外科學(xué)課件-麻醉技術(shù)

麻醉局部麻醉第二節(jié)局部麻醉局部麻醉就是用局部麻醉藥（簡稱局麻藥）暫時阻斷某些周圍神經(jīng)的沖動傳導(dǎo)，使受這些神經(jīng)支配的相應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用。常包括表面麻醉、局部浸潤麻醉、區(qū)域阻滯麻醉及神經(jīng)阻滯麻醉四類。其優(yōu)點為簡便易行、安全性大、并發(fā)癥少,并可保持患者意識清醒，對患者生理功能影響較小。局部麻醉主要適用于各種小型手術(shù)，特別是表淺的、局限的手術(shù)，也可用于全身情況差或伴有其他嚴(yán)重病變而不宜采用其他麻醉方法的病例。實施局麻時應(yīng)熟悉局部解剖和局麻藥的藥理作用，掌握規(guī)范的操作技術(shù)。對局麻藥過敏患者，局部麻醉應(yīng)視為禁忌證。一、局麻藥的藥理（一）分類局麻藥按其化學(xué)結(jié)構(gòu)中連接芳香族環(huán)和胺基團的中間鏈的不同，可分為酯類局麻藥和酰胺類局麻藥兩大類。常用的酯類局麻藥有普魯卡因、丁卡因等；酰胺類局麻藥有利多卡因、布比卡因、羅哌卡因等。（二）理化性質(zhì)和麻醉性能理化性質(zhì)中解離常數(shù)、脂溶性、血漿蛋白結(jié)合率和非離子成分等，會影響局麻藥的麻醉性能（表7-2）。（三）藥物預(yù)防表7-2常用局麻藥比較普魯卡因利多卡因丁卡因布比卡因羅哌卡因pKa8.97.88.48.18.1脂溶性低中等高高高血漿蛋白結(jié)合率（%）5.864769594效能弱中等強強強彌散性能弱強弱中等中等毒性弱中等強中等中等顯效時間（分鐘）＜5＜210～15中等中等作用時間（小時）0.75～11～22～35～64～6一次限量*（mg）1000100（表面麻醉）40（表面麻醉）150150400（神經(jīng)阻滯）80（神經(jīng)阻滯）注：*此系成人劑量，使用時還應(yīng)根據(jù)具體患者、具體部位決定（二）理化性質(zhì)和麻醉性能（1）解離常數(shù)（pKa）局麻藥在水溶液中經(jīng)部分解離，成為未解離狀態(tài)有藥理活性的自由堿基（B）和已解離的無藥理活性的陽離子（BH+）兩部分，解離度取決于溶液的pH。在平衡狀態(tài)下，pKa即為堿基（B）與陽離子（BH+）比值為1時的溶液的pH，常用局麻藥都有其固定的pKa值。局麻藥的顯效快慢、彌散性能與pKa成反比關(guān)系，pKa越大，則顯效越慢，彌散性能越差；反之則顯效快，彌散性能強。（2）脂溶性是影響局麻藥麻醉效能的決定因素，脂溶性愈高，效能愈強。（3）蛋白結(jié)合率局麻藥的血漿蛋白結(jié)合率與作用時間密切相關(guān)，結(jié)合率愈高，麻醉作用時間愈長。根據(jù)理化性質(zhì)和麻醉效能又可將局麻藥分為三類：（1）麻醉效能弱和作用時間短，如普魯卡因；（2）麻醉效能和作用時間均居中，如利多卡因；（3）麻醉效能強，作用時間長，如丁卡因、布比卡因和羅哌卡因。臨床上常用兩種局麻藥混合使用，取長補短，更好發(fā)揮作用。（二）理化性質(zhì)和麻醉性能（1）毒性反應(yīng)局麻藥吸收入血液后，當(dāng)血藥濃度超過一定閾值，就會發(fā)生藥物毒性反應(yīng)，嚴(yán)重者可致死。（三）局麻藥的不良反應(yīng)1）常見原因①一次用量超過患者的耐受量②誤注入血管內(nèi)③注藥部位血管豐富，吸收增快，未酌情減量④局麻藥液內(nèi)未加腎上腺素⑤患者體質(zhì)弱等原因而耐受力降低臨床上有患者用小劑量局麻藥后即出現(xiàn)毒性反應(yīng)癥狀，稱為高敏反應(yīng)（三）局麻藥的不良反應(yīng)——毒性反應(yīng)（三）局麻藥的不良反應(yīng)——毒性反應(yīng)2）臨床表現(xiàn)主要為中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的反應(yīng)。輕度毒性反應(yīng)時，患者常有嗜睡、眩暈、多言、寒戰(zhàn)、恐懼不安和定向障礙等癥狀。這時如藥物已停止吸收，一般在短時間內(nèi)這些癥狀都能自行消失。但如繼續(xù)發(fā)展，則可神志喪失，并出現(xiàn)面部和四肢肌震顫，這常是驚厥的前驅(qū)癥狀。一旦發(fā)生抽搐和驚厥，則血壓上升、心率增快，繼而發(fā)生全身抑制、呼吸困難、缺氧、心率緩慢、血壓下降，致呼吸循環(huán)衰竭，甚至死亡。（三）局麻藥的不良反應(yīng)——毒性反應(yīng)3）預(yù)防針對發(fā)生原因采取措施①一次用藥量不超過限量②注射前先回抽有無血液或邊進針邊注藥③根據(jù)患者具體情況或用藥部位酌情減量④如無禁忌，藥液中加入少許腎上腺素⑤用地西泮或巴比妥類藥物作為麻醉前用藥等。（三）局麻藥的不良反應(yīng)——毒性反應(yīng)4）治療：一旦發(fā)生毒性反應(yīng)①立即停藥，吸入氧氣②對輕度毒性反應(yīng)患者，可用地西泮5～10mg或咪達唑侖3～5mg靜注，有預(yù)防和控制抽搐作用③已發(fā)生抽搐和驚厥者，常用2.5%硫噴妥鈉1～2mg/kg靜注④若抽搐不止，在可施行控制呼吸的條件下，靜注短效肌松藥琥珀膽堿1～2mg/kg，行氣管插管給氧并維持呼吸⑤出現(xiàn)心率慢、低血壓，可用阿托品0.5mg、麻黃堿15～30mg靜注⑥一旦呼吸心跳停止，立即進行心肺復(fù)蘇。（三）局麻藥的不良反應(yīng)（2）過敏反應(yīng)酯類較酰胺類為多見。臨床表現(xiàn)為在使用很少量局麻藥以后，出現(xiàn)蕁麻疹并伴有瘙癢、咽喉水腫、支氣管痙攣、呼吸困難、低血壓及血管神經(jīng)性水腫等，可危及生命。用藥前一般采用皮內(nèi)敏感試驗，但有假陽性和假陰性，故不很可靠。重要的是用藥過程要嚴(yán)密觀察患者。一旦發(fā)生，立即行對癥處理。對嚴(yán)重患者的搶救應(yīng)立即靜注腎上腺素0.2～0.5mg，并給予氧氣吸入，繼之給予腎上腺皮質(zhì)激素和抗組胺藥物，如地塞米松10mg靜注，苯海拉明20～40mg肌注等。低血壓時可用麻黃堿等提升血壓。氣管痙攣可用氨茶堿或異丙腎上腺素。（四）常用局麻藥（1）普魯卡因（procaine）是一種麻醉效能弱、作用時間短但較安全的常用局麻藥。適用于局部浸潤麻醉，一般不用于表面麻醉和硬膜外阻滯麻醉。常用濃度0.5%。成人一次限量為1g。（2）丁卡因（dicaine）是一種麻醉效能強、作用時間長、毒性較大的局麻藥，適用于表面麻醉、神經(jīng)阻滯、腰麻及硬膜外阻滯；一般不用于局部浸潤麻醉。常用濃度為1%～2%，但用于滴眼的濃度為0.5%～1%。成人一次限量為表面麻醉40mg，神經(jīng)阻滯80mg。（3）利多卡因（lidocaine）是一種效能和作用時間均屬中等程度的局麻藥，臨床上應(yīng)用廣泛，可用于各種麻醉方法。用于表面麻醉的濃度為2%～4%，局部浸潤麻醉的濃度為0.25%～0.5%；它最適用于神經(jīng)阻滯，其常用濃度為1%～2%。成人一次限量為：表面麻醉100mg；局部浸潤麻醉和神經(jīng)阻滯400mg。（4）布比卡因（bupivacaine）是一種強效和長效局麻藥。常用于神經(jīng)阻滯、腰麻及硬膜外阻滯，很少用于局部浸潤麻醉。常單獨或與利多卡因混合用于神經(jīng)阻滯，常用濃度為0.25%～0.5%。較適用于產(chǎn)科麻醉，用于分娩鎮(zhèn)痛，其濃度為0.125%～0.25%。成人一次限量為150mg。（5）羅哌卡因（ropivacaine）是一種新型強效和長效局麻藥，具有中樞神經(jīng)和心血管系統(tǒng)毒性低、低濃度時感覺運動分離等優(yōu)點。硬膜外阻滯的濃度為0.25%～0.75%，用于神經(jīng)阻滯的濃度為0.5%～1%。術(shù)后鎮(zhèn)痛及分娩鎮(zhèn)痛，常用濃度0.1%～0.2%，成人一次限量為150mg。二、局部麻醉方法（一）表面麻醉（二）局部浸潤麻醉（三）區(qū)域阻滯（四）神經(jīng)阻滯（一）表面麻醉將滲透力強的局麻藥施用于黏膜表面，使其透過黏膜作用于表淺神經(jīng)末梢而產(chǎn)生的局部麻醉現(xiàn)象，稱為表面麻醉。表面麻醉適用于眼、鼻、咽喉、氣管、尿道等處的淺表手術(shù)或內(nèi)鏡檢查。眼部用滴入法，常用0.5%～1%丁卡因；鼻用填敷法；咽喉氣管用噴霧法；尿道用灌入法；常用1%～2%丁卡因或2%～4%利多卡因。氣管、支氣管表面麻醉也可采用環(huán)甲膜穿刺注藥。