居民健康管理服務(wù)規(guī)范

1居民健康管理服務(wù)規(guī)范本文件規(guī)定了居民健康管理服務(wù)的服務(wù)對(duì)象、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)要求和服務(wù)保障。本文件適用于社區(qū)健康服務(wù)機(jī)構(gòu)為簽訂居民健康管理服務(wù)協(xié)議的居民提供的居民健康管理服務(wù)。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對(duì)應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。WS/TWS/TWS/TMZ/T479—2015484—2015678—2020039—20130～6歲兒童健康管理技術(shù)規(guī)范老年人健康管理技術(shù)規(guī)范嬰幼兒輔食添加營(yíng)養(yǎng)指南老年人能力評(píng)估DB4403/T42—2020智慧家庭病床服務(wù)規(guī)范DB4403/TXXXX.2—XXXX居民健康體檢服務(wù)規(guī)范第2部分：0歲～6歲兒童健康體檢服務(wù)DB4403/TXXXX.3—2024居民健康體檢服務(wù)規(guī)范第3部分：7歲～17歲兒童青少年健康體檢服務(wù)3術(shù)語(yǔ)和定義下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。3.1居民健康管理服務(wù)residenthealth-managementservice社區(qū)健康服務(wù)機(jī)構(gòu)以全科醫(yī)生為健康管理責(zé)任醫(yī)師、以居民電子健康檔案為載體，為簽訂居民健康管理服務(wù)協(xié)議的居民，提供采集健康信息、健康檢測(cè)與評(píng)估、個(gè)性化健康管理、健康干預(yù)與追蹤、健康教育與咨詢等服務(wù)。4服務(wù)對(duì)象可將簽訂居民健康管理服務(wù)協(xié)議的居民（以下簡(jiǎn)稱“居民”）分為以下類別：——婚前、孕前人群；——孕產(chǎn)婦；——0～6歲（含6歲）人群；——6～18人群；——18～60（含18歲）人群；——60歲（含60歲）以上人群。25服務(wù)內(nèi)容5.1基本服務(wù)5.1.1社區(qū)健康服務(wù)機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱“社康機(jī)構(gòu)”）應(yīng)結(jié)合自身服務(wù)能力，根據(jù)居民健康需求提供以下基本服務(wù)：a)居民電子健康檔案服務(wù)，包括電子健康檔案建立、維護(hù)和管理；b)健康教育服務(wù)；c)健康素養(yǎng)促進(jìn)服務(wù)，具體包括：.引導(dǎo)居民學(xué)習(xí)健康素養(yǎng)知識(shí)、進(jìn)行健康素養(yǎng)測(cè)評(píng)；.引導(dǎo)居民參與健康家庭、健康社區(qū)等健康細(xì)胞建設(shè)活動(dòng)；.每年提供一份年度健康評(píng)估報(bào)告，引導(dǎo)和促進(jìn)居民當(dāng)好自身健康第一責(zé)任人。d)健康積分活動(dòng)；e)疫苗接種服務(wù)；f)嚴(yán)重精神障礙患者管理服務(wù)；g)結(jié)核病患者健康管理服務(wù)；h)梅毒篩查、健康管理和咨詢服務(wù)；i)麻風(fēng)病篩查、轉(zhuǎn)診和咨詢服務(wù)；j)艾滋病咨詢和檢測(cè)服務(wù)；k)居民體質(zhì)測(cè)試服務(wù)；l)家庭病床服務(wù)（含智慧家庭病床服務(wù)）；m)安寧療護(hù)服務(wù)；n)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)；o)基本醫(yī)療及轉(zhuǎn)診服務(wù)；p)個(gè)性化化健康管理服務(wù)，如提供智能穿戴設(shè)備對(duì)居民健康狀況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)和預(yù)警。