

本指南針對(duì)

AKI診治的6大類(lèi)臨床問(wèn)題，系統(tǒng)介紹了AKI的定義及流行病學(xué)特點(diǎn)、AKI的診斷與監(jiān)測(cè)、AKI

的非血液凈化治療、AKI

的腎臟替代治療策略、特殊人群AKI

診

治及

AKI

的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后，旨在系統(tǒng)規(guī)范我國(guó)AKI的診療，為中國(guó)AKI的診治提供第一個(gè)全面、系統(tǒng)性的指導(dǎo)性文件。中華醫(yī)學(xué)雜志2023年11月首部腎損傷指南指南

·解讀概述證據(jù)來(lái)源

原始質(zhì)量分級(jí)可能降低等級(jí)的因素

可能提升等級(jí)的因素最終證據(jù)質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)高1.誤差風(fēng)險(xiǎn)1.大的干預(yù)效應(yīng)高(A)觀察性研究低2.矛盾性3.間接性4.不嚴(yán)密2.劑量反應(yīng)3.潛在的混雜因素將降低已證實(shí)的干預(yù)效應(yīng)中等(B)低(C)極低(D)5.發(fā)表偏差證據(jù)水平具體描述

推薦級(jí)別具體描述高未來(lái)研究幾乎不可能改變現(xiàn)有療效評(píng)估結(jié)果的可信度強(qiáng)(1)明確顯示干預(yù)措施利大于弊或弊大于利中未來(lái)研究可能對(duì)現(xiàn)有療效評(píng)估有重要影響，可能改變?cè)u(píng)價(jià)結(jié)果的可信度低未來(lái)研究很有可能對(duì)現(xiàn)有療效評(píng)估有重要影響，改變?cè)u(píng)估結(jié)果可信

度的可能性較大弱(2)利弊不確定或無(wú)論質(zhì)量高低的證據(jù)均顯示

利弊相當(dāng)極低任何療效的評(píng)估都很不確定注：GRADE為推薦分級(jí)的評(píng)估、制訂與評(píng)價(jià)中華醫(yī)學(xué)雜志2023年11月GRADE

分級(jí)與推薦GRADE

證據(jù)水平界定及推薦強(qiáng)度GRADE

證據(jù)質(zhì)量分級(jí)指南

·解讀注：GRADE為推薦分級(jí)的評(píng)估、制訂與評(píng)價(jià)01AKI定義及流行病學(xué)04AKI的腎臟替代治療02AKI的診斷與監(jiān)測(cè)05特殊人群AKI的防治03AKI患者的非血液凈化治療06AKI的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后中華醫(yī)學(xué)雜志2023年11月指南

·解讀CONTENTSAKI定義及流行病學(xué)臨床問(wèn)題1:AKI

的定義及演變過(guò)程臨床問(wèn)題2:AKI

如何分類(lèi)?臨床問(wèn)題3:中國(guó)AKI流行病學(xué)特征指南

·解讀中華醫(yī)學(xué)雜志2023年11月AKI分期尿量

血肌酐(RIFLE標(biāo)準(zhǔn))血肌酐(AKIN標(biāo)準(zhǔn))

血肌酐(KDIGO標(biāo)準(zhǔn))1<0.5ml-kg1

·h1,Risk(危險(xiǎn)):7d內(nèi)升高>1.5倍，或GFR48h內(nèi)較基線值增加≥1.5~48h內(nèi)升高>0.3mgld(26.5μmol/L),或持續(xù)6~<12h

下降>25%,且持續(xù)>24h

2倍，或增加≥0.3mg/dl

7d內(nèi)升高達(dá)基線值的1.5~1.9倍(26.5μmolL)2

<0.5ml·

kg?1·

h,Injury(損傷):血肌酐升高>2倍，或GFR較基線值增加>2~3倍升高達(dá)基線值的2.0~2.9倍持續(xù)>12h

下降>50%3

<0.3ml·

kg?1·

h,Failure(衰竭):血肌酐升高>3倍，或血較肌基線值增加>3倍，或>升高達(dá)基線值的3.0倍；或升高達(dá)>酐>4.0mg/dl(353.6μmol/L)并伴有急

4.0mg/dl(353.6μmol/L)并4.0mg/dl(353.6μmol/L);或開(kāi)始性升高>0.5mg/dl(44.2μmol/L);或伴有急性升高≥0.5mg/dl