（二）局部浸潤麻醉沿手術(shù)切口線分層注射局麻藥，阻滯組織中的神經(jīng)末梢，稱為局部浸潤麻醉。一般用于身體淺表部位的小手術(shù)。常用0.5%～1%普魯卡因或0.25%～0.5%利多卡因。先在手術(shù)切口線一端進針，針尖斜面向下緊貼皮膚刺入皮內(nèi)，推注局麻藥液形成白色橘皮樣皮丘。將針拔出，在第一個皮丘邊緣再進針注藥，形成第二個皮丘，如此連續(xù)進行下去，在切口線上形成皮丘帶，然后經(jīng)皮丘向皮下組織注射局麻藥，完成后切開皮膚和皮下組織。若手術(shù)部位較深，可浸潤一層，切一層，注藥和手術(shù)同時進行，也可用長10cm穿刺針將各層浸潤阻滯后再行手術(shù)。（三）區(qū)域阻滯圍繞手術(shù)區(qū)域四周和底部注射局麻藥，以阻滯進入手術(shù)區(qū)的神經(jīng)纖維，稱為區(qū)域阻滯麻醉。主要優(yōu)點在于避免穿刺病理組織；不改變局部解剖關(guān)系。適用于腫塊切除術(shù)。用藥及操作要點同局部浸潤麻醉。（四）神經(jīng)阻滯將局麻藥注射于神經(jīng)干、叢的周圍，阻滯其沖動的傳導(dǎo)，使受它支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，稱為神經(jīng)阻滯。臨床上常用的有頸叢、臂叢神經(jīng)阻滯，肋間神經(jīng)、指（趾）神經(jīng)阻滯等。1臂叢神經(jīng)阻滯臂叢主要由C5～C8及T1脊神經(jīng)前支組成，支配上肢，故臂叢阻滯是上肢手術(shù)的主要麻醉方法。阻滯可經(jīng)肌間溝、鎖骨上或腋路行穿刺注藥。（1）肌間溝徑路：患者去枕仰臥，頭偏向?qū)?cè)，手臂貼身旁，使肩下垂。讓患者略抬頭以顯露胸鎖乳突肌的鎖骨頭，用手指在其后緣向外滑動，可摸到一條小肌肉即前斜角肌，以及它和中斜角肌之間的凹陷即肌間溝，選環(huán)狀軟骨水平線與肌間溝交點為穿刺點。用針頭與皮膚垂直進針，刺破椎前肌膜時可有突破感，然后針向內(nèi)向腳方向進入少許，回抽無血或腦脊液，即可注射局麻藥。一般用利多卡因20～25ml。（2）鎖骨上徑路：體位同肌間溝徑路，但需于患側(cè)肩下墊一薄枕，以充分顯露頸部。確定鎖骨中點后，可在鎖骨上窩深處摸到鎖骨下動脈的搏動，臂叢神經(jīng)即在其外側(cè)。在鎖骨中點上1cm處進針，并向后、內(nèi)、下方向推進，當(dāng)患者訴有放射到手指、腕或前臂的異感時即停止進針，回抽無血、空氣，注入局麻藥20～25ml。若無異感，可先將針觸及第一肋，沿第一肋縱軸向前后探索，直至引出異感后注藥。（3）腋徑路：患者仰臥，頭偏向?qū)?cè)，患側(cè)上肢外展90°，屈肘90°，呈行軍禮狀。在胸大肌外側(cè)緣觸到腋動脈，直至搏動最強點。操作時左手示、中指按住皮膚和動脈，右手持針頭，在腋動脈的上緣或下緣與皮膚垂直方向進針，針尖刺入腋鞘有突破感即停止進針，松開手指，可見針頭隨動脈搏動而動，回抽無血后即可注入局麻藥25～30ml。1臂叢神經(jīng)阻滯適應(yīng)證：適用于上肢手術(shù)，肌間溝徑路可用于肩部手術(shù)，腋徑路更適用于前臂和手部手術(shù)并發(fā)癥：（1）局麻藥毒性反應(yīng)，三種徑路均可發(fā)生（2）膈神經(jīng)、喉返神經(jīng)阻滯及霍納綜合征，肌間溝徑路及鎖骨上徑路可發(fā)生（3）高位硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，見于肌間溝徑路（4）氣胸，見于鎖骨上徑路。2頸叢神經(jīng)阻滯頸叢神經(jīng)由C1～C4脊神經(jīng)組成。每一脊神經(jīng)出椎間孔后，離開橫突尖端，構(gòu)成深叢和淺叢。深叢多分布于頸前及頸側(cè)方的深層組織中；淺叢由胸鎖乳突肌后緣中點穿出深筋膜，向前、上、下分布于頜下和鎖骨上整個頸部及枕部區(qū)域的皮膚和淺層組織。指（趾）神經(jīng)阻滯頸叢阻滯主要用于頸部手術(shù)，常用1%～1.5%利多卡因或1%利多卡因與0.25%布比卡因混合液。3.指（趾）神經(jīng)阻滯每指有4根指神經(jīng)，包括兩根掌側(cè)指神經(jīng)和兩根背側(cè)指神經(jīng)。手指（腳趾）手術(shù)可采用此法。在手指、腳趾及陰莖等處使用局部麻醉藥時禁忌加入腎上腺素，注藥量也不能太大，以免血管收縮或受壓引起組織缺血壞死。（1）指根部阻滯：在指根一側(cè)背部刺入，向前滑過指骨至掌側(cè)皮下，術(shù)者用手指抵于掌側(cè)可感到針尖，此時后退0.2～0.3cm，注入1%利多卡因1ml，然后退針至進針點皮下，再注入0.5ml，另一側(cè)注法同前。（2）掌骨間阻滯：針頭自手背部刺入掌骨間，直達掌面皮下。隨著針頭推進和拔出時，連續(xù)注射1%利多卡因4～6ml麻醉麻醉概述第一節(jié)概述一、基本概念及分類二、麻醉前病情評估三、麻醉前準(zhǔn)備現(xiàn)代麻醉學(xué)的發(fā)展1842年3月30日：

CrawfordW.Long家庭醫(yī)師在美國Jefferson,Georgia為JamesM.Venable吸入乙醚切除頸部的包塊，但當(dāng)時地處偏僻，直到1849年才被報道出來。為了紀(jì)念Long做出的貢獻。美國把3.30這一天作為國家醫(yī)師節(jié)。第一節(jié)概述1846年10月16日Boston牙醫(yī)Morton在麻省總醫(yī)院成功地實施了乙醚麻醉，標(biāo)志著現(xiàn)代麻醉學(xué)的誕生，是外科歷史上的里程碑。

一、基本概念及分類麻醉（anesthesia）的原意是感覺喪失，指用藥物或非藥物，使患者整個機體或機體的一部分暫時失去疼痛，以達到手術(shù)或某些疼痛治療的目的?，F(xiàn)代麻醉學(xué)已成為研究臨床麻醉、重癥監(jiān)測治療、急救復(fù)蘇和疼痛治療理論與技術(shù)的一門發(fā)展中的學(xué)科。其中臨床麻醉是麻醉學(xué)的主要內(nèi)容，其任務(wù)是消除患者手術(shù)疼痛；保證患者安全；為手術(shù)創(chuàng)造良好條件。臨床麻醉ClinicalAnesthesia急救復(fù)蘇和危重病醫(yī)學(xué)First-aidandResuscitation&IntensiveCare疼痛治療Painmanagement現(xiàn)代麻醉學(xué)Anesthesiology第一節(jié)概述一、基本概念及分類消除手術(shù)疼痛，即麻醉作用的產(chǎn)生，主要是利用麻醉藥物使神經(jīng)系統(tǒng)中某些部位受到抑制的結(jié)果。根據(jù)麻醉的作用部位及所用藥物的不同，將臨床麻醉方法分為（1）全身麻醉（generalanesthesia）：麻醉藥物作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)（大腦），使全身都不感到疼痛。包括吸入全身麻醉和靜脈全身麻醉（2）局部麻醉（localanesthesia）：麻醉藥物作用于外周神經(jīng)，使其所支配的部位感覺喪失。包括表面麻醉、局部浸潤麻醉，區(qū)域阻滯麻醉和神經(jīng)阻滯麻醉（3）椎管內(nèi)阻滯麻醉：麻醉藥物作用于相應(yīng)脊神經(jīng)而產(chǎn)生的麻醉作用。從廣義上講，也屬于局部麻醉，但因其操作特點，用藥方法有其特異之處，故通常另外列出。根據(jù)椎管內(nèi)注射麻醉藥物部位的不同，分為蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉、硬脊膜外腔阻滯麻醉（含骶管阻滯麻醉）和腰麻-硬膜外間隙聯(lián)合阻滯麻醉（4）復(fù)合麻醉：又稱平衡麻醉，采用不同藥物或（和）方法配合使用施行麻醉的方法（5）基礎(chǔ)麻醉：麻醉前使患者進入類似睡眠狀態(tài)，以利于其后的麻醉處理麻醉最早可追溯到人類歷史最古老的石器時代，應(yīng)用砭石、骨針或竹針來鎮(zhèn)痛治病。我國春秋戰(zhàn)國時期（公元前475—前221），《黃帝內(nèi)經(jīng)》已有針刺治療頭痛、牙痛、耳痛、腰痛、關(guān)節(jié)痛和胃痛的記載。后漢華佗（141—203）用酒沖服麻沸散，全身麻醉后進行剖腹手術(shù)。公元652年，孫思邈著《備急千金藥方》，1596年李時珍在《本草綱目》中，介紹了曼陀羅花的麻醉作用。