術(shù)后大出血應(yīng)急預(yù)案

術(shù)后大出血應(yīng)急預(yù)案

產(chǎn)后大出血應(yīng)急演練預(yù)案

一、考核產(chǎn)科護士對各種搶救設(shè)備、藥品使用，正確執(zhí)行口頭醫(yī)囑，產(chǎn)后出血護理常規(guī)及流程熟練掌握程度。

二、參加人員：

護士長：

醫(yī)生：

助產(chǎn)士：

護士：

三、組織演練者：

四、具體演練：

●場景：產(chǎn)房

產(chǎn)婦李萍，女，32歲，經(jīng)產(chǎn)婦，于10:00因“停經(jīng)40周，下腹陣痛5小時伴陰道流水2小時”急診入院，產(chǎn)前檢查胎心130次/分，宮縮30秒/3分，估計胎兒大小4000g，內(nèi)診：宮口開大10cm，先露：頭，S+2，胎膜破，見羊水清，骨產(chǎn)道，軟產(chǎn)道未及異常。給予導(dǎo)樂分娩指導(dǎo)。于10:30分鐘自然分娩一體重3350克的活男嬰，胎盤10:45娩出，計算總產(chǎn)程5.5小時，陰道出血達500毫升，出血速度快，立即給予搶救。

●搶救過程：

1.胎兒娩出后于常規(guī)給予靜點0.9%氯化鈉500ml+縮宮素20單位，臀部放置方盤，測量出血量100ml。胎盤娩出后，方盤測量出血量達500毫升，色鮮紅，出血速度快，助產(chǎn)士立即行雙手法按摩子宮，并快速通知當(dāng)班醫(yī)師、護士長及科主任。

2.助產(chǎn)士立即給予心電監(jiān)護應(yīng)用、氧氣吸入，快速報告：血壓110/60mmHg，脈搏：90次/分，血氧飽和度98%（吸氧氣），神志清，精神差，宮底臍上一指，質(zhì)軟，持續(xù)按摩子宮陰道仍可見鮮紅色血液流出，值班醫(yī)生查看病人同時口頭醫(yī)1

囑給予產(chǎn)婦舌下含服米索前列醇片0.4mg，快速查體，做出評估，同時與助產(chǎn)士檢查胎盤胎膜完整、探查宮腔無組織殘留，宮體完整，宮腔大、質(zhì)軟，宮頸完整，軟產(chǎn)道無裂傷，確定為子宮收縮乏力引起的產(chǎn)后出血，口頭醫(yī)囑給予縮宮素20單位宮頸注射、護士使用留置針進行采血常規(guī)、凝血交叉配血、血型備血等。負(fù)責(zé)外勤（送血樣本、取血等）。再建立一條靜脈通道，使用輸血加壓給予乳酸納林格注射液500ml。立刻報告上級醫(yī)師，給產(chǎn)婦及家屬交待病情。助產(chǎn)士持續(xù)按摩子宮。

3.護士到場后，站與產(chǎn)婦床頭，根據(jù)醫(yī)囑給予低濃度的氧氣吸入，并準(zhǔn)確報告生命體征檢測數(shù)值。

4.上級醫(yī)師到位，再次查體：血壓100/60mmHg,脈搏：95次/分，血氧飽和度98%（吸氧氣），神志清，精神差，宮底臍下一指，質(zhì)軟，陰道流血750ml立即醫(yī)囑給予，欣母沛250ug肌肉注射（青光眼、心臟病、哮喘禁用）。

5.助產(chǎn)士遵醫(yī)囑給予保暖、保留導(dǎo)尿。詳細記錄搶救過程，提醒醫(yī)生及時補下醫(yī)囑，要求準(zhǔn)確執(zhí)行口頭醫(yī)囑：用藥名稱和劑量（大聲重復(fù)用藥名稱及劑量）。

