中國心力衰竭診斷和治療指南

《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》

解讀

中國心衰指南歷程

慢性心力衰竭診斷治療指南2007急性心力衰竭診斷和治療指南2010中國心力衰竭診斷和治療指南2014定義慢性心衰的評估HF-REF的治療HF-PEF診斷和治療急性心衰難治性終末期心衰

治療心衰病因和合并癥

的處理右心衰竭心衰整體治療隨訪管理慢性心衰類型名稱和診斷標準修訂采用了國際上較為通行的名稱收縮功能不全心衰-----LVEF降低的心衰（HF-REF）舒張功能不全心衰-----LVEF保留的心衰（HF-PEF）HF-PEF的診斷標準

。有典型的心衰癥狀和體征；

。LVEF≥45%，且左心室不大；。存在心臟結(jié)構(gòu)性改變（如左房擴大）和（或）舒張功能不全；超聲排除瓣膜病，肥厚性、限制性心肌病等。

。流行病學(xué)特征：大多為老年、女性、病因為高血壓或有長期高血壓病史、部分伴糖尿病、心房顫動；

。BNP和（或）NT-proBNP輕至中度升高。心衰發(fā)生發(fā)展的各階段RALES（1999）--螺內(nèi)酯、EPHESUS（2003）----依普利酮：

螺內(nèi)酯和依普利酮可使NYHAIII-IV級心衰患者和梗死后心衰患者顯著獲益。

EMPHASIS-HF（2010）：

試驗結(jié)果不僅進一步證實依普利酮改善心衰預(yù)后的良好效果，而且還清楚表明NYHAII級患者也同樣獲益。此類藥還可能與β受體阻滯劑一樣，可降低心衰患者心臟性猝死率。

1.傳統(tǒng)上醛固酮拮抗劑僅用于NYHAⅢ－Ⅳ級的患者。2.依據(jù)上述三個研究結(jié)果，新指南將醛固酮拮抗劑適用人群擴大至所有伴有癥狀（NYHAⅡ－Ⅳ級）的心衰患者。3.螺內(nèi)酯初始劑量10-20mg/d目標劑量20mg/d依普利酮12.5mg/d25-50mg/d

4.螺內(nèi)酯臨床使用中約30%男性患者可發(fā)生乳房發(fā)育，依普利酮的副作用較少見。慢性心衰治療需要應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑以阻斷RAAS系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度激活。降低心率可能成為心衰和心血管疾病治療的新靶標。強調(diào)神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用ACEI+BB：黃金搭檔相比2007版指南ACEI+BB的使用要在利尿劑消除體液潴留后，新指南指出ACEI+BB可以與利尿劑同時應(yīng)用。產(chǎn)生相加或協(xié)同的有益效應(yīng)，使死亡危險進一步下降。盡早合用，才能發(fā)揮最大益處。在一種藥低劑量基礎(chǔ)上，加用另一種藥，比一種藥單純加量獲益多。ACEI+BB+醛固酮拮抗劑：金三角在ACEI+BB的黃金搭檔基礎(chǔ)上加用醛固酮拮抗劑，被稱為金三角，應(yīng)成為慢性HF-REF的基本治療方案。進一步降低慢性心衰患者的病死率（I類，A級），且較安全。ACEI+ARB：能否合用于心衰，仍有爭論。ARB+BB/醛固酮拮抗劑不能耐受ACEI者，ARB可代替應(yīng)用。作用類似“黃金搭檔”、“金三角”。為什么會有“金三角”即ACEI+BB+醛固酮拮抗劑的推薦一是醛固酮拮抗劑改善心衰預(yù)后的證據(jù)在EMPHASES-HF試驗后已十分充足，大致與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、β受體阻滯劑旗鼓相當(dāng)。二是此類藥與ACEI合用已證實是安全的；與包括β受體阻滯劑在內(nèi)的三藥合用（“金三角”）亦在多項臨床研究中被證實有效和安全。三是基礎(chǔ)研究表明，ACEI或（ARB）應(yīng)用并不能阻斷心衰時醛固酮的大量產(chǎn)生，后者對心肌纖維化、心臟重構(gòu)、水鈉滯留等均有重大負面影響；與心衰的發(fā)生和發(fā)展、心衰癥狀的產(chǎn)生和加重均密切相關(guān)。階段C患者處于一個重要的防治關(guān)口，如病情控制不良，進展至階段D，就幾無挽回機會，此時加強抗醛固酮作用勢在必行。四是臨床試驗中已證實此類藥可顯著降低心衰患者心臟性猝死率，醛固酮拮抗劑是β受體阻滯劑之后，第二種具有此種有益作用的藥物。有癥狀的心衰患者心臟性猝死非常常見，積極防是非常必要。如何應(yīng)用好“金三角”方案（1）患者LVEF≤35%且無應(yīng)用醛固酮拮抗劑的禁忌證（如估計肌酐≤30ml/min和血鉀≥5mmol/L）；（2）須用袢利尿劑，以減少高血鉀的風(fēng)險；（3）ACEI起始劑量可低一些，加量可慢一點，兩者不良反應(yīng)（對血鉀和腎功能影響）是相疊加的；（4）應(yīng)動態(tài)監(jiān)測血鉀、血肌酐、血壓水平；慢性心衰治療需要應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑以阻斷RAAS系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度激活。降低心率可能成為心衰和心血管疾病治療的新靶標。伊伐布雷定藥效機制特異性心臟起搏電流(If)抑制劑

