內科護理學教案首頁

PAGEPAGE4邵陽醫(yī)學高等?？茖？茖W校教案首頁授課教師孟共林課程名稱內科護理學課次編號26授課時間07年下學期周次第11周星三第3、4、5節(jié)授課對象05級護理專業(yè)1-10班課型理論授課內容第六章血液系統(tǒng)疾病病人的護理：第一節(jié)血液系統(tǒng)疾病相關知識要點第二節(jié)貧血（缺鐵性貧血）學時數3教學目的要求1．熟悉血液系統(tǒng)疾病病人常見癥狀體征。2.掌握貧血的基本概念、病因診斷和臨床表現。3.掌握缺鐵性貧血、巨幼紅細胞貧血、再障、溶貧的病因、臨床表現、診治要點、護理診斷及護理要點。教學內容及時間分配血液系統(tǒng)疾病相關知識要點講授30分鐘總結、討論10分鐘缺鐵性貧血導入病例提問5分鐘講授、討論、總結35分鐘通過巨幼紅細胞貧血講授、提問、討論30分鐘總結、反饋10分鐘重點及難點重點：貧血、出血的臨床表現、缺鐵性貧血的診斷分期及治療原則、護理要點。難點：缺鐵性貧血的病因與發(fā)病機制。教學方法1、通過導入病案，輔以啟發(fā)性提問并組織學生進行討論，使學生掌握缺鐵性貧血的典型臨床表現及護理要點。

2、利用多媒體直觀、形象演示講授內容。教學手段啟發(fā)提問病例舉例講授法提問總結多媒體復習思考題1、簡述貧血按病因和發(fā)病機制的分類。簡述貧血患者神經系統(tǒng)的表現及其機理。缺鐵性貧血的常見病因有哪些？2．缺鐵性貧血患者“活動無耐力”應采取哪些護理措施？參考資料姚景鵬.內科護理學[M].北京：北京醫(yī)科大學出版社，2000，9~15.2．尤黎明主編《內科護理學》教材（第三版），2002年出版。自評第六章血液系統(tǒng)疾病病人的護理第一節(jié)血液系統(tǒng)疾病知識要點一、概念：血液系統(tǒng)疾病是指原發(fā)或主要累及血液和造血器官的疾病。主要包括各類紅細胞疾病、白細胞疾病以及出血性疾病。其共同特點多表現為骨髓、脾、淋巴結等器官的病理損害，周圍血細胞和血漿成分的病理性改變、免疫功能障礙以及出凝血功能紊亂。二、造血器官及血細胞的生成造血系統(tǒng)：包括血液、骨髓、脾、淋巴結以及分散在全身各處的淋巴和單核-巨細胞組織。（二）血細胞的生成：骨髓造血干細胞又稱多能干細胞包括多能祖細胞和淋巴系祖細胞。多能祖細胞進一步分化為原粒細胞、原單核細胞、原紅細胞和巨核細胞，淋巴祖細胞在骨髓內分為T、B淋巴細胞。三、血液組成及血細胞的生理功能（一）血液的組成：由血細胞和血漿組成，血細胞包括紅細胞、白細胞和血小板，約占血液容積的45%，血漿占55%。（二）血液的生理功能：紅細胞運輸O2和CO2，白細胞種類多，功能各異，具體見教材。血小板具有止血功能。血液系統(tǒng)疾病病人常見癥狀的護理一、出血或出血傾向（一）出血表現：皮膚、鼻腔、齡齦和眼底出血多見，其次為關節(jié)腔和內臟出血，嚴重者可發(fā)生顱內出血，危及生命。血小板異常所致出血多表現為皮膚粘膜瘀點、瘀斑，凝血因子缺乏引起出血多表現為內臟、肌肉、關節(jié)腔出血等。（二）護理評估：病史、身體評估、實驗室及其他檢查，具體內容見教材。（三）常見護理診斷護、護理目標、護理措施：見教材。二、繼發(fā)感染（一）原因：最常見的原因是白細胞數量減少和質量改變，機體免疫功能下降，營養(yǎng)不良等。（二）表現：繼發(fā)感染最常見的癥狀是發(fā)熱；身體不同部位的感染：常見感染部位為口腔粘膜、咽及扁桃體、肺部、泌尿道以及肛周皮膚，嚴重時可發(fā)生敗血癥。繼發(fā)感染是白血病病人最常見的死亡原因之一。（三）護理評估：包括病史、身體評估、實驗室及其他檢查。（四）常見護理診斷、護理目標和護理措施：見教材。三、骨關節(jié)疼痛：多見于多發(fā)性骨髓瘤。貧血一、定義

