中西醫(yī)結(jié)合喘證水腫（心衰緩解期）優(yōu)勢病種診療方案

喘證水腫（心衰緩解期）優(yōu)勢病種診療方案一、診斷（一）疾病診斷目前暫無相應(yīng)中醫(yī)病名，參照中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第2版及第5版肺系病癥中喘證章節(jié)及腎系病癥中水腫章節(jié)。中醫(yī)證候診斷參照1993年中華人民共和國衛(wèi)生部制定發(fā)布《中藥新藥治療心力衰竭的臨床研究指導(dǎo)原則》的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)學(xué)古代文獻(xiàn)中對(duì)心衰的癥狀有詳細(xì)記載，散見于喘證、水腫、胸痹、心悸、怔忡、虛勞等敘述中，未見專篇論述。1.中醫(yī)診斷：參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》第2版及第5版制定。（1）病史：多有慢性心肺系統(tǒng)病史，每遇外感及勞累而誘發(fā)（2）主要癥狀：以喘促短氣，呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼煽動(dòng)，不能平臥，口唇發(fā)紺為特征；（3）主要體征：肺部聽診可聞及干、濕羅音或哮鳴音，雙下肢水腫；（4）輔助檢查：胸部X線或CT檢查，心電圖監(jiān)測，以鑒別喘證出現(xiàn)的原因是肺源性的，諸如：支氣管肺炎、肺炎、肺氣腫、肺結(jié)核、矽肺等，還是心源性的，可配合血常規(guī)、生化及BNP等檢查明確。2.西醫(yī)診斷：參照《ACC/AHA成人急性左心衰及慢性心力衰竭診斷治療指南》制定。（1）有明確心臟病病史。（2）臨床癥狀左心衰：不同程度的呼吸困難；咳嗽、咯痰、咯血，開始常見于夜間發(fā)生，坐位或立位時(shí)咳嗽可減輕，白色漿液性泡沫狀痰為其特點(diǎn)，偶可見痰中帶血；伴有乏力、疲倦、頭昏、心慌、少尿及腎功能損害的癥狀。右心衰：胃腸道及肝淤血而引起腹脹，食欲不振，惡心，嘔吐等；繼發(fā)于左心衰的右心衰呼吸困難也已存在，單純性右心衰也均有明顯的呼吸困難。（3）體格檢查左心衰：肺部濕性羅音可隨病情由輕到重，羅音可由局限于肺底直至全肺，患者取側(cè)臥位則下垂的一側(cè)羅音較多；除基礎(chǔ)心臟病的固有體征外，慢性左心衰的患者一般均有心臟擴(kuò)大（單純舒張性心衰除外），肺動(dòng)脈瓣區(qū)S2亢進(jìn)及舒張期奔馬律。右心衰：頸靜脈搏動(dòng)增強(qiáng)、充盈、怒張，肝一頸靜脈回流征陽性，身體低垂部位的水腫，常為對(duì)稱性、指凹性，可伴有胸腔積液；肝大常伴有壓痛，持續(xù)時(shí)間較長者可致心源性肝硬化，晚期可出現(xiàn)黃疸和大量腹水；除基礎(chǔ)心臟病的固有體征外，可出現(xiàn)三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音。（4）輔助檢查：胸部X線或CT檢查，心電圖監(jiān)測，以鑒別喘證出現(xiàn)的原因是肺源性的，諸如：支氣管肺炎、肺炎、肺氣腫、肺結(jié)核、矽肺等，還是心源性的，可配合血常規(guī)、生化及BNP等檢查明確。（二）證候診斷1.氣虛血瘀，水停證：心悸喘促，動(dòng)則喘甚，四肢或全身水腫，舌質(zhì)淡暗，苔白，脈滑沉緩。2.心腎陽虛、血瘀，水停證：喘促日久，動(dòng)則喘甚，胸悶心悸，汗出肢冷，神疲腰酸，夜尿多，面浮脛腫，舌質(zhì)淡，脈沉細(xì)無力或弦大虛。3.氣陰兩虛、血瘀，水停證：喘促氣短，心悸耳鳴，自汗盜汗，口干，尿黃，舌質(zhì)紅，脈細(xì)數(shù)。二、治療方案（一）辨證口服中藥湯劑、中成藥1.氣虛血瘀，水停證：（1）治法：益氣活血利水。（2）推薦方藥：心衰1號(hào)方。主要成分：黃芪、黨參、益母草、丹參、車前子（包）、茯苓、赤小豆、北五加皮。