R

RT;或年齡<18歲，eGFR下降達(dá)<4

Loss(喪失):持續(xù)性急性腎衰竭=完全性

腎功能喪失>4周5

ESKD(終末期腎臟病):ESKD>3個(gè)月定義AKI是一組臨床綜合征，表現(xiàn)為短時(shí)間內(nèi)腎

功能急劇下降，體內(nèi)代謝廢物潴留，水、指南

·

解讀臨床問(wèn)題1:AKI

的定義及演變過(guò)程2002年急性透析質(zhì)量指導(dǎo)組(ADQI)

提

出

了AKI的

RIFLE

(危險(xiǎn)、損傷、衰竭、

腎

功

能

喪

失

、

終

末

期

腎

病

)

診

斷

分

級(jí)

標(biāo)

準(zhǔn)

(

表

3

)

。注

：AKI為急性腎損傷；GFR為腎小球?yàn)V過(guò)率；ESKD為終末期腎臟??；AKIN為急性腎臟損傷網(wǎng)絡(luò)；KDIGO為改善全球腎臟病預(yù)后組織；

RRT為腎臟替代治療；eGFR為估算GFRGFR下降>75%

(44.2

μmol/L),或需要RRT

35ml

min

(1.73m2)-電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。中華醫(yī)學(xué)雜志2023年11月表3

AKI不同診斷分期標(biāo)準(zhǔn)比較持續(xù)>24h;或

無(wú)尿≥12h腎腎后表4

AKI分類(lèi)及其病因根據(jù)病變部位和病因不同，

AKI可以分為腎前性、腎性和腎后性三大類(lèi)(表4),

不同類(lèi)別病因和發(fā)病機(jī)制

不同。AKI分類(lèi)

AKI病因腎前性AKI低血容量出血、嘔吐腹瀉等胃腸道液體丟失、尿崩癥等經(jīng)腎液體丟失、高溫等經(jīng)皮膚黏膜液體丟失、低白蛋白血癥等血管內(nèi)容量相對(duì)不足等心排出量降低

心力衰竭(心肌梗死、心臟瓣膜病等)、心包壓塞、肺栓塞等腎臟血管收縮/調(diào)節(jié)異常去甲腎上腺素、肝腎綜合征、高鈣血癥、藥物(NSAIDs、ACEI/ARB、環(huán)孢素A等)全身血管過(guò)度擴(kuò)張敗血癥、休克、急性過(guò)敏、麻醉、擴(kuò)血管藥性AKI腎血管疾病腎動(dòng)脈血栓、栓塞，腎靜脈血栓、受壓等腎臟微血管疾病溶血尿毒綜合征、血栓性血小板減少性紫癜、惡性高血壓、系統(tǒng)性硬化癥等腎小球疾病伴有大量新月體形成的急進(jìn)性腎小球腎炎、重癥狼瘡腎炎、重癥急性腎小球腎炎等急性間質(zhì)性腎炎

各種藥物過(guò)敏(免疫介導(dǎo)的因素)急性腎小管壞死腎前性損傷因素持續(xù)存在不緩解、腎毒性藥物等性AKI膀胱頸病變

前列腺增生、腫瘤、結(jié)石、血塊堵塞等尿道病變

結(jié)石等輸尿管病變雙側(cè)或孤立腎一側(cè)有腫瘤、結(jié)石、血塊堵塞、瘢痕形成或腹膜后纖維化等注

：AKI為急性腎損傷；NSAIDs為非甾體抗炎藥；ACEI為血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑；ARB為血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑中華醫(yī)學(xué)雜志2023年11月指南

·解讀臨床問(wèn)題2:AKI如何分類(lèi)?指南

·解讀臨床問(wèn)題3:中國(guó)AKI流行病學(xué)特征AKI

發(fā)病率在不同研究中差異很大，主要取決于研究背景以及研究人群的選擇。社區(qū)獲得性AKI

醫(yī)院獲得性AKI■

CA-AKI定義為醫(yī)院外發(fā)生的AKI?！?/p>

在我國(guó)住院患者中，CA-AKI

的檢出率為

1.1%~2.5%

,其中市縣級(jí)醫(yī)院CA-AKI

在全部AKI患者中所占比例高于省級(jí)醫(yī)院?！鑫覈?guó)CA-AKI

患者預(yù)后并不樂(lè)觀，院內(nèi)死亡率為4.6%~7.3%,只有40.6%的患者

腎功能可以完全恢復(fù)至基線水平?！A-AKI

定義為入院時(shí)腎功能正常，住院期間出現(xiàn)的AKI?！?/p>

我

國(guó)HA-AKI

的總體發(fā)生率為0.8%~9.1%

。·

ICU

患者AKI的發(fā)生率高達(dá)18%~55%,院內(nèi)死亡率為22%~30%,90d

病死率為41.9%。流行病學(xué)特征中華醫(yī)學(xué)雜志2023年11月AKI的診斷與監(jiān)測(cè)臨床問(wèn)題4:AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么?