5.1.2突發(fā)公共衛(wèi)生事件期間，社康機(jī)構(gòu)應(yīng)按相關(guān)要求開展突發(fā)公共衛(wèi)生事件的監(jiān)測(cè)及其它服務(wù)。5.2婚前、孕前人群居民為婚前、孕前人群的，社康機(jī)構(gòu)除提供5.1要求的服務(wù)外，還應(yīng)根據(jù)居民健康需求，向其講解婚前、孕前體格檢查的必要性，并告知體格檢查的內(nèi)容和服務(wù)提供機(jī)構(gòu)。5.3孕產(chǎn)婦5.3.1居民為孕產(chǎn)婦的，社康機(jī)構(gòu)除提供5.1要求的服務(wù)外，還應(yīng)提供以下服務(wù)：——向孕產(chǎn)婦講解孕產(chǎn)婦體格檢查的必要性，并告知體格檢查的時(shí)間及其內(nèi)容、服務(wù)提供機(jī)構(gòu)；——產(chǎn)后訪視服務(wù)。5.3.2社康機(jī)構(gòu)具備助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)資質(zhì)的，還可為有需要的孕產(chǎn)婦提供體檢服務(wù)，具體內(nèi)容應(yīng)包括：a)體格檢查；b)體檢報(bào)告查詢和反饋；c)體檢報(bào)告解讀；d)針對(duì)體檢報(bào)告開展針對(duì)性的健康教育、健康咨詢、健康指導(dǎo)。5.3.3孕產(chǎn)婦或其配偶有需求的，還應(yīng)為其提供避孕指導(dǎo)、指定的避孕用品。5.40～6歲（包括6歲）人群35.4.1通用服務(wù)社康機(jī)構(gòu)應(yīng)為0～6歲（包括6歲）人群提供5.1.1中的a）、b）、e）～j）、m）～o）和5.1.2的服5.4.2出生7天內(nèi)居民為出生7天內(nèi)新生兒的，社康機(jī)構(gòu)除提供5.4.1的服務(wù)外，還應(yīng)于嬰幼兒出院7天內(nèi)，進(jìn)行上門訪視，提供WS/T479—2015中5.1條的服務(wù)。5.4.328天～3月齡5.4.3.1居民為滿28天且不足30天新生兒的，社康機(jī)構(gòu)除提供5.4.1的服務(wù)外，還應(yīng)提供WS/T479—2015中5.2條的服務(wù)。5.4.3.2居民為3個(gè)月嬰兒的，社康機(jī)構(gòu)除提供5.4.1的服務(wù)外，還應(yīng)提供WS/T479—2015中第5.3條的服務(wù)內(nèi)容。5.4.46月齡～36月齡5.4.4.1居民為6月齡～36月齡人群的，社康機(jī)構(gòu)除提供5.4.1的服務(wù)外，還應(yīng)根據(jù)不同月齡提供WS/T479—2015中5.4～5.10的服務(wù)內(nèi)容，并教授照護(hù)者摩腹和捏脊，按揉迎香穴、足三里穴或按揉四神聰穴的方法。5.4.4.2居民為年齡達(dá)6個(gè)月人群的，且開始添加輔食的，社康機(jī)構(gòu)除提供5.4.1的服務(wù)外，還應(yīng)按照WS/T678—2020提供嬰兒輔食添加營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)服務(wù)。5.4.4.3有條件的社康機(jī)構(gòu)還可為24個(gè)月人群提供屈光檢查。5.4.4.4有條件的社康機(jī)構(gòu)還可為36個(gè)月人群開展屈光檢查、眼軸測(cè)量。5.4.53歲～6歲（含6歲）居民為3～6歲兒童的，社康機(jī)構(gòu)除提供5.4.1的服務(wù)外，還應(yīng)根據(jù)居民健康需求，提供以下服務(wù)之a(chǎn))向居民或其照護(hù)者講解健康體檢的必要性，并告知健康體檢內(nèi)容、服務(wù)提供機(jī)構(gòu)；b)每年1次體檢服務(wù)，具體應(yīng)包括DB4403/TXXXX.2—XXXX《居民健康體檢服務(wù)規(guī)范第2部分：0歲～6歲兒童健康體檢服務(wù)》中的內(nèi)容。