加減：小便不利可加牛膝；陽氣不足可加肉桂益火生土；肺氣壅滯而見痰喘可加葶藶子。（3）中成藥：芪藶強(qiáng)心膠囊等。2.心腎陽虛、血瘀，水停證：（1）治法：溫通心腎，活血利水。（2）推薦方藥：心衰2號(hào)方。主要成分：黃芪、黨參、益母草、丹參、車前子（包）、茯苓、制附片、桂枝。加減：喘憋甚可加人參益元?dú)?，?qiáng)宗氣；陽虛甚加巴戟天、肉蓯蓉溫潤；喘甚可加蛤蚧、沉香溫?cái)z肺腎等。中成藥：金匱腎氣丸或右歸丸等。3.氣陰兩虛、血瘀，水停證：（1）治法：益氣養(yǎng)陰，活血利水。（2）推薦方藥：心衰3號(hào)方。主要成分；黃芪、黨參、益母草、丹參、車前子（包）、澤瀉、麥冬、五味子。加減：汗出不止者可加山萸肉、生龍骨、生牡蠣；頭暈者，加夏枯草、牛膝等。（3）中成藥：生脈飲等。（二）中醫(yī)非藥物療法治療1.針刺：（1）氣虛血瘀，水停證：取心俞、厥陰俞、巨闕、鳩尾、膻中、氣海、足三里、陰陵泉、曲澤、郗門、間使、內(nèi)關(guān)、極泉、少海、靈道、通里、陰郗、神門，針刺以上穴位，得氣后留針20分鐘—30分鐘。（2）心腎陽虛、血瘀，水停證：取心俞、厥陰俞、巨闕、鳩尾、膻中、足三里、關(guān)元、中極、陰陵泉、曲澤、間使、內(nèi)關(guān)、極泉、少海、靈道、通里、陰郗、神門，針刺以上穴位，得氣后留針20分鐘—30分鐘。（3）氣陰兩虛、血瘀，水停證：取心俞、厥陰俞、巨闕、鳩尾、膻中、足三里、三陰交、陰陵泉、曲澤、間使、內(nèi)關(guān)、大陵、極泉、少海、靈道、通里、陰郗、神門，針刺以上穴位，得氣后留針20分鐘—30分鐘。2.灸法：（1）氣虛血瘀，水停證：取心俞、厥陰俞、膻中、氣海、郗門等，每穴灸20分鐘左右，每日2次。（2）心腎陽虛、血瘀，水停證：取心俞、厥陰俞、關(guān)元、中極、足三里等，每穴灸20分鐘左右，每日2次。（3）氣陰兩虛、血瘀，水停證：取心俞、厥陰俞、三陰交、陰陵泉、大陵等，每穴灸20分鐘左右，每日2次。3.中藥敷貼：根據(jù)不同的證型選取相應(yīng)的中藥，制成敷貼劑型，進(jìn)行外敷治療，在每年“三九”天與“三伏”天進(jìn)行預(yù)防性治療三、療效評(píng)價(jià)（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1.中醫(yī)證候評(píng)價(jià)：參照2002年鄭筱英主編《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》制定。顯效：喘促短氣，呼吸困難，水腫等癥狀基本或完全消失，肺部羅音基本消失，能夠適量活動(dòng)而無氣短，證候積分減少≥70%。有效：喘促短氣，呼吸困難，水腫等癥狀改善，肺部羅音減少一半以上，能夠少量活動(dòng)而無氣短，證候積分減少≥30%。無效：喘促短氣，呼吸困難，水腫等癥狀無明顯改善，稍動(dòng)即喘，證候積分減少<30%。注：計(jì)算公式（尼莫地平法）為：[（治療前積分一治療后積分）÷治療前積分]×100%2.西醫(yī)療效及關(guān)鍵性指標(biāo)評(píng)價(jià)：參照NYHA分級(jí)方法，評(píng)定心功能療效。顯效：心衰基本控制或心功能提高2級(jí)以上者。有效：心功能提高1級(jí)，但不及2級(jí)者。無效：心功能提高不足1級(jí)者。（二）評(píng)價(jià)方法1.中醫(yī)證候評(píng)價(jià)方法：根據(jù)《中醫(yī)癥狀積分表》進(jìn)行評(píng)價(jià)。2.西醫(yī)療效及關(guān)鍵性指標(biāo)評(píng)價(jià)方法：按照NYHA分級(jí)方法進(jìn)行評(píng)價(jià)。一級(jí)：患者有心臟病，但日?；顒?dòng)量不受限制，一般體力活動(dòng)不引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛。二級(jí)：心臟病患者的體力活動(dòng)輕度受限制