.風(fēng)濕免疫四病的診治新進(jìn)展-肖天波

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2016.風(fēng)濕免疫四病的診治新進(jìn)展主講：肖天波院長痛風(fēng)1234風(fēng)濕免疫疾病概述風(fēng)濕、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎強(qiáng)直性脊柱炎12/30/20245:09:25PM312/30/20245:09:25PM412/30/20245:09:25PM512/30/20245:09:25PM612/30/20245:09:25PM712/30/20245:09:25PM812/30/20245:09:25PM10診療現(xiàn)狀:病人多誤診誤治多專科醫(yī)生少研究進(jìn)展快風(fēng)濕病的概念1、風(fēng)濕病是結(jié)締組織病變及免疫功能異常為主的一類疾病。2、風(fēng)濕病多屬自身免疫病。骨科疼痛血液腎內(nèi)心內(nèi)風(fēng)濕病免疫學(xué)皮膚內(nèi)分泌風(fēng)濕病的相關(guān)學(xué)科呼吸風(fēng)濕病的分類(1)（ACR,1993）分類

疾?、?彌漫性風(fēng)濕病

SLE、RA、PSS、SS、PM、

DM、MCTD、JRA、系統(tǒng)性血管炎、彌漫性筋膜炎等

Ⅱ.伴脊柱炎的關(guān)節(jié)炎

AS、RS、PSA等Ⅲ.骨關(guān)節(jié)炎

原發(fā)性、繼發(fā)性Ⅳ.感染相關(guān)的風(fēng)濕病病毒性關(guān)節(jié)炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎V.代謝及內(nèi)分泌痛風(fēng)、假痛風(fēng)、淀粉樣變、相關(guān)風(fēng)濕病Whipple’s?、?腫瘤性滑膜肉瘤、滑膜瘤、轉(zhuǎn)移瘤Ⅶ.神經(jīng)血管性雷諾病、紅斑肢痛癥、交感 神經(jīng)營養(yǎng)不良Ⅷ.骨及軟骨性疾病骨質(zhì)疏松、骨軟化、致密性 骨炎、缺血性骨壞死Ⅸ.關(guān)節(jié)外疾病滑囊炎、筋膜炎、附著點(diǎn)炎、 肌腱炎、纖維織炎Ⅹ.其它有關(guān)節(jié)表現(xiàn)復(fù)發(fā)性風(fēng)濕病、絨毛結(jié)節(jié)性的疾病滑膜炎

風(fēng)濕病的分類(2)（ACR,1983）

分類疾病患病率及患病人數(shù)12/30/20245:09:25PM17痛風(fēng)GOUT1712/30/20245:09:25PM18痛風(fēng)是嘌呤代謝紊亂和(或)尿酸排泄障礙導(dǎo)致高尿酸血癥【男性>416μmol/L(7mg/dl)，女性357μmol/L(6mg/dl)】，使尿酸鈉從超飽和的細(xì)胞外液結(jié)晶沉積至關(guān)節(jié)、滑膜或其他組織和器官引起的臨床綜合征，包括痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石、尿酸性腎結(jié)石和痛風(fēng)性腎病。高尿酸血癥已成為繼高血壓、高血脂、高血糖之后的臨床第四高,正在趕超糖尿病。[2015歐美發(fā)病率統(tǒng)計(jì)：美國為3.9%，法國為0.9%，英國在1.4%～2.5%，德國為1.4%，新西蘭在3.2%（歐洲祖先）至6.1%（毛利人祖先）。12/30/20245:09:25PM19發(fā)病率不斷上升：30歲以上的成年人高尿酸血癥的患病率為男件25.8％，女性15.0％，有11.5％的男性和3％的女性高尿酸血癥患者發(fā)展為痛風(fēng)（臺灣1991～1992）國內(nèi)痛風(fēng)發(fā)病率直線上升，由1998年0.34%(上海）～2004年1.33%（南京）保守統(tǒng)計(jì)我國約有高尿酸血癥患者1.2億，約占人口總數(shù)的9.0%，痛風(fēng)患者約在1200萬以上。高尿酸血癥的定義高尿酸血癥（Hyperuricimia,HUA)：是指370C時血清中尿酸含量

男性超過416μmol/L(7.0mg/dl)；

女性超過357μmol/L(6.0mg/dl)。這個濃度為尿酸在血液中的飽和濃度，超過此濃度時尿酸鹽即可沉積在組織中，造成痛風(fēng)組織學(xué)改變。occccoocHNHNHNHN1234567892、6、8三氧嘌呤12/30/20245:09:25PM21嘌呤代謝紊亂使尿酸排泄減少尿酸產(chǎn)生過多

高尿酸血癥

尿酸鹽晶體沉積

痛風(fēng)痛風(fēng)的發(fā)病機(jī)制12/30/20245:09:25PM23痛風(fēng)的診斷依據(jù)中老年男性和絕經(jīng)后女性有家族史、有代謝綜合征表現(xiàn)典型的急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作血尿酸升高關(guān)節(jié)腔穿刺取滑液檢查發(fā)現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶痛風(fēng)石活檢或穿刺取內(nèi)容物檢查發(fā)現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶受累關(guān)節(jié)X線檢查發(fā)現(xiàn)典型的表現(xiàn)231977年ACR痛風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)一、關(guān)節(jié)液中有特征性尿酸鹽結(jié)晶。

