中西醫(yī)結(jié)合消渴目病（糖尿病性視網(wǎng)膜病變）優(yōu)勢病種診療方案

消渴目病（糖尿病性視網(wǎng)膜病變）優(yōu)勢病種診療方案一、診斷(一)疾病診斷1.中醫(yī)診斷：參照中華中醫(yī)藥學(xué)會發(fā)布《糖尿病中醫(yī)防治指南》（ZYYXH/T3.4—2007）制定。（1）確診為糖尿病患者。（2）眼底檢查見視網(wǎng)膜微動脈瘤出血、滲出、水腫、新生血管形成，新生血管形成，或發(fā)生增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變。（3）熒光造影及視覺電生理檢查有助于診斷。2.西醫(yī)診斷：參照中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會建議采用的WHO（1999年）標(biāo)準(zhǔn)制定。（1）有糖尿病癥狀，空腹血糖（血漿葡萄糖濃度，以下同）≥7.0mmol/L；或（和）隨機(jī)血糖（或葡萄糖耐量試驗(yàn)2h血糖）≥11.1mmol/L。（2）在視網(wǎng)膜病變初期，一般無眼部自覺癥狀。病變發(fā)展可引起不同程度的視力障礙。若黃斑區(qū)受累，可有視野中央暗影、中心視力下降和/或視物變形等癥狀。視網(wǎng)膜小血管破裂，少量出血滲入玻璃體，患者可自覺眼前有黑影晃動。當(dāng)新生血管大量出血到玻璃體腔，視力可嚴(yán)重喪失，僅存光感。若黃斑區(qū)以外的視網(wǎng)膜血管閉塞，或增殖性視網(wǎng)膜病變導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離，則視野出現(xiàn)相應(yīng)部位的黑影遮擋或失明。（3）眼底檢查：糖尿病患者出現(xiàn)視網(wǎng)膜微血管瘤、出血、硬性滲出、軟性滲出、視網(wǎng)膜新生血管等；可行熒光素眼底血管造影檢查證實(shí)存在以上眼底改變。（4）糖尿病性視網(wǎng)膜病變分期標(biāo)準(zhǔn)采用我國1984年第一屆全國眼底病學(xué)術(shù)會議制訂的分期標(biāo)準(zhǔn)。將糖尿病視網(wǎng)膜病變分為6期，1—111期為單純型（非増殖期），IVV期為増殖型（増殖期）：1期：有微血管瘤或并有小出血點(diǎn)。11期：有黃白色“硬性滲出”或并有出血斑111期：有白色“軟性滲出”或并有出血斑IV期：眼底有新生血管或玻璃體出血。V期：眼底有新生血管和纖維增殖。VI期：眼底有新生血管和纖維增殖，并發(fā)生視網(wǎng)膜脫離。(二)證候診斷1.肝腎陰虛，痰瘀濕阻證癥狀：視物模糊或視力下降；五心煩熱，腰膝酸軟，健忘耳鳴，胸悶腹?jié)M，頭沉頭暈，肢麻或痛。舌質(zhì)淡紅或暗紅，苔白膩或花剝，脈沉細(xì)或澀。可見1—111期眼底改變2.陰陽兩虛，脈絡(luò)失和證癥狀：視物不清或者目盲；形寒肢冷，面色無華，納差腹?jié)M，耳鳴腰酸，心煩少寐，肢痛或水腫。舌質(zhì)淡紅體胖，苔薄白或少，脈弦細(xì)無力或澀?？梢奍V—VI期眼底改變3.肝郁陰虛，血熱妄行證癥狀：視物變形或色紅，黑影遮睛或熒星滿目，視力下降；煩躁易怒，胸脅苦滿，頭暈眼脹，口苦咽干，目赤羞明，牙齦紅腫出血。舌紅苔少，脈弦細(xì)或弦數(shù)。可見I—VI期眼底點(diǎn)、片狀出血。二、治療方案（一）辨證口服中藥湯藥、中成藥1.肝腎陰虛，痰瘀濕阻證治法：益氣滋陰、祛瘀瀉濁。推薦方藥：貞蓮明目湯。主要成分：女貞子、旱蓮草、決明子、枸杞子、生地、太子參、丹參、澤瀉、白術(shù)、黃精、白茅根、三七。加減：眩暈耳鳴者，加天麻、牛膝；肢體麻痛者，加川芎、雞血藤；顏面水腫者，加黃芪、防已；硬性滲出較多者，加半夏、大黃；有軟性滲出者，加葛根、山萸肉、鬼箭羽。中成藥：貞蓮明目膠囊（院內(nèi)制劑）、杞菊地黃丸、明目地黃丸等。2.陰陽兩虛，脈絡(luò)失和證治法：平補(bǔ)陰陽、和血通絡(luò)。推薦方藥：平秘遠(yuǎn)見湯。主要成分：生地、山萸肉、山藥、茯苓、大黃、丹皮、桂枝、五味子、丹參、郁金、白芍、葛根、楮實(shí)子、茺蔚子、制附子。