麻醉學(xué)的發(fā)展二、麻醉前病情評估（一）了解病情閱讀病歷，詳細(xì)了解臨床診斷、病程記錄及與麻醉有關(guān)的檢查，有無并發(fā)癥、病程長短、嚴(yán)重程度、有無并存疾病及其嚴(yán)重程度等。（二）訪視患者1詢問病史要詳細(xì)詢問患者的既往疾病史、藥物治療史、過敏史、手術(shù)麻醉史、吸煙史及目前的藥物治療情況等。2體格檢查要全面進行，重點檢查生命體征，心、肺、呼吸道、脊柱以及神經(jīng)系統(tǒng)，有無張口困難、活動義齒，頸部活動是否受限、脊柱有無畸形，注藥部位有無濕疹、感染等，注意影響麻醉操作的因素。（三）病情評估根據(jù)訪視和檢查結(jié)果，針對病情，對患者接受麻醉及手術(shù)的耐受性做出全面評估。目前多采用美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）的分級標(biāo)準(zhǔn)，將手術(shù)前的患者情況分為6級，對病情的判斷有重要的參考價值。（一）麻醉方法的選擇根據(jù)手術(shù)種類及手術(shù)方式、患者的病情特點、麻醉設(shè)備條件及麻醉者對麻醉方法的熟悉程度等來綜合考慮，原則上選用既能滿足手術(shù)要求又對患者生理干擾小、安全可行的麻醉方法（二）患者的準(zhǔn)備對患者術(shù)前存在的并發(fā)癥，如高血壓、冠心病、糖尿病、嚴(yán)重心律失常、呼吸系統(tǒng)疾病等，要給予相應(yīng)治療，盡可能改善心肺功能；對已有的水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡、貧血、低蛋白血癥、凝血功能異常等，應(yīng)給予適當(dāng)糾正，以提高手術(shù)耐受力及麻醉的安全性。合并高血壓者，應(yīng)經(jīng)過內(nèi)科系統(tǒng)治療以控制、穩(wěn)定血壓，最好控制在正常范圍，收縮壓低于180mmHg、舒張壓低于100mmHg較為安全；吸煙者最好停止吸煙至少2周，并進行呼吸功能訓(xùn)練；合并糖尿病者，擇期手術(shù)前應(yīng)控制空腹血糖不高于8.3mmol/L，尿糖低于（＋＋），尿酮體陰性；為防止麻醉及術(shù)中嘔吐、誤吸，成人擇期手術(shù)常規(guī)于術(shù)前禁食8小時以上，禁飲2小時以上；急診手術(shù)前，也應(yīng)抓緊時間做必要的準(zhǔn)備。向患者及其家屬做好解釋說明工作，以取得患者的理解、信任和合作。上述工作一般由外科醫(yī)師在患者入院后、手術(shù)前進行，麻醉醫(yī)師在訪視患者時要進行檢查，對準(zhǔn)備不充分的要提出合理建議，必要時暫緩手術(shù)，以免造成不良后果三、麻醉前準(zhǔn)備三、麻醉前用藥麻醉前用藥的目的在于：（1）消除患者緊張、焦慮及恐懼，使其情緒穩(wěn)定；對不良刺激可產(chǎn)生遺忘作用，減少麻醉藥的副作用；（2）提高痛閾，緩解疼痛，增加麻醉效果；（3）抑制腺體分泌，減少呼吸道分泌物，防止嘔吐、誤吸；（4）消除因手術(shù)或麻醉引起的不良反射，使麻醉過程平穩(wěn)。腎性ASA病情分級和圍手術(shù)期死亡率分級*標(biāo)準(zhǔn)麻醉耐受Ⅰ體格健康，發(fā)育營養(yǎng)良好，各器官功能正常良好Ⅱ除外科疾病外，有輕度并存病，功能代償健全有危險Ⅲ并存病較嚴(yán)重，體力活動受限，但尚能應(yīng)付日?；顒游ｋUⅣ并存病嚴(yán)重，喪失日?；顒幽芰?，經(jīng)常面臨生命威脅危險很大Ⅴ無論手術(shù)與否，生命難以維持24小時的瀕死病人異常危險*急癥病例注“急”或“E”，表示風(fēng)險較擇期手術(shù)增加。藥物類型藥名作用用法和用量（成人）安定鎮(zhèn)靜藥地西泮（diazepam）咪達唑侖（midazolam）安定鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮、抗驚厥靜注5～10mg肌注0.04～0.08mg/kg催眠藥苯巴比妥(phenobarbital)鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥肌注0.1～0.2g鎮(zhèn)痛藥嗎啡(morphine)哌替啶(pethidine)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜肌注0.1mg/kg肌注1mg/kg抗膽堿藥阿托品(atropine)東莨菪堿(scopolamine)抑制腺體分泌、解除平滑肌痙攣和迷走神經(jīng)興奮肌注0.01～0.02mg/kg肌注0.2～0.6mg三、麻醉前用藥常用藥物有四類（四）麻醉器械及藥品的準(zhǔn)備根據(jù)麻醉方法的選擇，充分準(zhǔn)備好麻醉機、監(jiān)護儀、氧氣、喉鏡、氣管導(dǎo)管、麻醉穿刺包等，并作好相應(yīng)的性能檢查。麻醉用藥及搶救用藥均應(yīng)準(zhǔn)備齊全，做到有備無患。麻醉全身麻醉第四節(jié)全身麻醉麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入或經(jīng)靜脈、肌肉注入體內(nèi)，使中樞神經(jīng)受抑制。臨床表現(xiàn)為患者意識消失、全身的痛覺喪失、遺忘、反射抑制和一定程度的肌肉松弛。對中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制的程度與血中的藥物濃度有關(guān)，是可控可逆的。當(dāng)藥物從體內(nèi)排除或被代謝后，患者的意識逐漸恢復(fù)，麻醉作用消失。一、全身麻醉藥實施全身麻醉過程中，根據(jù)用藥途徑和作用機制，需要以下藥物：吸入麻醉藥、靜脈麻醉藥、肌肉松弛藥和麻醉性鎮(zhèn)痛藥。（一）吸入麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入進入人體內(nèi)產(chǎn)生全身麻醉作用的藥物，稱吸入麻醉藥。一般用于全身麻醉的維持，也可用于麻醉誘導(dǎo)。可分為氣體和液態(tài)可揮發(fā)性兩類1理化性質(zhì)及麻醉性能（1）油/氣分配系數(shù)（即脂溶性）：吸入麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入后，通過與腦細(xì)胞膜的相互作用而產(chǎn)生全身麻醉作用。吸入麻醉藥的強度與油/氣分配系數(shù)成正比關(guān)系，油/氣分配系數(shù)越高，麻醉強度越大（表7-4）。吸入麻醉藥的強度是以最低肺泡有效濃度（minimumalveolarconcentration，MAC）來衡量的。MAC是指某種吸入麻醉藥在一個大氣壓下與純氧同時吸入時，50%的患者在切皮時不發(fā)生搖頭、四肢運動等反應(yīng)時的最低肺泡濃度。MAC越小，麻醉效能越強（2）血/氣分配系數(shù)：吸入麻醉藥的可控性與其血/氣分配系數(shù)成反比關(guān)系。血/氣分配系數(shù)越低的吸入麻醉藥，其在肺泡、血液和腦組織中的分壓越容易達到平衡狀態(tài)，因而在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的濃度越容易控制，故其誘導(dǎo)和恢復(fù)速度均較快。血/氣分配系數(shù)越高，被血液攝取的麻醉藥越多，肺泡中麻醉藥濃度上升減慢，麻醉誘導(dǎo)期延長，麻醉恢復(fù)也較慢（3）代謝率：一般說來代謝率越低，其毒性也越低。吸入麻醉藥絕大部分由呼吸道排出，僅小部分在體內(nèi)代謝后隨尿排出。由于藥物的代謝過程及其代謝產(chǎn)物，對肝和腎的功能都有不同程度的影響，因此衡量藥物的毒性則涉及其代謝率、代謝中間產(chǎn)物及最終產(chǎn)物的毒性（一）吸入麻醉藥2常用吸入麻醉藥（1）異氟烷：麻醉性能強。對心肌的抑制作用較輕，對心排血量影響小，但可明顯降低外周血管阻力而降低動脈壓；對呼吸有輕度抑制作用；可增強非去極化肌松藥的作用；低濃度時對腦血流無影響，高濃度時可使腦血管擴張，腦血流增加和顱內(nèi)壓增高；對肝腎功能無明顯影響。常用吸入濃度為0.5%～2%，用于麻醉的維持。誘導(dǎo)和蘇醒在鹵素吸入麻醉藥中為較快的（2）七氟烷：麻醉性能較強。對心肌有輕度抑制作用，可降低外周血管阻力，引起動脈壓和心排血量降低；對呼吸的抑制作用較強，對氣管平滑肌有舒張作用；可增強非去極化肌松藥的作用，并延長其作用時間；對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有抑制作用，舒張腦血管，可引起顱內(nèi)壓升高。