二、用化學(xué)方法或偏振光顯微鏡證實(shí)痛風(fēng)結(jié)節(jié)中含尿酸鹽結(jié)晶

三、具備以下12條中6條或6條以上者

1.急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作多于1次；

2.炎癥反應(yīng)在1天內(nèi)達(dá)高峰；

3.急性單關(guān)節(jié)炎發(fā)作；

4.患病關(guān)節(jié)可見皮膚呈暗紅色；

5.第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛或腫脹；

6.單側(cè)關(guān)節(jié)炎發(fā)作，累及第一跖趾關(guān)節(jié)；

7.單側(cè)關(guān)節(jié)炎發(fā)作，累及跗骨關(guān)節(jié)；

8.有可疑痛風(fēng)結(jié)節(jié)

9.高尿酸血癥；

10.X線攝片檢查顯示不對稱關(guān)節(jié)內(nèi)腫脹；

11.X線攝片檢查顯示不伴侵蝕的骨皮質(zhì)下囊腫；

12.關(guān)節(jié)炎發(fā)作期間關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性。

符合以上一、二、三中任何一個條件者即可診斷為痛風(fēng)。總分≥8分可診斷痛風(fēng)。敏感性92%、特異性89%，曲線下面積為0.95。僅納入臨床表現(xiàn)，其敏感性85%、特異性78%，曲線下面積為0.89。2015年ACR聯(lián)合EULAR痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)血－尿酸、相關(guān)血脂、血糖尿－尿酸、PH值關(guān)節(jié)液－鑒別晶體、炎性組織學(xué)檢查－尿酸鹽結(jié)晶X線－骨質(zhì)破壞雙能CT-超聲檢查輔助檢查12/30/20245:09:25PM27痛風(fēng)石或滑液的偏振光檢查X線：

早期正常軟組織腫脹關(guān)節(jié)軟骨邊緣破壞骨質(zhì)鑿蝕樣缺損骨髓內(nèi)痛風(fēng)石沉積關(guān)節(jié)超聲：

雙軌征12/30/20245:09:25PM28雙能CT12/30/20245:09:25PM29痛風(fēng)的治療措施一般治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療降尿酸治療痛風(fēng)合并癥的治療29

治療流程12/30/20245:09:25PM31急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療三類藥物：秋水仙堿、非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素3112/30/20245:09:25PM32秋水仙堿（COLCHICINE）絕對不可取的用法：0.5mg/h或1mg/2h，1日總量4-8mg，持續(xù)24~48小時，或在出現(xiàn)胃腸道癥狀前停止使用推薦的用法：首日0.5mg每日2-3次；癥狀緩解后0.5mg，每日1-2次；療程4-8周EULAR關(guān)于痛風(fēng)治療推薦意見：對于一些急性期痛風(fēng)患者使用小劑量（0.5mg，每日3次）就有效3212/30/20245:09:25PM33用秋水仙堿的目的：主要目的是預(yù)防痛風(fēng)的復(fù)發(fā)與非甾體抗炎藥或糖皮質(zhì)激素合用有協(xié)同作用（不主張單獨(dú)使用）注意事項(xiàng)：肝腎功能不全者應(yīng)減量痛風(fēng)性腎病晚期患者不應(yīng)選用3312/30/20245:09:25PM34NSAIDS急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療推薦首選NSAID藥在美國很少將秋水仙堿作為控制急性痛風(fēng)的首選藥，而更多地首選NSAID控制急性痛性關(guān)節(jié)炎選擇NSAID的原則：止痛強(qiáng)、起效快、副作用少的NSAID3412/30/20245:09:25PM353512/30/20245:09:25PM36GC療效評價：該類藥的特點(diǎn)是起效快、緩解率高，也可做為急性痛風(fēng)的首選藥物對腎功能不全（痛風(fēng)性腎?。┑幕颊?、冠心病患者或老年患者可能是最好的選擇3612/30/20245:09:25PM37用法：潑尼松口服，起始劑量為15~30mg/d，癥狀控制后即迅速減量，數(shù)天后停用（療程3-7天）關(guān)節(jié)內(nèi)注射：地塞米松（2.5mg/次）或甲潑尼龍（單次）：對緩解急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎十分有效肌肉注射：得寶松針1ml（單次）靜脈滴注：地塞米松針5mg（單次）因停藥后容易出現(xiàn)痛風(fēng)癥狀的“反跳”現(xiàn)象（單用GC），推薦同時口服秋水仙堿0.5~1mg/d，即可防止“反跳”3712/30/20245:09:25PM38推薦的治療方案1、NSAID（3~7天）+秋水仙堿（15~30~60天）2、糖皮質(zhì)激素（3~7天）+秋水仙堿（15~30~60天）可選用的治療方案3、小復(fù)方：糖皮質(zhì)激素+NSAID+秋水仙堿