臨床問(wèn)題5:AKI的診斷流程?臨床問(wèn)題6:AKI

如何監(jiān)測(cè)?指南

·解讀中華醫(yī)學(xué)雜志2023年11月9序號(hào)推薦意見(jiàn)推薦級(jí)別證據(jù)級(jí)別1推薦根據(jù)KDIGO的AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)和分期明確是否發(fā)生AKI和嚴(yán)重程度。1B2如患者無(wú)發(fā)病前7d內(nèi)血肌酐值，建議使用發(fā)病前7~365d可獲得的平均血肌酐值作為基線

水平。2C3推薦所有診斷AKI的患者均接受超聲檢查除外腎后性梗阻。1A4推薦疑診腎前性AKI的患者接受診斷性容量支持治療。1B5推薦排除腎后性和腎前性AKI的患者有條件考慮接受腎活檢檢查。1A6推薦所有AKI患者均全程評(píng)估并預(yù)防并發(fā)癥(1A)。1A指南

·解讀臨床問(wèn)題4:AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么?中華醫(yī)學(xué)雜志2023年11月指南

·解讀AKI診治過(guò)程中預(yù)防并發(fā)癥①

感

染

；②

容量過(guò)負(fù)荷；③電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂；④

心律失常；⑤多臟器功能衰竭；⑥

出血性疾病(腦出血、消化道出血等)。AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)及并發(fā)癥KDIGO分期標(biāo)準(zhǔn)，AKI

定義①

在

48h

內(nèi)血肌酐升高≥26

.5

μm

ol/L;②在7d內(nèi)血肌酐升高超過(guò)基礎(chǔ)值的1.5

倍及以上；③

尿量減少(<0.5

mlokg-1-h-1)且持續(xù)時(shí)間在6h以上；凡符合以上任意一條，即可診斷AKI。SV中華醫(yī)學(xué)雜志2023年11月KDIGO

否AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)超聲檢查腎活檢專(zhuān)

家

組

推

薦

A

KI

的

診

斷

流

程

如圖

1(

專(zhuān)

家共

識(shí)

)

,

先明

確

A

KI的

診

斷

和

分

期，

再

鑒別

A

K

I

的

病

因

。圖

1急性腎損傷(AKI)診斷流程推薦是臨床病史體格檢查臨床實(shí)驗(yàn)室

指標(biāo)檢測(cè)是循環(huán)容量不足腎前性AKI?心功能不全否腎后性AKT?泌尿系梗阻否急性腎小管壞死腎實(shí)質(zhì)性AKI?急性間質(zhì)性腎炎腎血管病變指南

·解讀臨床問(wèn)題5:AKI的診斷流程?隨訪危險(xiǎn)因素

和生物標(biāo)志物AKI分期

和并發(fā)癥中華醫(yī)學(xué)雜志2023年11月診斷為AKI序號(hào)推薦意見(jiàn)推薦級(jí)別證據(jù)級(jí)別1AKI及其高?；颊?，建議在進(jìn)行液體治療時(shí)需密切監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)變化，既要保證有效的腎

臟灌注，又要避免因容量過(guò)負(fù)荷產(chǎn)生不良后果。1B2AKI及其高危患者，建議參照既定的血流動(dòng)力學(xué)和氧合參數(shù)管理方案，建議使用動(dòng)態(tài)而非靜

態(tài)的指標(biāo)預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性，避免AKI發(fā)生、進(jìn)展或惡化。2C3血壓靶標(biāo)需要考慮發(fā)病前血壓，需要權(quán)衡血管收縮導(dǎo)致腎灌注增加以及其他器官低灌注之間

的利弊關(guān)系，關(guān)注腹腔內(nèi)壓對(duì)腎臟灌注壓的影響。2C4建議AKI及高?；颊?，有條件時(shí)可利用經(jīng)皮氧測(cè)定、靜脈-動(dòng)脈CO?分壓差(Pv-aCO?)/動(dòng)

