比較人體形態(tài)學(xué) 3.心血管系統(tǒng)疾病-實(shí)驗(yàn)課學(xué)習(xí)課件

心血管系統(tǒng)疾病

徐恩萍浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院病理學(xué)與病理生理學(xué)系xep@Theheartisahollow,muscularorganaboutthesizeofaclosedfist.Theheartisdividedintorightandlefthalvesandhasfourchambers,andupperandalowchamberwithineachhalf.Theleftandrightatriareceivebloodfromveinsandtransferittotheleftandrightventricles,whichpumpthebloodintoarteries.血液循環(huán)的途徑可分為體循環(huán)和肺循環(huán)體循環(huán)：當(dāng)心室收縮時(shí)，動(dòng)脈血由左心室射入主動(dòng)脈，通過主動(dòng)脈及其分支，流到全身各組織的毛細(xì)血管。在這里，血液中的氧、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)與細(xì)胞的二氧化碳、代謝最終產(chǎn)物進(jìn)行交換，使含氧多的動(dòng)脈血變成含二氧化碳多的靜脈血，經(jīng)靜脈匯集，最后通過上腔靜脈、下腔靜脈回流到右心房。肺循環(huán)：當(dāng)心室收縮時(shí)，靜脈血由右心室射入肺動(dòng)脈，隨后經(jīng)動(dòng)脈的各級(jí)分支到達(dá)肺泡隔的毛細(xì)血管。在這里，血液中的二氧化碳與肺泡內(nèi)的氧進(jìn)行交換，使含二氧化碳多的靜脈血變成含氧多的動(dòng)脈血，然后匯成肺靜脈注入左心房。第一節(jié)動(dòng)脈粥樣硬化第二節(jié)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化及冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第三節(jié)高血壓病第四節(jié)風(fēng)濕病第五節(jié)感染性心內(nèi)膜炎第六節(jié)心瓣膜病主要內(nèi)容：第一節(jié)動(dòng)脈粥樣硬化癥

動(dòng)脈粥樣硬化（atherosclerosis,AS）是動(dòng)脈硬化中常見的類型，是嚴(yán)重危害人類健康的常見病。

病理變化

主要累及全身的彈力型動(dòng)脈和彈力肌型動(dòng)脈。

脂紋與脂斑

纖維斑塊

粥樣斑塊

繼發(fā)性改變

1.脂紋（fattystreak）

肉眼：

在動(dòng)脈內(nèi)膜表面出現(xiàn)寬1~2mm，長(zhǎng)1~5cm的脂紋或帽針頭大小的脂斑，黃色，平坦或微隆起。

鏡下：

由大量泡沫細(xì)胞構(gòu)成。

脂紋脂斑期脂紋脂斑期泡沫細(xì)胞脂紋期2.纖維斑塊（fibrousplaque）

肉眼：

在動(dòng)脈內(nèi)膜表面形成明顯隆起的灰黃色、瓷白色的斑塊。

鏡下：

纖維組織增生和脂質(zhì)沉積交替構(gòu)成。3.粥樣斑塊（Atheromatousplaque)

肉眼：

灰黃隆起斑塊，深層黃色粥糜樣物。

鏡下：

表面為玻變的纖維帽，深層為含大量膽固醇結(jié)晶的米粥樣物質(zhì)，底部為肉芽、泡沫細(xì)胞及淋巴細(xì)胞等。

粥樣斑塊期動(dòng)脈粥樣硬化（粥樣斑塊）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化冠狀動(dòng)脈粥樣硬化膽固醇結(jié)晶

斑塊內(nèi)出血

斑塊破裂

血栓形成

鈣化繼發(fā)性病變斑塊內(nèi)出血血栓形成粥樣破裂粥樣鈣化

主動(dòng)脈粥樣硬化

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化

頸動(dòng)脈及腦動(dòng)脈粥樣硬化

腎動(dòng)脈粥樣硬化—固縮腎

四肢動(dòng)脈粥樣硬化

主要器官的動(dòng)脈粥樣硬化

病變多發(fā)生于主動(dòng)脈后壁和其分支開口處。腹主動(dòng)脈胸主動(dòng)脈和主動(dòng)脈弓升主動(dòng)脈。病變嚴(yán)重者可出現(xiàn)繼發(fā)性改變，偶見動(dòng)脈瘤破裂，發(fā)生致命性大出血主動(dòng)脈粥樣硬化