pred2-3#/d半量0.5-1#/d

3-7d38特別提示：抗生素治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎無依據(jù)12/30/20245:09:25PM39痛風(fēng)合并消化道潰瘍或出血患者1、關(guān)節(jié)內(nèi)注射：地塞米松針2.5mg2、肌注：得寶松針1mlimst3、肌注：ACTH4、消炎痛栓（1/2#）塞肛同時用胃粘膜保護(hù)劑（PPI）痛風(fēng)性腎病腎功能不全患者:糖皮質(zhì)激素3912/30/20245:09:25PM40高尿酸血癥的治療治療目的：使血尿酸維持在正常水平治療目標(biāo)值：血尿酸<360umol/L(6mg/dl)治療措施：排尿酸藥：苯溴馬?。槐鞘姹?；磺唑酮抑制尿酸生成藥：別嘌醇、奧昔嘌醇、Febuxostat、Topiroxostat尿酸酶：拉布立酶、聚乙二醇尿酸酶中成藥：痛風(fēng)散、鎮(zhèn)痛息風(fēng)湯等其他：碳酸氫鈉、愛西特片、維生素C等4012/30/20245:09:25PM41降尿酸藥物抑制尿酸生成的藥物—黃嘌呤氧化酶抑制劑嘌呤類：別嘌醇、奧昔嘌醇非嘌呤類：Febuxostat，Topiroxostat促進(jìn)尿酸排泄的藥物促尿酸腎臟排泄藥：苯溴馬隆、丙磺舒、苯磺唑酮促尿酸腸道排泄藥：活性炭類的吸附劑促進(jìn)尿酸分解的藥物——尿酸氧化酶：聚乙二醇尿酸酶（普瑞凱西），拉布立酶12/30/20245:09:25PM4212/30/20245:09:25PM43排尿酸藥苯溴馬?。鹤饔脵C(jī)制：主要是抑制近端腎小管對尿酸鹽的重吸收，增加尿酸的排泄評價：療效好，起效快，副作用少，價格便宜用法：25-50mg/dqmpo需同時服碳酸氫鈉片，并且多飲水保持尿量>2000ml/d43苯溴馬隆作用部位12/30/20245:09:25PM44適應(yīng)癥：腎功能正?；騁FR>30ml/min尿尿酸排出量<3.57mmol/24hU（24hUA）不宜使用：GFR<30ml/min尿尿酸排出量>3.57mmol/24hU(600mg)已有尿酸結(jié)石形成者慎用4412/30/20245:09:25PM45抑制尿酸生成藥物1、別嘌呤醇：作用機(jī)制：抑制黃嘌呤氧化酶（E6）適應(yīng)癥：尿酸生成過多（尿尿酸排泄量>3.57mmol/24h）不適合使用排尿酸藥物者用法：100mg口服，每日1-3次、待血尿酸達(dá)標(biāo)后以最小劑量持續(xù)（建議用量不超過300mg/天），腎功能不全者減半副作用較多：皮疹、肝腎損害、骨髓抑制等45別嘌呤醇引起的超敏反應(yīng)

1.主要發(fā)生在最初使用

的幾個月內(nèi)。2.包括:(1)重癥多形紅斑(2)大皰性表皮壞死松解(3)剝脫性皮炎等，最常見的是剝脫性皮炎.(4)在中國的發(fā)生率1%(5)死亡率達(dá)20%~25%漢族HLA-B*5801突變陽性率為10.5%！高危人群（漢人、泰國人、韓國人及CKD3期以上者）在應(yīng)用別嘌醇前應(yīng)篩查HLA-B*5801。目前認(rèn)為HLA-B*5801與別嘌醇導(dǎo)致嚴(yán)重過敏反應(yīng)相關(guān)。12/30/20245:09:25PM472、奧昔嘌醇（oxypurinol）（氧嘌呤醇）奧昔嘌醇是別嘌呤醇的活性代謝物,適用于應(yīng)用別嘌呤醇無效的患者3、非布索坦（Febuxostat,FT）,

TOPIROXOSTAT是新型嘌呤氧化酶的非嘌呤選擇性抑制劑對不同程度腎功能不全患者安全、有效評價：療效優(yōu)于別嘌醇、不良反應(yīng)少用法：80mg/d4712/30/20245:09:25PM48促進(jìn)尿酸排泄藥（如苯溴馬隆）與抑制尿酸生成藥（如別嘌醇）兩類藥合用指征單用降尿酸藥療效不佳血尿酸很高（>535umol/L=9mg/dl）有大量痛風(fēng)石無癥狀性高尿酸血癥的治療血尿酸值明顯升高（>535umol/L=9mg/dl）（單用）有痛風(fēng)家族史4812/30/20245:09:25PM49降尿酸藥物的使用建議：降尿酸治療的時機(jī)：痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎癥狀完全消失后開始降尿酸治療，不要在急性發(fā)作期開始用降尿酸藥對于已在服用降尿酸藥物治療期間出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作的患者，也不要停用降尿酸藥應(yīng)從小劑量開始，緩慢加大劑量，使血尿酸水平緩慢、平穩(wěn)降至目標(biāo)值（<360umol/L），然后以最小有效劑量維持治療一般需終生服用降尿酸藥49無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議流程圖

無癥狀高尿酸血癥無痛風(fēng)發(fā)作但合并心血管危險因素或心血管疾病無痛風(fēng)發(fā)作無心血管危險因素或心血管疾病血清尿酸值7-8mg/dl血清尿酸值8mg/dl以上血清尿酸值7-9mg/dl血清尿酸值9mg/dl以上生活指導(dǎo)3-6月無效藥物治療藥物治療聯(lián)合生活指導(dǎo)生活指導(dǎo)3-6月無效藥物治療藥物治療聯(lián)合生活指導(dǎo)危險因素包括：高血壓，糖耐量異?；蛱悄虿?，高脂血癥，代謝綜合征，心血管疾病包括：冠心病，腦卒中，心力衰竭，腎功能異常12/30/20245:09:25PM51高尿酸血癥合并癥的治療高尿酸血癥合并高血壓：氯沙坦（科素亞）可阻斷尿酸在近曲小管的重吸收達(dá)40%，在控制血壓的同時還可以降低血尿酸禁用含有利尿劑的復(fù)合降壓藥如珍菊降壓片等高尿酸血癥合并高甘油三酯血癥非諾貝特可以同時降低血脂和血尿酸5112/30/20245:09:25PM525212/30/20245:09:25PM53痛風(fēng)藥物治療開始和停用的時間降尿酸藥秋水仙堿NSAIDorGC01