7.當(dāng)班醫(yī)師做好記錄工作;并在門外向家屬詳細了解病史和簽署相關(guān)的診療、操作及病情告知書；

填寫申請單、化驗單；

（詳細向家屬詢問病史、交待病情、安撫家屬），做好與家屬之間的溝通工作。

8.11:05再次評估,BP100/60mmHg，P89次/分，R22次/分。產(chǎn)婦子宮收縮好，臍下二指，質(zhì)硬。陰道無明顯的活動性出血。休克指數(shù)與測量綜合計算，總失血量已達800ml左右，搶救成功。給于產(chǎn)后護理、保暖、預(yù)防感染等對癥治療。醫(yī)囑予流質(zhì)飲食。

?總結(jié)：估計病人時血量共計800ml，輸液1500ml。尿量：100ml?搶救結(jié)果：成功。

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重癥急性胰腺炎術(shù)后腹腔大出血13例分析

1臨床資料

1994～2021年行胰腺、胰周壞死組織消除引流術(shù)治療的SAP115例中，術(shù)后腹腔大出血13例，男9例，女4例；

年齡24～58歲。出血共23例，時間為術(shù)后2h～2個月，16例發(fā)生在術(shù)后5～20d，死亡8例。臨床表現(xiàn)為傷口或引流管有鮮紅色的血液流出，并有失血性休克表現(xiàn)。所有患者均排除消化道內(nèi)出血。在23例的出血中，胰腺及周邊小血管破裂7例，胰床滲血9例，腹膜后出血1例，橫結(jié)腸系膜血管破裂1例，橫結(jié)腸壁小血管破裂1例，脾動脈分支假性動脈瘤破裂l例，出血部位不詳3例。以胰床廣泛滲血和胰腺小血管破裂出血最多，占65.22%。止血方式和結(jié)果見表1。4例壓迫未能止血中的3例在直視下縫扎血止。腹腔出血患者的術(shù)中病理發(fā)現(xiàn)分別為：胰腺局灶壞死型1例，胰腺局灶壞死型伴胰周膿腫5例，全胰廣泛壞死型6例，全胰廣泛壞死伴胰周膿腫1例。

2.1出血的原因及部位

腹腔出血前的局部病理表現(xiàn)主要是胰腺局灶壞死伴胰周膿腫和全胰廣泛壞死。這提示胰酶消化所致組織壞死及繼發(fā)的感染侵蝕血管是造成出血的重要原因。手術(shù)的干擾也可能是出血的原因之一，本組中術(shù)后2h發(fā)生的出血即可能與手術(shù)時過度清除胰腺尚未脫落的壞死組織有關(guān)。在此基礎(chǔ)上，術(shù)后病灶處殘余感染及壞死組織脫落、反復(fù)的壞死組織清除和引流管的壓迫同樣是導(dǎo)致出血的原因，從時間上看，近70%的出血發(fā)生在術(shù)后5～20d。SAP時組織壞死和感染的廣泛性決定了腹腔出血部位的多樣性，與文獻報道比較本組中無大血管如門靜脈破裂，而以胰腺小血管破裂和胰床廣泛滲血居多。較大的血管及其分支破裂出血，雖相對較少發(fā)生，但出血來勢兇猛并可反復(fù)發(fā)生，需要及時作出準(zhǔn)確的診斷和處理。

2.2腹腔出血對SAP患者預(yù)后的影響

本組11例患者在出血前就有不同器官的功能障礙，因此出血將不可避免地加劇病情的發(fā)展，使患者的預(yù)后更為嚴(yán)重。糾正失血性休克所需的輸血量能較為精確地反應(yīng)出血量的大小。8例死亡患者的平均輸血量為1728.57～417.40ml/次，比存活患者的687.00～172.62ml/次明顯為多。這提示失血越多，失血性休克的發(fā)生越快，程度越重，對那些已存在或有潛在損傷器官的影響也越大，表現(xiàn)為出血后肺、肝、腎、腦及消化道等多臟器的功能衰竭。

