《一例重癥肺炎患者的個案護理分析》6400字（論文）

前言重癥肺炎（SP）是由肺組織（細支氣管、肺泡、間質(zhì)）炎癥發(fā)展到一定疾病階段，惡化加重形成，引起器官功能障礙及危機生命[1]。肺炎作為一種發(fā)生于肺泡、肺間質(zhì)及終末氣道的炎癥疾病，通常由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過敏藥物等導(dǎo)致，當肺組織炎癥發(fā)展到一定階段，惡化加重形成重癥肺炎可引起器官功能衰竭從而威脅患者生命[2]。臨床資料顯示，重癥肺炎病死率高達53%-76%，是威脅人類健康和導(dǎo)致死亡的常見感染性疾病，其發(fā)病率的增加給患者家庭和公共醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)帶來沉重負擔[3-4]。重癥肺炎是肺炎的一種表現(xiàn)形式?；颊叱霈F(xiàn)肺炎的常見癥狀，呼吸衰竭和其他系統(tǒng)傳播癥狀[6]。當重癥肺炎患者發(fā)病時，有的患者是急癥，除發(fā)燒和咳嗽癥狀外，還可能在短時間內(nèi)出現(xiàn)疲憊癥狀和其他系統(tǒng)被累及的情況，如意識障礙、腎功能不全、休克等；一些患者在進展后出現(xiàn)嚴重肺炎鏈球菌肺炎、金黃色葡萄球菌、革蘭氏陰性桿菌等，是重癥肺炎的主要病原菌，其中肺炎鏈球菌最常見，約占30%～70%[7]。年齡是嚴重肺炎患者死亡的主要風險因素之一，研究指出，與65歲以下患者相比，65歲以上患者的死亡風險可提高6.8倍左右[8]。重癥肺炎患者主要采用機械通氣治療，病情嚴重，在治療中容易出現(xiàn)呼吸機相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥，對患者生命安全造成威脅。因此，針對重癥肺炎患者的綜合護理干預(yù)具有重要意義。能夠規(guī)范臨床干預(yù)工作，嚴格遵守無菌操作要求，做好相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防工作，減少住院時間和并發(fā)癥發(fā)生。本文以我院我院2022年5月~2022年6月接收并治療的一例重癥肺炎患者為病例，現(xiàn)將護理總結(jié)如下。2.案例介紹2.1一般資料患者男，78歲，退休。因“顱內(nèi)血腫清除術(shù)后2+月，呼吸喘累2+小時”經(jīng)急診入院，患者入院前2+月前患者因小腦出血于四川大學華西醫(yī)院行顱內(nèi)血腫清除術(shù)，術(shù)后長期臥床，于1+月前患者住院期間氧飽和度不能維持，診斷為“重癥肺炎”，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)（具體不詳）后出院。入院前2+小時，患者再次出現(xiàn)呼吸喘累，咳嗽、咯黃黏痰，痰多難咯，無惡心、嘔吐，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無抽搐、意識喪失，遂送至我院急診科就診，急診處理后，以“重癥肺炎”收入我科，入我科時，患者昏睡，精神差，無法對答，喘息氣促，二便未解?；颊?型糖尿病病史1+月，規(guī)律注射胰島素治療，未規(guī)律監(jiān)測血糖。高血壓病史10+年，具體血壓不詳，未規(guī)律監(jiān)測血壓。2022-5-31于四川大學華西醫(yī)院住院期間經(jīng)下肢靜脈彩超發(fā)現(xiàn)雙側(cè)部分小腿肌間靜脈血栓形成。于1月前于四川大學華西醫(yī)院行氣管切開術(shù)。查體：T：37℃，P：84次/分，R：25次/分，BP：133/63mmHg。