臨床常見頭痛的臨床診療策略及鑒別診斷

臨床常見頭痛的臨床診療策略及鑒別診斷多種繼發(fā)性原因警惕最近是否有過頭部外傷，如果有就要考慮是外傷所引起的。值得注意的是，當(dāng)頭部受傷后出現(xiàn)頭暈、疲勞、注意力下降、輕度記憶問題、失眠、易怒、性格變化、焦慮、精神運動減慢時應(yīng)考慮腦震蕩后綜合征。是否存在發(fā)熱、惡心嘔吐、嗜睡、抽搐，如果存在則要考慮顱內(nèi)感染所致。當(dāng)出現(xiàn)急性、整個頭部的疼痛并有惡化的趨勢，并伴隨嚴(yán)重的頸部僵硬、恐聲、意識混亂到昏迷的癥狀時應(yīng)考慮細(xì)菌性腦膜炎。頭痛如果持續(xù)數(shù)小時、數(shù)周或數(shù)月，非永久性且發(fā)作時間無規(guī)律性，要當(dāng)心顱內(nèi)腫瘤的存在。如果是突發(fā)劇烈的頭痛可能是顱內(nèi)血管病變所引起的。若突然發(fā)生頭痛，并在一分鐘內(nèi)達(dá)到疼痛的峰值，應(yīng)考慮顱內(nèi)血管疾病尤其是蛛網(wǎng)膜下腔出血。

頭痛的病因分類1.血管性頭痛（偏頭痛、叢集性頭痛）；2.精神性頭痛；3.緊張性頭痛；4.顱內(nèi)占位病變和高低顱壓；5.腦膜刺激性頭痛；6.中毒、代謝等系統(tǒng)性疾病導(dǎo)致的頭痛；7.顱內(nèi)和顱外結(jié)構(gòu)疾?。?.外傷性頭痛。

臨床常見頭痛類型和診斷偏頭痛偏頭痛是一種反復(fù)發(fā)作的血管性頭痛，常伴惡心、嘔吐，少數(shù)發(fā)作前有視覺、運動、感覺等先兆，并有家族史。16歲以上的成人中患病率為7.7%~18.7%，常見危險因素有強光、暴曬、寒冷、噪音、異味、精神因素、高熱量食物、睡眠及口服避孕藥等。典型偏頭痛僅見于10%的偏頭痛患者，頭痛出現(xiàn)前約30min出現(xiàn)先兆視覺癥狀：閃光、金星、城堡樣光譜，表現(xiàn)為一側(cè)眶上、眶后或額顳部鈍痛，偶爾出現(xiàn)于頂枕部，以增強方式達(dá)頂峰，固定單側(cè)占10%，雙側(cè)占56%，分為前驅(qū)期、先兆期（20~30min）、發(fā)作期（1h至數(shù)天）及發(fā)作后期。典型偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)：A.至少2次發(fā)作符合B~E；B.完全可逆性視覺和/或感覺、語言癥狀，不伴無力；C.同側(cè)或雙側(cè)視覺癥狀：①包括陽性體征（閃爍光亮、點、線）或陰性體征（視力喪失），和/或單側(cè)感覺癥狀；②包括陽性體征（麻木）和/或陰性體征；D.至少下列二者之一：至少一種癥狀持續(xù)大于5min，和/或各種癥狀連續(xù)出現(xiàn)；每種癥狀持續(xù)5~60min；E.先兆或先兆后60min內(nèi)出現(xiàn)頭痛，符合無先兆偏頭痛B~D；F.不支持其他疾病。

無先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)：A.至少5次發(fā)作符合B~E標(biāo)準(zhǔn)；B.頭痛持續(xù)4~72h，每月發(fā)作少于15d；C.頭痛至少符合下列2條：單側(cè)；搏動性；中到重度；日常體力活動可加重或避免；D.頭痛期至少具備下列1項：惡心和/或嘔吐；畏光；E.除外其他原因。眼肌麻痹型偏頭痛眼肌麻痹型偏頭痛是反復(fù)發(fā)作的偏頭痛癥狀，以眼眶和眼球后疼痛為主。每次疼痛數(shù)分鐘或數(shù)小時后出現(xiàn)同側(cè)眼球支配神經(jīng)的麻痹，并可有瞳孔散大或眼瞼下垂。偏癱性偏頭痛偏癱型偏頭痛發(fā)作時伴有肢體無力，多表現(xiàn)在上肢，少數(shù)患者伴發(fā)嚴(yán)重、持久和反復(fù)發(fā)生的偏癱，伴發(fā)面癱少見。