2.3SAP術(shù)后腹腔出血的診斷及處理

SAP術(shù)后腹腔均放置引流管，所以一旦發(fā)生出血較易診斷。但伴有消化道瘺，尤其是胃、十二指腸瘺患者發(fā)生的消化道出血，血液會流入腹腔并經(jīng)引流管流出，引起誤診。另一種情況是腹腔出血的同時伴消化道出血。這兩種情況在腹部切口敞開的患者通過仔細的觀察大部分能明確診斷，患者嘔血或鮮紅色便是重癥急性胰腺炎感染的相關(guān)因素，也有個別患者的腹腔內(nèi)出血可通過瘺口流入消化道，表現(xiàn)為消化道出血。確定出血的部位對于治療方式的選擇有指導(dǎo)意義。在開放的傷口通過仔細的探查多可明確，但出血部位隱蔽、深部或傷口已大部愈合的出血判斷起來仍較困難，必要時可在局部麻醉或全身麻醉(呼吸機支持呼吸時)下床旁擴大傷口探查。但有時雖經(jīng)剖腹探查仍有可能找不到出血點，因此對一些診斷困難的患者，在作好補充血容量等初步處理的同時，緊急行血管造影多可明確診斷，并有可能進行血管栓塞止血。

腹腔出血的診斷確立后除予止血藥及糾正休克外，應(yīng)立即采取準(zhǔn)確、有效的局部處理。①對于胰床、腹膜后廣泛的滲血，如腹部切口敞開的，直視下局部應(yīng)用凝血酶等止血藥及紗條填塞壓迫，效果確切；

對于腹部切口已愈合患者可小心地在指導(dǎo)下經(jīng)引流口進行填塞，引流口不夠大時可在局部麻醉下切開，擴大引流口，以避免在操作過程中損傷腸管、血管或紗條填塞不到位。如果仍有出血，應(yīng)注意有小血管破裂的可能，需直視下尋找出血點并縫扎，必要時行急診剖腹探查或介人治療；

②介入治療：在腹部傷口已愈合、出血點不明、局部用藥和紗條壓迫效果較差時，在維持生命體征相對穩(wěn)定的同時，行急診血管造影，有助于早期診斷。對出血血管成功栓塞的意義不僅在于控制了出血，而且由于對機體的干擾較小。有可能減少后來的一些難以預(yù)料的并發(fā)癥發(fā)生。對于復(fù)發(fā)性出血同樣可以選擇介入治療；

③手術(shù)止血：在壓迫止血及介入治療效果差或較大血管破裂出血時，應(yīng)果斷地手術(shù)止血。本組的脾動脈分支假性動脈瘤破裂即是在全身麻醉下擴大切口縫扎出血血管及時止血。因大多數(shù)患者的一般情況較差，手術(shù)應(yīng)盡量簡單以減少對機體的干擾；

④其他措施：腹內(nèi)出血可反復(fù)發(fā)生，腹腔內(nèi)創(chuàng)面感染的控制和通暢引流是預(yù)防再出血的關(guān)鍵。止血后用甲硝唑液沖洗，用浸有抗生素的紗布壓迫局部。腹腔放置質(zhì)地軟而有內(nèi)支撐的引流管，并避免引流管直接壓迫裸露血管。清除壞死組織時應(yīng)盡量在直視下進行，不能硬性鉗取組織。這樣才不至于將尚未完全壞死組織或血管撕裂引起再出血。