SPO296%神志昏睡，查體欠合作，口唇微紺，頸軟，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性，氣管居中，桶狀胸，雙肺叩呈濁音，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及大量濕啰音散在哮鳴音，無胸膜摩擦音，心界不大，心率84次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹部平坦，腹部按壓無痛苦表情，雙下肢無水腫。2.2治療方法與效果入院行ICU護理常規(guī)，特級護理，禁食，經(jīng)氣切導(dǎo)管持續(xù)低流量吸氧，病危，心電監(jiān)護，血氧飽和度監(jiān)測，一般專項護理，臥氣墊床，吸痰護理。完善血常規(guī)、尿常規(guī)、生化、血凝分析、BNP、血氣分析，心電圖，心肌標志物、腦鈉肽、耐甲氧西林金葡菌檢測等相關(guān)檢查進一步明確心肺肝腎損傷情況?；颊卟∏槲Ｖ兀闹珴窭?，中醫(yī)辨證陽氣虛脫，予以參附注射液益氣回陽救逆。中醫(yī)予穴位注射（雙側(cè)足三里）,耳針(交感、皮質(zhì)下、心、肺、腎、脾)、穴位敷貼（雙側(cè)三陰交、內(nèi)關(guān)腎俞）調(diào)節(jié)臟腑功能?；颊吒啐g、糖尿病、高血壓，長期反復(fù)住院，免疫力低下，肺部感染重，考慮重癥肺炎，重癥感染，根據(jù)抗生素臨床試驗指導(dǎo)原則，選用頭孢哌酮鈉舒巴坦2.25gq8h抗感染，患者考慮痰熱閉肺，予痰熱清注射液清熱化痰，予以甲潑尼龍40mgbid靜滴抗炎，患者氣道痰液多，予丙酸氟替卡松霧化吸入用混懸液0.5mg+硫酸沙丁胺醇霧化吸入溶液4ml+吸入用乙酰半胱氨酸溶液0.3g霧化吸入濕化氣道促進痰液引流，予羧甲司坦口服溶液10ml鼻飼化痰，注射用二羥丙茶堿0.5g靜脈輸液解痙?；颊呓?，NRS2002評分大于3分，予復(fù)方氨基酸注射液(18AA-VII)400ml+丙氨酰谷氨酰胺注射液10g靜脈輸液補充腸外營養(yǎng)，予注射用奧美拉唑鈉40mg靜脈輸液抑酸護胃。密切觀察病情變化。3護理3.1護理評估3.1.1.身體評估入院查體T：37℃，P：84次/分，R：25次/分?；颊呷肟茣r昏睡，精神差，喘息氣促，滿肺濕羅音。精神差，表情淡漠，形體適中，喘息氣促，無異常氣味，舌質(zhì)暗紅邊瘀，脈細數(shù)。該患者APACHEII評分值為：18分，死亡風險系數(shù)為：21.68%。3.1.2心理評估患者病程較長，發(fā)病急，在后續(xù)的治療中，患者氣管切開，出現(xiàn)煩躁情緒，有攻擊行為，不配合治療。3.1.3社會評估患者屬老年，經(jīng)濟來源于子女，子女平時工作繁忙，患者社會支持力較弱。3.2護理措施3.2.1感染防控護理患者痰培養(yǎng)鮑曼不動桿菌，給予單間隔離，選用頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉抗感染。患者身體抵抗力低，要求嚴格遵守無菌技術(shù)操作規(guī)程，勤洗手，勤消毒，保持部門環(huán)境溫度和濕度合理。與患者接觸前后要洗手，呼吸道感染的人不應(yīng)與患者接觸，以避免交叉感染[9]。在主動接觸患者前和手術(shù)前要做好消毒程序。嚴格落實無菌操作原則，避免交叉?zhèn)魅?。嚴格管制病房探視時間，盡量使用視頻探視，避免不必要的感染。加強病房門通風透氣，保持病房環(huán)境干凈整潔，可以有效的減少感染。在隔離時應(yīng)將其置于隔離室后進行個人護理，同時應(yīng)使用隔離標志和警告標志，并采取隔離措施。一人一用一消毒，要求醫(yī)務(wù)人員嚴格執(zhí)行手部衛(wèi)生[10]。一方面，臨床醫(yī)生需要對頭孢菌素的適應(yīng)癥和禁忌癥進行充分的了解，并結(jié)合病患的身體情況，科學合理的使用藥物，尤其需要控制藥物的劑量。另一方面，他們作為專業(yè)的醫(yī)護人員，需要不斷的學習一些專業(yè)知識，并精通藥理學方面的基礎(chǔ)知識，謹慎的使用抗生素，避免濫用抗生素情況的出現(xiàn)。