脈-靜脈氧含量差(Ca-vO?)比值(Pv-aCO?/Ca-vO?)測(cè)定及超聲造影等方法對(duì)腎臟微循

環(huán)與氧代謝進(jìn)行必要的評(píng)估。2C指南

·解讀臨床問(wèn)題6:AKI如何監(jiān)測(cè)?(

血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)中華醫(yī)學(xué)雜志2023年11月序號(hào)推薦意見(jiàn)推薦級(jí)別證據(jù)級(jí)別1建議AKI高?；颊?重大手術(shù)、CKD、膿毒癥、應(yīng)用腎毒性藥物、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等)監(jiān)測(cè)TIMP-2×IGFBP7水平，對(duì)尿TIMP-2×IGFBP7>0.3者開(kāi)展AKI預(yù)防措施。2B2建議對(duì)AKI患者監(jiān)測(cè)血NGAL、尿NGAL、尿腎損傷分子1(KIM-1)和尿TIMP-2×IGFBP7。2C指南

·解讀臨床問(wèn)題6:AKI如何監(jiān)測(cè)?生物學(xué)標(biāo)志物監(jiān)測(cè)中華醫(yī)學(xué)雜志2023年11月AKI患者的非血液凈化治療臨床問(wèn)題7:AKI患者非血液凈化治療的總體治療原則

臨床問(wèn)題8:如何預(yù)防AKI?臨床問(wèn)題9:AKI

的營(yíng)養(yǎng)支持治療臨床問(wèn)題10:AKI的容量管理臨床問(wèn)題11:如何應(yīng)用抗休克藥物?臨床問(wèn)題12:AKI藥物應(yīng)用的注意事項(xiàng)指南

·解讀中華醫(yī)學(xué)雜志2023年11月對(duì)于確診的AKI

患者，應(yīng)盡早識(shí)別和去除病因，

根

據(jù)AKI

病因和分級(jí)進(jìn)行管理及時(shí)干預(yù)治療；避免腎毒性藥物，并根據(jù)估算GFR(eGFR)調(diào)整藥物的使用劑量，避免腎臟進(jìn)一步受損；加強(qiáng)容量管理和營(yíng)養(yǎng)治療，維持水、電解質(zhì)和

酸堿平衡，積極防治其他并發(fā)癥。指南

·解讀臨床問(wèn)題7:AKI

患者非血液凈化治療的總體治療原則若出現(xiàn)需緊急透析指征，如急性心力衰竭、嚴(yán)重高鉀血癥或酸中毒等，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行RRT。0203中華醫(yī)學(xué)雜志2023年11月04序號(hào)推薦意見(jiàn)推薦級(jí)別證據(jù)級(jí)別1推薦根據(jù)患者的易感性和暴露損傷進(jìn)行AKI的風(fēng)險(xiǎn)分層。1B2建議對(duì)存在AKI高風(fēng)險(xiǎn)的住院患者進(jìn)行AKI危險(xiǎn)因素的評(píng)估，住院期間監(jiān)測(cè)腎功能和尿量變

化。(專(zhuān)家共識(shí))3對(duì)于社區(qū)AKI高危人群(如血管造影、腎毒性藥物使用等)應(yīng)早期識(shí)別，并加強(qiáng)AKI的預(yù)防，

減少AKI發(fā)生率。(專(zhuān)家共識(shí))指南

·解讀臨床問(wèn)題8:如何預(yù)防AKI?(■AKI危險(xiǎn)因素的評(píng)估與預(yù)防中華醫(yī)學(xué)雜志2023年11月序號(hào)推薦意見(jiàn)推薦級(jí)別證據(jù)級(jí)別1目前暫無(wú)確切藥物可以預(yù)防AKI。(專(zhuān)家共識(shí))2對(duì)于重癥或手術(shù)需用鎮(zhèn)靜藥物的患者，建議選擇右美托咪定或丙泊酚進(jìn)行短期鎮(zhèn)靜，可能降低AKI的發(fā)生。2C3推薦短期使用他汀類(lèi)藥物預(yù)防血管造影相關(guān)AKI,1B不建議心臟手術(shù)圍手術(shù)期使用高劑量他汀類(lèi)藥物預(yù)防術(shù)后AKI。2B4除了糾正液體超負(fù)荷外，不建議使用利尿劑治療AKI。2A指南

·解讀臨床問(wèn)題8:如何預(yù)防AKI?(

預(yù)防AKI的藥物中華醫(yī)學(xué)雜志2023年11月序號(hào)推薦意見(jiàn)推薦級(jí)別證據(jù)級(jí)別1建議通過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為AKI患者提供營(yíng)養(yǎng)支持治療。1B2建議AKI患者總能量攝入為20~30kcal-kg-1.d-12C3建議非高分解代謝、不需透析治療AKI患者的蛋白質(zhì)攝入量為0.8~1.0g

