居民家庭健康檔案(共7張表)

編號□□□□□□□□□□□□市居民家庭健康檔案建檔日期：建檔醫(yī)護人員：建檔單位：戶主姓名：戶籍派出所：家庭地址：聯(lián)系電話：郵政編碼家庭人口數(shù)：人現(xiàn)住人口數(shù)人住房使用面積：平方米家庭住房：□電梯樓□非電梯樓□平房□其他使用燃料：□煤氣□煤爐□其他廁所類型：□戶廁□公共廁所□其他月人均收入：□小于500元□500元以上□1000元以上□1500元以上□不愿提供備注：家庭成員基本資料序號姓名出生日期性別與戶主關系婚姻狀況職業(yè)文化程度備注*編碼規(guī)劃：建檔年度(4位)+社區(qū)衛(wèi)生服務機構代碼(2位)+性別代碼(男1、女2；1位)+建檔序列號(5位)。

編號□□□□□□□□□□□□居民個人健康檔案建檔日期：建檔醫(yī)護人員：居民個人身份證號：姓名：性別：□男□女出生日期：年月日與戶主關系：□戶主□子女□父母□兄弟姐妹□保姆□配偶□孫女（子）□祖父母□其它親屬□集體戶□其它戶籍類型：□常住□暫住□流動所在居委會：所屬派出所：來安時間：居住狀況：□長住□人戶分離□流動□其他：出生地：（省/縣）民族：血型：□A□B□O□AB□其他：婚姻狀況：□未婚□初婚□再婚□離婚□喪偶□兒童學歷：□兒童□文盲□小學□初中□高中□中?！醮髮！醮髮W□碩研職業(yè)：□工人□農民□學生□教師□行政管理□金融人員□商業(yè)服務□個體□兒童□待業(yè)□家務□離退休□科技人員□醫(yī)務人員□軍人□其他職業(yè)聯(lián)系電話：（宅）（辦）工作單位及住址：費用類型：□自費□商業(yè)保險□醫(yī)?！鹾席煻c醫(yī)院：身高（m）：體重（Kg）：BMI（體重/身高2）：血壓：過敏物質：（請?zhí)钊胂鄳獌热荩┘韧罚焊哐獕翰　醮_認時間年腦卒中□確認時間年糖尿病□確認時間年冠心病□確認時間年肺心病□確認時間年精神病□確認時間年惡性腫瘤□確認時間年手術□確認時間年高血脂□確認時間年其它1：確診時間年其它2：確診時間年家族史：高血壓糖尿病冠心病腦卒中過敏癥結核肝炎腫瘤精神病先天畸形父親□□□□□□□□□□母親□□□□□□□□□□兄弟姐妹□□□□□□□□□□配偶□□□□□□□□□□子女□□□□□□□□□□其他家族史：生育史：孕產流產月經吸煙開始時間（年月）吸煙（支/天）戒斷時間（年月）描述飲酒開始時間（年月）白酒（克/天）啤酒（克/天）色酒（克/天）飲酒頻率戒斷時間（年月）描述體育鍛煉□不鍛煉□每周＜3次□每周3次以上□無規(guī)律鍛煉類型：□有氧運行□無氧運動時間：□＜20分鐘□20~60分鐘□1小時以上飲食習慣：□普通□嗜咸□嗜甜□喜熱（冷）□經常吃油炸食物□辛辣□素食睡眠情況：（小時/天）睡眠障礙：□無□入睡困難□早醒□多夢□其他其他習慣：有氧運動系指慢跑、氣功、太極拳、跳舞、散步、游泳、登山等；無氧運動系指速跑、球類劇烈運動。

客觀資料：體征：血壓____________mmHg，心率____________次/分，意識____________________體重___________Kg，身高____________m，BMI（體重/身高2）______________腰圍/臀圍_____________，浮腫□有□無，眼底____________________肢體皮膚顏色________溫度_______痛覺_______異常感覺_______感染_________足背動脈博動_________________跟腱反射________________TG______________其他__________________________________________________________________實驗室檢查：心電圖_____________空腹血糖_____________餐后兩小時血糖________________糖化血紅蛋白___________TC___________LDL/HDL____________TG__________肌酐__________BUN____________血紅蛋白_____________白細胞_____________尿常規(guī)：白細胞_________紅細胞___________尿蛋白__________管型__________尿糖_______________尿酮體_______________24小時糖定量_________________其他診斷評價：1、糖尿病分型：□1型□2型□其他特殊類型糖尿病□妊娠糖尿病2、合并癥管理計劃：診斷計劃：拍胸部X光片□查眼底□作心電圖□查腎功能□其他________________________________________________________治療計劃：糖尿病教育糖尿病危險性□減輕精神壓力、保持平衡心理□糖尿病危險因素□戒煙□糖尿病治療原則□限酒□飲食療法限制熱量，營養(yǎng)平衡□運動療法適當增加體育運動藥物療法口服降糖藥胰島素其它藥物糖尿病監(jiān)測