常用吸入濃度為1.5%～2.5%，用于麻醉誘導(dǎo)和維持（3）地氟烷：麻醉性能較弱。對心肌有輕度抑制作用，對心率、血壓和心排血量影響較輕；隨著濃度的增加可引起外周血管阻力降低和血壓下降；對呼吸有輕度抑制作用；可增強肌松藥的效應(yīng)；可抑制大腦皮質(zhì)的電活動，降低腦氧代謝率?？捎糜诼樽淼恼T導(dǎo)和維持，麻醉誘導(dǎo)和蘇醒都非常迅速。因?qū)ρh(huán)功能的影響較小，對心臟手術(shù)或心臟病患者行非心臟手術(shù)的麻醉更為有利（4）其他：氧化亞氮麻醉效能較弱，恩氟烷漸被其同分異構(gòu)體異氟烷取代；乙醚因具強烈的刺激性氣味，且易燃易爆；氟烷因其具有一定的肝損害及可增加心肌對外源性兒茶酚胺的敏感性，易引起心律失常，故臨床上應(yīng)用受到限制（二）靜脈麻醉藥經(jīng)靜脈作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生的全身麻醉藥，稱靜脈麻醉藥。其優(yōu)點為誘導(dǎo)快，對呼吸道無刺激，無環(huán)境污染，使用時無須特殊設(shè)備。常用的靜脈麻醉藥有1氯胺酮鎮(zhèn)痛作用顯著，靜脈注射30～60秒患者意識即可消失，作用時間15～20分鐘；肌內(nèi)注射后約5分鐘起效，15分鐘作用最強。其特點有：興奮交感神經(jīng)，使心率增快、血壓及肺動脈壓增高；對呼吸的影響較輕，但用量過大或注射速度過快，或與其他麻醉性鎮(zhèn)痛藥配伍用時，可引起嚴(yán)重的呼吸抑制，甚至呼吸暫停，應(yīng)高度警惕；可增加腦血流、顱內(nèi)壓及腦代謝率；可使唾液分泌和支氣管分泌物增加；對支氣管平滑肌有松弛作用，因此可用于哮喘患者的麻醉。氯胺酮主要在肝內(nèi)代謝，代謝產(chǎn)物去甲氯胺酮仍具有一定生物活性，最終代謝產(chǎn)物由腎排出臨床應(yīng)用：小兒手術(shù)的麻醉：用5%濃度4～8mg/kg肌注，用藥后3～5分鐘起效，維持20～30分鐘，必要時可追加1/3～1/2量；麻醉誘導(dǎo)：靜注1%濃度1～2mg/kg，配合肌松藥行氣管插管；麻醉維持：短小手術(shù)可首次靜注1～2mg/kg，1～2分鐘起效，維持5～15分鐘。追加量為首次量的1/2或全量。長時間手術(shù)常以1%溶液或與其他靜脈麻醉藥復(fù)合行靜脈滴注（二）靜脈麻醉藥2依托咪酯是一種新型的快速、短效靜脈麻醉藥。催眠性強，無鎮(zhèn)痛作用。靜脈注射30秒鐘，患者意識即可消失，1分鐘腦內(nèi)濃度達峰值。其他作用有：對心率、血壓及心排血量影響很小，不增加心肌氧耗量，并有輕度冠脈擴張作用，因此，適用于冠心病、心肌儲備功能差及老年體弱的患者；可降低腦血流量、顱內(nèi)壓及代謝率，對缺氧性腦損害可能有一定的保護作用。主要在肝內(nèi)水解，代謝產(chǎn)物不具有活性。臨床應(yīng)用：主要用于全麻誘導(dǎo)，適用于老年體弱和心功能差的危重患者。一般劑量0.15～0.3mg/kg。（二）靜脈麻醉藥3.丙泊酚（異丙酚）具有鎮(zhèn)靜、催眠作用，有輕微鎮(zhèn)痛作用。起效快、持續(xù)時間短，蘇醒快而完全，無興奮現(xiàn)象，同時丙泊酚還有以下特點：對心血管系統(tǒng)有顯著的抑制作用，主要表現(xiàn)為對心肌的直接抑制及血管舒張作用，結(jié)果導(dǎo)致明顯的血壓下降、心率增快、外周阻力和心排血量降低；對呼吸有明顯的抑制作用，表現(xiàn)為潮氣量降低和呼吸頻率減慢，甚至呼吸暫停，其抑制程度與劑量有關(guān)；可降低腦血流量、顱內(nèi)壓和腦代謝率。丙泊酚經(jīng)肝代謝，代謝產(chǎn)物無生物活性。臨床應(yīng)用：麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射1.5～2.5mg/kg；麻醉維持：用于短小手術(shù)可靜注2mg/kg，4～5分鐘后追加一次。長時間手術(shù)可與其他全麻藥復(fù)合，如鎮(zhèn)痛藥及肌松藥，靜脈持續(xù)注射6～10mg/（kg·h）；輔助其他麻醉方法的鎮(zhèn)靜：1～2mg/（kg·h）。（三）肌肉松弛藥能阻斷神經(jīng)-肌傳導(dǎo)功能而使骨骼肌松弛。是全麻用藥的重要組成部分。肌松藥只能使骨骼肌麻痹，而不產(chǎn)生麻醉作用，不能使患者的神志和感覺消失，也不產(chǎn)生遺忘作用。肌松藥不僅便于手術(shù)操作，也有助于避免深麻醉帶來的危害。1作用機制和分類神經(jīng)肌肉接合部包括突觸前膜、突觸后膜和介于前、后膜之間的突觸裂隙。肌松藥主要在接合部干擾神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)（1）去極化肌松藥：以琥珀膽堿為代表。其特點為：①使突觸后膜呈持續(xù)去極化狀態(tài)；②首次注藥后，在肌松出現(xiàn)前有肌纖維成串收縮，是肌纖維不協(xié)調(diào)收縮的結(jié)果；③膽堿酯酶抑制藥不僅不能拮抗其肌松作用，反而有增強效應(yīng)（2）非去極化肌松藥：以筒箭毒堿為代表。其特點為：1）阻滯部位在神經(jīng)-肌結(jié)合部，占據(jù)突觸后膜上的乙酰膽堿受體；2）神經(jīng)興奮時突觸前膜釋放乙酰膽堿的量并未減少，但不能發(fā)揮作用；3）出現(xiàn)肌松前沒有肌纖維成束收縮；4）能被膽堿酯酶抑制藥所拮抗2常用肌松藥（1）琥珀膽堿（司可林）：為去極化肌松藥，起效快，肌松完全且短暫。靜脈注射1mg/kg后，可使呼吸暫停4～5分鐘，肌張力完全恢復(fù)約需10～12分鐘。對血流動力學(xué)的影響不明顯，但可引起血清鉀一過性升高，嚴(yán)重者可導(dǎo)致心律失常。可被血漿膽堿酯酶迅速水解，代謝產(chǎn)物隨尿排出。臨床主要用于全麻時的氣管內(nèi)插管，用量為1～2mg/kg，由靜脈快速注入。副作用：有引起心動過緩及心律失常的可能；廣泛骨骼肌去極化過程中，可引起血清鉀升高；肌強直收縮時可引起眼壓、顱內(nèi)壓及胃內(nèi)壓升高；有的患者術(shù)后主訴肌痛（2）泮庫溴銨（潘可羅寧）：為非去極化肌松藥，肌松作用強，作用時間也較長。起效時間為3～6分鐘，臨床作用時間為100～120分鐘。膽堿酯酶抑制劑可拮抗其肌松作用。在肝內(nèi)代謝，反復(fù)用藥后應(yīng)特別注意其術(shù)后殘余作用?？捎糜谌闀r的氣管內(nèi)插管和術(shù)中維持肌肉松弛。靜脈注射首次用量為0.1～0.15mg/kg，術(shù)中成人可間斷靜注2～4mg維持全麻期間的肌松弛。麻醉結(jié)束后應(yīng)以膽堿酯酶抑制劑拮抗其殘留肌松作用。對于高血壓、心肌缺血及心動過速、肝腎功能障礙者都應(yīng)慎用。重癥肌無力患者禁忌使用（3）維庫溴銨（萬可羅寧）：為非去極化肌松藥，肌松作用強，但作用時間較短。起效時間為2～3分鐘，臨床作用時間為25～30分鐘。其肌松作用容易被膽堿酯酶抑制劑拮抗。較適用于缺血性心臟病患者。主要在肝內(nèi)代謝。臨床可用于全麻氣管內(nèi)插管和術(shù)中維持肌松弛。靜脈注射0.07～0.15mg/kg，2～3分鐘后可以行氣管內(nèi)插管。術(shù)中可間斷靜注0.02～0.03mg/kg，或以1～2μg/（kg·min）的速度靜脈輸注維持全麻期間的肌松弛。嚴(yán)重肝腎功能障礙者，作用時效可延長，并可發(fā)生蓄積作用2常用肌松藥（4）羅庫溴銨（愛可松）：為非去極化肌松藥，肌松作用較弱，屬于中效肌松藥，是目前臨床上起效最快的非去極化肌松藥。用量為1.2mg/kg時，1分鐘后即可以行氣管內(nèi)插管。羅庫溴銨有特異性拮抗劑，可拮抗其引起的任何程度的神經(jīng)肌肉阻滯。無組胺釋放作用。靜脈注射0.6～1.2mg/kg，1.5～2分鐘后可以行氣管內(nèi)插管。術(shù)中可間斷靜注0.1～0.2mg/kg，或以9～12μg/（kg·min）的速度靜脈輸注維持全麻期間的肌松弛（5）順阿曲庫銨：為非去極化肌松藥，起效時間為2～3分鐘，臨床作用時間為50～60分鐘。最大優(yōu)點是在臨床劑量范圍內(nèi)不會引起組胺釋放；主要通過霍夫曼（Hofmann）降解。臨床應(yīng)用于全麻氣管內(nèi)插管和術(shù)中維持肌松弛。靜脈注射0.15～0.2mg/kg，1.5～2分鐘后可以行氣管內(nèi)插管。