基底型偏頭痛有人認(rèn)為基底型偏頭痛是大腦后循環(huán)障礙或短暫性腦缺血發(fā)作造成，青春期女性多見，25%的患者有不同程度的意識障礙?；仔推^痛診斷標(biāo)準(zhǔn)：A.至少2次發(fā)作符合B~E；B.完全可逆性視覺和/或感覺、和/或語言癥狀，不伴無力；C.下列至少2種癥狀完全恢復(fù)：構(gòu)音障礙、眩暈、耳鳴、聽力下降、復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)、意識水平下降、雙眼顳側(cè)和鼻側(cè)同時出現(xiàn)視覺癥狀、雙側(cè)同時出現(xiàn)感覺癥狀；D.在先兆或先兆60min內(nèi)出現(xiàn)頭痛，符合無先兆偏頭痛的B~E；E.不支持其他疾病。其他偏頭痛類型1.普通型偏頭痛；2.視網(wǎng)膜偏頭痛；3.偏頭痛等位征；4.慢性偏頭痛；5.偏頭痛持續(xù)狀態(tài)（大于72h）。叢集性頭痛叢集性頭痛是一種少見卻嚴(yán)重的原發(fā)性神經(jīng)血管性頭痛之一，多為急性起病的嚴(yán)重單側(cè)頭痛，累及單側(cè)眼眶、眶上或顳部，伴同側(cè)眼結(jié)膜充血、面部潮紅、流淚、鼻塞等，每次發(fā)作持續(xù)約10min，一般不超2h。每天發(fā)作1~3次，次日幾乎同一時刻復(fù)發(fā)。腦血管性疾病的頭痛蛛網(wǎng)膜下腔出血首先考慮急性發(fā)作的無熱性頭痛，突然發(fā)作的“刀劈樣”“爆炸樣”劇烈頭痛，常指向動脈瘤破裂側(cè)，放射向頸部。未破裂的動脈瘤與顱內(nèi)動脈畸形動脈瘤破裂前頭痛少見，顱內(nèi)動靜脈畸形頭痛部位常位于同側(cè)眶、額部。動脈瘤進(jìn)一步擴張可出現(xiàn)眼肌麻痹和對側(cè)視野缺損、對側(cè)肢體癱瘓，CTA、DSA檢查可確診。缺血性卒中腦血栓形成早期頭痛少見，頭痛發(fā)生時考慮：栓塞、夾層動脈瘤及炎性血管病。腦供血不足常引起搏動性的頭痛，多伴頭暈，可能繼發(fā)于顱外動脈擴張，多數(shù)患者表現(xiàn)為晨重暮輕。基底動脈或頸動脈狹窄或閉塞的患者，半數(shù)以上有頭痛表現(xiàn)，多局限于枕部、頸部和前額部。顳動脈炎頭痛是顳動脈炎的主要表現(xiàn)，多位于顳部或眶周淺表痛，強烈的搏動性和持續(xù)性燒灼樣痛。半數(shù)以上患者伴發(fā)視力下降或喪失，全身癥狀明顯，可通過活檢確診。高血壓性頭痛高血壓性頭痛為高血壓的顯著癥狀，疼痛部位多在枕部以及額部。以脹痛、跳痛、昏痛多見，低頭或屏氣用力后加劇，控制血壓后緩解。緊張型頭痛緊張型頭痛是極為常見一種頭痛，由頭部與頸部肌肉持久的收縮導(dǎo)致。緊張型頭痛的特點是雙額部、頸枕部持續(xù)性鈍痛，頭部緊箍感、重壓感，強度隨活動逐漸加劇或整天維持不變，頸部肌肉不易松弛，有“虛枕”現(xiàn)象。頸性頭痛頸椎慢性退行性病變中常見的頭痛可能有4個原因：①頸部肌肉持久的收縮；②頸神經(jīng)根損傷伴頸肌痙攣；③關(guān)節(jié)、椎間盤、椎體疾病壓迫神經(jīng)根；④椎基底動脈供血不足。頸性頭痛的特點是頭痛位于枕部和枕下部，具有牽拉痛、刺痛、鈍痛，非搏動樣疼痛，初為間歇性，后為持續(xù)性。常伴同側(cè)上肢的麻木與疼痛，頭位改變可以影響頭痛與上肢痛的程度。精神性頭痛精神性頭痛常見原因是疼痛耐受性的閾值降低與肌肉緊張，常伴其他神經(jīng)官能癥狀（失眠、注意力不集中、記憶力減退、頭昏、煩躁），頭痛程度加重常和患者的精神狀態(tài)有關(guān)，日常生活和工作一般不受影響。腫瘤性頭痛幕上腫瘤中1/3的頭痛為首發(fā)癥狀，通常為間歇性鈍痛，隨腫瘤生長而變?yōu)槌掷m(xù)性，咳嗽、噴嚏、屏氣用力及俯首均可加重。藥源性反跳性頭痛治療頭痛的藥物使用不當(dāng)或長期服用均可引起藥源性反跳性頭痛，患者恐懼頭痛或療效不滿意，自行加量或劑量波動造成。