除此之外，醫(yī)護人員還需要了解頭孢菌素的詳細成分，并保證臨床用藥的合理性，嚴禁違規(guī)藥物的混合使用。舉例來說，如果將頭孢菌素和阿司匹林這兩種藥物結(jié)合使用，就會導(dǎo)致患者出現(xiàn)凝血功能障礙，甚至會導(dǎo)致患者的休克和死亡。3.2.2氣道管理患者氣管切開，肺部感染重，呼吸衰竭，注意加強氣道管理，勤吸痰，加強氣道管理，加強痰液吸引，做好氣管切開護理，避免痰液栓塞氣道。吸痰時，注意控制好負壓維持在60-100mmhg，吸痰時間不能過15秒，動作要輕柔，以免損傷呼吸道黏膜。靜脈給藥穿刺時對穿刺部位常規(guī)消毒、戴手套；在開通靜脈通道后需小心對留置針進行維護，首先是對貼膜的封閉性進行保持，對于存在卷邊的貼膜予以重新貼敷，另外應(yīng)當預(yù)防感染，在無意外狀況發(fā)生情況下進行及時更換。觀察呼吸道是否通暢，呼吸形狀、頻率有否異常，如深大、淺弱、快、慢、停頓或潮式呼吸，以判斷有否酸堿失衡，腦壓增高，呼吸中樞麻痹等病情。需要時可給予吸痰，無力上咯時可輕拍胸背部或按下部胸廓或腹部，以助咯痰，痰粘稠或支氣管痙攣時，可加強霧化治療、幫助體位引流等措施，以保持呼吸道通暢。3.2.3生命體征密切監(jiān)護生命體征密切監(jiān)護，根據(jù)情況補液，適當補液試驗。注意患者出入量、電解質(zhì)、酸堿平衡。觀察有無一時性或持續(xù)性的神志改變，如觀察有無恍惚、淡漠、嗜睡，或易激惹、興奮、多語、煩躁、譫妄，以便及早發(fā)現(xiàn)肺性腦病，或水、電解質(zhì)失衡等并發(fā)癥。巡回護理時應(yīng)檢查氧流量和鼻導(dǎo)管是否通暢，應(yīng)用面罩加壓吸氧者，執(zhí)行醫(yī)囑規(guī)定的給氧持續(xù)時間和間歇時間，吸氧前要先行吸痰，以免將分泌物壓向深部。3.2.4營養(yǎng)護理患者無法經(jīng)口進食，安置胃管，予腸內(nèi)營養(yǎng)鼻飼治療，置管完成后，將輸液泵連接到輸液裝置，滴注生理鹽水，并保持500~1000ml/24小時。在胃腸道適應(yīng)后，開始過渡性的滴注腸營養(yǎng)液，腸營養(yǎng)護理的具體措施包括：給病人插入胃管，留置鼻胃管，按照醫(yī)生的指示在胃管中使用喂養(yǎng)泵來進行營養(yǎng)液的滴注，觀察患者的耐受性，調(diào)整輸注速度和輸注量，初始速度保持在20～30ml/h，根據(jù)患者的實際情況和耐受性逐漸增加輸注量[11]。直至100ml/h。同時先滴注較稀的營養(yǎng)液，然后開始慢慢滴注較濃的營養(yǎng)液，循序漸進，以及在滴注過程中需要使用電熱增溫器進行加溫，來配合人體內(nèi)部腸道的溫度。保持這種滴注的速度用量10~15天即可。當患者出現(xiàn)腹瀉、腹痛、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)時，應(yīng)及時調(diào)節(jié)輸注速度，檢查恒溫器的恒溫狀態(tài)，并調(diào)整患者的體位，抬高頭部，保持45~60度的臥位，避免營養(yǎng)液意外回流和吸入[12]。如有必要，按照醫(yī)生的指示，應(yīng)用慶大霉素等藥物。病人便秘時，根據(jù)醫(yī)生的指示，在營養(yǎng)液中加入富含纖維素的水果和蔬菜；在食物中加入適量的蜂蜜和芝麻油；每天3次，鼻飼后順時針按摩臍周腹部約20次。病人在腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)期間幾乎無法經(jīng)口攝入食物，而長期胃管、鼻腸管等壓迫和摩擦會增加患者口腔黏膜充血狀況再加上放置胃管、鼻腸管后局部摩擦和壓迫，導(dǎo)致口腔黏膜充血，因而需要針對口腔進行相關(guān)的護理防護。