23456789周數(shù)5312/30/20245:09:25PM54常規(guī)藥物治療效果欠佳者考慮生物制劑：抗TNF：Etanercept

白細(xì)胞介素-1受體阻滯劑：anakinra12/30/20245:09:25PM55痛風(fēng)石的治療5512/30/20245:09:25PM56高尿酸血癥與痛風(fēng)的發(fā)病率逐年升高痛風(fēng)發(fā)生的主要原因是占體內(nèi)尿酸來源80%的內(nèi)源性尿酸，80%—90%高尿酸血癥發(fā)生的直接機(jī)制是腎臟排泄減少最佳治療方案是非藥物治療+藥物治療關(guān)注高尿酸血癥對高危人群進(jìn)行將尿酸治療，目標(biāo)：360umol/L以下；使用立加利仙時注意大量飲水，保持尿量﹥2000ml及堿化尿液，使尿pH維持于6.5左右降尿酸需要長期甚至終身使用通過糾正高尿酸血癥，逆轉(zhuǎn)和治愈痛風(fēng)理想血尿酸值為300umol/L以下12/30/20245:09:25PM57RA的診治

RHEUMATOIDARTHRITIS

57病因與發(fā)病機(jī)制至今不明自身免疫性疾病關(guān)節(jié)滑膜慢性炎癥滑膜增生和炎癥細(xì)胞浸潤軟骨與骨的破壞心、肺、腎等多臟器、多系統(tǒng)損害發(fā)病率男女之比為1∶2～4發(fā)病機(jī)制：環(huán)境因素吸煙吸煙是與ＲA相關(guān)性最強(qiáng)的環(huán)境因素，吸煙者患ＲA的風(fēng)險是不吸煙者的2～4倍，吸煙RA患者的血清RF呈陽性的幾率更高，多為IgA型和IgM型，吸煙RA患者病情相對更加嚴(yán)重，吸煙RA患者對于改變病情抗風(fēng)濕藥物的治療應(yīng)更積極，對TNF-α抑制劑的反應(yīng)較差。SugiyamaD，NishimuraK，TamakiK，etal．Impactofsmokingasariskfactorfordevelopingrheumatoidarthritis:ameta-analysisofobservationalstudies［J］．AnnＲheumDis，2010，69(1):70-81.AlsalahyMM，NasserHS，HashemMM，etal.Effectoftobaccosmokingontissueproteincitrullinationanddiseaseprogressioninpatientswithrheumatoidarthritis[J].SaudiPharmaceuticalJournal，2010，18(2)：75-80.感染巨細(xì)胞病毒、彎曲桿菌以及牙齦卟啉單胞菌在內(nèi)的腸道和口腔微生物與ＲA之間存在關(guān)聯(lián);尤其是由牙齦卟啉單胞菌引起的牙周疾病，是發(fā)展為ＲA的危險因素；EB病毒（爭議）。SymmonsDP．Epidemiologyofrheumatoidarthritis:determinantsofonset，persistenceandoutcome［J］．BestPractＲesClinＲheumatol，2002，16(5):707-722.發(fā)病機(jī)制的遺傳因素遺傳其他因素：寒冷、潮濕、疲勞、營養(yǎng)不良、創(chuàng)傷、精神因素等，常為本病的誘發(fā)因素。發(fā)病機(jī)制：免疫紊亂臨床表現(xiàn)1.晨僵（持續(xù)至少1小時）2.關(guān)節(jié)侵害：多關(guān)節(jié)受累，對稱性的多關(guān)節(jié)炎（常≥5個關(guān)節(jié)），積液、腫脹、軟骨侵蝕、骨侵蝕、關(guān)節(jié)破環(huán)；關(guān)節(jié)活動受限或畸形。3.心血管：慢性貧血；類風(fēng)濕血管炎，表現(xiàn)為指、趾端壞死、皮膚潰瘍、外周神經(jīng)病變及淋巴結(jié)腫大；心臟受累可有心包炎、心包積液、心外膜、心肌及瓣膜的結(jié)節(jié)、心肌炎、冠狀動脈炎、主動脈炎、傳導(dǎo)障礙，慢性心內(nèi)膜炎及心瓣膜纖維化等表現(xiàn)；4.其它：發(fā)熱、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、呼吸系統(tǒng)損害、眼部癥狀等早期：幾周到幾個月的疲倦乏力、體重減輕、低熱和手足麻木刺痛等全身癥狀12/30/20245:09:26PM65RA的診斷RA的診斷標(biāo)準(zhǔn)：ACR1987,2010RA的臨床分期：早期（<6月）；中期（6-24月）；晚期（>24月）RA的活動度：DAS

28RA不良預(yù)后的評價。65實(shí)驗(yàn)室檢查ESR、CRPRF：是診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的血清學(xué)標(biāo)準(zhǔn)之一抗瓜氨酸肽抗體（抗CCP抗體）：更具有特異性及敏感性抗核周因子、抗角蛋白抗體（AKA）、抗ＲA33抗體、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體關(guān)節(jié)液檢查，血常規(guī)，小便常規(guī)影像學(xué)檢查CT、DR核磁腕和手關(guān)節(jié)水腫指標(biāo)，有助于診斷早期RA。超聲亞臨床關(guān)節(jié)炎常見超聲滑膜炎，腱鞘炎是RA關(guān)鍵的臨床特征。臨床緩解的RA患者行超聲仍有灰階腱鞘炎占53.1%，滑膜炎占73.4%，能量多普勒腱鞘炎占23.7%，滑膜炎占46.5%。在超聲中最有意義的是能量多普勒，其代表血管活躍，血流量增多，可能有活動有關(guān)節(jié)。心臟超聲12/30/20245:09:26PM68ACR1987年RA診斷標(biāo)準(zhǔn)關(guān)節(jié)晨僵持續(xù)至少1小時（每天）至小同時有3個關(guān)節(jié)區(qū)軟組織腫或積液腕、掌指、近端指間關(guān)節(jié)區(qū)中至少1個關(guān)節(jié)區(qū)腫脹對稱性關(guān)節(jié)炎（以上4項(xiàng)至少持續(xù)6周）類風(fēng)濕結(jié)節(jié)血清類風(fēng)濕因子（RF）陽性(滴度>1:32)X線片改變（至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙狹窄）有上述7項(xiàng)中4項(xiàng)者即可診為RA。診斷特異度89.3%,敏感度77%-91.2%