羊水栓塞應(yīng)急預(yù)案

1、通知醫(yī)師，給予吸氧，氣管插管，正壓給氧，必要時行氣管切開，減輕肺水腫，改善腦缺氧。

2、抗過敏，解痙藥的應(yīng)用。

〈1〉靜推地塞米松20-40mg氫化可的松500mg靜推，阿托品1ml靜注，心律慢時10-20分鐘重用。

〈2〉罌粟堿30-90mg+25%葡萄糖20ml靜注。

〈3〉氨茶堿250mg+25%葡萄糖靜推。

3、抗休克

〈1〉糾正心衰：低分子右旋糖酐。

〈2〉血壓不升時，應(yīng)用多巴胺。

4、糾正心衰，利尿劑的應(yīng)用。

5、糾正酸中毒：5%碳酸氫鈉250ml靜滴。6、肝素，抗纖溶藥物的應(yīng)用，補充凝血因子。

7、抗生素的應(yīng)用：選用對腎臟毒性較小的廣譜抗生素，效果好。8產(chǎn)科處理：原則上應(yīng)在產(chǎn)婦呼吸及循環(huán)功能得到明顯改善，并予糾正凝血功能障礙，及時終止妊娠。

【程序】

立刻通知醫(yī)師→建立靜脈通路→抗休克、抗過敏→解除肺動脈高壓、糾正缺氧及心衰→注重病情及生命體征變化、注重并發(fā)癥的觀察→早期抗凝、補充凝血因子、晚期抗纖溶→及時終止妊娠

心肺腦復(fù)蘇術(shù)應(yīng)急預(yù)案

一、定義：指當(dāng)任何原因引起呼吸和心搏驟停時，在體外所實施的基本急救操作和措施，其目的的保護腦和心臟等重要臟器，促進神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)，并盡快恢復(fù)自主呼吸和循環(huán)功能。

二、臨床表現(xiàn)1、意識喪失。

2、心音、頸、股動脈搏動消失。3、呼吸斷續(xù)或停止。

4、皮膚蒼白或明顯發(fā)紺。瞳孔散大。

三、應(yīng)急預(yù)案

1、呼吸：暢通呼吸道，清除口腔內(nèi)異物。建立人工氣道，氣管插管。人工通氣：口對口人工呼吸，簡易呼吸器，機械通氣，氧療。

2、心臟：心臟按壓，胸外心臟按壓，無心電監(jiān)護下可盲目除顫，必要時開胸心臟按壓。藥物：建立靜脈通道，腎上腺素1mg靜注，可加大劑量1-4mg重復(fù)。在靜脈通道建立之前，可行氣管內(nèi)給藥。心電監(jiān)護：室顫，有細顫時靜注腎上腺素使之變?yōu)榇诸潱梅峭匠?，能?00J、300J、360J，若不成功，首選利多卡因1.0-1.5mg/kg靜注，每3-5分鐘重復(fù)。然后再除顫。

醫(yī)院停電會造成很大的影響，特別是醫(yī)生正在手術(shù)過程，如果出現(xiàn)停電想象，病人將非常危險。因此，我們一定要做好應(yīng)急預(yù)案。以下是小編整理好的術(shù)中突然停電應(yīng)急預(yù)案，歡迎大家閱讀參考！

手術(shù)中突然停電的應(yīng)急預(yù)案【1】

（一）在手術(shù)過程中，如果突然遇到意外停電、跳閘等緊急情況時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)采取補救措施，以保證手術(shù)的順利進行。

（二）如果是一個手術(shù)間停電，立即檢查是否跳閘或保險絲有問題，針對相應(yīng)問題進行解決。

（三）如果是全科停電，立即啟用各儀器的備用蓄電池暫維持功能，同時通知電力維護技術(shù)員班、總務(wù)科等相關(guān)科室進性發(fā)電，若無蓄電池裝置的儀器，可行手工操作。

（四）停電期間，本手術(shù)間護士不得離開手術(shù)間，并密切觀察患者的病情變化，以便隨時處理緊急情況。

（五）將各用電儀器關(guān)閉，以免突然來電時損壞儀器。

（六）來電后，打開手術(shù)所用儀器，并重新調(diào)整參數(shù)。

（七）護理人員將停電經(jīng)過、時間、原因及患者的特殊情況，準(zhǔn)確的記錄于巡回記錄單上，或書寫報告交有關(guān)科室。

（八）每位護士應(yīng)熟悉電力維護技術(shù)員班的電話及各手術(shù)間線路走行情況。

（九）儀器蓄電池應(yīng)保持長期備用狀態(tài)，專人負(fù)責(zé)，定期檢查，以保持應(yīng)急使用。

【程序】

查找原因→啟用蓄電池維持→觀察病情→關(guān)閉各儀器參數(shù)→來電后重新調(diào)整各參數(shù)→記錄停電過程及患者情況并上報→蓄電池充電備用

