門診病歷管理規(guī)定模版（2篇）

門診病歷管理規(guī)定模版門診病歷管理作為醫(yī)院門診工作的核心環(huán)節(jié)，對于確保診療服務(wù)的正確實(shí)施及維護(hù)患者正當(dāng)權(quán)益發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。本著對門診病歷進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化管理，并促進(jìn)各項醫(yī)療工作順暢開展的目的，本管理規(guī)范應(yīng)運(yùn)而生。一、病歷書寫規(guī)范1.病歷的編制應(yīng)采用紅、黑兩種墨水，并確保字跡清晰、排列整齊，禁止使用鉛筆或彩色墨水等無法進(jìn)行復(fù)印的書寫工具。2.必須使用帶有防偽編碼的紙張進(jìn)行病歷記錄，且記錄應(yīng)與編碼對應(yīng)，以保障病歷的唯一性。3.在書寫病歷時，應(yīng)嚴(yán)格采用醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語，防止使用縮寫或日常用語，以降低誤解和歧義的風(fēng)險。4.病歷中需包含患者的完整個人信息，包括姓名、性別、年齡及聯(lián)系方式，以確認(rèn)病歷與患者身份相符。5.病歷應(yīng)詳盡地記錄患者的主訴、病史、既往病史及過敏史等信息，以便醫(yī)生做出全面診斷和治療。6.病歷中須明確醫(yī)生的診斷觀點(diǎn)和治療方案，以供臨床決策參考。二、病歷管理流程1.病歷的登記和領(lǐng)取患者抵達(dá)門診時，由掛號部門負(fù)責(zé)進(jìn)行病歷登記，并根據(jù)就診次序賦予唯一編號，確保每位患者都能獲得相應(yīng)的病歷記錄。登記完畢后，患者將前往診室進(jìn)行問診，醫(yī)生將利用電子病歷系統(tǒng)記錄必要信息。信息錄入并打印后，醫(yī)生需簽字確認(rèn)，并將病歷交給患者，患者應(yīng)妥善保存，以便后續(xù)就診使用。2.病歷的歸檔和保存每天工作結(jié)束后，醫(yī)生需整理當(dāng)日的病歷記錄，并依日期歸檔，以保持病歷的完整性和連續(xù)性。歸檔后的病歷應(yīng)存放于設(shè)有密碼鎖的專用病歷柜中，確保安全。超出保存期限的病歷應(yīng)按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行銷毀，以保護(hù)患者隱私和醫(yī)療秘密。3.病歷的查閱和復(fù)印醫(yī)院內(nèi)部人員在查閱病歷時，需出示有效證件并經(jīng)病案管理部門審批，確保病歷的隱私和保密。外部機(jī)構(gòu)或個人如有復(fù)印需求，必須取得患者或其法定代理人的書面同意，確保合法使用。三、病歷管理的監(jiān)督和評估1.醫(yī)院應(yīng)構(gòu)建病歷管理和質(zhì)量控制監(jiān)督體系，定期檢查并評估病歷管理狀況，及時采取改進(jìn)措施。2.醫(yī)院需對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，提升病歷書寫與管理能力，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。3.患者對病歷管理有任何反饋或投訴，醫(yī)院應(yīng)迅速回應(yīng)，展開調(diào)查并予以妥善處理，維護(hù)患者合法權(quán)益。四、附則本規(guī)定自發(fā)布之日起生效，對現(xiàn)行的病歷處理工作應(yīng)根據(jù)本規(guī)定進(jìn)行調(diào)整與優(yōu)化。本規(guī)定由醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)解釋，并根據(jù)實(shí)踐情況適時修訂。本管理規(guī)范的制定，旨在標(biāo)準(zhǔn)化門診病歷的書寫、管理與應(yīng)用，從而提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與效率，確?；颊吆戏?quán)益得到充分保障。醫(yī)院相關(guān)部門與醫(yī)務(wù)人員需嚴(yán)格遵照執(zhí)行，確保病歷管理工作的有序進(jìn)行。門診病歷管理規(guī)定模版（二）第一條為了規(guī)范化門診病歷管理，維護(hù)醫(yī)療質(zhì)量與患者隱私安全，制定本規(guī)則。第二條本規(guī)則適用于本院門診部的病歷管理工作。第三條病歷是記錄醫(yī)務(wù)工作者對患者進(jìn)行診斷、治療及病情觀察等醫(yī)療活動的重要文件，它是評價醫(yī)療質(zhì)量和進(jìn)行法律證據(jù)的重要依據(jù)，因此必須嚴(yán)謹(jǐn)?shù)靥顚懞屯咨频乇９堋５谒臈l門診部負(fù)責(zé)病歷的管理工作。第五條病歷管理必須遵循法律法規(guī)、規(guī)范化要求、確保安全，并堅持患者知情同意原則，維護(hù)患者隱私權(quán)。第六條禁止任何個人在病歷中進(jìn)行虛假記錄、篡改、銷毀等行為，違規(guī)者將依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。第二章病歷填寫標(biāo)準(zhǔn)第七條醫(yī)務(wù)工作者在填寫病歷時，必須真實(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范地記錄。第八條病歷應(yīng)全面包含患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史、家族史、個人史、體格檢查結(jié)果、初步診斷及鑒別診斷、治療方案和醫(yī)師簽名等內(nèi)容，根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。第九條門診醫(yī)師應(yīng)在每次診療結(jié)束后及時填寫病歷，避免遺漏。第十條醫(yī)務(wù)工作者在填寫病歷時，應(yīng)使用清晰、規(guī)范的字跡，避免使用涂改液，如出現(xiàn)錯誤，可用橫線劃掉并標(biāo)注正確內(nèi)容。第十一條病歷中不得使用包含侮辱、辱罵、不尊重等不文明用語，嚴(yán)禁使用攻擊性言辭。第十二條病歷中不得記錄患者未同意的內(nèi)容，如需記錄，應(yīng)事先取得患者的書面同意。第三章病歷管理要求第十三條病歷必須得到妥善保管，確保其機(jī)密性和隱私安全。第十四條病歷應(yīng)存放在指定的病歷柜內(nèi)，并實(shí)施密封措施，防止未經(jīng)授權(quán)的查閱。第十五條病歷的借閱應(yīng)遵循本院相關(guān)規(guī)定，并需書面申請，借閱者還需進(jìn)行登記。第十六條病歷的借閱期限通常不超過三個工作日，特殊情況下可在書面申請后適當(dāng)延長。第十七條病歷的復(fù)制必須遵守相關(guān)法律法規(guī)，并嚴(yán)格控制復(fù)制數(shù)量，防止信息泄露。第十八條病歷電子化管理必須確保信息安全，建立完善的權(quán)限控制系統(tǒng)，防止未經(jīng)授權(quán)人員隨意查閱、修改和刪除電子病歷。第十九條病歷應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定保存一定期限，超過保存期限的病歷應(yīng)進(jìn)行安全銷毀。第四章監(jiān)督檢查與責(zé)任追究第二十條門診部應(yīng)建立并完善病歷管理制度及內(nèi)部監(jiān)控機(jī)制，定期進(jìn)行監(jiān)督檢查。第二十一條一旦發(fā)現(xiàn)違反本規(guī)定的情況，門診部應(yīng)立即進(jìn)行調(diào)查處理，并追究相關(guān)人員的責(zé)任。第五章附則第二十二條本規(guī)定自發(fā)布之日起生效。第二十三條本規(guī)