術(shù)中可間斷靜注0.02mg/kg，或以1～2μg/（kg·min）的速度靜脈輸注，維持全麻期間的肌松弛3應(yīng)用肌松藥的注意事項（1）為保持呼吸道通暢，應(yīng)進行氣管內(nèi)插管，并施行輔助或控制呼吸（2）肌松藥無鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，不能單獨應(yīng)用，應(yīng)在全麻藥作用下應(yīng)用（3）應(yīng)用琥珀膽堿后可引起短暫的血清鉀升高，眼壓和顱內(nèi)壓升高。因此，嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、截癱、青光眼、顱內(nèi)壓升高者禁忌使用（4）體溫降低可延長肌松藥的肌松作用；吸入麻醉藥、某些抗生素（如鏈霉素、慶大霉素、多黏菌素）及硫酸鎂等，可增強非去極化肌松藥的作用（5）合并有神經(jīng)-肌接頭疾患者，如重癥肌無力，禁忌應(yīng)用非去極化肌松藥（6）有的肌松藥有組胺釋放作用，有哮喘史及過敏體質(zhì)者慎用（四）麻醉性鎮(zhèn)痛藥1嗎啡可消除緊張和焦慮，并引起欣快感，能提高痛閾，解除疼痛。有成癮性。對呼吸中樞有明顯抑制作用，輕者呼吸減慢，重者潮氣量降低甚至呼吸停止，并有組胺釋放作用而引起支氣管痙攣。嗎啡能使小動脈和靜脈擴張，引起血壓降低，但對心肌無明顯抑制作用。主要用于鎮(zhèn)痛，也可作為麻醉前用藥和麻醉輔助藥。成人用量為5～10mg皮下或肌內(nèi)注射2哌替啶（度冷丁）具有鎮(zhèn)痛、安眠、解除平滑肌痙攣的作用。用藥后有欣快感，并有成癮性。對心肌收縮力有抑制作用，可引起血壓下降和心排血量降低。對呼吸有輕度抑制。常作為麻醉前用藥，成人用量為50mg、小兒為1mg/kg肌內(nèi)注射，但2歲以內(nèi)小兒不宜使用。與異丙嗪或氟哌利多合用作為麻醉輔助用藥。用于術(shù)后鎮(zhèn)痛時，成人用量為50mg肌內(nèi)注射，間隔4～6小時可重復(fù)用藥3芬太尼鎮(zhèn)痛作用為嗎啡的75～125倍，持續(xù)30分鐘。對呼吸有抑制作用，雖鎮(zhèn)痛作用僅20～30分鐘，但其呼吸抑制可達1小時。臨床應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑量（2～10μg/kg）或麻醉劑量（30～100μg/kg）都很少引起低血壓。麻醉期間作為輔助用藥（0.05～0.1mg），或用以緩解插管時的心血管反應(yīng)（2～5μg/kg）。芬太尼靜脈復(fù)合全麻時，用量為30～100μg/kg，常用于心血管手術(shù)的麻醉4舒芬太尼是芬太尼的衍生物，鎮(zhèn)痛作用為后者的5～10倍，持續(xù)時間約為后者的2倍。對呼吸有抑制作用，但對循環(huán)系統(tǒng)的干擾小，更適用于心血管手術(shù)的麻醉。靜注5～10μg可作為麻醉期間的輔助用藥；0.25～0.5μg/kg可用以緩解氣管內(nèi)插管時的心血管反應(yīng)二、全身麻醉的實施（一）全身麻醉的誘導(dǎo)是指患者接受全麻藥后，由清醒狀態(tài)到神志消失，并進入全麻狀態(tài)后進行氣管內(nèi)插管，這一階段稱為全麻誘導(dǎo)期。誘導(dǎo)前應(yīng)準(zhǔn)備好麻醉器械并做好相應(yīng)的監(jiān)測，以保障誘導(dǎo)平穩(wěn)、順利。全麻誘導(dǎo)方法有：1吸入誘導(dǎo)法包括開放點滴法和面罩吸入誘導(dǎo)法，以后者應(yīng)用較多。就是將麻醉面罩扣于患者口鼻部，開啟麻醉藥蒸發(fā)器并逐漸增加吸入濃度，待患者意識消失并進入麻醉狀態(tài)時，靜注肌松藥后行氣管內(nèi)插管2靜脈誘導(dǎo)法與吸入誘導(dǎo)法相比，靜脈誘導(dǎo)較迅速，患者也較舒適，無環(huán)境污染，現(xiàn)普遍應(yīng)用。但麻醉深度的分期不明顯，對循環(huán)的干擾較大。開始誘導(dǎo)時，先以面罩吸入純氧2～3分鐘，增加氧儲備并排出肺及組織內(nèi)的氮氣。根據(jù)病情選擇合適的靜脈麻醉藥及劑量，從靜脈緩慢注入并嚴(yán)密監(jiān)測患者的意識、循環(huán)和呼吸的變化。待患者神志消失后再注入肌松藥，全身骨骼肌及下頜逐漸松弛，呼吸由淺到完全停止。這時應(yīng)用麻醉面罩進行人工輔助呼吸，然后進行氣管內(nèi)插管。插管成功后，立即與麻醉機相連接并行人工呼吸或機械通氣（二）全身麻醉的維持1吸入麻醉藥維持經(jīng)呼吸道吸入一定濃度的吸入麻醉藥，以維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃?。目前吸入的氣體麻醉藥為氧化亞氮，揮發(fā)性麻醉藥為氟化類麻醉藥，如異氟烷、七氟烷等。揮發(fā)性麻醉藥的麻醉性能強，高濃度吸入可使患者意識、痛覺消失，能單獨維持麻醉。但肌松作用并不滿意，吸入濃度越高，對生理的影響越嚴(yán)重。使用氧化亞氮時，應(yīng)監(jiān)測吸入氧濃度或脈搏氧飽和度（SpO2），吸入氧濃度不低于30%為安全2靜脈麻醉藥維持為全麻誘導(dǎo)后經(jīng)靜脈給藥維持適當(dāng)麻醉深度的方法。靜脈給藥方法有單次、分次和連續(xù)注入法三種，應(yīng)根據(jù)手術(shù)需要和不同靜脈全麻藥的藥理特點來選擇給藥方法。目前所用的靜脈麻醉藥中，除氯胺酮外，多數(shù)都屬于催眠藥，缺乏良好的鎮(zhèn)痛作用。因此，單一的靜脈全麻藥僅適用于全麻誘導(dǎo)和短小手術(shù)，而對復(fù)雜或時間較長的手術(shù)，多選擇復(fù)合全身麻醉（二）全身麻醉的維持3復(fù)合全身麻醉是指兩種或兩種以上的全麻藥或（和）方法復(fù)合應(yīng)用，彼此取長補短，以達到最佳臨床麻醉效果。隨著靜脈和吸入全麻藥品種的日益增多，麻醉技術(shù)的不斷完善，復(fù)合麻醉在臨床上得到越來越廣泛的應(yīng)用。根據(jù)給藥途徑的不同，復(fù)合麻醉可大致分為（1）全靜脈麻醉（totalintravenousanesthesia，TIVA）：是指在靜脈麻醉誘導(dǎo)后，采用多種短效靜脈麻醉藥復(fù)合應(yīng)用，以間斷或連續(xù)靜脈注射法維持麻醉。為達到鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松的目的，而且使麻醉狀態(tài)平穩(wěn)、安全，必須將靜脈麻醉藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥和肌松藥復(fù)合應(yīng)用。這樣既可發(fā)揮各種藥物的優(yōu)點，又可克服其不良作用；具有誘導(dǎo)快、操作簡便、可避免吸入麻醉藥引起的環(huán)境污染；如果用藥適時、適量，不但麻醉過程平穩(wěn)，而且恢復(fù)也較快。由于是多種藥物的復(fù)合應(yīng)用，應(yīng)根據(jù)每種藥物的藥理特點選擇給藥時機及劑量，才能取得良好麻醉效果。同時應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測呼吸及循環(huán)功能的變化，有條件者應(yīng)根據(jù)藥代動力學(xué)特點用微機控制給藥。目前常用的靜脈麻醉藥有丙泊酚、咪達唑侖，麻醉性鎮(zhèn)痛藥有嗎啡、芬太尼，而肌松藥則根據(jù)需要選用長效或短效者（2）靜-吸復(fù)合麻醉：全靜脈麻醉的深度缺乏明顯的標(biāo)志，給藥時機較難掌握，有時麻醉可突然減淺。因此，常吸入一定量的揮發(fā)性麻醉藥以保持麻醉的穩(wěn)定。一般在靜脈麻醉的基礎(chǔ)上，于麻醉減淺時間段吸入揮發(fā)性麻醉藥。這樣既可維持相對的麻醉穩(wěn)定，又可減少吸入麻醉藥的用量，且有利于麻醉后迅速蘇醒。也可持續(xù)吸入低濃度（1%左右）吸入麻醉藥，以減少靜脈麻醉藥的用量。靜-吸復(fù)合麻醉適應(yīng)范圍較廣，麻醉操作和管理都較容易掌握，極少發(fā)生麻醉突然減淺的被動局面。但如果掌握不好，也容易發(fā)生術(shù)后清醒延遲（三）全身麻醉深度的判斷以往以乙醚麻醉分期為代表來描述全身麻醉的分期，但現(xiàn)在以復(fù)合麻醉應(yīng)用較多，因此，對全身麻醉深度的判斷帶來一定困難。復(fù)合麻醉時，同時應(yīng)用了多種藥物抑制或干涉一些生理功能，以達到意識喪失或遺忘、疼痛消失、反射抑制及肌肉松弛，而對血流動力學(xué)又不產(chǎn)生明顯抑制為目的。