所以護理人員應(yīng)該具有針對性的對病人口腔黏膜狀況進行觀察，采用沾染生理鹽水的棉球?qū)颊呖谇粌?nèi)及口腔外周進行擦拭，以保證患者口腔的濕潤，擦拭完成后指導(dǎo)患者用專門醫(yī)用噴霧進行噴涂，3次/天；同時患者在腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)期間還需用溫開水或者鹽水漱口。如有必要，還應(yīng)鼓勵患者咀嚼各類口味的口香糖，去除口腔異味，還能增加患者唾液分泌，刺激胃泌素釋放，這樣不僅對于推動患者腸道蠕動有好處，還會為患者胃腸黏膜提供充足的動力，正確有效發(fā)揮其活力[13]。3.2.5血栓護理患者近期長期臥床，此次病情危重，預(yù)期臥床時間長，血栓形成風險高。嚴密觀察患者生命體患側(cè)肢體皮膚色澤、溫度，觀察患者是否出現(xiàn)皮膚黏膜或穿刺點出血、黑便、尿血等癥狀，監(jiān)測凝血常規(guī)、大便隱血試驗等，注意患者主訴。若出現(xiàn)腫脹、皮溫降低、皮膚顏色改變、足背搏動減弱或消失等情況需立即報告醫(yī)生?；颊呋蛘呒覍僭诨颊咝g(shù)后回病房后就可以在醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)下做一些保健操來預(yù)防下肢靜脈血栓的發(fā)生。在病人下肢知覺在麻醉作用下暫未恢復(fù)之前，以他人幫忙按摩運動的被動為主，在護士或家屬的協(xié)助下讓下肢屈伸、腳趾彎曲、腳背彎曲以及足踝翻轉(zhuǎn)運動，同時輔助按摩腓腸肌與比目魚肌每次5到10分鐘，每隔1小時1次，值得注意的是有下肢靜脈血栓史、下肢靜脈壓以及血栓家族史的人嚴禁按摩，以免栓子脫落引發(fā)其他并發(fā)癥最后導(dǎo)致肺栓塞。等病人肢體意識恢復(fù)后，指導(dǎo)并督促病人自主做“踝泵運動”；患者在術(shù)后病情恢復(fù)情況以及醫(yī)生的允許下可以在家屬的陪同下進行床邊走動，但要注意不要過于勞累。下床活動可以促進血液循環(huán)，使血液稀薄同時也使血液粘滯性下降，讓病人下肢血液不再處于一種高凝狀態(tài)，從而降低病人血栓的發(fā)生率。3.2.6心理護理患者屬于多耐感染病人，目前患者為嗜睡狀態(tài)，清醒時情緒暴躁易怒，有傷人傾向。給予患者積極的心理護理，患者說話輕聲細語、適當有度、態(tài)度要真誠親切、并且要非常的細心呵護，多站在患者的角度思考問題，理解他們。并且耐心地勸誡他們耐心接受治療，保持心情舒暢，以積極樂觀的態(tài)度配合治療和護理，最后及時向患者反饋治療效果。重癥肺炎患者治療周期長，給心理護理帶來很大困難，在護理過程中，針對患者具體情況，除了基本護理外，還提醒患者采取正確的生活方式，并正確對藥物進行使用，加強自身鍛煉及營養(yǎng)飲食的均衡，根據(jù)患者不同時期心理狀態(tài)進行觀察，并針對性地給予干預(yù)，使患者與醫(yī)務(wù)人員隨時保持和諧的關(guān)系，最大限度地提高患者的生活質(zhì)量。4.討論重癥肺炎患者常出現(xiàn)感染、呼吸衰竭等癥狀，導(dǎo)致機體新陳代謝嚴重衰竭，對能量和蛋白質(zhì)的需求增加，并存在潛在的疾病，營養(yǎng)不良癥狀嚴重。很容易發(fā)生。營養(yǎng)不良一旦發(fā)生，患者的呼吸肌功能和肺功能將受到損害，重癥肺炎是肺炎的一種表現(xiàn)形式?；颊叱霈F(xiàn)肺炎的常見癥狀，呼吸衰竭和其他系統(tǒng)傳播癥狀。當重癥肺炎患者發(fā)病時，有的患者是急癥，除發(fā)燒和咳嗽癥狀外，還可能在短時間內(nèi)出現(xiàn)疲憊癥狀和其他系統(tǒng)被累及的情況，如意識障礙、腎功能不全、休克等；研究發(fā)現(xiàn)[14]，一些患者在進展后出現(xiàn)嚴重肺炎鏈球菌肺炎、金黃色葡萄球菌、革蘭氏陰性桿菌等，是重癥肺炎的主要病原菌，其中肺炎鏈球菌最常見，約占30%～70%。