部位頸內(nèi)動(dòng)脈起始部、

基底動(dòng)脈、Willis環(huán)、大腦中動(dòng)脈腦實(shí)質(zhì)萎縮—智力減退、癡呆腦梗死—失語、偏癱、死亡動(dòng)脈瘤破裂—腦出血—死亡腦動(dòng)脈粥樣硬化腦基底動(dòng)脈環(huán)動(dòng)脈粥樣硬化腦基底動(dòng)脈增厚變硬，從外透視可見其管壁有節(jié)段性增厚（粥樣斑塊），不透明，有的管腔擴(kuò)大。腎動(dòng)脈粥樣硬化引起固縮腎四肢動(dòng)脈粥樣硬化間歇性跛性肢體壞疽第二節(jié)冠狀動(dòng)脈性心臟病

冠狀動(dòng)脈性心臟?。╟oronaryheartdisease，CHD），簡(jiǎn)稱冠心病，是指冠狀動(dòng)脈疾病引起的心肌供血不足或中斷，又稱缺血性心臟病。

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（最常見）冠狀動(dòng)脈痙攣冠狀動(dòng)脈炎癥

常見病因好發(fā)部位左前降支右主干左旋支、左主干、后降支

左心重于右心大支重于小支近端重于遠(yuǎn)端分支口重

冠心病臨床病理表現(xiàn)

心絞痛

心肌梗死

心肌硬化

冠狀動(dòng)脈性猝死左心室壁縱截面的呈黃褐色心肌梗死區(qū)周圍是紅色的充血區(qū)，其余正常心肌呈紅褐色心臟的橫截面表示左心室在左邊心肌梗死區(qū)橫貫心室壁圍繞中部的充血區(qū)呈棕褐色心肌梗死病理變化

肉眼鏡下

6小時(shí)內(nèi)無法辨認(rèn)心肌波浪狀和肌漿不勻

6小時(shí)后梗死灶蒼白色心肌變性、炎細(xì)胞浸潤(rùn)

8-9小時(shí)

梗死灶土黃色

心肌凝固性壞死

4天后

灶周充血出血帶

炎性反應(yīng)，心肌壞死

2周后肉芽長(zhǎng)入，呈紅色出現(xiàn)肉芽組織

5周后

陳舊性梗死呈灰白色梗死灶機(jī)化，瘢痕形成第三節(jié)高血壓

高血壓病是以體循環(huán)動(dòng)脈血壓升高（高血壓）為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥，是世界最常見的心血管疾病,多見于中、老年人。一、概述

分類：原發(fā)性(高血壓病)繼發(fā)性(癥狀性高血壓)定義：高血壓病是以體循環(huán)動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為主要表現(xiàn)的獨(dú)立性全身性疾病。基本病變:全身細(xì)動(dòng)脈硬化。診斷標(biāo)準(zhǔn):收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg即診斷為高血壓。

類型和病理變化原發(fā)性高血壓緩進(jìn)性高血壓

急進(jìn)性高血壓繼發(fā)性高血壓

緩進(jìn)性高血壓（良性）

機(jī)能障礙期

全身細(xì)小動(dòng)脈痙攣

血管病變期

細(xì)動(dòng)脈小動(dòng)脈內(nèi)臟病變期

心大(心臟)、腎小(腎臟)、腦出血(腦)、視網(wǎng)膜內(nèi)臟病變期1)心臟病變：左室肥大（主要）初期心肌代償性肥大心臟重量可達(dá)400克以上左室壁增厚達(dá)1.5-2.0cm乳頭肌肉柱增粗向心性肥大心腔不擴(kuò)張左室負(fù)荷增大心臟逐漸失代償而導(dǎo)致左室擴(kuò)張稱為離心性肥大。嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生心力衰竭高血壓性心臟病腦病變①高血壓腦病：由腦細(xì)小動(dòng)脈病變使血壓驟升，毛細(xì)血管通透性上升引起腦水腫和顱內(nèi)高壓，導(dǎo)致以中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙為主要表現(xiàn)的癥候群為高血壓腦病。臨床：血壓顯著升高，劇烈頭痛、嘔吐、抽搐甚至昏迷（高血壓危象）。②

