慢性肺源性心臟病(教學(xué))PPT演示幻燈片課件

1、慢性肺源心臟?。╟hronic pulmonary heart disease）固原市人民醫(yī)院呼吸科李海梅1講授主要內(nèi)容概述病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)輔助檢查鑒別診斷治療并發(fā)癥預(yù)后及預(yù)防2 肺源性心臟病簡(jiǎn)稱肺心病，是指由支氣管-肺組織、胸廓或肺血管病變引起的肺血管阻力增加，出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓，導(dǎo)致右心室(結(jié)構(gòu)、功能)肥大、擴(kuò)大，甚至發(fā)生右心衰竭的心臟病。有急性與慢性之分，臨床上以慢性最為多見。肺組織或肺血管胸廓的病變肺循環(huán)阻力肺動(dòng)脈高壓右心衰竭一、概念3二、病因1.肺（支氣管-肺疾?。┳疃嘁?，慢支并肺氣腫80%90%；其次為其它常見肺疾病：哮喘、支擴(kuò)等。2.胸（胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾?。?.血管（肺血管疾病）

2、4.其它 睡眠呼吸暫停4圖示病因5毛細(xì)血管受壓數(shù)量減少和管壁炎使阻力增加 缺氧和CO2潴留使血管痙攣 血容量和粘度使血流阻力增加 肺動(dòng)脈阻力增加，肺動(dòng)脈壓力增加右心負(fù)荷增加，右室肥厚和/或擴(kuò)大右室衰竭 三 、發(fā)病機(jī)制各種病因作用6發(fā)病機(jī)制7四、臨床表現(xiàn)原發(fā)病的表現(xiàn)+肺動(dòng)脈高壓及右心室肥大的表現(xiàn)+呼衰和/或心衰+其它器官損害的表現(xiàn)。按其功能的代償與否分為兩期： 1、 肺、心功能代償期（緩解期）： 2、 肺、心功能失代償期（急性加重期）： A.呼衰 B.心衰8臨床表現(xiàn) 一、肺、心功能代償期（緩解期） （一）肺部原發(fā)疾病表現(xiàn) 咳、痰、喘，乏力、心悸、氣促，干、濕啰音。肺氣腫征。 （二）肺動(dòng)脈高壓和右

3、心室肥大 肺氣腫征 右心室肥大：上腹部、劍突下心臟搏動(dòng)，三尖瓣區(qū)心音 強(qiáng)，大于心尖區(qū)，三尖瓣區(qū)收縮期雜音。 肺動(dòng)脈高壓：由于肺細(xì)小動(dòng)脈痙攣所致，P2A2，P2亢進(jìn)，第二心音分裂。 肺原發(fā)病固原市人民醫(yī)院9臨床表現(xiàn) 二、肺心功能失代償期（急性加重期） （一）呼吸衰竭 氣體交換不能滿足組織和細(xì)胞代謝的需要。PaO2(50mmHg)，引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。 癥狀：呼吸困難加重，夜間為甚，常有頭痛、失眠、食欲下降，但白天嗜睡，甚至出現(xiàn)表情淡漠、神智恍惚、瞻妄的肺心腦病的表現(xiàn)10 1.低氧血癥： PaO26.67Kpa(50mmHg) 表現(xiàn)：頭疼、多汗、白天嗜睡，夜晚失眠、皮膚粘膜血

4、管擴(kuò)張，皮膚潮紅，呈醉酒貌，結(jié)膜充血水腫，嚴(yán)重患者出現(xiàn)意識(shí)模糊或昏迷等精神癥狀，稱為肺性腦病，肺腦死亡率高。 2、二氧化碳潴留：臨床表現(xiàn)14結(jié)膜充血水腫臨床表現(xiàn)15動(dòng)脈血PCO280mmHg的患者其呼吸中樞對(duì)CO2儲(chǔ)溜已不敏感，此時(shí)主要依靠缺氧對(duì)頸A竇及主A體的化學(xué)感受器的刺激來維持呼吸，若再給吸入高濃度O2側(cè)病人呼吸反而減弱而進(jìn)入昏迷。 3、CO2麻痹狀態(tài)臨床表現(xiàn)164、 肺性腦?。?由于慢性心肺疾病，導(dǎo)致病人缺氧和二氧化碳潴留，出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀和體征，甚至昏迷，稱為肺性腦病。 分級(jí)：分為三級(jí)： 1.輕型：神志恍惚、嗜睡或精神異常、興奮多語(yǔ)，但無神經(jīng)系統(tǒng)體征； 2.中等型：半昏迷，肌肉抽動(dòng)，

5、對(duì)各種刺激反應(yīng)遲鈍，無消化道出血和DIC； 3.重型：昏迷，視乳頭水腫，生理反射消失，出現(xiàn)病理反射，可合并消化道出血或DIC。臨床表現(xiàn)17呼吸機(jī)輔助通氣治療臨床表現(xiàn)18（二）心力衰竭 右心衰為主。 主要癥狀：氣促、心悸、食欲不振、腹脹、惡心等心臟、呼吸、消化癥狀。 體征： 頸靜脈怒張-肺氣腫使胸腔內(nèi)壓升高，阻礙腔靜脈回流 肝腫大、壓痛，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性、水腫 奔馬律、心律失常，心率增快。 少數(shù)休克、肺水腫、全心衰。臨床表現(xiàn)19臨床表現(xiàn)20頸靜脈怒張21臨床表現(xiàn)22水腫臨床表現(xiàn)23六、輔助檢查 1、X線檢查 胸、肺基礎(chǔ)疾病及急性肺部感染的特征 肺動(dòng)脈高壓征（具有任何一條均可診斷） 1.右下肺動(dòng)