本次護理發(fā)現(xiàn)，年齡是嚴重肺炎患者死亡的主要風險因素之一，患者由于年紀過大，在實際護理時發(fā)現(xiàn)其發(fā)生并發(fā)癥風險也相應(yīng)較高，并且安全問題堪憂，故而應(yīng)給予其24h看護，關(guān)注其健康及病情發(fā)展。研究指出[15]，與65歲以下患者相比，65歲以上患者的死亡風險可提高6.8倍左右。西醫(yī)治療重癥肺炎患者時，核心內(nèi)容為抗感染治療，通過科學的選擇抗生素，抑制病情進展，減低病死率。針對抗生素的應(yīng)用，通過本次護理也發(fā)現(xiàn)應(yīng)該堅持的原則應(yīng)為早期、聯(lián)合、降階梯，即盡早給予患者抗生素聯(lián)合治療，待緩解患者病情后，再降階梯使用抗生素；從治療階段看，抗生素治療應(yīng)分為兩部分，先給予經(jīng)驗性治療，以當?shù)刂匕Y肺炎的流行病學、病原學調(diào)查結(jié)果為依據(jù)，選擇敏感、廣譜的抗生素；接著實施針對性治療，以患者具體的病原學檢測結(jié)果為標準，選擇窄譜、敏感抗生素。5.小結(jié)通過護理，在針對患者進行護理時，除了常規(guī)護理，還需要對患者進行一定的心理護理，因為重癥所產(chǎn)生的侵害不僅是生理上的，還會對患者的心理產(chǎn)生極大的沖擊，因此對于重癥肺炎病人需要進行良好的護理，能夠在一定程度上加快患者的治愈，護理管理技術(shù)是隨著醫(yī)學的發(fā)展而發(fā)展起來的一種多模式護理手段，是傳統(tǒng)外科醫(yī)學的發(fā)展與完善，對于促進病人的快速康復(fù)具有重要的應(yīng)用價值。護理管理強調(diào)針對性地進行護理，這樣高質(zhì)量的護理，才能更有利于患者的身體能夠治療疾病，早日康復(fù)。既往護理較多的是針對患者病情展開相應(yīng)方案開展，但是對于心理的關(guān)注較少，但是患者心理變化極有可能影響其對于疾病的應(yīng)對態(tài)度和應(yīng)對行為，因此本研究積極對患者心理進行關(guān)注，發(fā)現(xiàn)患者的焦慮心態(tài)主要體現(xiàn)在對疾病進程及自身生命安全的擔憂上。故而本次護理分別從護理態(tài)度、健康教育及焦點解決三個方面來實現(xiàn)對于患者的護理，使得患者心理得到明顯改善，更積極的應(yīng)對疾病，從而有利于醫(yī)護人員工作的開展。參考文獻[1]中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會.中國急診重癥肺炎臨床實踐專家共識.中國急救醫(yī)學.2016,02，001：99-107[2]MurrayCJ,VosT,LozanoR,etal.Disability-adjustedlifeyears(DALYs)for291diseasesandinjuriesin21regions,1990-2010:asystematicanalysisfortheGlobalBurdenofDiseaseStudy2010[J].Lancet,2012,380(9859):2197-2223.[3]ElBC,MokdadAH,Dwyer-LindgrenL,etal.TrendsandPatternsofDifferencesinInfectiousDiseaseMortalityAmongUSCounties,1980-2014[J].JAMA,2018,319(12):1248一1260.[4]SadiasaA,Saito-ObataM,DapatC.Bordetellapertussisinfectioninchildrenwithseverepneumonia,Philippines,2012-2015[J].Vaccine,2017,35(7):993-996.[5]方雪娥,