常用藥物包括阿司匹林、撲熱息痛，尤其是與咖啡因和鴉片制成的復(fù)方制劑。其他常見類型頭痛其他常見類型的頭痛有顱壓改變、腦膜炎、頭外傷、癲癇及系統(tǒng)性疾?。ㄋ拮?、貧血、心瓣膜病等）。頭痛疾病鑒別診斷要點頭痛的發(fā)病形式和經(jīng)過突然發(fā)生的頭痛（蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、三叉/舌咽神經(jīng)痛、枕大神經(jīng)痛等）；數(shù)小時至數(shù)日內(nèi)進(jìn)展的急性發(fā)?。?xì)菌性/病毒性腦脊髓膜炎、高血壓性腦病、眼耳鼻喉齒科疾病等）；在數(shù)周內(nèi)進(jìn)展的亞急性發(fā)病（結(jié)核性/真菌性腦脊髓膜炎、硬膜下血腫、腦腫瘤、腦膿腫、顳動脈炎等）；在數(shù)月內(nèi)逐漸加重的慢性發(fā)?。X腫瘤等）；長期反復(fù)發(fā)作（偏頭痛、叢集性頭痛、反復(fù)發(fā)作性緊張型頭痛等）。頭痛的部位、性質(zhì)和程度頭痛的部位：一側(cè)性（偏頭痛、叢集性頭痛）；兩側(cè)性（緊張型頭痛、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦膜炎、腦腫瘤）；局限性（顳動脈炎、三叉/舌咽神經(jīng)痛、枕大神經(jīng)痛、眼耳鼻喉齒科疾病）。在性質(zhì)和程度方面：與脈搏同步的搏動性跳痛（偏頭痛、叢集性頭痛）；非搏動性頭痛（緊張型頭痛）；刀剜樣或者錐刺樣痛（叢集性頭痛）；從未經(jīng)歷過的劇烈疼痛（蛛網(wǎng)膜下腔出血）。持續(xù)時間、頻率和日內(nèi)變化頭痛的持續(xù)時間：瞬間（三叉/舌咽神經(jīng)痛、枕大神經(jīng)痛）；持續(xù)數(shù)小時（偏頭痛、叢集性頭痛）；持續(xù)數(shù)日（反復(fù)發(fā)作性緊張型頭痛、腦膜炎）；持續(xù)數(shù)月（腦腫瘤、慢性緊張型頭痛）；每日幾乎定時反復(fù)發(fā)作（叢集性頭痛）；1個月2~3次發(fā)作（偏頭痛）；午后至夜間有加重傾向（緊張型頭痛）；清晨疼痛加重常被痛醒（腦腫瘤）。先兆和伴隨癥狀先兆包括閃輝性暗點或者手腳的異常感覺等（先兆偏頭痛）；伴隨癥狀包括：一側(cè)上肢或下肢的無力（偏癱性偏頭痛）；與疼痛同時出現(xiàn)的結(jié)膜充血、流淚、流涕、額部出汗、顏面潮紅等自主神經(jīng)癥狀（叢集性頭痛）；發(fā)熱（腦膜炎）；嘔吐、光或氣味過敏（偏頭痛）；風(fēng)濕性多發(fā)性肌痛或視力障礙（顳動脈炎）等。誘發(fā)因素和加重因素偏頭痛的誘發(fā)因素包括月經(jīng)、精神緊張、空腹等；叢集性頭痛常常因飲酒、服用硝酸甘油等血管擴張劑所誘發(fā)；腦腫瘤等顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致的頭痛，咳嗽用力時疼痛加?。荒X脊液漏或者分流術(shù)后引流過度所造成的低顱壓癥，在坐位或立位時頭痛，而臥位時疼痛消失；三叉舌咽神經(jīng)痛，觸及特定部位（觸發(fā)點）時會誘發(fā)疼痛。家族史和既往史偏頭痛有家族史者較多；既往史要明確是否有頭部外傷史、眼耳鼻喉齒科疾病、高血壓以及代謝內(nèi)分泌性疾病。查體時的注意要點在問診基礎(chǔ)上，進(jìn)行一般體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)查體，一般體格檢查要注意有無血壓異常、發(fā)熱、結(jié)膜充血、顳動脈的擴張迂曲、壓痛、皮疹和浮腫等；神經(jīng)系統(tǒng)檢查要注意腦膜刺激征和局灶體征的有無，必須做太陽穴壓迫試驗，并觀察有無視乳頭水腫。神經(jīng)影像學(xué)檢查的一般原則顱內(nèi)