If電流是在超級化過程中被緩慢激活的內(nèi)向鈉鉀離子流，它決定著舒張期去極化曲線趨向于閾電位斜率，控制著連續(xù)動作電位的間隔。

伊伐布雷定以劑量依賴性方式抑制If電流，降低竇房結(jié)節(jié)律,由此減慢心率。IK、If、ICaL、ICaTSHIFT研究SHIFT研究SHIFT研究推薦伊伐布雷定1.適用于竇性心律的HF-REF患者，使用ACEI或ARB、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑，已達到推薦劑量或最大耐受劑量,心率仍然≥70次/分，并持續(xù)有癥狀（NYHAⅡ-Ⅳ級）者（IA，B）。2.不能耐受β受體阻滯劑、心率≥70次/min的有癥狀患者，也可使用伊伐布雷定(IIb類，C級)。

伊伐布雷定

1.使用方法:起始劑量2.5mg、2次/d,根據(jù)心率調(diào)整用量，最大劑量7.5mg、2次/d，患者靜息心率宜控制在60次/min左右，不宜低于55次/min。2.不良反應(yīng):心動過緩、光幻癥、視力模糊、心悸、胃腸道反應(yīng)等，均少見。NYHAⅡ-Ⅳ級慢性HF-REF患者明確適用的藥物

NYHAⅡ-Ⅳ級慢性HF-REF患者明確適用的藥物慢性心衰藥物治療可改善預(yù)后的藥物

適用于所有HF－REF心功能Ⅱ~Ⅳ級患者：ACEI；β受體阻滯劑；醛固酮拮抗劑；ARB；伊伐布雷定?？筛纳瓢Y狀的藥物

推薦應(yīng)用于所有HF－REF心功能Ⅱ～Ⅳ級患者：利尿劑；地高辛

可能有害而不予推薦的藥物

噻唑烷類降糖藥物（格列酮），可使心衰惡化；大多數(shù)鈣拮抗劑，有負性肌力作用，氨氯地平非洛地平除外；非甾體類抗炎劑和COX-2抑制劑，可導(dǎo)致水鈉滯留，使心衰惡化，并損害腎功能；ACEI和醛固酮拮抗劑合用基礎(chǔ)上加ARB，會增加腎功能損害和高鉀血癥的風(fēng)險。慢性HF－REF（NYHAⅡ－Ⅳ級）藥物治療流程BNP/NT-proBNP的再評價

急性心衰的排除標準：BNP＜100pg/ml

NT-proBNP＜300pg/ml慢性心衰的排除標準：BNP＜35pg/mlNT-proBNP＜125pg/ml推薦應(yīng)用BNP和(或)NT-proBNP動態(tài)監(jiān)測評估慢性心衰的療效，BNP和(或)NT-proBNP治療后較治療前的基線水平降幅≥30％作為治療有效的標準。急性心衰的臨床程度床邊分級主要有Killip法、Forrester法和臨床程度床邊分級3種。Killip法主要用于AMI患者，根據(jù)臨床和血液動力學(xué)狀態(tài)分級。Forrester法適用于監(jiān)護病房，及有血液動力學(xué)監(jiān)測條件的病房、手術(shù)室。臨床程度床邊分級根據(jù)Forrester法修改而來，主要根據(jù)末稍循環(huán)的觀察和肺部聽診，無需特殊的監(jiān)測條件，適用于一般的門診和普通病房住院患者。以Forrester法和臨床程度床邊分級為例，自I級至IV級的急性期病死率分別為2.2%,10.1%,22.4%和55.5%。急性心衰處理流程

強調(diào)幾點：1.吸氧:適用于低氧血癥和呼吸困難明顯，尤其指端血氧飽和度<90%的患者。無低氧血癥的患者不應(yīng)常規(guī)應(yīng)用，這可能導(dǎo)致血管收縮和心輸出量下降。2.新型利尿劑--托伐普坦，推薦于充血性心衰，常規(guī)利尿劑療效不佳，有低鈉血癥和腎功能不全者，研究顯示可降低心衰伴低鈉患者的心血管病死率。3.ACEI：用于AHF仍有爭議。急性期、病情尚未穩(wěn)定的患者不宜應(yīng)用（IIb類，C級），AMI后的AHF可試用（IIa類，C級），起始劑量宜小，急性期病情穩(wěn)定48h后逐漸加量（I類，A級），不能耐受ACEI可用ARB4.重組人松弛素-2（Serelaxin）血管活性肽激素，具有多種生物學(xué)和血流動力學(xué)效應(yīng)RELAX-AHF表明該藥治療AHF可緩解患者呼吸困難，降低心衰惡化病死率，耐受性和安全性好，對心衰再住院率無影響。5.不再強調(diào)茶堿類藥物的使用。REVERSE研究