加減：出血久不吸收加三七、生蒲黃、花蕊石；新生血管較多者，加鱉甲、阿膠；出血導(dǎo)致機(jī)化加浙貝母、海藻、昆布；肢體水腫者，加豬苓、黃芪。中成藥：金匱腎氣丸、左歸丸（或右歸丸）、知柏地黃丸等3.肝郁陰虛，血熱妄行證。治法：疏肝泄熱、養(yǎng)陰止血。推薦方藥：清肝明目湯。主要成分：柴胡、白芍、生地、三七、龍膽草、小薊、花蕊石、茜草、菊花、梔子、車前子、石決明、川牛膝、生甘草。加減：出血久不吸收加三七、生蒲黃、花蕊石；出血導(dǎo)致機(jī)化加浙貝母、海藻、昆布；眩暈耳鳴者，加天麻、牛膝；兩目干澀者，加枸杞子、菊花；肢體麻痛者，加川芎、雞血藤。中成藥：龍膽瀉肝丸、柴胡疏肝散等。（二）中醫(yī)非藥物療法治療1.偉力電腦糖尿病治療儀：雙側(cè)太陽、神庭、曲池、足三里、血海、陰陵泉、太沖、太溪；隔日1次。2.中藥離子導(dǎo)入療法：根據(jù)患者的證型應(yīng)用上述藥物，并選取相應(yīng)穴位。3.激光和手術(shù)治療光凝治療的適應(yīng)癥：黃斑中心或距黃斑中心500mm內(nèi)視網(wǎng)膜增厚；黃斑中心或距中心凹500mm內(nèi)有硬性滲出或合并視網(wǎng)膜增厚；視網(wǎng)膜水腫增厚區(qū)≥1DD，其任何部位在距中心凹1DD內(nèi)；增殖前期糖尿病視網(wǎng)膜病變；增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變。光凝治療的禁忌癥：屈光間質(zhì)混濁的增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變，可選擇冷凝治療。玻璃體切割術(shù)適應(yīng)癥：對不吸收的玻璃體積血、牽引性視網(wǎng)膜脫離影響黃斑、牽引孔源混合性視網(wǎng)膜脫離、進(jìn)行性纖維血管增殖、眼前段玻璃體纖維血管增殖、紅細(xì)胞誘導(dǎo)的青光眼、黃斑前致密的出血等。三、療效評價(一)評價標(biāo)準(zhǔn)1.中醫(yī)癥候評價：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》。（1）顯效：視力進(jìn)步≥4行，或視力≥1.0；眼底改變顯示視網(wǎng)膜微血管瘤、出血、滲出改變有2項(xiàng)以上指標(biāo)達(dá)到要求（即病變程度下降至少一個等級）。（2）有效：視力進(jìn)步≥2行；眼底改變顯示視網(wǎng)膜微血管瘤、出血、滲出改變有1項(xiàng)以上指標(biāo)達(dá)到要求。（3）無效：各項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到上述有效標(biāo)準(zhǔn)者。2.西醫(yī)療效及關(guān)鍵性指標(biāo)評價：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》。（1）顯效：視力進(jìn)步≥4行，或視力≥1.0；眼底改變顯示視網(wǎng)膜微血管瘤、出血、滲出改變有2項(xiàng)以上指標(biāo)達(dá)到要求（即病變程度下降至少一個等級）。（2）有效：視力進(jìn)步≥2行；眼底改變顯示視網(wǎng)膜微血管瘤、出血、滲出改變有1項(xiàng)以上指標(biāo)達(dá)到要求。（3）無效：各項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到上述有效標(biāo)準(zhǔn)者。(二)評價方法1.中醫(yī)證候評價方法采用證型的半定量量表對單項(xiàng)癥狀療效評價方法。消失：治療前患者的癥狀消失，積分為零。好轉(zhuǎn)：治療前患者的癥狀減輕，積分降低，但不為零。無效：治療前患者的癥狀為減輕或加重，積分未降低。2.西醫(yī)療效及關(guān)鍵性指標(biāo)評價方法（1）病變程度下降至少一個等級：眼底改變顯示視網(wǎng)膜微血管瘤數(shù)由（+++）到（++）、或由（++）到（+）、或由（+）到消失；眼底出血量由（++）到（+）、或由（）到消失；滲出量由（++）到（++）、或由（+）到（+）、或由（+）到