ECMO操作規(guī)范與流程

ECMO操作規(guī)范與流程12ECMO在呼吸衰竭中的應用1971年，DonaldHill成功使用ECMO搶救一例ARDS患者1975年，NIH組織了第一個使用ECMO搶救ARDS患者的多中心研究——失望的結果在新生兒和兒童領域仍不斷發(fā)展3ECMO在呼吸衰竭中的應用1986年，Gattanoni報告對ARDS患者使用ECMO生存率為49％——重燃希望2006年CESAR研究（目前最大的研究ECMO救治ARDS患者的RCT）2009年H1N1流感4ECMO在我們ICU的發(fā)展2008年及以前：1例2009年：6例2010年：11例2011年：7例2012年：5例5678ECMO的適應癥

IndicationELSO指南呼吸衰竭：FiO2>90%情況下OI<80，Murray評分3-4分，預計死亡率大于80％心臟衰竭：各種心臟原因（包括心肌梗塞、急性心肌炎、急性瓣膜病變、心臟外科術后等）引起的心源性休克，在足夠的血容量或IABP支持下仍無法改善的低心排9禁忌癥

Contraindication顱內(nèi)出血，或其他不能接受抗凝的情況高水平機械通氣支持（FiO2>90%，Pplat>30cmH2O）7天以上不可逆性疾?。簮盒阅[瘤、終末期慢性疾病10ECMO模式的選擇呼吸衰竭，首選VV模式循環(huán)支持，首選VA模式11流量的選擇以達到氧輸送為目的嬰兒：6ml/kg/min

兒童：4-5ml/kg/min

成人：3ml/kg/min換算支持流量嬰兒：100-120ml/kg/min

兒童：80-100ml/kg/min

成人:60-80ml/kg/min12流量的選擇管徑的大小和膜肺的技術參數(shù)決定最大流量13股靜脈、頸內(nèi)靜脈——VVECMO雙腔導管股靜脈、股動脈——VAECMO置管方法：穿刺（首選）or切開對于穿刺的患者，B超或透視會有幫助操作開始前先給予肝素50-100u/kg管道放置

Cannulation14151617雙腔導管（VV-DL）18管道定位第四胸椎上緣橫膈水平19預沖好的管道20維持較高的血紅蛋白水平DO2=1.34×CO×Hb×SaO2×1090×100％135×85％＝90＝11521ECMO過程中的抗凝常規(guī)肝素（不是低分子肝素）持續(xù)泵入監(jiān)測ACT水平建議維持水平：1.5倍正常值水平（測定機器的參考正常值）一般人肝素的參考起始劑量：10U/kg/hAPTT也可以作為參考：50-65s血小板水平>80,000各種涂層材料的使用22其他注意事項維持適當?shù)难萘克健⒈３忠鲿惩ū苊鈿怏w栓塞（各個接頭緊密結合，膜肺位置低于患者體位）維持適當?shù)捏w溫23ECMO過程中的并發(fā)癥和處理24出血盡量把凝血功能恢復至目標水平（ACT是否過高，先恢復到1.5倍正常值水平）血小板保持在100,000以上Amicar（氨基己酸）－當有纖溶表現(xiàn)或手術后抑肽酶－血小板功能異常、心臟體循手術后新鮮冰凍血漿25置管部位出血最常見，尤其在切開置管后導管移位？松動？處理方法：局部壓迫觀察動脈端引流情況難以止血－外科止血26粘膜出血鼻腔－填塞口腔氣道粘膜直腸痔瘡膀胱－選用較大號尿管水囊壓迫27子宮內(nèi)膜月經(jīng)－少見即使出現(xiàn)一般較輕、可以自行止血產(chǎn)后出血：首先排除宮腔內(nèi)殘留物氣囊壓迫止血子宮切除28消化道出血常見于應激性潰瘍、消化性潰瘍并出血想辦法明確出血部位：內(nèi)鏡、介入內(nèi)鏡下止血或介入下止血必須外科手術前需要恢復正常的凝血狀態(tài)29顱內(nèi)出血致命的并發(fā)癥撤離ECMO外科手術30咯血垂體后葉素、EACA纖支鏡：引流、明確出血部位、局部處理降低ACT水平介入鉗夾氣管插管，等待出血自行停止？31ECMO支持下介入止血32當所有方法均不能止血時－－停用肝素、魚精蛋白對抗提高血流量、使用較短的管道材料的發(fā)展使無肝素時間可以更長33溶血定義：血游離血紅蛋白升高（正常<10mg/dl）濃茶樣尿、黃疸原因：泵（離心泵較少見）引流不暢（動脈端負壓低于300mHg）血栓形成（泵、膜肺）回流不暢（管徑過小、靜脈壓過高）處理：保持引流順暢，適當抗凝，更換部件34血栓形成膜肺、泵、管道35血漿滲漏