·kg-1.d-1

;需要RRT及高分解代謝的患者適當(dāng)增加每日蛋白攝入。2D4建議控制血糖<10

mmol/L,預(yù)防高血糖相關(guān)的腎損害。1B5建議造影劑暴露前可以補(bǔ)充維生素E預(yù)防造影劑相關(guān)AKI。1B指南

·解讀臨床問(wèn)題9:AKI的營(yíng)養(yǎng)支持治療中華醫(yī)學(xué)雜志2023年11月序號(hào)推薦意見(jiàn)推薦級(jí)別證據(jù)級(jí)別1對(duì)于非失血性休克的AKI高危患者，推薦用等張晶體補(bǔ)液而非膠體(白蛋白、羥乙基淀粉)擴(kuò)容1B建議白蛋白可用于肝腎綜合征的患者2B2初始液體復(fù)蘇時(shí)可考慮使用晶體液復(fù)蘇，推薦優(yōu)先使用平衡鹽溶液，需監(jiān)測(cè)血清氯化物水平

以避免高氯血癥1B有容量反應(yīng)性而對(duì)晶體無(wú)反應(yīng)的難治性休克患者，可考慮早期復(fù)蘇時(shí)少量使用膠體2B3建議應(yīng)采取初始充分液體復(fù)蘇與后續(xù)保守液體管理(CLFM)的聯(lián)合應(yīng)用，管控液體治療速

度與劑量2B指南

·解讀臨床問(wèn)題10:AKI的容量管理容量狀態(tài)評(píng)估詳見(jiàn)第三部分血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。(■

容量狀態(tài)評(píng)估(容量管理措施中華醫(yī)學(xué)雜志2023年11月序號(hào)推薦意見(jiàn)推薦級(jí)別證據(jù)級(jí)別1建議感染性休克患者維持MAP在65~70mmHg1B既往有高血壓的患者維持MAP在80~85mmHg2B2推薦使用去甲腎上腺素1B或血管加壓素(1B)治療伴血管源性休克的AKI患者。1B3不推薦使用低劑量多巴胺預(yù)防和治療AKI。1A4不推薦使用非諾多巴/心房利鈉肽(ANP)、腦利鈉肽(BNP)/左西孟旦治療AKI。1A指南

·解讀臨床問(wèn)題11:如何應(yīng)用抗休克藥物?中華醫(yī)學(xué)雜志2023年11月序號(hào)推薦意見(jiàn)推薦級(jí)別證據(jù)級(jí)別1建議對(duì)有AKI風(fēng)險(xiǎn)或已發(fā)生AKI的患者，避免使用腎毒性藥物。1A2藥物使用劑量需根據(jù)AKI時(shí)腎功能的變化而調(diào)整。1C3.在AKI患者中使用潛在腎毒性藥物時(shí)，推薦密切監(jiān)測(cè)血清藥物濃度。1C指南

·解讀臨床問(wèn)題12:AKI

藥物應(yīng)用的注意事項(xiàng)中華醫(yī)學(xué)雜志2023年11月AKI

的腎臟替代治療臨床問(wèn)題13:AKI

患者RRT

的總體原則臨床問(wèn)題14:AKI

血管通路的選擇與維護(hù)臨床問(wèn)題15:AKI患者血液凈化的抗凝治療臨床問(wèn)題16:AKI患

者RRT開(kāi)始和停止時(shí)機(jī)及治療模式與治療劑量臨

床

問(wèn)

題

1

7:AKI患者RRT

模式的選擇和應(yīng)用指南

·解讀中華醫(yī)學(xué)雜志2023年11月23指南·

解讀臨床問(wèn)題13:AKI

患

者RRT

的總體原則目前對(duì)于AKI患者的RRT治療方案，尤其是開(kāi)始和停止時(shí)機(jī)仍然存在爭(zhēng)議。間歇性血液透析(IHD)

…

CRRTAKI患者理想的RRT治療模式是緩慢、溫和地清除毒素，調(diào)節(jié)容量平衡，避免血液動(dòng)力學(xué)的顯著波動(dòng)，盡可