腦軟化：腦細(xì)小動(dòng)脈硬化痙攣，導(dǎo)致相應(yīng)供血區(qū)域出現(xiàn)缺血而出現(xiàn)梗死。為液化性壞死。③腦出血：是高血壓病最嚴(yán)重的并發(fā)癥，常發(fā)生于基底節(jié)和內(nèi)囊部，其次為大腦白質(zhì)、腦橋和小腦等。腦出血腦出血腎臟：原發(fā)性顆粒性固縮腎

肉眼：雙側(cè)腎體積縮小，重量減輕，單側(cè)腎臟體積可低于100克；質(zhì)地變硬，表面呈均勻一致的細(xì)顆粒狀；切面腎皮質(zhì)明顯萎縮變薄，皮質(zhì)髓質(zhì)分界不清。

鏡下：腎入球小動(dòng)脈管壁玻璃樣變性；腎小球萎縮、纖維化和玻璃樣變，所屬的腎小管萎縮、消失；健存腎小球代償性擴(kuò)張，相應(yīng)腎小管擴(kuò)張；腎間質(zhì)纖維組織增生和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。高血壓固縮腎顆粒性固縮腎腎體積縮小，質(zhì)地變硬，表面呈細(xì)小均勻顆粒狀，切面皮質(zhì)及髓質(zhì)均有萎縮，葉間小動(dòng)脈管壁變硬，開口呈哆開狀。腎盂周圍脂肪組織增多。視網(wǎng)膜動(dòng)脈病變視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈發(fā)生細(xì)動(dòng)脈硬化。因其變化可通過眼底鏡進(jìn)行觀察，在臨床上常作為全身細(xì)小動(dòng)脈硬化的代表。輕度:表現(xiàn)為血管迂曲、顏色蒼白，呈銀絲樣改變。中度:動(dòng)靜脈交叉處?kù)o脈受壓。嚴(yán)重:視乳頭水腫，視網(wǎng)膜滲出和出血，患者可出現(xiàn)視物模糊。

呈銀絲狀眼底細(xì)動(dòng)脈急進(jìn)型高血壓（惡性）

多見于中青年，血壓顯著升高，尤以舒張壓明顯，常大于130mmHg，病變進(jìn)展迅速，較早出現(xiàn)腎衰竭。

病變主要累及腎、腦和視網(wǎng)膜。

增生性小動(dòng)脈硬化

壞死性細(xì)動(dòng)脈炎實(shí)驗(yàn)?zāi)康暮鸵笳莆談?dòng)脈粥樣硬化的基本病變。掌握主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈及腦動(dòng)脈粥樣硬化的病變好發(fā)位置，眼觀及鏡下病變特點(diǎn)。掌握高血壓病第三期時(shí)心、腎改變。實(shí)習(xí)內(nèi)容大體標(biāo)本鏡檢切片動(dòng)脈粥樣硬化冠狀動(dòng)脈粥樣硬化伴心肌梗死（36）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（42A）*主動(dòng)脈粥樣硬化（97）*主動(dòng)脈粥樣硬化（42）腦基底動(dòng)脈環(huán)動(dòng)脈粥樣硬化（98）高血壓顆粒性固縮腎（96）腎小球及腎小動(dòng)脈玻璃樣變性（43X）高血壓性心臟病大體標(biāo)本：風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎（90）風(fēng)濕性心瓣膜病伴二尖瓣狹窄（91）風(fēng)濕性心瓣膜病伴二尖瓣狹窄和關(guān)閉不全（92）*風(fēng)濕性心瓣膜病伴亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎（93）急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎伴二尖瓣穿孔（94）鏡檢切片：風(fēng)濕性心肌炎（39）*示教切片：急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎伴贅生物形成（40）亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎伴贅生物形成（41）心血管疾病2+CPC4案例討論

第四節(jié)風(fēng)濕?。╮heumatism）

基本病變：1部位：主要累及全身結(jié)締組織，特別是心臟病變最重。2特征性病變：風(fēng)濕小體形成（阿少夫小體/風(fēng)濕性肉芽腫）。3本質(zhì)：變態(tài)反應(yīng)性炎性疾病。（1）變質(zhì)滲出期：早期階段，持續(xù)約1個(gè)月。結(jié)締組織粘液樣變和纖維素樣壞死病變漿液、纖維素滲出細(xì)胞浸潤(rùn)淋巴C漿C、嗜中性粒C（2）肉芽腫期（增生期）病變特點(diǎn)：形成風(fēng)濕小體。約持續(xù)2—3個(gè)月。風(fēng)濕小體組成中央：纖維素樣壞死灶周圍：風(fēng)濕細(xì)胞（Aschoff細(xì)胞）外周：成纖維C淋巴C、單核C風(fēng)濕細(xì)胞來源：巨噬細(xì)胞3瘢痕期（愈合期）持續(xù)2-3個(gè)月。病變特點(diǎn)纖維素樣壞死物被吸收風(fēng)濕C轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維C