早期或不典型RA遺漏68ACR/EULAR2010年RA分類標(biāo)準(zhǔn)受累關(guān)節(jié)數(shù)：不包括DIP、第一腕掌和第一跖趾關(guān)節(jié)；中大關(guān)節(jié)：肩、肘、髖、膝、踝關(guān)節(jié)；小關(guān)節(jié)：腕關(guān)節(jié)、MCP、PIP、第一指間和2-5跖趾關(guān)節(jié)；高滴度：高于正常3倍以上≥6分可診斷RA*1個關(guān)節(jié)腫痛Synovitis

(Clin/USG/MRI)*X線除外其他12/30/20245:09:26PM70DISEASEACTIVITYSCORE28DAS28歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟（EULAR）制定的改良疾病活動性標(biāo)準(zhǔn)（3變量），簡稱DAS28-3

DAS28-3=［0.56×(壓痛關(guān)節(jié)數(shù))1/2+0.28×(腫脹關(guān)節(jié)數(shù))1/2+0.70×In(血沉)］×1.08+0.167012/30/20245:09:26PM71DAS28

DAS28主要是對28個關(guān)節(jié)的腫脹和觸痛進(jìn)行評估，包括：雙側(cè)肩關(guān)節(jié)（n＝2）雙側(cè)肘關(guān)節(jié)（n＝2）雙側(cè)腕關(guān)節(jié)（n＝2）雙側(cè)掌指關(guān)節(jié)（n＝10）雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)（n＝10）雙側(cè)膝關(guān)節(jié)（n＝2）71DISEASEACTIVITYSCOREINDEX

DASANDDAS287212/30/20245:09:26PM7212/30/20245:09:26PM73RA預(yù)后不良評估指標(biāo)為合理選擇治療方案，應(yīng)該考慮這些預(yù)后因素：功能障礙（如HAQ殘疾指數(shù)）關(guān)節(jié)外表現(xiàn)（如貧血、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、血管炎、干燥綜合征、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎肺病等）高滴度類風(fēng)濕因子（RF）陽性和/或抗CCP抗體陽性較早出現(xiàn)影像學(xué)骨侵蝕HLA-DR4/DR1陽性73關(guān)節(jié)功能障礙：HAQ

（HEALTHASSESSMENTQUESTIONNAIRE）7412/30/20245:09:26PM7412/30/20245:09:26PM75RA評價指標(biāo)－SHARP評分75

無狹窄<25%25-49%50-99%無關(guān)節(jié)間隙關(guān)節(jié)間隙狹窄評分0-4（手18個部位）0=無狹窄1=非對稱或很小的狹窄，狹窄程度小于25%2=狹窄程度25-49%3=狹窄程度50-99%，或半脫位4=未見關(guān)節(jié)間隙，被認(rèn)為強(qiáng)直，或脫位0123412/30/20245:09:26PM76RA評價指標(biāo)－SHARP評分關(guān)節(jié)侵蝕評分0-5（手17個部位）計(jì)數(shù)含有侵蝕的象限數(shù)量如果侵蝕融合在一起，通過1/5估算侵蝕的范圍如果關(guān)節(jié)被破壞，評分為5760123457712/30/20245:09:26PM777812/30/20245:09:26PM78風(fēng)濕和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的區(qū)別12/30/20245:09:26PM80治療原則目前臨床上缺乏根治本病的方案以及預(yù)防本病的措施治療目的：減輕或消除關(guān)節(jié)癥狀（腫脹、疼痛和晨僵）控制疾病的發(fā)展，防止和減少關(guān)節(jié)的破壞保護(hù)關(guān)節(jié)功能，提高患者的生活質(zhì)量治療原則：早期診斷、早期治療、聯(lián)合用藥

NSAID+DMARDs(1~3)or+GC80治療機(jī)會窗？滑膜炎滑膜炎軟骨破壞軟組織炎癥骨破壞(可逆)殘疾RA關(guān)節(jié)損傷的發(fā)展過程骨破壞(不可逆)12/30/20245:09:26PM81MRI：骨侵蝕可吸收（骨小梁未破壞前）12/30/20245:09:26PM82臨床緩解標(biāo)準(zhǔn)完全緩解標(biāo)準(zhǔn)83改良的ACR標(biāo)準(zhǔn)無關(guān)節(jié)痛無關(guān)節(jié)壓痛或關(guān)節(jié)活動痛無關(guān)節(jié)腫脹或腱鞘腫脹晨僵≤15

min血沉正常（魏氏法）女≤30mm／h，男≤20mm／h5項(xiàng)中需滿足4項(xiàng)ACR臨床緩解+放射學(xué)停滯，并且在不用藥之下連續(xù)維持6個月以上RA治療的最終目標(biāo)是完全緩解12/30/20245:09:26PM83治療措施8412/30/20245:09:26PM84用藥分類＜1980S≥1990S1.強(qiáng)調(diào)NSAIDS緩解癥狀2.早期不用DMARDS3.過分強(qiáng)調(diào)MTX、SSZ