貧血（Anemia）是指人體外周血紅細胞容量減少，低于正常范圍下限的一種常見臨床癥狀。為測量方便，臨床常以血紅蛋白（Hemoglobin，Hb）濃度來代替。外周血中單位容積內Hb濃度、紅細胞計數（RBC）和/或血細胞比容（HCT）低于相同年齡、性別和地區(qū)的正常標準，可診斷貧血。

二、貧血診斷標準

三、貧血的分類

1、按貧血進展速度：急性貧血；慢性貧血2、按血紅蛋白濃度分：輕度貧血90g/L<Hb<正常低限中度貧血60g/L<Hb<90g/L

重度貧血30g/L<Hb<60g/L極重度貧血Hb<30g/L

3、按紅細胞形態(tài)分：4、根據發(fā)病機制與病因分類：（1）紅細胞生成減少（2）紅細胞破壞過多

（3）失血性貧血：急性失血性貧血慢性失血性貧血

5、貧血的臨床表現

●神經系統(tǒng)：頭痛頭暈、失眠多夢、耳鳴眼花、畏寒乏力、記憶力減退、注意力不集中、易躁易怒、肢端麻木等

●皮膚粘膜：皮膚粘膜蒼白，毛發(fā)角質粗糙缺少光澤

●呼吸循環(huán)系統(tǒng)：心悸氣短，活動后加劇。體查可能發(fā)現脈壓差增大及聞及心臟雜音

●消化系統(tǒng)：食欲減退，腹脹、腹部不適、腹瀉或便秘，舌質改變等。缺鐵貧可有吞咽異物感

●泌尿生殖系統(tǒng)：多尿、尿比重低、蛋白尿、腎小球濾過功能和腎小管分泌及回收功能障礙。性功能減退，女性患者月經紊亂或閉經

●內分泌系統(tǒng)：內分泌功能紊亂

●血液系統(tǒng)：血細胞量，形態(tài)及生化成分改變

6、影響癥狀的因素：貧血的速度、程度，患者的體力活動程度，患者的年齡,有無其他基礎疾病，機體對缺氧的代償及適應能力(2,3-DPG)。

7、貧血的診斷：分兩步，明確有無貧血、程度和類型；找出貧血的病因

8、實驗室檢查：外周血；骨髓檢查；9、貧血的治療

9、治療：（1）病因治療：最重要，有原發(fā)病者治療原發(fā)病。

（2）對癥治療：目的是減輕重度血細胞減少對患者的致命影響，為對因治療發(fā)揮作用贏得時間。包括輸血，上氧，防治感染，加強營養(yǎng)支持治療等。

（3）骨髓移植缺鐵性貧血一、定義

缺鐵性貧血（irondeficientanemia,IDA）是由于機體對鐵的需求與供給失衡，導致體內貯鐵消耗殆盡，不能滿足正常紅細胞生成的需要而發(fā)生的貧血。屬小細胞低色素性貧血。

二、流行病學

●嬰幼兒、育齡婦女、經濟不發(fā)達地區(qū)、發(fā)展中國家發(fā)病率相對較高。

●WHO調查，成年男性發(fā)病率為10%,女性為20%，孕婦40%,兒童高達50%。

●我國上海地區(qū)人口調查，6個月～2歲的嬰幼兒年IDA發(fā)病率在75%~82.5％，育齡婦女為43.3%，妊娠3個月以上婦女為66.7%，10歲～17歲青少年為13.2%。