6、脈干擴(kuò)張，橫徑 15 mm ； 2.右下肺動(dòng)脈橫徑/氣管橫徑 1 .07； 3. 肺動(dòng)脈段明顯突出，正位其高度3mm； 4.中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張和外周分支纖細(xì)，形成“殘根”征； 5.右心室增大征，心尖上翹。右肺下動(dòng)脈增寬(a),肺動(dòng)脈段凸出(b),心尖上凸(c)242、EKG電軸右偏輔助檢查25RV1+SV51.05mV 右束支傳導(dǎo)阻滯 V5 R/S1 輔助檢查263、超聲心動(dòng)圖檢查1.右心室流出道內(nèi)徑（30mm）；2.右心室內(nèi)徑（20mm）；3.右心室前壁厚度5mm或 前壁波動(dòng)幅度增強(qiáng)；4.左、右心室內(nèi)徑的比值（ 60 mmHg 或 SaO2,90%即可；可經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩 吸氧.急性加重期治療34

7、352、控制感染 由于多數(shù)肺心病急性加重期系由細(xì)菌感染誘(25%被認(rèn)為是病毒),故抗感染治療在肺心病急性加重期是有效的。第一步經(jīng)驗(yàn)性治療：根據(jù)痰涂片G染色、采用廣譜抗生素，院外感染（G），院內(nèi)感染（G）。第二步根據(jù)痰培養(yǎng)藥敏合理調(diào)整抗生素院內(nèi)感染增多（G桿菌、綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌有增多趨勢(shì)）常用抗生素：1、青霉素、頭孢菌素類 ；2、氨基甙類；3、大環(huán)內(nèi)脂類；4、磺胺類；5、喹諾酮類急性加重期治療36肺心病患者一般在積極控制感染，改善呼吸功能后心力衰竭便能改善。對(duì)治療后無效的較重病人可適當(dāng)選用利尿劑、強(qiáng)心及血管擴(kuò)張劑。3、控制心力衰竭急性加重期治療37（1）利尿劑 作用：減少血容量、減輕右心

8、負(fù)荷、消除浮腫。原則：選用溫和、小劑量的利尿劑、聯(lián)合保鉀； 短療程。方法：氫氯噻嗪25mg ,1-3次/日；螺內(nèi)酯20-40mg，1-2次/日；副作用：低鉀、低氯性堿中毒痰液粘稠不易排出血液濃縮急性加重期治療-控制心衰38應(yīng)用指征 感染已被控制，呼吸功能已改善，利尿劑不能取得良好療效而反復(fù)浮腫的心衰病人； 以右心衰為主要表現(xiàn)而無明顯急性感染的病人； 出現(xiàn)急性左心衰者。原則 ：劑量宜小，一般為常規(guī)劑量1/2或2/3量，同時(shí)選 用作用快、排泄快的藥物。方法：毒毛花甙k 0.125-0.25mg,或毛花甙C 0.2-0.4mg加入10% 葡萄糖中，緩慢iv。肺心病人由于慢性缺氧、感染，對(duì)洋地黃類藥物

9、耐受性差， 療效較差，易發(fā)生心律失常注意 不宜以心率作為衡量應(yīng)用和療效考核指征，因?yàn)槿毖鹾透腥揪墒剐穆始涌臁?糾正缺氧，防止低鉀。（2）正性肌力藥急性加重期治療-控制心衰39減輕心臟前、后負(fù)荷，降低心肌耗氧量， 增加心肌收縮力，對(duì)部分頑固性心力衰竭有一定效果； 在擴(kuò)張肺動(dòng)脈同時(shí)，也擴(kuò)張?bào)w動(dòng)脈，易造成體循環(huán)下降，反射性使心率增快，氧分壓下降、二氧化碳分壓上升等副作用，限制了其應(yīng)用； 鈣通道阻滯劑、川芎嗪、NO降低肺動(dòng)脈壓而無副作用。（3）血管擴(kuò)張劑急性加重期治療-控制心衰40肺心病的感染、缺氧、離子紊亂改善后可自行消失；如持續(xù)存在，可選用抗心律失常的藥物。4、控制心律失常急性加重期治療-控制心

10、衰415、抗凝治療（需要？） 肺心病患者紅細(xì)胞增多，血液粘稠度增加，尸檢發(fā)現(xiàn)大多數(shù)有肺小動(dòng)脈原位血栓形成。 肝素50100mg，須監(jiān)測(cè)出、凝血狀態(tài) 低分子肝素5000IU IH bid.應(yīng)用57天。6、加強(qiáng)護(hù)理工作急性加重期治療42 1、教育 2、長(zhǎng)期家庭氧療 3、中醫(yī) 4、預(yù)防感冒、及時(shí)控制感染 5、改善心肺功能二、緩解期的康復(fù)治療 是防止肺心病發(fā)展的關(guān)鍵。43二、緩解期治療 冷水擦身和膈式呼吸運(yùn)動(dòng)及唇縮呼氣以改善肺臟通氣等耐寒及康復(fù)鍛煉。鎮(zhèn)咳、祛痰、平喘和抗感染等對(duì)癥治療；提高機(jī)體免疫力藥物如核酸酪素、氣管炎疫苗、卡介苗皮下注射；中醫(yī)中藥治療，宜扶正固本、活血化瘀，以提高機(jī)體免疫力，改善肺循環(huán)情況 對(duì)緩解期患者進(jìn)行康復(fù)治療及開展家庭病床工作能明