的副作用4.激素及免疫抑制劑應(yīng)用不規(guī)范1.早期應(yīng)用DMARDS2.MTX、SSZ、HCQ--“Thetopthree”3.DMARDS聯(lián)合治療4.對激素、免疫抑制劑及免疫凈化再認(rèn)識5.生物及免疫制劑RA治療策略的轉(zhuǎn)變非甾體抗炎藥（NSAID）87抗炎、鎮(zhèn)痛、消腫；是治療RA不可缺少的、非特異性的對癥治療藥物用藥指征：適用于有活動性關(guān)節(jié)炎（腫、痛、晨僵）的患者洛索洛芬雙氯芬酸美洛昔康塞來昔布布洛芬萘丁美酮依托考昔12/30/20245:09:26PM8712/30/20245:09:26PM88使用NSAID的注意事項(xiàng)只有一種NSAID足量使用1-2周后無效才更改為另一種NSAID避免兩種或兩種以上NSAID同時使用老年人宜選用半衰期短的非選擇性NSAID藥物有潰瘍病史患者宜選用COX-2選擇性抑制劑NSAID藥物的選擇和劑量都應(yīng)個體化療程：關(guān)節(jié)無腫痛時可減量觀察，最后停用8812/30/20245:09:26PM89DMARDSMTXLEFHCQSSZMIN艾拉莫德8912/30/20245:09:26PM90DMARDS使用原則RA診斷明確都應(yīng)（早期）使用DMARD藥物的選擇和使用方案應(yīng)根據(jù)：①病程（早期、中期、晚期）②活動性（DAS28）③不良預(yù)后表現(xiàn)④結(jié)合患者經(jīng)濟(jì)條件綜合考慮9012/30/20245:09:26PM91如何選用DMARDs藥物？推薦首選MTX，并且是聯(lián)合治療的基本藥物單用：病情輕度活動、無不良預(yù)后表現(xiàn)者聯(lián)用（2-3種）：病情中重度活動，有不良預(yù)后表現(xiàn)者DMARDs常用聯(lián)合方案：MTX+LEF；MTX+SASP；MTX+HCQSASP+LEF；SASP+HCQ；MTX+SASP+HCQDMARDs療程：原則上不停藥，可依據(jù)病情逐漸減量維持，可以停用觀察91免疫及生物制劑

細(xì)胞因子及其受體抑制劑：Enbrel

多肽（TCR-Vb、HLA-DRb1）

T細(xì)胞疫苗基因治療（IL4、IL11etc）

免疫清除與重建

免疫吸咐、血漿置換、干細(xì)胞移植12/30/20245:09:26PM93腫瘤壞死因子-α（TNF-α）拮抗劑：英夫利昔單抗（類克）：人鼠嵌合TNF-

拮抗劑依那西普：重組可溶性TNF-

受體阿達(dá)木單抗：純?nèi)薚NF-

抗抗劑指征：早期RA：疾病有中高度活動或有預(yù)后不良表現(xiàn)中晚期RA：DMARD反應(yīng)不佳+疾病中高度活動用法：MTX+TNF-α拮抗劑利妥昔單抗（Rituximab，美洛華）93DMARDS生物制劑12/30/20245:09:26PM94糖皮質(zhì)激素（GC）用藥指征：有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)者關(guān)節(jié)炎明顯，NSAID療效不佳者DMARD尚未起效時用法：有系統(tǒng)損害或難治性RA患者：潑尼松30~40mg/d，癥狀控制后遞減至小劑量維持控制關(guān)節(jié)炎：小劑量潑尼松（≤10mg/d）；短期使用（≤1~2月）關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射（得寶松）療效佳，≤3次/年94ACR2015RA治療指南指南推薦常用藥物變化指南推薦常用藥物變化2015ACRRA指南:早期RA2024/12/30SinghJA,etal.PresentedatACR201498未經(jīng)DMARD治療

早期RA低疾病活動度中度/高度疾病活動度DMARD單藥DMARD單藥短期糖皮質(zhì)激素DMARD治療失敗中度/高度疾病活動度傳統(tǒng)DMARDs聯(lián)合治療

或

TNFi+/-MTX或非-TNF生物制劑+/-MTX復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)DMARD治療失敗+TNFi或非TNF生物制劑治療失敗,中度或高疾病活動度加用低劑量糖皮質(zhì)激素強(qiáng)烈推薦酌情推薦2015ACRRA指南:長病程RA2024/12/30SinghJA,etal.PresentedatACR201499未經(jīng)DMARD治療

長病程RA低疾病活動度中度/高度疾病活動度DMARD單藥DMARD單藥，MTX最常用DMARD治療失敗*長病程RA傳統(tǒng)DMARD聯(lián)合治療*或

TNFi+/-MTX*或非TNF生物制劑+/-MTX*或托法替尼+MTX*考慮加用低劑量糖皮質(zhì)激素；考慮短期糖皮質(zhì)激素治療復(fù)發(fā)非TNF生物制劑+/-MTXTNFi+/-MTX非TNF生物制劑+/-MTX托法替尼+/-MTX另一個非TNF生物制劑+/-MTX另一個非TNF生物制劑+/-MTX托法替尼+/-MTX托法替尼+/-MTXTNFi+/-MTX(未經(jīng)TNFi治療者)(DMARD治療失敗)(DMARD治療失敗)(單個TNFi治療失敗)(多種TNF治療失敗)(多個非TNF生物制劑治療失敗)(TNFi和非TNF治療均失敗)(單個非TNF生物制劑治療失敗)強(qiáng)烈推薦酌情推薦12/30/20245:09:26PM10010012/30/20245:09:26PM102AS強(qiáng)直性脊柱炎