5.56～18歲人群5.5.1居民為6～18歲青少年的，社康機(jī)構(gòu)除提供5.1和5.4.5中a)要求的服務(wù)外，還應(yīng)結(jié)合自身服務(wù)能力，根據(jù)居民健康需求提供以下服務(wù)：——口腔保健，具體包括口腔檢查、針對(duì)性口腔健康教育和健康咨詢；——近視防控，具體包括眼健康檔案建立與維護(hù)、視力檢查、針對(duì)性的眼健康教育和健康咨詢；——脊柱側(cè)彎防控，具體包括脊柱健康檔案建立與維護(hù)、特發(fā)性脊柱側(cè)彎篩查、特發(fā)性脊柱側(cè)彎形體干預(yù)、針對(duì)性的脊柱健康教育和健康咨詢；——肥胖癥防控，具體包括體質(zhì)指數(shù)測(cè)定、針對(duì)性健康干預(yù)。5.5.2口腔檢查中發(fā)現(xiàn)六齡牙符合溝窩封閉適應(yīng)癥或出現(xiàn)早期齲壞的：——社康機(jī)構(gòu)有服務(wù)能力的，應(yīng)為其提供溝窩封閉治療或齲齒早期填充；——社康機(jī)構(gòu)無(wú)服務(wù)能力的，應(yīng)根據(jù)其健康需求提供健康指導(dǎo)及轉(zhuǎn)診服務(wù)。5.618～60歲（含18歲）人群45.6.1居民為18～60歲人群的，社康機(jī)構(gòu)應(yīng)按以下要求為居民提供服務(wù)：a)結(jié)合自身服務(wù)能力，根據(jù)居民健康需求提供5.1和5.4.5中a)要求的服務(wù)；b)在首診時(shí)根據(jù)居民健康需求對(duì)其進(jìn)行高血壓篩查，并詢問其是否具有吸煙行為：.若無(wú)吸煙行為，應(yīng)按其健康需求為其提供服務(wù)；.有吸煙行為，但無(wú)戒煙意向的，應(yīng)為其講解吸煙的危害，并勸導(dǎo)其戒煙；.有吸煙行為，有戒煙意向的，應(yīng)協(xié)助其制定戒煙計(jì)劃，并定期跟蹤其戒煙情況。5.6.2居民為35～60歲人群的，社康機(jī)構(gòu)除提供5.6.1要求的服務(wù)外，還應(yīng)在首診時(shí)，根據(jù)其健康需求對(duì)其進(jìn)行血糖篩查。5.6.3居民為40～60歲人群的，社康機(jī)構(gòu)除提供5.6.1、5.6.2的服務(wù)外，還應(yīng)通過以下方式提供每年1次的慢阻肺篩查服務(wù)。5.6.4居民為45～60歲人群的，社康機(jī)構(gòu)除提供5.6.1～5.6.3的服務(wù)外，還應(yīng)針對(duì)重點(diǎn)癌癥對(duì)其進(jìn)行初步的問卷評(píng)估和生物學(xué)檢測(cè)，居民被評(píng)估為高風(fēng)險(xiǎn)的，社康機(jī)構(gòu)還應(yīng)指導(dǎo)其到定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行進(jìn)一步篩查。5.6.5居民為30～60歲女性的，社康機(jī)構(gòu)除5.6.1的服務(wù)外，還應(yīng)在首診時(shí)，詢問其3年內(nèi)是否進(jìn)行過宮頸癌篩查：——若已篩查，應(yīng)按其健康需求為其提供服務(wù)，并告知其下一次篩查的時(shí)間；——若未篩查，應(yīng)向其講解宮頸癌篩查的重要性，并根據(jù)其需求提供宮頸癌篩查服務(wù)。5.6.6居民為35～60歲女性的，社康機(jī)構(gòu)除提供5.6.1的服務(wù)外，還應(yīng)在首診時(shí)，詢問其2年內(nèi)是否進(jìn)行過乳腺癌篩查：——若已篩查，應(yīng)按其健康需求為其提供服務(wù)，并告知其下一次篩查的時(shí)間；——若未篩查，應(yīng)向其講解乳腺癌篩查的重要性，并根據(jù)其需求提供乳腺癌篩查服務(wù)。5.6.7居民為18～60歲，且確診為高血壓或2型糖尿病的，社康機(jī)構(gòu)應(yīng)為其建立專案，提供高血壓健康管理服務(wù)或2型糖尿病健康管理服務(wù)。5.760歲（含60歲）以上人群5.7.1居民為60歲以上人群的，社康機(jī)構(gòu)應(yīng)提供5.6.1～5.6.3、5.6.7要求的服務(wù)。5.7.2居民為65歲以上人群的，社康機(jī)構(gòu)除提供5.7.1要求的服務(wù)外，還應(yīng)：a)每年提供1次WS/T484—2015中第3章要求的服務(wù)內(nèi)容；b)每年提供1次中醫(yī)藥健康管理服務(wù)；c)為有需要的老年人進(jìn)行生活自理能力評(píng)估，篩查結(jié)果為失能老年人的，還應(yīng)每年為其提供至少1次上門隨訪和健康評(píng)估，并對(duì)其照護(hù)者提供個(gè)性化健康指導(dǎo)；d)每年為居家養(yǎng)老的老年人通過門診或上門的方式提供2次醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，具體包括：.