能模擬人體腎臟生理過(guò)程。緩慢低效血液透析(

SLED)延長(zhǎng)間歇RRT(PIRRT)中華醫(yī)學(xué)雜志2023年11月雜合式血液凈化腹膜透析序號(hào)推薦意見(jiàn)推薦級(jí)別證據(jù)級(jí)別1對(duì)于擬行RRT的AKI患者，建議由專(zhuān)科醫(yī)師介入，對(duì)當(dāng)前病情、RRT的方案進(jìn)行系統(tǒng)性評(píng)估，

制定完善的血管通路計(jì)劃。1C2置管前需超聲評(píng)估擬置管部位的血管條件，推薦右側(cè)頸內(nèi)靜脈及股靜脈作為優(yōu)先選擇的置管部位，不推薦留置鎖骨下靜脈導(dǎo)管1A體質(zhì)指數(shù)(BMI)>28.4kg/m2的患者，建議頸內(nèi)靜脈作為首選的導(dǎo)管置管部位。BMI<24.0kg/m2的患者，建議股靜脈作為首選的導(dǎo)管置管部位2B對(duì)于明確患有烈性呼吸道傳播疾病的患者，推薦股靜脈作為首選的導(dǎo)管置管部位1C3對(duì)于預(yù)期RRT時(shí)間<1個(gè)月的患者，推薦使用無(wú)隧道和滌綸套的透析導(dǎo)管(NCC)作為血管通路；對(duì)于預(yù)期RRT時(shí)間>3個(gè)月，或有長(zhǎng)期RRT需要的患者，推薦使用帶隧道和滌綸套的透析導(dǎo)管(TCC)作為血管通路或及時(shí)將NCC更換為T(mén)CC。1A4推薦正常成年患者使用周徑10~12Fr的雙腔NCC或周徑11~14Fr的雙腔TCC作為RRT的血管

通路1B指南

·解讀臨床問(wèn)題14:AKI血管通路的選擇與維護(hù)中華醫(yī)學(xué)雜志2023年11月序號(hào)推薦意見(jiàn)推薦級(jí)別證據(jù)級(jí)別5推薦在無(wú)菌操作室或者手術(shù)室，心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行穿刺置管建立血管通路1A對(duì)于ICU內(nèi)的AKI患者，建議按照無(wú)菌操作規(guī)范進(jìn)行床邊置管2B6推薦在超聲定位或超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺置管建立血管通路；在置管完成后行胸部或腹部攝片明確導(dǎo)管尖

端位置1A7推薦每次血液凈化治療前對(duì)導(dǎo)管穿刺部位及TCC的外口進(jìn)行護(hù)理，并在每次治療結(jié)束后使用恰當(dāng)?shù)姆夤芤哼M(jìn)

行封管1A推薦使用10mg/ml以上濃度的普通肝素溶液或4%~30%枸櫞酸溶液作為封管液預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成1B8出現(xiàn)導(dǎo)管功能不良，在排除導(dǎo)管位置不佳的前提下，建議使用至少5000~10000U/ml的單鏈尿激酶或1~2

mg/ml的組織纖溶酶原激活物(t-PA)溶栓治療。如溶栓治療無(wú)效，建議在排除導(dǎo)管尖端血栓后行導(dǎo)絲引導(dǎo)下的原位導(dǎo)管置換2B9如出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)感染，NCC患者建議立即拔管并留置導(dǎo)管尖端培養(yǎng)；TCC患者如僅為外口感染，可考慮行局部及全身抗生素治療，如為隧道及導(dǎo)管相關(guān)菌血癥，建議立即拔除導(dǎo)管。如患者有繼續(xù)行血液凈化治療的需

求，建議更換位置后重新使用NCC建立血管通路。如患者拔管后仍有全身感染癥狀，建議根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選用

敏感抗生素治療1~2周2B指南

·解讀臨床問(wèn)題14:AKI血管通路的選擇與維護(hù)中華醫(yī)學(xué)雜志2023年11月序號(hào)推薦意見(jiàn)推薦級(jí)別證據(jù)級(jí)別1對(duì)需要實(shí)施血液凈化的AKI患者，血液凈化治療前應(yīng)評(píng)估患者的凝血狀態(tài)，合理選擇抗凝劑及其劑量(專(zhuān)家共識(shí))2合并凝血活性亢進(jìn)和(或)血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)或疾病，除外肝素類(lèi)藥物禁忌的患者，推薦使用普通肝素或低分子肝素；必要時(shí)可將普通肝素或低分子肝素作為基礎(chǔ)抗凝治療2B既往或合并肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥(HIT)的患者，除外枸櫞酸鹽或阿加曲班禁忌的患者，推薦選擇局部枸椽酸鹽或阿加曲班抗凝；慎用達(dá)那肝素鈉；不建議應(yīng)用磺達(dá)肝癸鈉1A3伴有活動(dòng)性出血或高危出血風(fēng)險(xiǎn)患者，除外枸椽酸鹽禁忌的患者，首選局部枸櫞酸鹽抗凝1A存在枸櫞酸鹽禁忌的患者，除外阿加曲班禁忌，建議選擇阿加曲班2B同時(shí)存在枸櫞酸鹽或阿加曲班禁忌的患者，除外甲磺酸萘莫司他禁忌，建議選擇甲磺酸萘莫司他；存在甲磺