三、鐵代謝

四、病因與機制

（一）病因

●鐵需求增多，攝入不足：●鐵吸收障礙：●失鐵過多：（二）機制

1、體內貯鐵與腸粘膜吸收鐵的量處于動態(tài)平衡狀態(tài)，吸收鐵量與鐵蛋白量呈負相關，以調節(jié)體內鐵總量。

2、缺鐵對鐵代謝的影響：3、鐵與血紅蛋白生成：

4、缺鐵對組織細胞代謝的影響：五、臨床表現

1、缺鐵原發(fā)病表現：2、貧血的表現：3、組織缺鐵表現：六、實驗室檢查

●血象：●骨髓象：●鐵代謝：●紅細胞內卟啉代謝：●檢驗貯鐵缺乏的指標：●詳述上述各種檢查的敏感性、特異性、實用價值。

七、診斷

診斷依據：1、臨床表現：癥狀及貧血體征。2、病史：3、實驗室指標：八、治療：1、去除病因。治療原發(fā)病，改善營養(yǎng)，糾正不良飲食嗜好。

2、補充鐵劑：首選口服。3、注射鐵劑適應證：4、治療后無網織紅細胞反應，血紅蛋白不增高應考慮：藥量不足？吸收不良？失鐵大于補鐵?藥物含鐵量不足？診斷是否有誤？

九、護理診斷及護理措施（一）、活動無耐力與貧血引起全身組織缺氧有關。（二）、營養(yǎng)失調：低于機體需要量與鐵攝入不足、吸收不良等有關。護理措施：1．嚴重時要臥床休息，限制活動，避免突然改變體位后發(fā)生暈厥，注意安全。2．貧血伴心悸氣促時應給予吸氧。3．給予高熱量、高蛋白、高維生素類食物4．觀察貧血癥狀，注意有無心悸氣促、心前區(qū)疼痛等貧血性心臟病的癥狀。5．用藥及輸血護理口服鐵劑護理：最好于兩餐之間服藥，同時口服維生素C，有利于鐵的吸收。避免與牛奶、咖啡、茶同服；口服液體鐵劑，使用吸管避免牙黑，大便呈黑色鐵劑應服用至血紅蛋白達正常水平后2個月左右再停藥。注射鐵劑護理：不在暴露部位注射，抽取藥液入真空后，更換針頭，采用“Z‘型或留空氣發(fā)注射，以免藥液溢出，觀察不良反應：常備腎上腺素十、保健指邵陽醫(yī)學高等?？茖？茖W校教案首頁授課教師孟共林課程名稱內科護理學課次編號27授課時間07年下學期周次第11周星五第4、5節(jié)授課對象05級護理專業(yè)1-10班課型理論授課內容第六章血液系統(tǒng)疾病病人的護理：第二節(jié)貧血（巨幼紅細胞貧血、再生障礙性貧血、溶血性貧血）學時數2教學目的要求1．掌握巨細長紅細胞貧血的原因、臨床表現、治療及護理要點2、掌握再障的臨床表現、診斷、治療及護理要點。3.掌握溶血性貧血的概念、臨床表現、治療及護理。教學內容及時間分配再生障礙性貧血啟發(fā)性提問、展示案例5分鐘再生障礙性貧血的定義病因與發(fā)病機制二、再生障礙性貧血的臨床表現、診斷及治療原則講授15分鐘三、再生障礙性貧血的護理診斷與護理措施、保健指導討論、總結10分鐘巨幼紅細胞貧血講授20分鐘溶血性貧血講授15分鐘總結總結10分鐘重點及難點重點：巨幼紅細胞貧血、再障與溶貧的臨床表現、診斷、治療原則、護理要點。難點：溶貧的病因與發(fā)病機制、診斷標準。教學方法1、課堂講授以書本內容為主，介紹一些新進展突出重點和難點，串插典型癥狀的描述、例舉病例及帶有啟發(fā)提問。2、運用多媒體顯示大量圖片直觀、生動、形象地講授。教學手段啟發(fā)提問病例舉例講授法提問總結多媒體復習思考題1、如何做好再障患者“自我形象紊亂”的護理？急慢性再障臨床表現有哪些異同？2、巨幼紅細胞貧血與溶貧的特點，護理？參考資料姚景鵬.內科護理學[M].北京：北京醫(yī)科大學出版社，2000，9~15.2．尤黎明主編《內科護理學》教材（第三版），2002年出版。自評巨幼細胞性貧血（一）定義：是指葉酸和（或）維生素B12缺乏或其他原因引起細胞核DNA合成障礙所致的貧血。（二）病因與發(fā)病機制1．葉酸缺乏的病因：攝入量不足，吸收不良，需要量增加。2．維生素B12缺乏的原因：攝入減少，內因子缺乏，吸收不良等。（三）臨床表現1．營養(yǎng)性巨幼細胞性貧血：貧血：一般為中度到重度貧血；消化道癥狀可有“鏡面舌”或“稱牛肉舌”及精神神經癥狀等。2．惡性貧血：除營養(yǎng)性巨幼細胞性貧血的表現外，常有較嚴重的神經系統(tǒng)改變。（四）實驗室及其他檢查1．血象：呈大細胞性貧血。2．骨髓象：骨髓增生活躍，以紅系增生為主，可見各階段巨幼細紅細胞。3．葉酸和維生素B12測定：是診斷本病的重要指標。（五）治療要點：去除病因；藥物治療：葉酸和（或）維生素B12。（六）護理診斷、護理措施及保健指導：再生障礙性貧血一、定義