血壓、血糖檢測(cè)；.康復(fù)指導(dǎo)；.護(hù)理技能指導(dǎo)；.健康咨詢；.營(yíng)養(yǎng)改善指導(dǎo)。5.7.3社康機(jī)構(gòu)有條件的，宜獨(dú)立或通過與養(yǎng)老服務(wù)提供機(jī)構(gòu)合作的方式為有需要的居家養(yǎng)老的老年人提供除5.7.2中d）以外的其他醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。5.7.4居民為60～65歲女性的，社康機(jī)構(gòu)除提供5.7.1要求的服務(wù)外，還應(yīng)提供5.6.6要求的服務(wù)。5.7.5居民為60～74歲人群的，社康機(jī)構(gòu)除提供5.7.1、5.7.2要求的服務(wù)外，還應(yīng)提供5.6.4要求1)重點(diǎn)癌癥包括肺癌、乳腺癌、食管癌胃癌、結(jié)直腸癌、肝癌。5的服務(wù)。6服務(wù)要求6.1通用要求6.1.1居民電子健康檔案的內(nèi)容見《深圳市經(jīng)濟(jì)特區(qū)健康條例》中第八十條。6.1.2每次完成服務(wù)后，應(yīng)及時(shí)記錄信息、更新居民的電子健康檔案。6.1.3為居民提供的健康管理服務(wù)流程如下：a)健康信息采集，收集居民的個(gè)人健康信息，包括健康狀況、疾病家族史、生活方式等，為健康管理提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)；b)健康檢測(cè)與評(píng)估，過體檢、篩查等手段，檢測(cè)居民的健康狀況，并進(jìn)行健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，量化評(píng)估未來(lái)患病或死亡的危險(xiǎn)性；c)個(gè)性化健康管理方案制定，根據(jù)居民的健康狀況和評(píng)估結(jié)果，制定個(gè)性化的健康管理方案，包括服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)提供方式等；d)健康干預(yù)與追蹤，實(shí)施健康管理方案，對(duì)居民進(jìn)行健康干預(yù)，并追蹤方案實(shí)施效果，根據(jù)需要進(jìn)行調(diào)整。6.1.4健康教育的內(nèi)容見《深圳市經(jīng)濟(jì)特區(qū)健康條例》中第三十三條。6.1.5健康教育服務(wù)要求見《國(guó)家基本公共服務(wù)規(guī)范（第三版）》。6.1.6以下內(nèi)容應(yīng)符合市衛(wèi)生健康行業(yè)主管部門的要求：——居民電子健康檔案的維護(hù)和管理要求；——健康積分活動(dòng)和安寧療護(hù)的服務(wù)要求；——家庭病床服務(wù)要求；——突發(fā)公共衛(wèi)生事件監(jiān)測(cè)和上報(bào)處置要求。6.1.7健康狀況超出服務(wù)范圍的，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診到有資質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，居民或其監(jiān)護(hù)人拒絕轉(zhuǎn)診的，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)進(jìn)行記錄，并提供建議。6.1.8轉(zhuǎn)診服務(wù)應(yīng)達(dá)到“精準(zhǔn)轉(zhuǎn)診、無(wú)縫對(duì)接”的要求，落實(shí)預(yù)約掛號(hào)、預(yù)約專家號(hào)、預(yù)約床位等服6.1.9社康機(jī)構(gòu)應(yīng)于轉(zhuǎn)診后2～4周內(nèi)聯(lián)系接受轉(zhuǎn)診治療的居民，掌握其健康狀況。6.1.10智慧家庭病床服務(wù)應(yīng)符合DB4403/T42—2020的要求。