【血清陰性脊柱關(guān)節(jié)炎】

1.病因:不明，是一種慢性進(jìn)行性的炎性疾病，家族化、基因(HLA-B27高度相關(guān))、肺炎克雷白桿菌等感染等環(huán)境因素和免疫應(yīng)答紊亂；2.發(fā)病率：0.3%,男女比例為2:1-4:1；3.病理：AS的基本病理是伴有慢性炎癥的肌腱附著點(diǎn)炎；骶髂關(guān)節(jié)炎；外周關(guān)節(jié)的滑膜炎；脊柱受累到晚期的典型表現(xiàn)為竹節(jié)狀脊柱；部分伴關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。一、AS病因.病理及發(fā)病率感染免疫遺傳AS病因關(guān)節(jié)囊肌腱韌帶炎癥反應(yīng)淋巴細(xì)胞漿細(xì)胞巨噬細(xì)胞侵潤侵蝕肉芽組織增生鈣化骨化組織病理韌帶附著端病，病變原發(fā)部位是韌帶和關(guān)節(jié)囊的附著部，即肌腱端的炎癥，導(dǎo)致韌帶骨贅形成、椎體方形變、椎骨終板破壞、跟腱炎和其他改變。炎性改變軟骨化生韌帶骨贅骨質(zhì)侵蝕AS的病情發(fā)展10712/30/20245:09:26PM107慢性進(jìn)展，造成患者肢體功能、勞動能力及生活質(zhì)量等諸多方面的重大損害，大多數(shù)在癥狀出現(xiàn)的第一個10年之內(nèi),逐步喪失脊柱的大部分運(yùn)動能力！幼年型強(qiáng)直性脊柱炎可能更容易累及外周關(guān)節(jié),特別是累及髖關(guān)節(jié)（25-50%）。

(1)腰痛、腰僵3個月以上，經(jīng)休息不能緩解。(2)單側(cè)或雙側(cè)坐骨神經(jīng)痛，無明顯外傷史、扭傷史。(3)反復(fù)發(fā)作的膝關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)腫痛，關(guān)節(jié)積液，無明顯外傷史、感染史。(4)反復(fù)發(fā)作的跟骨結(jié)節(jié)腫痛或足跟痛。(5)反復(fù)發(fā)作的虹膜炎。(6)無咳嗽等呼吸道癥狀，無外傷史的胸部疼痛及束帶感，胸廓活動受限。(7)脊柱疼痛、僵硬感、甚至活動功能受限，無明顯外傷史、扭傷史。(8)雙側(cè)臀部及髖關(guān)節(jié)疼痛，無明顯外傷史及勞損史。(9)突然發(fā)生的脊柱及四肢大關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動功能障礙。注意早期輕度的全身癥狀，如乏力、消瘦、長期或間斷低熱、厭食、輕度貧血等。AS早期主訴癥狀二、AS臨床表現(xiàn)A:骨關(guān)節(jié)癥狀：*以中軸關(guān)節(jié)起?。貉巢炕蝼诀牟刻弁椿虬l(fā)僵，半夜痛醒，翻身困難，腰部晨僵明顯，但活動后減輕，主要表現(xiàn)為自骶部向上蔓延疼痛,腰、背、頸、臀、髖部疼痛以及關(guān)節(jié)腫痛，嚴(yán)重者可發(fā)生脊柱畸形；*骨附著點(diǎn)炎癥是強(qiáng)直性脊柱炎的重要特點(diǎn).*病變早期主要發(fā)生于骶髂關(guān)節(jié)（尤其是下1/3，包括關(guān)節(jié)面模糊、骨質(zhì)侵蝕、硬化、關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直）、脊柱骨突、脊柱旁軟組織及外周關(guān)節(jié)的滑膜關(guān)節(jié)、軟骨關(guān)節(jié)以及肌腱和韌帶的骨骼附著點(diǎn)，并可伴發(fā)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)；*脊柱椎體邊緣骨質(zhì)侵蝕、方形椎體、骨橋形成或骨性連接、椎間韌帶骨化等導(dǎo)致脊柱活動受限，甚至部分僵直,晚期因脊柱兩側(cè)的韌帶已骨化，或脊柱間增生搭橋，嚴(yán)重畸形，駝背而致殘。以外周關(guān)節(jié)起?。悍菍ΨQ性、少關(guān)節(jié)或單關(guān)節(jié)，及下肢大關(guān)節(jié)炎為本病外周關(guān)節(jié)炎的特征，罕見手足小關(guān)節(jié)受累：受累率為肩和髖40-50%、膝15%、踝10%、腕和足各5%，極少累及手。肩和髖關(guān)節(jié)活動受限較疼痛突出，足跟痛附著點(diǎn)炎，早期滑膜炎期，即活動受限，隨著病變進(jìn)展，出現(xiàn)軟骨退變，關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)纖維化，關(guān)節(jié)強(qiáng)直。周圍關(guān)節(jié)癥狀外周關(guān)節(jié)受累越明顯,致殘性越高B關(guān)節(jié)外癥狀Schober’stest：4-8cm胸廓活動度>2.5cmPatrick’stest三、檢查及診斷指地距<10cm枕墻距骶髂關(guān)節(jié)Gaenslen征Keitel凱特爾量表生化及影像學(xué)檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、ESR、RF、抗O、CRP、免疫球蛋白(Ig)測定（IgA60%)、HLA-B27(90%陽性)、糞便肺炎克雷伯桿菌檢查骨盆、骶髂關(guān)節(jié)及脊柱X線檢查;骶髂關(guān)節(jié)及脊柱CT、MRI（早期）、超聲MRIX線CT分級CT表現(xiàn)椎體終板硬化與骨質(zhì)侵蝕韌帶骨贅和骨橋形成骨髓改變，左側(cè)明顯MRI亮角征多發(fā)椎體炎胸腰椎的骨質(zhì)侵潤炎癥L4棘突旁的軟組織炎癥超聲檢查：SA骶髂關(guān)節(jié)炎以多血流信號為主，血流阻力指數(shù)（RI）較低。骶髂關(guān)節(jié)的血流豐富程度及RI分級指標(biāo)可做為AS的診斷指標(biāo)，但對活動性評估價值不大。肌腱附著點(diǎn)炎有一定早期診斷價值99mTc-MDP全身骨關(guān)節(jié)顯像核素99mTc-MDP骨骼顯像能敏感地反映關(guān)節(jié)骨質(zhì)代謝的變化，對判斷強(qiáng)直性脊柱炎病變骨質(zhì)的代謝活躍程度和病變程度以及評估骨質(zhì)病變范圍有一定價值。放射性核素探測儀下骨代謝功能增強(qiáng)的炎變區(qū)呈放射性異常濃聚增強(qiáng)。2001全國AS研討會議診斷方案

