臨床口服華法林監(jiān)測(cè)INR要點(diǎn)及異常處理

臨床口服華法林監(jiān)測(cè)INR要點(diǎn)及異常處理以華法林為首的維生素K拮抗劑（VKAs）是臨床常用預(yù)防和治療血栓性疾病的藥物。盡管新型口服抗凝藥（NOACs）的使用正在增加，VKAs在老年人、肥胖、嚴(yán)重慢性肝腎功能異常或心臟瓣膜病患者以及長(zhǎng)期使用VKAs且無(wú)不良事件的患者中仍是首選藥物。VKAs發(fā)揮作用VKAs抑制維生素K環(huán)氧化物還原酶C1（VKORC1），從而抑制維生素K的再循環(huán)。維生素K為肝細(xì)胞中維生素K依賴性蛋白——凝血因子II、VII、IX和Xγ-羧化所必需，不能結(jié)合活化的血小板使得維生素K依賴性凝血因子功能受損。鑒于肝臟合成凝血酶原的半衰期長(zhǎng)達(dá)60h，啟動(dòng)VKA治療后至少5天方能達(dá)到穩(wěn)定的抗凝狀態(tài)。VKAs用藥監(jiān)測(cè)患者對(duì)VKAs的反應(yīng)具有高度變異性，取決于劑量、遺傳、飲食、聯(lián)合用藥、合并癥、肝臟合成能力，也可能取決于腸道中的微生物組成。VKAs治療期間的抗凝強(qiáng)度與出血或血栓并發(fā)癥密切相關(guān)，密切監(jiān)測(cè)VKAs的抗凝作用至關(guān)重要。

凝血酶原時(shí)間（PT）對(duì)4種維生素K依賴性促凝血因子中的3種（FII、FVII和FX）減少有反應(yīng)，因此PT是衡量VKAs抗凝效應(yīng)的主要指標(biāo)。國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）=（患者的PT/標(biāo)準(zhǔn)PT）ISI注：ISI反映了與世界衛(wèi)生組織的主要國(guó)際參考制劑相比，給定促凝血酶原激酶對(duì)維生素K依賴性凝血因子減少的反應(yīng)性，反應(yīng)性越強(qiáng)，ISI值越低。服用VKAs期間將

INR控制在2～3時(shí)，大出血和癥狀性血栓栓塞復(fù)合結(jié)局的發(fā)生率最低，這一目標(biāo)適用于大多數(shù)適應(yīng)證，包括卒中和靜脈血栓栓塞的預(yù)防；機(jī)械二尖瓣、機(jī)械主動(dòng)脈瓣聯(lián)合其他風(fēng)險(xiǎn)因素等患者需要更大的抗凝劑量，可根據(jù)血栓形成風(fēng)險(xiǎn)將INR目標(biāo)設(shè)為

2.5～4。VKAs用藥時(shí)INR異常處理與未接受抗凝治療的人群相比，即使INR處于治療范圍，出血風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)增加。當(dāng)INR升高至4.5以上，出血風(fēng)險(xiǎn)呈指數(shù)級(jí)增加。01.

非出血/輕度出血患者VKAs對(duì)維生素K代謝途徑的抑制本質(zhì)上是不可逆的。停止攝入VKAs，綜合藥物的半衰期、肝臟合成凝血因子的能力以及患者的維生素K攝入和儲(chǔ)備，抗凝作用逐漸減弱。對(duì)于

INR≤5的無(wú)癥狀患者，停用VKAs即可在

24～48小時(shí)內(nèi)將INR降至治療范圍，但對(duì)于年齡較大、心衰、癌癥、VKAs維持劑量較低或長(zhǎng)效VKAs的患者，可能需更長(zhǎng)時(shí)間。在

INR>5的患者中，補(bǔ)充維生素K?能使INR下降更快。根據(jù)臨床情況，維生素K?可以口服、肌注或靜脈給藥：口服維生素K?6小時(shí)開(kāi)始起效，24小時(shí)內(nèi)INR不會(huì)完全恢復(fù)。為避免INR過(guò)度校正，建議維生素K?的劑量為1～2.5mg，最大不超過(guò)5mg。與口服給藥相比，維生素K?靜脈給藥使INR的反應(yīng)時(shí)間縮短約4小時(shí)，但24小時(shí)后的INR水平相似。INR超過(guò)治療范圍的非出血患者的VKA逆轉(zhuǎn)策略02.

重度出血/接受急診手術(shù)的患者VKAs相關(guān)大出血的年發(fā)生率約為1%～3%，病死率約為11%。因此，有效的出血管理對(duì)接受VKAs的患者至關(guān)重要。PCC聯(lián)合維生素K在6h內(nèi)維持正?；兴鸬淖饔靡衙鞔_，由于前者快速止血的效果，國(guó)際指南推薦使用PCC

而非新鮮冷凍血漿。新鮮冰凍血漿和四因子PCC的比較為了完全糾正VKA的抗凝作用，所有指南均建議基于入院時(shí)的INR給予PCC（≥20IU/kg因子IX當(dāng)量）聯(lián)合至少5mg維生素K，以迅速達(dá)到INR≤1.5并在6h內(nèi)恢復(fù)正常的凝血功能。根據(jù)入院時(shí)的INR校正的PCC劑量*劑量基于體重（≤100kg），對(duì)于體重超過(guò)100kg的患者，不應(yīng)超過(guò)該最大單次給藥劑量；kg（bw），公斤體重在無(wú)法床旁INR監(jiān)測(cè)的情況下，等待入院INR的檢查結(jié)果將導(dǎo)致失血和凝血因子消耗增加。為了節(jié)省時(shí)間，建議在診斷出嚴(yán)重出血后立即給予單次概率劑量25IU/kgPCC+10mg維生素K。必須在輸注后30min和6h復(fù)測(cè)INR，以評(píng)價(jià)糾正治療的療效并進(jìn)行必要的調(diào)整。盡管新型口服抗凝劑時(shí)代已來(lái)臨，VKAs仍然是全球范圍內(nèi)最常用的抗血栓藥物。密切監(jiān)測(cè)抗凝強(qiáng)度和VKAs逆轉(zhuǎn)的管理策略將提高治療的