再生障礙性貧血（AA）是一種獲得性骨髓造血功能衰竭癥，主要表現為骨髓造血功能低下、全血細胞減少和貧血、出血、感染綜合征，免疫抑制治療有效。

二、病因與發(fā)病機制

（一）、病因迄今不明?？赡芘c以下幾個因素有關：1、病毒感染。2、藥物等化學物品接觸：以氯霉素最常見。3、長期接觸放射性物質等

（二）、發(fā)病機制：

1、造血干細胞內在缺陷（“種子”學說）：2、造血微環(huán)境支持功能缺陷（“土壤”學說）：3、免疫異常：4、遺傳傾向三、臨床表現1．急性再障（重癥再障Ⅰ型）：起病急，發(fā)展快，早期主要表現為出血與感染，隨著病程的延長出現進行性貧血。2．慢性再障：較多見。起病緩慢，病程長，多以貧血為主要表現，感染、出血較輕，經恰當治療病情可緩解或治愈，預后相對較好。少數病例病情惡化，表現同急性再障，預后極差，稱重癥再障Ⅱ型。四、實驗室檢查及其他檢查1．血象：呈正細胞性貧血，全血細胞減少，網織紅細胞絕對值低于正常。2．骨髓象：急性型骨髓增生低下或極度低下，粒、紅兩系均明顯減少，無巨核細胞。慢性型骨髓增生減低或呈灶性增生，但巨核細胞均減少。五、診斷1、全血細胞減少，網織紅細胞百分數<0.01,淋巴細胞比例增高；2、一般無肝、脾大；3、骨髓多部位增生減低（<正常50%）或重度減低（<正常25%）,造血細胞減少，非造血細胞比值增高，骨髓小?？仗?，骨髓活檢造血組織均勻減少；4、除外引起全血細胞減少的其他疾病。六、治療要點：（一）、支持治療：