酸萘莫司他禁忌，可采用無(wú)抗凝藥物方式進(jìn)行血液凈化治療2B4建議個(gè)體化選擇抗凝藥物劑量，并依據(jù)血液凈化治療過(guò)程中患者體內(nèi)和體外循環(huán)凝血狀態(tài)以及治療結(jié)束后體內(nèi)凝血狀態(tài)的監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行調(diào)整(專(zhuān)家共識(shí))5發(fā)生抗凝治療不良事件時(shí)，應(yīng)重新評(píng)估患者凝血狀態(tài)，重新選擇抗凝藥物及其劑量，并針對(duì)不良反應(yīng)給予處

理(專(zhuān)家共識(shí))指南

·解讀臨床問(wèn)題15:AKI患者血液凈化的抗凝治療中華醫(yī)學(xué)雜志2023年11月序號(hào)推薦意見(jiàn)推薦級(jí)別證據(jù)級(jí)別1AKI緊急RRT指征：容量負(fù)荷超載、高鉀血癥(血鉀>6.5mmol/L)、尿毒癥癥狀，包括尿毒癥心包炎、尿毒癥腦病或其他不能解釋的意識(shí)狀態(tài)下降、嚴(yán)重代謝性酸中毒(pH<7.1)。(專(zhuān)家共識(shí))2不推薦AKI患者早期啟動(dòng)RRT治療1B3AKI進(jìn)行RRT開(kāi)始時(shí)機(jī)取決于患者臨床表現(xiàn)和疾病狀態(tài)(專(zhuān)家共識(shí))4當(dāng)AKI患者自身腎功能恢復(fù)到滿足患者需求或RRT和治療目標(biāo)不一致時(shí)，可考慮停止RRT治療(專(zhuān)家共識(shí))指南

·解讀臨床問(wèn)題16:AKI患者RRT開(kāi)始和停止時(shí)機(jī)及治療模式與治療劑量中華醫(yī)學(xué)雜志2023年11月序號(hào)推薦意見(jiàn)推薦級(jí)別證據(jù)級(jí)別1推薦IHD治療的適應(yīng)證包括：血鉀>6.0mmol/L或存在持續(xù)組織破壞，如橫紋肌溶解、擠壓傷等血鉀>5.5

mmol/L;經(jīng)過(guò)補(bǔ)堿治療仍存在嚴(yán)重的代謝性酸中毒(pH<7.2);經(jīng)過(guò)大劑量利尿劑治療后仍存在嚴(yán)重的

容量超負(fù)荷；血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的AKI患者1A2建議IHD的禁忌證包括：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和各種原因引起的顱內(nèi)壓升高、腦水腫患者1D3推薦IHD治療方案為每周3次或隔日1次，透析治療劑量尿素清除指數(shù)(Kt/V)≥1.2/次1B序號(hào)推薦意見(jiàn)推薦級(jí)別證據(jù)級(jí)別1AKI患者應(yīng)用IHD和CRRT治療的臨床獲益無(wú)差異1B2對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，推薦應(yīng)用CRRT,而非IHD1B指南

·解讀臨床問(wèn)題17:AKI患者RRT模式的選擇和應(yīng)用(1.

治療模式的選擇原則(

2.