610例NYHAⅠ－Ⅱ級患者QRS間期≥120ms，LVEF≤40%LVEDD≥55mm

結(jié)論

CRT在最佳藥物治療基礎(chǔ)上能改善NYHAI-II級心衰患者的臨床預(yù)后RAFT研究在NYHAⅡ/Ⅲ級患者中CRT-D降低25%全因死亡或心衰住院復(fù)合終點。MADIT-CRT研究心臟再同步化治療適用人群擴大

晚近對輕到中度(主要為NYHAII級)心衰患者所做的研究(MADIT-CRT、REVERSE和RAFT試驗)及對這3項研究所做的薈萃分析表明，CRT或CRT-D可使此類輕度心衰患者獲益，可延緩心室重構(gòu)和病情進展。所有這些研究都是在藥物治療基礎(chǔ)上進行的，提示這一器械治療可在常規(guī)、標準和優(yōu)化的藥物治療后進一步改善慢性心衰的預(yù)后CRT治療適應(yīng)證符合以下條件：1.NYHAⅡ級必須有顯著心室激動不同步，QRS>150ms，

無論是否存在LBBB；

2.

NYHAⅢ-Ⅳ級QRS>130ms(伴LBBB)或>150ms(非LBBB)

3.僅限于竇性心律；

4.要求決策前必須有3-6個月規(guī)范的藥物治療期，再根據(jù)臨床情況評估，并需都達到相應(yīng)的標準。

強調(diào)患者教育、隨訪和康復(fù)治療

一、心衰患者應(yīng)規(guī)律地進行有氧運動，以改善心功能和癥狀（Ⅰ類，A級）。二、多學(xué)科管理方案：將心臟康?？漆t(yī)師、心理、營養(yǎng)、運動、康復(fù)師、基層醫(yī)生護士、患者及其家人共同努力合在一起，對患者進行整體治療（Ⅰ類，A級）。

強調(diào)患者教育、隨訪和康復(fù)治療三、姑息治療需采取姑息性治療的患者包括;(1)頻繁住院或經(jīng)優(yōu)化治療后仍有嚴重失代償發(fā)作，又不能進行心臟移植和機械循環(huán)輔助支持的患者;(2)NYHAIV級，心衰癥狀導(dǎo)致長期生活質(zhì)量下降的患者;(3)有心原性惡病質(zhì)或低白蛋白血癥，日常生活大部分活動無法獨立完成的患者;(4)臨床判斷已接近生命終點的患者四、姑息治療內(nèi)容經(jīng)常評估患者生理、心理以及精神方面的需要，著重于緩解心衰和其他并存疾病的癥狀，進一步的治療計劃包括適時停止ICD功能，考慮死亡和復(fù)蘇處理取向，旨在讓患者充分得到臨終關(guān)懷，有尊嚴地、無痛苦和安詳?shù)刈呦蛏慕K點。指南亮點總結(jié)亮點一：新藥受推崇，推出“金三角”。更新了慢性心衰藥物治療的步驟和路徑，提出心衰基礎(chǔ)治療的“金三角”概念，同時認為降低心率可能成為心衰和心血管病未來治療的新靶標，推薦伊伐布雷定，首次提到中藥治療心衰，認為應(yīng)重視和加強該領(lǐng)域的探索。亮點二：慢性心力衰竭藥物“列清單”。指南列出了可改善預(yù)后的藥物（ACEI、BB、醛固酮拮抗劑、伊伐布雷定），可改善癥狀的藥物（利尿劑、地高辛），可能有害而不予以推薦的藥物（噻唑烷胺類降糖藥、大多數(shù)鈣拮抗劑、非甾體類抗炎藥及COX-2抑制劑），醛固酮拮抗劑適用人群擴大至有癥狀人群NYHAⅡ~Ⅳ的心衰患者，伊伐布雷定可作為基本治療藥物。多數(shù)鈣拮抗劑、非甾體類抗炎藥及COX-2抑制劑、ACEI與醛固酮拮抗劑合用的基礎(chǔ)上加用ARB，醛固酮拮抗劑適用人群擴大至有癥狀人群NYHAⅡ~Ⅳ的心衰患者，伊伐布雷定可作為基本治療藥物指南列出了可改善預(yù)后的藥物（AC