1、預防：防感染，防出血，杜絕接觸任何對骨髓有害的因素。

2、對癥：糾正貧血，控制出血，控制感染，護肝：成份輸血，應用促凝血藥物，根據藥敏試驗選擇抗生素。

（二）、針對原發(fā)病機制治療

1、免疫抑制治療：抗淋巴／胸腺細胞球蛋白（主要用于SAA）、環(huán)孢素A（劑量療程個體化，療程多>1年），其他尚有甲強龍，環(huán)磷酰胺，CD3單克隆抗體等。2、促骨髓造血治療：雄激素、造血生長因子。3、改善微循環(huán)：改善造血微環(huán)境：莨菪類，一葉萩堿。4、中藥治療；5、造血干細胞移植：年齡<40歲，輸血較少的，成功率較高。七、護理（一）、主要護理診斷與護理措施1、焦慮：與長期患病有關。2、活動耐力降低：與貧血引起各組織缺氧有關。3、有出血、感染的危險：與血小板、粒細胞減少有關。4、自我形象紊亂：（二）、護理措施[病情觀察]1、觀察皮膚黏膜出血部位、及范圍、出血量；2、注意血壓、心率及病人精神狀態(tài)的觀察；3、觀察有無腦出血先兆：頭痛、惡心等4、注意病人大小便情況。5、觀察慢性再障患者有無進行性貧血加重、急性發(fā)作表現。溶血性貧血（一）定義：溶血性貧血是指紅細胞破壞速度超過骨髓造血代償功能時所引起的一組貧血。主要特點是貧血、黃疸、脾大、網織紅細胞增高及骨髓幼紅細胞增生。（二）臨床分類1．按紅細胞破壞原因分：遺傳性溶血性貧血和獲得性溶血性貧血。2．按溶血發(fā)生的場所分：血管外溶血和血管內溶血。3．按溶血發(fā)病機制分：紅細胞內異常所致溶血性貧血和紅細胞外異常所致溶血性貧血。（三）臨床表現1．急性溶血：突然寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、腰背四肢酸痛，血紅蛋白尿，貧血、黃疸，嚴重者可發(fā)生循環(huán)衰竭。由于溶血產物發(fā)生腎小管腔阻塞，可導致急性腎功能衰竭。2．慢性溶血：有貧血、黃疸、脾大三大特征。（四）實驗室及其他檢查1．一般實驗室檢查：可確定是否為溶血。2．特殊檢查：可確定溶血類型。（1）紅細胞脆性試驗：增加：遺傳性球形細胞增多癥；降低：珠蛋白生成障礙。（2）抗人球蛋白試驗（Coombs試驗）：陽性：自身免疫性溶血性貧血。（3）酸溶血試驗（Ham試驗）：陽性：陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿。（五）治療要點：腎上腺糖皮質激素和免疫抑制劑主要治療免疫性溶血性貧血，糖皮質激素也可用于治療陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿。脾切除對球形紅細胞增多癥效果較好。（六）護理診斷、護理措施。邵陽醫(yī)學高等專科?？茖W校教案首頁授課教師孟共林課程名稱內科護理學課次編號28授課時間07年下學期周次第11周星五第4、5節(jié)授課對象05級護理專業(yè)1-10班課型理論授課內容第六章血液系統(tǒng)疾病病人的護理：第三節(jié)出血性疾病學時數2教學目的要求1、了解出血性疾病的病因、發(fā)病機制。2、掌握各種出血性疾病的臨床表現并能運用護理程序對出血性疾病進行護理。教學內容及時間分配一、特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）的病因與發(fā)病機制ITP的臨床表現、診斷標準及治療原則講授60分鐘ITP的護理診斷與護理措施、保健指導過敏性紫癜提問、展示案例10分鐘復習與總結10分鐘重點及難點重點：出血性疾病的臨床表現和護理。難點：出血性疾病的病因及發(fā)病機制。教學方法1、課堂講授以書本內容為主，突出重點和難點，串插典型癥狀的描述、例舉病例及帶有啟發(fā)提問。2、運用多媒體顯示大量圖片直觀、生動、形象地講授。教學手段啟發(fā)提問病例舉例講授法提問總結多媒體復習思考題1、如何對特發(fā)性血小板減少性紫癜的患者進行保健指導？2、怎樣對有出血傾向的病人進行護理？參考資料姚景鵬.內科護理學[M].北京：北京醫(yī)科大學出版社，2000，9~15.2．尤黎明主編《內科護理學》教材（第三版），2002年出版。自評第三節(jié)出血性疾病一、概述（一）定義：由于正常止血機制發(fā)生障礙，造成以自發(fā)出血或輕微創(chuàng)傷后出血不止為主要表現的一組疾病。其發(fā)病機制有三個方面因素：微血管壁的異常；血小板質或量的異常；出血、凝血功能的障礙。(二)正常止血、凝血和抗凝血機制1．止血機制（1）局部小血管發(fā)生反射性收縮；（2）血小板粘附形成白色血栓；（3）激活內、外源性的凝血系統(tǒng)，形成凝血塊。2．凝血機制：可分內源性凝血途徑和外源性凝血途徑。整個凝血過程大體上可分為三個階段。第一階段：血液凝血活酶形成：有兩個途徑第二階段：凝血酶形成期第三階段：纖維蛋白形成期3．抗凝血系統(tǒng)：包括抗凝血物質及纖維蛋白溶解系統(tǒng)。