因此，麻醉深度應(yīng)根據(jù)復(fù)合應(yīng)用的藥物（包括各種全麻藥、安定藥、催眠藥、肌松藥等）對意識、感官、運動、神經(jīng)反射及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性的影響程度來綜合判斷。有自主呼吸者，手術(shù)刺激時呼吸增強、加速為淺麻醉的表現(xiàn)。眼淚“汪汪”為淺麻醉的表現(xiàn)，而角膜干燥無光為“過深”的表現(xiàn)。循環(huán)的穩(wěn)定性仍為判斷麻醉深淺的重要標(biāo)志，循環(huán)嚴(yán)重抑制為麻醉過深；心率增快、血壓升高多為淺麻醉的表現(xiàn)。揮發(fā)性麻醉藥的麻醉性能強，大量吸入雖可使患者意識、痛覺消失，但肌松作用并不滿意，如盲目追求肌松勢必付出深麻醉的代價，故復(fù)合麻醉仍在于合理的藥物配伍，避免深麻醉。維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃仁侵匾鴱?fù)雜的，應(yīng)密切觀察患者，綜合各項反應(yīng)作出合理判斷，并根據(jù)手術(shù)刺激的強弱及時調(diào)節(jié)麻醉深度，以適應(yīng)手術(shù)麻醉的需要。臨床上通常將麻醉深度分為淺麻醉期、手術(shù)麻醉期和深麻醉期，對于掌握麻醉深度有一定參考意義三、全身麻醉的意外及并發(fā)癥的預(yù)防全身麻醉的意外和并發(fā)癥，主要出現(xiàn)于呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)。其發(fā)生與患者情況、麻醉手術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉手術(shù)期間及術(shù)后管理有密切關(guān)系。為此，必須強調(diào)預(yù)防為主、早期發(fā)現(xiàn)和及時處理。（一）呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥1呼吸暫停多見于未行氣管插管的靜脈全身麻醉患者，麻醉藥用量過大或注射速度過快所致。也可見于全身麻醉蘇醒拔管后，由于蘇醒不完全、麻醉藥的殘余作用，在手術(shù)刺激結(jié)束后發(fā)生呼吸暫停。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，立即面罩人工呼吸，并保持氣道通暢。要針對發(fā)生的原因事先做好預(yù)防工作2上呼吸道梗阻常見原因有舌后墜；咽喉部積存分泌物、膿痰、血液、異物等；喉痙攣。不全梗阻表現(xiàn)為呼吸困難并有鼾聲；完全梗阻者有鼻翼扇動和三凹征，雖有強烈的呼吸動作而無氣體交換。預(yù)防處理措施：舌后墜時可將頭后仰、托起下頜、置入口咽或鼻咽通氣管；及時清除咽喉部的分泌物及異物；輕度喉痙攣者經(jīng)加壓給氧即可解除；嚴(yán)重者可經(jīng)環(huán)甲膜穿刺置管行加壓給氧，多數(shù)均可緩解；對上述處理無效者可靜注琥珀膽堿后行氣管插管人工呼吸3下呼吸道梗阻常見原因有氣管導(dǎo)管扭折、導(dǎo)管斜面緊貼于氣管壁；分泌物或嘔吐物誤吸后堵塞氣管及支氣管；支氣管痙攣等。梗阻不嚴(yán)重者除肺部聽到啰音外，可無明顯癥狀；梗阻嚴(yán)重者可呈呼吸困難、潮氣量降低、氣道阻力增高、缺氧發(fā)紺、心率增快和血壓下降，若處理不及時可危及生命。麻醉前要選擇合適的氣管導(dǎo)管，麻醉中應(yīng)經(jīng)常檢查導(dǎo)管位置，避免體位改變而引起導(dǎo)管扭折、貼壁；經(jīng)常聽診肺部，及時清除分泌物；維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃群土己玫难鹾鲜蔷徑庵夤墀d攣的重要措施，必要時可靜脈給予氨茶堿0.25g或氫化可的松100mg4反流與誤吸常見于老年、嬰幼兒、臨產(chǎn)婦、患腸梗阻及上消化道病變行急癥手術(shù)者及創(chuàng)傷患者，特別是顱腦外傷和酗酒后外傷者。發(fā)生時機多見于全麻誘導(dǎo)后氣管插管或拔管后即刻。誤吸后引起急性完全性呼吸道梗阻，可立即導(dǎo)致窒息、缺氧，如不能及時解除梗阻，可危及生命；誤吸胃液可引起肺損傷、支氣管痙攣和毛細(xì)血管通透性增加，結(jié)果導(dǎo)致肺水腫和肺不張。所以麻醉期間重在預(yù)防（二）循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥1低血壓麻醉期間收縮壓下降超過基礎(chǔ)值的30%或絕對值低于80mmHg者。常見原因有：麻醉過深，麻醉藥物對心肌的抑制及引起血管擴張；過度通氣致低CO2血癥；手術(shù)過程出血；刺激壓迫大血管；牽拉或直接刺激迷走神經(jīng)；術(shù)前存在明顯低血容量未予糾正。治療包括補充血容量，恢復(fù)血管張力及病因治療。必要時靜注麻黃堿、阿托品等2高血壓是全身麻醉中最常見的并發(fā)癥。麻醉期間舒張壓高于100mmHg，或收縮壓高于基礎(chǔ)值的30%。常見原因有：麻醉過淺，鎮(zhèn)痛不足，手術(shù)操作刺激所致強烈應(yīng)激反應(yīng)；某些麻醉藥物有升高血壓的作用；通氣不足引起CO2蓄積；患者術(shù)前并存疾病等。治療包括加深麻醉，給予足量的鎮(zhèn)痛藥，必要時可用降壓藥控制血壓3心律失常竇性心動過速與高血壓同時出現(xiàn)時，常為淺麻醉的表現(xiàn)，應(yīng)適當(dāng)加深麻醉；低血容量，貧血及缺氧時，心率均可增快，應(yīng)針對病因治療。竇性心動過緩為手術(shù)牽拉內(nèi)臟或眼心反射等迷走神經(jīng)反射所致，嚴(yán)重者可致心搏驟停。應(yīng)請術(shù)者立即停止操作，必要時靜注阿托品。偶發(fā)房性期前收縮及室性期前收縮對血流動力學(xué)影響不明顯，無須特殊處理；頻發(fā)房性期前收縮有可能發(fā)生心房纖顫，可給予毛花苷C（西地蘭）治療；室性期前收縮為頻發(fā)、多源者，應(yīng)積極治療。先靜注利多卡因1～1.5mg/kg，再以1～4mg/分鐘的速度靜滴維持。心室纖顫應(yīng)立即進行電除顫，并按心肺復(fù)蘇處理（三）中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥1高熱、抽搐和驚厥常見于小兒麻醉。由于嬰幼兒的體溫調(diào)節(jié)中樞尚未發(fā)育完善，體溫易受環(huán)境溫度的影響。如對高熱處理不及時，可引起抽搐甚至驚厥。因此小兒麻醉過程要加強體溫監(jiān)測。一旦發(fā)現(xiàn)體溫升高，應(yīng)積極物理降溫。惡性高熱表現(xiàn)為持續(xù)肌肉收縮，體溫急劇上升，可超過42℃，死亡率很高，應(yīng)提高警惕。常發(fā)生在使用琥珀膽堿或某種吸入麻醉藥，故目前多使用非去極化肌松藥2腦出血與腦血栓均為原有心腦血管病基礎(chǔ)，麻醉期間血壓又未能良好控制，以致出現(xiàn)嚴(yán)重高血壓或低血壓所致。術(shù)中往往難以發(fā)現(xiàn)，術(shù)后持續(xù)昏迷或出現(xiàn)一側(cè)肢體癥狀后才得以確診。重在預(yù)防，麻醉中盡可能維持血流動力學(xué)平穩(wěn)，及時糾正高血壓或低血壓麻醉疼痛治療第五節(jié)疼痛治療一、疼痛的分類和評估疼痛（pain）是人體的一種感覺和體驗，同時伴有不愉快的情感改變。這種感受和反應(yīng)與機體存在明確的或潛在的組織損傷有關(guān)，是神經(jīng)末梢痛覺感受器受傷害和病理刺激后通過神經(jīng)沖動傳導(dǎo)至中樞大腦皮質(zhì)而產(chǎn)生的。疼痛往往是主觀的，是許多疾病常見或主要的癥狀。疼痛不僅給患者帶來極大的痛苦，而且對中樞神經(jīng)、循環(huán)、呼吸、消化、內(nèi)分泌和自主神經(jīng)等系統(tǒng)造成不良影響。許多長期受慢性疼痛困擾的患者不能正常生活和工作。近年發(fā)展起來的疼痛診療學(xué)，是研究和闡述疼痛及疼痛性疾病的診斷與治療的學(xué)科，而且疼痛治療日趨專業(yè)化。（一）疼痛的分類1按疼痛的程度可分為（1）輕微疼痛：程度很輕或僅有隱痛（2）中度疼痛：較劇烈，但尚可忍受（3）劇烈疼痛：難以忍受2按疼痛的病程長短可分為急性疼痛和慢性疼痛3按疼痛的來源可分為（1）淺表痛：位于體表或黏膜，為銳性痛，比較局限，一般定位明確（2）深部痛：位置較深，通常為鈍痛，定位不明確，可能牽涉到其他部位4按疼痛的部位可分為頭面痛、頸肩痛、胸腹痛、腰背痛、四肢痛等（二）疼痛的測定和評估疼痛是一種主觀感覺，受情緒、心理等因素的影響明顯，因此要客觀判斷疼痛的輕重程度比較困難。