處理輸血漿維持循環(huán)盡快更換膜肺36肺栓塞ECMO治療過程中的并發(fā)癥ECMO用于支持肺栓塞患者使用V-AECMO支持37氣壓傷再盡量降低呼吸機通氣壓力水平小量氣胸（壓縮小于50％，沒有對循環(huán)造成影響）－－等？大量氣胸（壓縮大于50％或有循環(huán)改變）－－引流（做好充分準備），穿刺放小管接負壓，甚至停機幾小時至數(shù)天38管道移位脫出可導致致命性結果引血端：空氣栓塞、離心泵失效回血端：瞬間大出血預防是關鍵：固定管道，定期檢查緊急處理：鉗夾管道，停泵，局部按壓，盡快重新留置管道39空氣進入管道原因：接頭漏氣管道穿孔、脫出三通接頭的不正常開放膜肺位置過高膜肺中氣體流量過大壓力過高處理：保持管道位置定期認真檢查各個接頭膜肺一般放置于低于病人的位置不能堵塞膜肺的排氣口氣流流量不能過大4041斷電一般機器有半小時左右的儲電改為手動運轉暫停水箱工作42ECMO的撤離43患者的評估基礎疾病控制心肺功能有恢復跡象開始撤機試驗44ECMO的撤離設置呼吸機參數(shù)至可以接受水平維持血流和抗凝

VVECMO-關閉膜肺的氣源

VAECMO-打開短路，以最低流速維持，提高ACT水平觀察患者，血氣分析結果和通氣參數(shù)評估關閉動靜脈端導管，停止血泵拔管、必要時血管修復歷史ⅱ岳麓版第13課交通與通訊的變化資料精品課件歡迎使用[自讀教材·填要點]一、鐵路，更多的鐵路1．地位鐵路是

建設的重點，便于國計民生，成為國民經(jīng)濟發(fā)展的動脈。2．出現(xiàn)1881年，中國自建的第一條鐵路——唐山

至胥各莊鐵路建成通車。1888年，宮廷專用鐵路落成。交通運輸開平

3．發(fā)展(1)原因：①甲午戰(zhàn)爭以后列強激烈爭奪在華鐵路的

。②修路成為中國人

的強烈愿望。(2)成果：1909年

建成通車；民國以后，各條商路修筑權收歸國有。4．制約因素政潮迭起，軍閥混戰(zhàn)，社會經(jīng)濟凋敝，鐵路建設始終未入正軌。修筑權救亡圖存京張鐵路

二、水運與航空1．水運(1)1872年,

正式成立，標志著中國新式航運業(yè)的誕生。(2)1900年前后，民間興辦的各種輪船航運公司近百家，幾乎都是在列強排擠中艱難求生。2．航空(1)起步：1918年，附設在福建馬尾造船廠的海軍飛機工程處開始研制

。(2)發(fā)展：1918年，北洋政府在交通部下設“

”；此后十年間，航空事業(yè)獲得較快發(fā)展。輪船招商局水上飛機籌辦航空事宜處三、從驛傳到郵政1．郵政(1)初辦郵政：1896年成立“大清郵政局”，此后又設

，郵傳正式脫離海關。(2)進一步發(fā)展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驛站；1920年，中國首次參加

。郵傳部萬國郵聯(lián)大會2．電訊(1)開端：1877年，福建巡撫在

架設第一條電報線，成為中國自辦電報的開端。(2)特點：進程曲折，發(fā)展緩慢，直到20世紀30年代情況才發(fā)生變化。3．交通通訊變化的影響(1)新式交通促進了經(jīng)濟發(fā)展，改變了人們的通訊手段和

，

轉變了人們的思想觀念。(2)交通近代化使中國同世界的聯(lián)系大大增強，使異地傳輸更為便捷。(3)促進了中國的經(jīng)濟與社會發(fā)展，也使人們的生活

。臺灣出行方式多姿多彩[合作探究·提認知]

電視劇《闖關東》講述了濟南章丘朱家峪人朱開山一家，從清末到九一八事變爆發(fā)闖關東的前塵往事。下圖是朱開山一家從山東輾轉逃亡到東北途中可能用到的四種交通工具。依據(jù)材料概括晚清中國交通方式的特點，并分析其成因。

提示：特點：新舊交通工具并存(或：傳統(tǒng)的帆船、獨輪車，近代的小火輪、火車同時使用)。

原因：近代西方列強的侵略加劇了中國的貧困，阻礙社會發(fā)展；西方工業(yè)文明的沖擊與示范；中國民族工業(yè)的興起與發(fā)展；政府及各階層人士的提倡與推動。[串點成面·握全局]

一、近代交通業(yè)發(fā)展的原因、特點及影響1．原因(1)先進的中國人為救國救民，積極興辦近代交通業(yè)，促進中國社會發(fā)展。(2)列強侵華的需要。為擴大在華利益，加強控制、鎮(zhèn)壓中國人民的反抗，控制和操縱中國交通建設。(3)工業(yè)革命的成果傳入中國，為近代交通業(yè)的發(fā)展提供了物質條件。2．特點(1)近代中國交通業(yè)逐漸開始近代化的進程，鐵路、水運和航空都獲得了一定程度的發(fā)展。(2)近代中國交通業(yè)受到西方列強的控制和操縱。(3)地域之間的發(fā)展不平衡。3．影響(1)積極影響：促進了經(jīng)濟發(fā)展，改變了人們的出行方式，一定程度上轉變了人們的思想觀念；加強了中國與世界各地的聯(lián)系，豐富了人們的生活。(2)消極影響：有利于西方列強的政治侵略和經(jīng)濟掠奪。1．李鴻章1872年在上海創(chuàng)辦輪船招商局，“前10年盈和，成為長江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之勢”。這說明該企業(yè)的創(chuàng)辦 (