（三）出血性疾病的分類1．血管壁異常：包括遺傳性和獲得性。2．血小板異常：包括血小板數量減少、血小板過多和血小板功能異常。3．凝血異常：包括遺傳性和獲得性。4．抗凝及纖維蛋白溶解異常。5．復合性止血機制異常：包括遺傳性和獲得性。（四）臨床表現：（五）實驗室及其他檢查：篩選試驗和歸類診斷的特殊檢查。（六）診斷要點：根據病人的出血傾向、既往出血特點（出血史、過敏史、家屬遺傳史）及實驗室檢查，一般可診斷。（七）治療要點：病因防治和止血措施：止血藥、補充凝血因子和血小板、局部止血等。二、特發(fā)性血小板減少性紫癜（一）定義：特發(fā)性血小板減少性紫癜是一種自身免疫性出血綜合癥，也稱自身免疫性血小板減少，是血小板免疫性破壞，外周血中血小板減少的出血性疾病。（二）病因與發(fā)病機制：病因未明，可能與以下因素有關1．感染；2.免疫因素；3.肝、脾因素；4.其他因素等。（三）臨床表現1．急性型：（1）多見于兒童，病前1-2周多有呼吸道感染史，特別是病毒感染史。（2）起病急，常有畏寒、發(fā)熱。3）出血重，皮膚、粘膜出血，內臟出血，顱內出血。顱內出血是致死的主要原因。2．慢性型：（1）以40歲以下的女性多見。（2）起病緩慢，出血癥狀相對較輕，常反復發(fā)生皮膚粘膜瘀點、瘀斑，女性病人月經過多較常見。（3）長期月經過多可出現貧血；反復發(fā)作者常有輕度脾大。（四）實驗室檢查及其他檢查：血象：急性型發(fā)作期血小板常<20×109/L,慢性型常為30-80×109/L。骨髓象：巨核細胞增加或正常，但有血小板形成的巨核細胞顯著減少＜30%。（五）診斷要點：1、多次化驗檢查血小板減少2、脾不腫大或輕度腫大3、骨髓檢查巨核細胞增多或正常，伴成熟障礙4．具備下列5項中任何一項者：（1）強的松治療有效；（2）切脾治療有效；（3）PAIgG增多；（4）PAC3增多；（5）血小板壽命縮短（六）治療要點：首選腎上腺糖皮質激素；脾切除；免疫抑制劑等。（七）主要護理診斷與護理措施護理診斷有損傷的危險出血與血小板減少、血小板生存時間縮短、抗血小板抗體有關。護理措施：1、一般護理：2、對癥護理：3、用藥護理（八）、保健指導：1、對患者和家屬宣傳疾病相關的自我保健護理知識，以及預防并發(fā)癥，預防疾病復發(fā)等健康指導。2、注意休息及營養(yǎng)，適當鍛煉，增強體質，穩(wěn)定病情。3、避免感染，注意預防各種外傷。4、長期堅持服藥，注意藥物副作用5、定期復診。3、避免食用過敏性食物。三、過敏性紫癜（一）定義：過敏性紫癜是一種常見的血管變態(tài)反應性出血疾病。主要表現為皮膚紫癜、粘膜出血、腹痛、皮疹、關節(jié)痛及血尿，多為自限性。癜、粘膜出血、腹痛、皮疹、關節(jié)痛及血尿，多為自限性。（二）病因和發(fā)病機制：可有多種病因引起。具體見教材。（三）臨床表現：根據表現不同可分為單純型、腹型、關節(jié)型、腎型、混合型五型。其中以單純型最多見，表現為反復的皮膚紫癜，局限于四肢，呈對稱分布。具體見教材。（四）實驗室檢查及其他檢查：束臂試驗陽性，毛細血管鏡檢查可見毛細血管擴張、扭曲及滲出性炎癥，血小板計數及出、凝血功能檢查正常。（五）診斷要點（六）治療要點：病因防治；藥物治療：抗組胺藥和腎上腺糖皮質激素等。（七）護理診斷、護理措施及保健指導：（八）、保健指導：1、對患者和家屬宣傳疾病相關的自我保健護理知識，以及預防過敏因素2、注意休息及營養(yǎng)，適當鍛煉，增強體質。復習思考題1．如何對特發(fā)性血小板減少性紫癜的患者進行保健指導？邵陽醫(yī)學高等?？茖？茖W校教案首頁授課教師孟共林課程名稱內科護理學課次編號29授課時間07年下學期周次第12周星一第3、4節(jié)授課對象05級護理專業(yè)1-10班課型理論授課內容第六章血液系統(tǒng)疾病病人的護理：第四節(jié)白血病學時數2教學目的要求1.熟悉白血病的病因和發(fā)病機理。2.掌握急性白血病的臨床表現、診斷標準、化療原則及護理要點。3.掌握慢性粒細胞性白血病的臨床表現、診治要點。教學內容及時間分配白血病的概述講授5分鐘急性白血病的分類及臨床表現講授、提問10分鐘急性白血病的診斷與治療原則講授5分鐘常用護理診斷、措施、保健指導講授10分鐘慢性粒細胞性白血病的臨床表現講授、提問10分鐘慢性粒細胞性白血病的診斷及治療要點講授5分鐘慢性粒細胞性白血病的護理診斷講授10分鐘措施及保健指導講授復習與總結提問、討論25分鐘重點及難點重點：急性白血病的臨床表現、診斷、化療原則與護理要點。難點：白血病的病因與發(fā)病機制、診斷。教學方法1、課堂講授以書本內容為主，介紹一些新進展突出重點和難點，串插典型癥狀的描述、例舉病例及帶有啟發(fā)提問。2、運用多媒體顯示大量圖片直觀、生動、形象地講授。教學手段啟發(fā)提問病例舉例講授法提問總結多媒體復習思考題1．簡述急性白血病患者的臨床表現。如何做好急性白血病患者院外鞏固強化階段的健康教育？