成纖維C產(chǎn)生膠原纖維

玻璃樣變性風(fēng)濕小體轉(zhuǎn)化為梭形小瘢痕整個(gè)病程約為4-6個(gè)月，由于反復(fù)發(fā)作，最終導(dǎo)致器官結(jié)構(gòu)破壞和功能障礙。

風(fēng)濕性肉芽腫↓

纖維素樣壞死風(fēng)濕細(xì)胞風(fēng)濕性肉芽腫中風(fēng)濕細(xì)胞毛蟲狀細(xì)胞及纖維素樣壞死

風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎

風(fēng)濕性心肌炎

風(fēng)濕性心包炎

風(fēng)濕性心臟病

病變主要侵犯心瓣膜，以二尖瓣最多見，其次為二尖瓣、主動(dòng)脈瓣同時(shí)發(fā)病。

急性期瓣膜腫脹，間質(zhì)粘液樣變性和纖維素樣壞死。

進(jìn)展期

疣狀心內(nèi)膜炎風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎在瓣膜閉鎖緣形成單行排列、灰白色、粟粒大小疣贅物，易機(jī)化，不易脫落

成人表現(xiàn)為灶性間質(zhì)性心肌炎（風(fēng)濕小體形成為特征）

早期間質(zhì)水腫

中期

Aschoff小體形成

晚期梭形小瘢痕兒童表現(xiàn)為彌漫性間質(zhì)性心肌炎風(fēng)濕性心肌炎風(fēng)濕性心外膜炎-絨毛心（二）風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（Rheumaticarthritis）常侵犯膝、踝、肩、肘、腕等大關(guān)節(jié)，呈游走性、反復(fù)發(fā)作性。（三）皮膚病變（Rheumaticlesionoftheskin）

環(huán)形紅斑；皮下結(jié)節(jié)（四）風(fēng)濕性動(dòng)脈炎（Rheumaticarteritis）

大小動(dòng)脈均可累及，以小動(dòng)脈受累較常見。（五）風(fēng)濕性腦?。≧heumaticencephalopathy）

多見于5-12歲兒童，女孩多見。主要病變?yōu)槟X的風(fēng)濕性動(dòng)脈炎和皮質(zhì)性腦炎。后者主要累及大腦皮質(zhì)、基底節(jié)、丘腦、小腦皮質(zhì)等。

第五節(jié)

感染性心內(nèi)膜炎定義：是由病原微生物直接感染心內(nèi)膜而引起的炎癥。通常分為急性和亞急性兩種。一、acuteinfectiveendocarditis

致病力強(qiáng)的化膿菌（癰、產(chǎn)褥熱、骨髓炎）---抵抗力下降---菌入血---膿毒敗血癥---正常心內(nèi)膜---侵犯二尖瓣、主動(dòng)脈瓣---急性化膿性心內(nèi)膜炎---菌性贅生物。二、subacuteinfectiveendocarditis

亦稱亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎(subacutebacterialendocarditis,SBE),臨床上遠(yuǎn)較急性感染性心內(nèi)膜炎多見而重要。發(fā)熱、點(diǎn)出血、栓塞、脾大、貧血等。多由致病力較弱的草綠色鏈球菌引起75%。病理變化：

以二尖瓣受損最多見，其次為二尖瓣和主動(dòng)脈瓣聯(lián)合損害。大體：息肉或菜花狀，灰黃、質(zhì)脆。瓣膜不同程度變形，可發(fā)生潰瘍和穿孔和腱索斷裂。鏡下：贅生物由血小板、纖維素、壞死組織和細(xì)菌團(tuán)組成。潰瘍底部肉芽組織及原有病變。急性感染性心內(nèi)膜炎（1）病變特點(diǎn)：侵犯已有病變心內(nèi)膜（2）在瓣膜上形成贅生物：

大體：較大、呈息肉狀/菜花狀、污穢、灰黃色、質(zhì)松脆、易破碎、脫落。

鏡下：血栓、壞死組織、