臨床上常采用強度量表和問卷表進行評估。1言語描述評分法（verbalratingscales，VRS）患者描述自身感受疼痛狀態(tài)。一般將疼痛分為四級（1）無痛；（2）輕微疼痛；（3）中度疼痛；（4）劇烈疼痛。2視覺模擬評分法（visualanaloguescales，VAS）在紙上畫長為10cm的一條直線，兩端分別標(biāo)明有“0”和“10”的字樣?！?”端代表無痛，“10”代表最劇烈的疼痛。讓患者根據(jù)所感受的疼痛特點，在直線上標(biāo)出相應(yīng)位置，然后用尺量出起點至記號點的距離長度（以cm表示），即為評分值。此法是目前臨床疼痛治療最常用的疼痛定量方法，也是較敏感和可靠的方法。二、疼痛的治療方法（一）一般治療方法疼痛的治療應(yīng)包括病因治療和消除疼痛治療兩方面。其方法大致可分為藥物治療、神經(jīng)阻滯治療、物理治療、手術(shù)治療及心理治療等1藥物治療是疼痛治療最基本、最常用的方法。常用的疼痛治療藥物有：（1）麻醉性鎮(zhèn)痛藥；（2）解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥；（3）局部麻醉藥；（4）神經(jīng)破壞藥；（5）糖皮質(zhì)激素等?？筛鶕?jù)藥物各自的特性采用口服、肌肉、靜脈、椎管內(nèi)給藥等多種途徑2.神經(jīng)阻滯治療是用局麻藥或神經(jīng)破壞藥注入中樞及外周神經(jīng)、神經(jīng)節(jié)、交感神經(jīng)，以阻斷其內(nèi)部信號傳遞的一種治療方法3.物理治療應(yīng)用物理因素治療疾病的方法稱為物理治療。物理能源主要有電、光、聲、磁、水、溫?zé)?、冷等。通過治療，可以起到祛除病因、消炎、止痛、消除水腫的作用。一般是應(yīng)用各種物理治療機（儀）進行治療，是疼痛治療較常用的方法之一4.手術(shù)治療有些疼痛性疾病在用其他方法治療無效時可考慮手術(shù)治療5.心理治療是運用心理學(xué)的原則和方法，通過語言、表情、姿勢、行為以及周圍環(huán)境來影響及改變患者原來不健康的認(rèn)識、情緒及行為等，從而達到治療疼痛的目的。在疼痛治療中占有十分重要的作用，特別是慢性疼痛的治療（二）癌痛治療惡性腫瘤在其發(fā)展過程中出現(xiàn)的疼痛稱為癌痛（cancerpain）。癌癥患者大多伴有不同程度的疼痛，因此，緩解這些患者的疼痛，提高其生活質(zhì)量，是對這些患者臨終關(guān)懷的重要內(nèi)容。包括病因治療和對癥治療。1.病因治療通過手術(shù)治療、放射治療、化學(xué)治療，可使腫瘤消失或縮小，同時達到止痛目的。（二）癌痛治療2對癥治療（1）藥物治療：應(yīng)遵循世界衛(wèi)生組織推薦的“三階梯”用藥原則：①階梯給藥；②口服給藥；③按時給藥；④用藥個體化；⑤輔助用藥。1）第一階梯：輕度癌痛，第一線鎮(zhèn)痛藥，如：阿司匹林等，必要時加用鎮(zhèn)痛輔助藥。2）第二階梯：中度癌痛及第一階梯治療不理想時，可選用弱阿片類藥，如可待因，也可并用第一階梯的鎮(zhèn)痛藥或輔助藥。3）第三階梯：對第二階梯治療效果不好的重度癌痛，選用強阿片類，如嗎啡，也可輔助第一、第二階梯的用藥。（二）癌痛治療（2）神經(jīng)阻滯療法：當(dāng)采用“三階梯”止痛藥方案仍不能達到有效止痛時，可采用神經(jīng)阻滯療法。其止痛效果顯著，可采用周圍神經(jīng)阻滯、硬膜外腔阻滯、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯、交感神經(jīng)阻滯以及神經(jīng)破壞術(shù)等。（3）手術(shù)方法：可采用選擇性神經(jīng)切斷術(shù)、經(jīng)皮脊髓神經(jīng)阻斷術(shù)及神經(jīng)血管減壓術(shù)等。（4）患者自控鎮(zhèn)痛（patientcontrolledanalgesia，PCA）：需要專門設(shè)備，即PCA儀，由三部分構(gòu)成：①注藥泵；②自動控制裝置，一般用微電腦控制；③輸注管道和防止反流的單向活瓣等。PCA可經(jīng)靜脈給藥，即患者自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA）；也可通過硬膜外腔給藥，即患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA）。PCIA主要以麻醉性鎮(zhèn)痛藥為主，常用藥物為嗎啡。而PCEA常以局麻藥和麻醉性鎮(zhèn)痛藥復(fù)合應(yīng)用。（5）激素療法：各種癌癥晚期廣泛轉(zhuǎn)移所致的癌痛采用激素療法均有效，但要注意副作用的發(fā)生。（6）其他方法：心理治療、物理治療、中醫(yī)中藥及生物免疫治療等均有一定的止痛效果。三、術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后急性疼痛是指機體對疾病本身和手術(shù)造成的組織損傷的一種復(fù)雜的生理反應(yīng)。以往人們將術(shù)后切口疼痛視為術(shù)后一種不可避免的經(jīng)歷，未予足夠的重視?，F(xiàn)已認(rèn)識到術(shù)后急性疼痛對患者病理生理的影響是多方面的，直接關(guān)系到患者術(shù)后的恢復(fù)。術(shù)后疼痛不僅旨在減輕患者手術(shù)后的痛苦，而且在于提高患者自身防止圍術(shù)期并發(fā)癥的能力。常用方法如下1肌內(nèi)注射是傳統(tǒng)的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法。在患者感覺疼痛時由護士執(zhí)行醫(yī)囑，為患者肌注哌替啶（度冷?。?。其缺點為：（1）不能及時止痛；（2）不能根據(jù)個體差異合理用藥；（3）有效鎮(zhèn)痛時間有限，需多次重復(fù)注射2硬膜外鎮(zhèn)痛于手術(shù)結(jié)束時，經(jīng)硬膜外導(dǎo)管將嗎啡注入硬膜外腔。成人常用劑量為2～3mg，用生理鹽水稀釋至10ml注入。約在注藥后30分鐘起效，持續(xù)時間6～24小時。也可留置硬膜外導(dǎo)管，當(dāng)患者再次疼痛時，重復(fù)給藥。常見的不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留和呼吸抑制等3患者自控鎮(zhèn)痛目前多采用此種方法行術(shù)后鎮(zhèn)痛。其優(yōu)點為：（1）鎮(zhèn)痛效果明確；（2）血藥濃度相對保持恒定；（3）操作簡單；（4）可根據(jù)患者個體化情況合理用藥。可行PCIA或PCEA。靜脈可選用嗎啡、芬太尼、曲馬朵等。硬膜外則選用低濃度布比卡因或羅哌卡因，其內(nèi)加入小劑量芬太尼麻醉椎管內(nèi)麻醉第三節(jié)椎管內(nèi)麻醉將局麻藥注入椎管內(nèi)的不同腔隙，阻滯脊神經(jīng)根或脊神經(jīng)的傳導(dǎo)，達到相應(yīng)區(qū)域的麻醉效應(yīng)。椎管內(nèi)有兩個可用于麻醉的腔隙，一是硬脊膜外腔，另一是蛛網(wǎng)膜下腔。根據(jù)藥物注入腔隙的不同，分別稱硬膜外阻滯麻醉（含骶管阻滯麻醉）、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉（簡稱腰麻）及腰麻-硬膜外間隙聯(lián)合阻滯麻醉。此類麻醉鎮(zhèn)痛確切，肌松良好，但可致生理紊亂，需加強管理。一、椎管內(nèi)麻醉的解剖1脊柱和椎管脊柱由脊椎連接而成，椎體和椎弓圍成椎管，脊髓位于其中。椎管上起枕骨大孔，下止于骶裂孔。正常脊椎有4個生理彎曲，即頸、胸、腰和骶尾?；颊哐雠P時，C3和L3位置最高，T5和S4最低。這對一定體位下腰麻中藥液的分布有一定的影響。2韌帶與麻醉有關(guān)的韌帶是連接椎弓的韌帶。自外而內(nèi)為棘上韌帶，棘間韌帶和黃韌帶。棘上韌帶連接棘突尖端，質(zhì)地較堅韌，老年人時常發(fā)生鈣化而變得堅硬。棘間韌帶連接上下兩棘突，質(zhì)地較疏松。黃韌帶連接上下椎板，覆蓋著椎板間孔，它幾乎全由彈力纖維構(gòu)成，組織致密厚實，針尖刺過時有阻力，穿過后有落空感，提示已進入硬膜外腔。