2．如何做好白血病患者化療的護理？簡述慢性粒細胞性白血病加速期的臨床表現。參考資料姚景鵬.內科護理學[M].北京：北京醫(yī)科大學出版社，2000，9~15.2．尤黎明主編《內科護理學》教材（第三版），2002年出版。自評第四節(jié)白血病(leukemia)▲教學設計模式：以病例為中心的PBL教學，提出問題啟發(fā)學生思考或回答，采取啟發(fā)式、學導式、互動式教學方式。首先請學生討論課前布置的病例：提出下列幾個問題請同學們共同思考、隨機選幾名同學回答，結合教學內容歸納講解。（1）這個病例的癥狀有哪些特點？請同學首先陳述其病史小結。（2）病例中的發(fā)病有什么誘發(fā)因素？（3）查體和實驗室檢查有什么特點？（4）怎樣診斷、鑒別診斷？（5）該病人住院后的主要治療手段是什么？（6）如何對該病人進行護理評估，提出其主要護理診斷及護理要點。從提問分析中自然導入重點內容講解及分析。病案分析：男，24歲。因面色蒼白、乏力1月，發(fā)熱1周入院?；颊?月來出現面色蒼白、乏力。近1周，出現發(fā)熱，體溫39℃，伴咳嗽咽痛，無咳痰。曾用青霉素治療，體溫下降后又回升，面色蒼白、乏力癥狀進行性加重，活動后心悸、氣促，伴納差、消瘦。T39℃，P100次/分，R25次/BP120/75mmHg。精神萎靡，中度貧血貌，皮膚鞏膜無黃染，散在出血點。全身淺表淋巴結未觸及，胸骨下段明顯壓痛。心肺（—），肝肋下2cm,脾肋下6cm，質中，無觸痛。其他無異常。血象檢查示HB65g/L，RBC2.5×1012/LWBC44.6×109/L，Plt:76×1、該病人的醫(yī)療診斷及依據是什么？2、該病人住院后的主要治療手段是什么？3、如何對該病人進行護理評估，提出其主要護理診斷及護理要點。[教學內容]：概述（一）定義：白血病是一類起于造血（或淋巴）干細胞的惡性疾病。其特點是白血病細胞失去進一步分化成熟的能力而停滯在細胞發(fā)育的不同階段，在骨髓和其他造血組織中廣泛而無控制地增生，并浸潤、破壞全身各組織器官，產生各種癥狀和體征，而正常造血功能受抑制，外周血中出現幼稚細胞。（二）分類1．根據白血病細胞的成熟程度和自然病程：急性白血病和慢性白血病。2．根據主要受累細胞系列（1）急性淋巴細胞白血?。ê喎Q急淋白血病，ALL）和急性非淋巴細胞白血?。ê喎Q急非淋白血病，ANLL）。急性淋巴細胞白血病可分為三種亞型即L1型、L2型和L3型。急性非淋巴細胞白血病分為M0-M78型。（2）慢性白血?。郝粤＜毎园籽÷粤馨图毎园籽÷詥魏思毎园籽。ㄈ┎∫蚝桶l(fā)病機制：▲多媒體課件視頻短片展示病因和發(fā)病機制白血病病因尚不完全清楚，其中病毒可能是主要因素。病毒、電離輻射，化學物及藥物、遺傳因素、免疫缺陷等與發(fā)病有一定關系。二、急性白血?。ㄒ唬┡R床表現▲多媒體課件展示臨床特征：1．發(fā)熱：可低熱，亦可高熱，較高發(fā)熱常為繼發(fā)感染所致。感染主要原因為成熟悉粒細胞缺乏，其次是人體免疫力下降。常見致病菌為革蘭氏陰性桿菌。2．出血：可發(fā)生在全身各處，顱內出血最為嚴重。主要原因為血小板減少。3．貧血：常為首發(fā)癥狀，呈進行性發(fā)展。貧血原因與正常紅細胞生成減少，以及無效性紅細胞生成、溶血、出血等因素有關。4．器官和組織浸潤的表現：肝脾、淋巴結腫大；骨骼和關節(jié)浸潤；皮膚及粘膜浸潤；中樞神經系統(tǒng)白血?。撼０l(fā)生在緩解期，以急性白血病最常見，主要表現為頭痛、頭暈，重者有嘔吐、頸項強直，甚至抽搐、昏迷。（二）實驗室及其他檢查▲多媒體圖片展示骨髓象：1．血象：可見相當數量的原始和（或）早幼細胞，一般占30%-90%。2．骨髓象：是確診白血病及其類型的重要依據。骨髓有核細胞顯著增生，多為明顯活躍或極度活躍，主要為白血病性原始細胞，占非紅細胞系的30%以上。（三）治療要點1．支持治療：防止感染，糾正貧血，控制出血，預防尿酸性腎病。2．化學藥物治療：分誘導緩解和緩解后治療兩個階段。（1）誘導緩解階段：目的是迅速大量殺滅白血病細胞，恢復機體正常造血，達到完全緩解。兒童急淋首選VP方案，成人首選VLDP方案；急非淋常用DA方案或HOAP方案。（2）緩解后治療：目的是繼續(xù)消滅體內殘存的白血病細胞，防止復發(fā)，延長緩解期和無病存活期，爭取治愈。急隆早幼粒白血病可選用全反式維A酸。3．中樞神經系統(tǒng)白血病的防治：鞘內注射甲氨蝶呤。4．骨髓或外周血干細胞移植（四）護理1．護理評估：具體內容見教材。2．常用護理診斷（1）活動無耐力：與大量、長期化療，白血病引起代謝增高及貧血有關。（2）有損傷的危險：出血與血小板減少、白血病細胞浸潤有關。（3）有感染的危險：與正常粒細胞減少、化療有關。（4）潛在并發(fā)癥：化療藥物的副作用。（5）預感性悲哀：與患急性白血病有關。（6）體溫過高：與感染和（或）腫瘤細胞代謝亢進有關。3．護理措施：必須掌握，具體內容見教材。有感染的危險-護理