1．臨床表現(xiàn):(1)腰和(或)脊柱、腹股溝、臀部或下肢酸痛不適;或不對稱性外周寡關(guān)節(jié)炎、尤其是下肢寡關(guān)節(jié)炎。癥狀持續(xù)≥6周(2)夜間痛或晨僵≥0.5h(3)活動后緩解(4)足跟痛或其他肌腱起止點(diǎn)炎(5)虹膜睫狀體炎現(xiàn)在癥或既往史(6)AS家族史或HLA-B27陽性(7)非甾體抗炎藥(NSAIDs)能迅速緩解癥狀2.影像學(xué)或病理學(xué):(1)雙側(cè)X線骶髂關(guān)節(jié)炎≥Ⅲ級(2)雙側(cè)CT骶髂關(guān)節(jié)炎≥Ⅱ級(3)CT骶髂關(guān)節(jié)炎不足Ⅱ級者,可行MRI檢查。如表現(xiàn)軟骨破壞、關(guān)節(jié)旁骨髓水腫和(或)廣泛脂肪沉積,尤其動態(tài)增強(qiáng)檢查關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)旁增強(qiáng)強(qiáng)度>20%,且增強(qiáng)斜率10%/min者(4)骶髂關(guān)節(jié)病理學(xué)檢查顯示炎癥者3．診斷:符合臨床標(biāo)準(zhǔn)第1項(xiàng)及其他各項(xiàng)中的3項(xiàng),以及影像學(xué)、病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)之任何一項(xiàng)者,可診斷AS12/30/20245:09:26PM125AS診斷紐約標(biāo)準(zhǔn)1984下腰背痛的病情至少持續(xù)3個月，疼痛隨活動改善，但休息不減輕腰椎在前后和側(cè)屈方向活動受限胸廓擴(kuò)展范圍小于同年齡和性別的正常值雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅱ-Ⅳ級，或單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅲ-Ⅳ級如果患者具備4+1-3條中的任何1條可確診AS

(平均從出現(xiàn)癥狀至確診需5年)125

起病年齡<45歲和腰背痛I>3個月的患者，加上符合下述中1種標(biāo)準(zhǔn)①影像學(xué)提示骶髂關(guān)節(jié)炎加上≥1個下述的SpA特征；②HLA—B27陽性加上≥2個下述的其他SpA特征。其中影像學(xué)提示骶髂關(guān)節(jié)炎指的是：①M(fèi)RI提示骶髂關(guān)節(jié)活動性（急性）炎癥，高度提示與SpA相關(guān)的骶髂關(guān)節(jié)炎或②明確的骶髂關(guān)節(jié)炎影像學(xué)改變（根據(jù)1984年修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)）。SpA特征包括：①炎性背痛；②關(guān)節(jié)炎；③起止點(diǎn)炎（跟腱）；④眼葡萄膜炎；⑤指（趾）炎；⑥銀屑??；⑦克羅恩病，潰瘍性結(jié)腸炎；⑧對非甾體抗炎藥（NSAIDs）反應(yīng)良好；⑨SpA家族史；①HLA—B27陽性；⑩CRP升高。2009年ASAS中軸型SpA分類標(biāo)準(zhǔn)：12/30/20245:09:26PM127AS疾病活動指數(shù)-BASDAIVAS上周疲勞的整體水平VAS上周脊柱痛的整體水平VAS上周外周關(guān)節(jié)疼痛/腫脹的整體水平VAS上周局限性壓痛的整體水平VAS上周晨僵程度和晨僵持續(xù)時間（2h為10分）晨僵程度和時間的平均分為晨僵得分總共50分，除以5換成0-10分BASDAI是一個實(shí)用、可靠、敏感和全面的AS活動指標(biāo)127BASDAI評價內(nèi)容包括疲乏、中軸及外周關(guān)節(jié)疼痛、晨僵和肌腱端痛，共由6個問題組成，讓患者回答過去1周的癥狀。前5個問題用10cmVAS法完成。最后1個問題根據(jù)晨僵時間長短而得分。晨僵時間為無、30、60、90和120分鐘以上。計(jì)算公式為0.2×[A+B+C+D+(E+F)/2]分?jǐn)?shù)分別是0，2.5、5、7.5和10分。得分越高，病情活動度越高，一般>4分提示病情活動。Howwouldyoudescribetheoverallleveloffatigue/tirednessyouhaveexperienced?1.疲勞/困倦的總體程度:

HowwouldyoudescribetheoveralllevelofASneck,backorhippainyouhavehad?2.感到頸痛、背痛和髖痛的總體程度:NoneVerysevereNoneVerysevereHowwouldyoudescribetheoveralllevelofpain/swellinginjointsotherthanneck,back,hipsyouhavehad?3.除頸部、背部或髖關(guān)節(jié)外，其他關(guān)節(jié)疼痛或腫脹的總體程度:Howwouldyoudescribetheoveralllevelofdiscomfortyouhavehadfromanyareastendertotouchorpressure?4.肌腱端因觸痛或壓痛導(dǎo)致不適的總體程度:

NoneVerysevereNoneVerysevereHowwouldyoudescr