6.1.11服務(wù)過程中，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)服務(wù)對(duì)象的心理問題，并進(jìn)行合理處理。6.1.12每次服務(wù)結(jié)束后，應(yīng)告知居民、監(jiān)護(hù)人或其照護(hù)者下一次接受服務(wù)的時(shí)間和內(nèi)容。6.2婚前、孕前人群6.2.1告知的體格檢查內(nèi)容應(yīng)符合市、區(qū)衛(wèi)生健康行業(yè)主管部門的要求。6.2.2檢查結(jié)果異常的，社康機(jī)構(gòu)可根據(jù)居民需求為其提供體檢報(bào)告咨詢服務(wù)。6.3孕產(chǎn)婦6.3.1產(chǎn)后訪視服務(wù)要求見《國(guó)家基本公共服務(wù)規(guī)范（第三版）》。6.3.2社康機(jī)構(gòu)應(yīng)在第一次開展上門訪視的過程中為有需要的孕產(chǎn)婦或其配偶提供避孕指導(dǎo)。6.40～6歲（含6歲）人群6.4.1提供疫苗接種服務(wù)前，應(yīng)詢問是否完成WS/T479要求的兒童體檢，未完成的，應(yīng)先提供WS/T4796DB4403/T536—2024要求的兒童體檢后提供疫苗接種服務(wù)。6.4.2疫苗接種服務(wù)和中醫(yī)藥健康管理服務(wù)的服務(wù)要求見《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》的相關(guān)要求。6.4.3體檢的檢查項(xiàng)目和檢后服務(wù)應(yīng)符合DB4403/TXXXX.2《居民健康體檢服務(wù)規(guī)范第2部分：0歲～6歲兒童健康體檢服務(wù)》的要求。6.56～18歲人群體檢的檢查項(xiàng)目和檢后服務(wù)應(yīng)符合DB4403/TXXXX.3—2024《居民健康體檢服務(wù)規(guī)范第3部分：7歲～17歲兒童青少年健康體檢服務(wù)》。6.618歲（含18歲）以上人群6.6.118歲以上人群為結(jié)核病患者或嚴(yán)重精神障礙患者的，社康機(jī)構(gòu)提供的健康管理服務(wù)要求見《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》。6.6.2戒煙計(jì)劃中應(yīng)至少包括戒煙周期、尼古丁戒斷方法、戒煙注意事項(xiàng)。戒煙服務(wù)流程及各階段的服務(wù)要求應(yīng)符合WS/T484—2015中第4.4.4條的要求。6.6.3高血壓和糖尿病篩查結(jié)果的處理應(yīng)符合以下要求：——篩查結(jié)果正常的，應(yīng)按其健康需求為其提供服務(wù)，并提供高血壓和糖尿病的預(yù)防健康教育；——篩查結(jié)果為異常升高且符合高血壓前期或糖尿病前期標(biāo)準(zhǔn)的，應(yīng)為其建立專案，告知高血壓及糖尿病的危害，引導(dǎo)其定期進(jìn)行血壓血糖測(cè)量，并進(jìn)行健康生活方式干預(yù)指導(dǎo)；——篩查結(jié)果為異常升高且確診為高血壓或2型糖尿病的，應(yīng)提供5.6.7的服務(wù)，服務(wù)要求見《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》。6.6.4重點(diǎn)癌癥篩查中，居民被評(píng)估為高風(fēng)險(xiǎn)的，社康機(jī)構(gòu)還應(yīng)告知重點(diǎn)癌癥篩查的重要性，并指導(dǎo)其到定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行進(jìn)一步篩查，并及時(shí)跟蹤篩查結(jié)果。居民未及時(shí)進(jìn)行進(jìn)一步篩查的，社康機(jī)構(gòu)應(yīng)通過短信、電話等方式提醒其進(jìn)行進(jìn)一步篩查。6.6.5宮頸癌初篩結(jié)果的處理應(yīng)符合以下要求：——初篩結(jié)果正常的，社康機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)其提供宮頸癌預(yù)防相關(guān)的健康教育和健康指導(dǎo)，并告知其下一次乳腺癌篩查的時(shí)間；——初篩結(jié)果