血液透析治療中華醫(yī)學(xué)雜志2023年11月序號(hào)推薦意見(jiàn)推薦級(jí)別證據(jù)級(jí)別1推薦CRRT的適應(yīng)證包括：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的AKI患者，或合并急性腦損傷或其他原因引起的顱內(nèi)壓升高，廣泛腦水

腫的AKI患者2B2CRRT無(wú)絕對(duì)禁忌證，建議下列情況應(yīng)慎用：(1)無(wú)法建立合適的血管通路；(2)難以糾正的低血壓；(3)惡病質(zhì)，

如惡性腫瘤伴全身轉(zhuǎn)移3B3推薦CRRT置換液流量為20~25ml-kg-1

·h-12B序號(hào)推薦意見(jiàn)推薦級(jí)別證據(jù)級(jí)別1建議PIRRT適用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定且無(wú)法耐受標(biāo)準(zhǔn)IHD治療而需要透析的AKI患者2D2急性腦損傷或其他原因引起的顱內(nèi)壓升高的AKI患者建議使用CRRT治療，包括PIRRT2D3SLED可以適用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的AKI(2B)、外科術(shù)后AKI(2C)和腫瘤合并重癥AKI2C指南

·解讀

臨床問(wèn)題17:AKI患者RRT模式的選擇和應(yīng)用

(

3.

CRRT

治療4.

特殊血液凈化技術(shù)中華醫(yī)學(xué)雜志2023年11月序號(hào)推薦意見(jiàn)推薦級(jí)別證據(jù)級(jí)別1不建議采用兩臺(tái)CRRT設(shè)備串聯(lián)的方式完成雜合血液凈化模式2A2內(nèi)毒素吸附技術(shù)建議用于革蘭陰性菌感染的膿毒血癥或感染性休克的患者，特別是腹腔術(shù)后感染性休克合并AKI的患者2B3不推薦在膿毒癥AKI患者中常規(guī)使用高容量血液濾過(guò)1A4血液灌流與血漿吸附技術(shù)可用于清除體內(nèi)蛋白結(jié)合毒素或中大分子毒素2C5體外CO2清除技術(shù)可用于難以糾正的高碳酸血癥合并AKI的患者，有助于減少呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷2C6人工肝技術(shù)可用于合并肝衰竭的AKI患者2C7血漿置換與DFPP可用于清除體內(nèi)蛋白結(jié)合毒素或大分子毒素，DFPP可用于血脂清除2B指南

·解讀臨床問(wèn)題17:AKI患者RRT模式的選擇和應(yīng)用(5.

組合血液凈化治療中華醫(yī)學(xué)雜志2023年11月序號(hào)推薦意見(jiàn)推薦級(jí)別證據(jù)級(jí)別1建議對(duì)以下AKI患者可行腹膜透析治療，包括：(1)AKI患者所在區(qū)域無(wú)法行血液透析或CRRT;(2)高危出血風(fēng)險(xiǎn)；(3)無(wú)血管通路；(4)藥物治療無(wú)效心力衰竭且需要透析者；(5)肝硬化大量腹水的患者2D2對(duì)以下AKI患者不建議行腹膜透析治療，包括：(1)既往有腹部手術(shù)病史；(2)存在胸腹膜漏，或腹腔感染，或腹壁蜂窩組織炎；(3)存在嚴(yán)重呼吸困難；(4)血鉀快速升高者2D指南

·解讀臨床問(wèn)題17:AKI患者RRT模式的選擇和應(yīng)用6.

腹膜透析中華醫(yī)學(xué)雜志2023年11月特殊人群AKI的防治臨床問(wèn)題18:老年AKI如何防治?臨床問(wèn)題19:兒童AKI如何防治?指南

·解讀中華醫(yī)學(xué)雜志2023年11月序號(hào)推薦意見(jiàn)推薦級(jí)別證據(jù)級(jí)別1推薦應(yīng)用KDIGO2012標(biāo)準(zhǔn)診斷老年AKI1A建議對(duì)基線血肌酐水平>0.7mg/dl(61.9μmol/L)的老年患者，采用KDIGO2012標(biāo)準(zhǔn)對(duì)AKI進(jìn)行分期2B2建議對(duì)伴有衰弱/肌少癥的老年患者，采用慢性腎臟疾病流行病學(xué)協(xié)作組基于血肌酐和血清胱抑素C聯(lián)合公式

(CKD-EPIscr-cyst)估算eGFR,評(píng)估患者的基礎(chǔ)腎功能2B3建議對(duì)AKI高風(fēng)險(xiǎn)患者定期監(jiān)測(cè)血肌酐、血清胱抑素C、尿N-乙酰-β-葡萄糖苷酶(NAG)和尿量，以早期

診斷AKI(專(zhuān)家共識(shí))4對(duì)老年AKI患者的一般治療參照臨床問(wèn)題10(AKI患者容量管理)及臨床問(wèn)題11(抗休克治療)1A5建議當(dāng)存在危及生命的水、電解質(zhì)、