一、椎管內(nèi)麻醉的解剖3脊髓與脊神經(jīng)椎管內(nèi)容納脊髓，脊髓下端成人一般終止于L1椎體下緣或L2上緣；兒童終止位置較低，新生兒在L3下緣，以后隨年齡增長而逐漸上移。故成人行腰椎穿刺應(yīng)在L2以下進行，兒童應(yīng)在L3以下間隙，以免損傷脊髓。脊神經(jīng)有頸神經(jīng)（C）8對、胸神經(jīng)（T）12對、腰神經(jīng)（L）5對、骶神經(jīng)（S）5對、尾神經(jīng)（Co）1對，共31對。每條脊神經(jīng)由前、后根合并而成。前根由運動和交感（骶段為副交感）傳出纖維組成。后根由感覺和交感（骶段為副交感）傳入纖維組成。各種神經(jīng)纖維粗細(xì)不同，交感和副交感纖維最細(xì)，最先被局麻藥阻滯，其次是感覺神經(jīng)，運動纖維最粗，最后被阻滯。4被膜與腔隙脊髓有三層被膜，自內(nèi)向外分別為緊貼脊髓表面的軟膜，透明而薄的蛛網(wǎng)膜和由堅韌結(jié)締組織形成的硬脊膜。蛛網(wǎng)膜與軟膜之間的腔隙稱為蛛網(wǎng)膜下腔，內(nèi)有腦脊液，它上與腦蛛網(wǎng)膜下腔相通，下端止于S2水平。蛛網(wǎng)膜與硬脊膜之間存在著狹窄的潛在腔隙為硬膜下腔。硬膜與椎管內(nèi)壁（即黃韌帶和骨膜）之間構(gòu)成硬膜外腔，內(nèi)有脂肪、疏松結(jié)締組織、血管和淋巴管。硬膜外腔在枕骨大孔處閉合，與顱腔不通，下端止于骶裂孔。二、椎管內(nèi)麻醉生理1腦脊液成人腦脊液總?cè)莘e約120～150ml，在脊髓蛛網(wǎng)膜下腔的腦脊液為25～30ml，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯時，腦脊液起稀釋和擴散局麻藥的作用。2藥物作用部位椎管內(nèi)麻醉的主要作用部位是脊神經(jīng)根。3阻滯作用和麻醉平面交感神經(jīng)被阻滯后能減輕內(nèi)臟牽拉反應(yīng)；感覺神經(jīng)被阻滯后，能阻斷皮膚和肌肉等的疼痛傳導(dǎo)；運動神經(jīng)被阻滯后，能產(chǎn)生肌肉松弛。脊神經(jīng)在體表有一定的分布區(qū)域，對照體表解剖標(biāo)志，胸骨柄上緣為T2，兩側(cè)乳頭連線為T4，劍突下為T6，季肋部肋緣為T8，平臍為T10，恥骨聯(lián)合上2～3cm為T12，大腿前面為L1～L3，小腿前面和足背為L4～L5，大腿和小腿后面以及肛門會陰區(qū)為S1～S5脊神經(jīng)支配。故如痛覺消失范圍上界平臍，下界平大腿中部，則其上平面和下平面分別為T10和L2。交感神經(jīng)的阻滯平面較感覺平面高2～4個節(jié)段，運動神經(jīng)比感覺神經(jīng)低1～4個節(jié)段。

4椎管內(nèi)麻醉對機體的影響（1）對呼吸的影響：取決于運動神經(jīng)被阻滯的范圍，主要是胸神經(jīng)與膈神經(jīng)（C3～C5）被阻滯的程度。輕者可出現(xiàn)呼吸減弱，重者可呼吸停止。（2）對循環(huán)的影響：取決于交感神經(jīng)被阻滯的范圍。由于交感神經(jīng)被阻滯后可引起血管擴張，回心血量及心排血量減少而產(chǎn)生低血壓，多發(fā)生在阻滯平面高和范圍廣的情況下；由于交感神經(jīng)被阻滯，迷走神經(jīng)興奮性相對增強，可使心率減慢；如果阻滯平面超過T4，心加速神經(jīng)被阻滯，則可引起心動過緩。（3）對其他系統(tǒng)的影響：椎管內(nèi)麻醉下，迷走神經(jīng)功能亢進，胃腸蠕動增加，易誘發(fā)惡心、嘔吐。骶神經(jīng)阻滯后，可致尿潴留等。二、椎管內(nèi)麻醉生理三、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉又稱腰麻或脊麻（一）適應(yīng)證和禁忌證1適應(yīng)證適用于2～3小時以內(nèi)的下腹部、盆腔、下肢及肛門會陰部的手術(shù)2禁忌證（1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患，如顱內(nèi)高壓，椎管內(nèi)病變（2）休克（3）穿刺部位或周圍有感染灶（4）膿毒癥（5）脊柱畸形、外傷或結(jié)核（6）急性心衰或冠心病發(fā)作（7）凝血功能障礙（8）難以合作者。（二）操作方法1體位一般取側(cè)臥位，患者兩手抱膝，大腿貼腹，下頜貼胸，腰背部盡量向后弓，使棘間隙盡量張開，背部與床面垂直，與床沿齊平。2定位兩髂嵴連線與脊柱中線交會點即L3～L4間隙或L4棘突。成人一般選L3～L4間隙。3穿刺（1）直入法：常規(guī)消毒鋪單，摸清棘突間隙后，用局麻藥在間隙正中作皮丘，并在皮下和棘間韌帶作浸潤。腰穿針經(jīng)皮丘垂直刺入，逐層徐緩進針，針達黃韌帶時阻力增大，穿過時阻力消失，伴有落空感，再進針刺破硬膜和蛛網(wǎng)膜時可出現(xiàn)破膜感，拔出針芯見有腦脊液自針內(nèi)滴出，表明穿刺成功，注入局麻藥1.5～3ml后，將注射器連同穿刺針一同拔出（2）側(cè)入法：用于直入穿刺困難者。在脊柱正中旁開1～1.5cm處，針干與皮膚呈75°，對準(zhǔn)椎間孔刺入，避開棘上韌帶與棘間韌帶，經(jīng)黃韌帶進入蛛網(wǎng)膜下腔（二）操作方法4麻醉平面的調(diào)節(jié)即在注藥后短時間內(nèi)使麻醉平面控制在手術(shù)所需的范圍內(nèi)。一般應(yīng)在注藥后5～10分鐘內(nèi)進行。影響麻醉平面的因素（1）穿刺間隙：由于脊柱的生理彎曲，根據(jù)局麻藥液與腦脊液的比重不同，藥液將在腦脊液中沿著脊柱的坡度流動，使麻醉平面偏高或偏低（2）患者體位：直接影響不同比重的局麻藥液在腦脊液中的流向?；颊咦⑺幯雠P后，應(yīng)隨時測定麻醉平面，并根據(jù)手術(shù)區(qū)對麻醉平面的要求，改變患者體位進行調(diào)節(jié)（3）注藥速度：注藥速度愈快，麻醉范圍愈廣；速度愈慢則麻醉范圍愈局限，一般速度為每5秒鐘注射1ml（二）操作方法（三）并發(fā)癥1麻醉期間并發(fā)癥（1）血壓下降和心動過緩：血壓下降的發(fā)生率和嚴(yán)重程度與麻醉平面有密切關(guān)系，麻醉平面越高、阻滯范圍越廣或麻醉前患者已有血容量不足，心功能不全等情況，血壓下降越明顯；尤其是麻醉平面超過T4時，心加速神經(jīng)被阻滯，可出現(xiàn)心動過緩和血壓再下降，應(yīng)立即處理。血壓下降時，首先加快輸液速度，同時可靜注麻黃堿10～30mg；出現(xiàn)心動過緩時，可靜注阿托品0.25～0.5mg（2）呼吸抑制：麻醉平面過高，因胸段脊神經(jīng)廣泛阻滯，肋間肌麻痹，常出現(xiàn)呼吸抑制，表現(xiàn)為胸悶氣短、說話費力，甚至呼吸停止。要根據(jù)抑制程度給予吸氧、人工輔助呼吸或氣管內(nèi)插管人工呼吸（3）惡心嘔吐：原因有：1）迷走神經(jīng)亢進使胃腸蠕動增強；2）手術(shù)牽拉腹腔內(nèi)臟；3）低血壓、呼吸抑制造成腦缺血缺氧而興奮嘔吐中樞等2麻醉后并發(fā)癥（1）頭痛：多發(fā)生于麻醉后2～7天，常在患者術(shù)后第一次抬頭或起床活動時發(fā)生，以枕額部痛為顯，坐、立時加劇，平臥后減輕。一般可采用平臥、輸液、針灸、服用鎮(zhèn)痛藥等處理。對頑固性頭痛，可向硬膜外腔注入生理鹽水或5%葡萄糖液20～30ml，頭痛可立即消失，但切忌過早下地劇烈活動，仍需臥床6～8小時，以免頭痛重新出現(xiàn)。為預(yù)防腰麻后頭痛，應(yīng)采用圓錐形非切割型細(xì)穿刺針（26G），同時避免反復(fù)多次穿刺（2）尿潴留：較常見。主要是支配膀胱的骶神經(jīng)被阻滯后恢復(fù)較晚引起，下腹部或肛門、會陰部手術(shù)后切口疼痛以及患者不習(xí)慣臥床排尿等因素也可引起尿潴留?？砂茨?、熱敷下腹部，必要時導(dǎo)尿此外，偶有腦神經(jīng)麻痹、粘連性蛛網(wǎng)膜炎、化膿性腦膜炎、馬尾綜合征等。重在預(yù)防，要嚴(yán)格無菌操作，準(zhǔn)確無誤地使用麻醉藥物（三）并發(fā)癥（四）常用藥物及配制一般將局麻藥配成重比重溶液（1）丁卡因：1%丁卡因溶液1ml（10mg）加3%麻黃堿及10%葡萄糖各1ml，配成1∶1∶1重比重溶液，總量3ml（2）布比卡因：常用劑量為8～15mg，用濃度為0.5%或0.75%的布比卡因2ml，加10%葡萄糖1ml，總量3ml，配成重比重液。也可用無菌注射用水配成輕比重溶液。羅哌卡因與布比卡因麻醉強度基本相同，但其心臟毒性更低，較安全。普魯卡因因其作用持續(xù)時間短現(xiàn)已少用。四、硬脊