)A．打破了外商對中國航運業(yè)的壟斷B．阻止了外國對中國的經(jīng)濟侵略C．標志著中國近代化的起步D．使李鴻章轉變?yōu)槊褡遒Y本家解析：李鴻章是地主階級的代表，并未轉化為民族資本家；洋務運動標志著中國近代化的開端，但不是具體以某個企業(yè)的創(chuàng)辦為標志；洋務運動中民用企業(yè)的創(chuàng)辦在一定程度上抵制了列強的經(jīng)濟侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三項表述都有錯誤。答案：A二、近代以來交通、通訊工具的進步對人們社會生活的影響(1)交通工具和交通事業(yè)的發(fā)展，不僅推動各地經(jīng)濟文化交流和發(fā)展，而且也促進信息的傳播，開闊人們的視野，加快生活的節(jié)奏，對人們的社會生活產(chǎn)生了深刻影響。(2)通訊工具的變遷和電訊事業(yè)的發(fā)展，使信息的傳遞變得快捷簡便，深刻地改變著人們的思想觀念，影響著人們的社會生活。2．清朝黃遵憲曾作詩曰：“鐘聲一及時，頃刻不少留。雖有萬鈞柁，動如繞指柔?！边@是在描寫 (

)A．電話B．汽車C．電報 D．火車解析：從“萬鈞柁”“動如繞指柔”可推斷為火車。答案：D[典題例析][例1]

上海世博會曾吸引了大批海內(nèi)外人士利用各種交通工具前往參觀。然而在19世紀七十年代，江蘇沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是 (

)A．江南制造總局的汽車B．洋人發(fā)明的火車C．輪船招商局的輪船D．福州船政局的軍艦[解析]由材料信息“19世紀七十年代，由江蘇沿江居民到上海”可判斷最有可能是輪船招商局的輪船。[答案]

C[題組沖關]1．中國近代史上首次打破列強壟斷局面的交通行業(yè)是(

)A．公路運輸 B．鐵路運輸C．輪船運輸 D．航空運輸解析：根據(jù)所學1872年李鴻章創(chuàng)辦輪船招商局，這是洋務運動中由軍工企業(yè)轉向兼辦民用企業(yè)、由官辦轉向官督商辦的第一個企業(yè)。具有打破外輪壟斷中國航運業(yè)的積極意義，這在一定程度上保護了中國的權利。據(jù)此本題選C項。答案：C2.右圖是1909年《民呼日報》上登載的一幅漫畫，其要表達的主題是(

)A．帝國主義掠奪中國鐵路權益B．西方國家學習中國文化C．西方列強掀起瓜分中國狂潮D．西方八國組成聯(lián)軍侵略中國解析：從圖片中可以了解到各國舉的燈籠是火車形狀，20世紀初的這一幅漫畫正反映了帝國主義掠奪中國鐵路權益。B項說法錯誤，C項不能反映漫畫的主題，D項時間上不一致。答案：A[典題例析][例2]

(2010·福建高考)上海是近代中國茶葉的一個外銷中心。1884年，福建茶葉市場出現(xiàn)了茶葉收購價格與上海出口價格同步變動的現(xiàn)象。與這一現(xiàn)象直接相關的近代事業(yè)是(

)A．電報業(yè) B．大眾報業(yè)C．鐵路交通業(yè) D．輪船航運業(yè)[解析]材料主要反映了信息交流的快捷，故選A。[答案]

A[題組沖關]3．假如某愛國實業(yè)家在20世紀初需要了解全國各地商業(yè)信息，可采用的最快捷的方式是 (

)A．乘坐飛機赴各地了解B．通過無線電報輸送訊息C．通過互聯(lián)網(wǎng)D．乘坐火車赴各地了解解析：本題考查中國近代物質生活的變遷。注意題干信息“20世紀初”“最快捷的方式”，因此應選B，火車速度遠不及電報快。20世紀30年代民航飛機才在中國出現(xiàn)，互聯(lián)網(wǎng)出現(xiàn)在20世紀90年代。答案：B4．下列不屬于通訊工具變遷和電訊事業(yè)發(fā)展影響的是(

)A．信息傳遞快捷簡便B．改變著人們的思想觀念C．阻礙了人們的感情交流D．影響著人們的社會生活解析：新式通訊工具方便快捷，便于人們感情的溝通和交流。答案：C關鍵詞——交通和通訊不斷進步、辛亥革命和國民大革命順應時代潮流圖說歷史主旨句歸納