（一）、病情觀察：觀察病人有無感染征象，注意體溫及熱型，尋找感染灶，警惕敗血癥的發(fā)生。（二）、飲食護理：（三）、對癥護理：口腔護理、皮膚護理、肛周護理（四）、預防外源性感染：保護性隔離（五）、用藥護理潛在并發(fā)癥：化療藥物的副作用一、局部血管反應及護理（一）局部血管反應臨床表現：1、靜脈炎：注射部位沿血管暫時性發(fā)紅、痛、針刺感，停藥后可逐漸緩解2、外滲反應：輸液中注射部位出現腫、痛，可持續(xù)數分鐘至數小時，嚴重時可有組織壞死。（二）、化療時靜脈的護理▲多媒體課件視頻短片展示化療時如何保護靜脈1、靜脈的選擇：先遠端，后近端靜脈；2、靜脈給藥方式：穿刺前、后用生理鹽水沖管、中間給藥3、外滲的處理：⑴、發(fā)現滲出，立即停止點滴，吸出藥物；⑵、局部使用解毒劑：對抗藥物的損傷效應，滅活滲漏藥物，加速藥物的吸收和排泄；⑶、局封：激素+利多卡因。二、骨髓抑制防護；三、消化道反應的防護；四、肝腎功能損害的防護五、其他副作用的防護；六、鞘內注射化療物的護理；七、預防尿酸性腎?。ㄎ澹┙】抵笇?．指導出院患者學會自我觀察，自我防護的知識，避免接觸有害物質。2．堅持用藥，定期強化治療，鞏固和維持療效，定期復診，病情變化應及時就診。三、慢性白血?。ㄒ唬┞粤＜毎园籽。菏俏覈园籽≈凶疃嘁姷念愋?。1．臨床表現：自然病程可分為慢性期、加速期和急變期。慢性期主要癥狀為代謝亢進的表現，最突出的體征是脾大，多數病人還可有胸骨中下段壓痛。加速期和急變期：主要表現為原因不明的高熱、虛弱、體重下降，脾迅速腫大，骨、關節(jié)痛以及逐漸出現貧血、出血。白血病細胞對原來有效的藥物發(fā)生耐藥。加速期從幾個月到1—2年即進入急變期。2．實驗室檢查及其他檢查：血象：白細胞增高，中性粒細胞顯著增多，可見各階段的粒細胞，以中性中幼、晚幼和桿狀核細胞為主，原始細胞不超過10%。骨髓象：骨髓增生明顯或極度活躍，以粒細胞為主，紅系細胞相對減少?！嗝襟w3．治療要點：化學治療：首選羥基脲，也可選用白消胺（馬利蘭）、靛玉紅等。4．護理：常用護理診斷、護理措施和保健指導見教材。（二）慢性淋巴細胞白血病1．臨床表現：起病緩慢，多無自覺癥狀，淋巴結腫大常為就診的首發(fā)癥狀，以頸部、腋下、腹股溝淋巴結為主。晚期易發(fā)生貧血、出血、感染，尤其是呼吸道感染，這與免疫功能減退有關。2．驗室檢查及其他檢查：血象：白細胞計數多在（15-200）×109/L，淋巴細胞占50%以上，晚期可達90%以上，以小淋巴細胞為主。骨髓象：骨髓有核細胞增生明顯活躍，紅系、粒系及巨核系細胞均減少，淋巴細胞比例≧40%，以成熟淋巴細胞為主。3．治療要點：化學治療最常用藥物為苯丁酸氮芥。4．護理：護理診斷、護理措施及保健指導見教材。邵陽醫(yī)學高等專科?？茖W校教案首頁授課教師孟共林課程名稱內科護理學課次編號29授課時間07年下學期周次第12周星一第3、4節(jié)授課對象05級護理專業(yè)1-10班課型理論授課內容淋巴瘤第六節(jié)造血干細胞移植的護理學時數2教學目的要求1.掌握淋巴瘤的臨床表現及護理要點。2.掌握造血干細胞移植的概念、術前、術中、術后的護理教學內容及時間分配淋巴瘤的病因與發(fā)病機制、病理講授5分鐘淋巴瘤的臨床表現與診治要點講授、提問10分鐘淋巴瘤的護理診斷與護理措施講授15分鐘淋巴瘤的保健指導造血干細胞移植護理講授、提問30分鐘總結、討論20分鐘重點及難點重點：淋巴瘤的臨床表現及護理要點、骨髓多種移植的概念及護理。難點：淋巴瘤的病因、分期、治療。教學方法1、以講授為主、通過結合臨床病例講解，輔以啟發(fā)性提問使學生掌握淋巴瘤骨髓移植的概念及護理。

2、利用多媒體直觀、形象演示講授內容。教學手段啟發(fā)提問病例舉例講授法提問總結多媒體復習思考題１、如何做好淋巴瘤患者化療時的護理？２、何為