醫(yī)院突然斷電應(yīng)急預(yù)案【2】

一制定目的

為應(yīng)對醫(yī)院突發(fā)性大面積停電事故，迅速有序地組織和恢復(fù)供電，確保病人生命安全和減少財產(chǎn)損失，保證醫(yī)院用電暢通，促進事故應(yīng)急工作的制度化和規(guī)范化，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我院實際情況，制定本預(yù)案。

二適用范圍

本預(yù)案所稱“突發(fā)性大面積通電事故”（下稱“大面積停電事故”）是指因嚴(yán)重自然災(zāi)害重要設(shè)施損壞或遭受破壞等原因造成突發(fā)性的全院大面積電力系統(tǒng)安全防線失效，電網(wǎng)發(fā)生大面積瓦解或崩潰的事故。

三應(yīng)急原則

大面積停電事故處理工作貫徹“預(yù)防為主，常備不懈”的方針，遵循“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，完善機制，明確責(zé)任，加強合作，快速發(fā)應(yīng)，措施果斷”的原則。

四組織機構(gòu)

醫(yī)院成立大面積停電事故應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)應(yīng)急搶修隊。

1醫(yī)院大面積停電事故應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組

組長：總經(jīng)理

副組長：院長

成員：人事行政部經(jīng)理

后勤主管

電維修工

職責(zé)：

（1）做好日常安全供電力維護技術(shù)員作，落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，防范大面積停電事故發(fā)生。

（2）發(fā)生大面積停電事故時，及時做好停電事故應(yīng)急工作，盡快恢復(fù)供電。

（3）根據(jù)大面積停電事故嚴(yán)重程度，決定啟動和終止應(yīng)急預(yù)案。

（4）及時向上級報告事故情況并向社會公布。

（5）必要時請求外力支援。

（6）領(lǐng)導(dǎo)小組組長是履行本預(yù)案規(guī)定的第一責(zé)任人。成員單位應(yīng)在領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)一指揮下，各司其職，各負(fù)其責(zé)，通力合作，做好大面積停電事故時的社會綜合應(yīng)急工作。

2應(yīng)急搶修隊

隊長：后勤主管

成員：電維修工

職責(zé)：發(fā)生事故時，組織人員實施救援行動；

向指揮小組匯報事故情況，必要時向供電部門發(fā)出求援請求，事后總結(jié)應(yīng)電路還是低壓電路。如果高壓電路出現(xiàn)故障，醫(yī)院電力維護技術(shù)員立即導(dǎo)入備用電源，應(yīng)及時與供電部門搶修班聯(lián)系，盡快恢復(fù)，保證用電；

如果醫(yī)院抵押電路出現(xiàn)故障時，應(yīng)快速查明原因，按照操作規(guī)定恢復(fù)電路。

（二）醫(yī)院科室應(yīng)急程序

1各科室接到停電通知后，應(yīng)該在允許情況下吧所有的及其電源切斷，待電路恢復(fù)正常后再投入使用。

2接到停電通知后，立即做好停電準(zhǔn)備。如有搶救患者使用備用電源。

3突然停電后，立即尋找搶救患者及其運轉(zhuǎn)的動力方法，維持搶救工作，并開啟應(yīng)急燈照明等。并應(yīng)及時通知電力維護技術(shù)員或總值班。

4危重患者手術(shù)中使用呼吸機的患者平時應(yīng)在機旁備有簡易呼吸器，遇突然停電，醫(yī)護人員立即將呼吸機脫開，使用簡易呼吸器維持呼吸。使用電動吸氮的患者，用50ml注射器接吸氮管吸氮。

5如雙線均突然出現(xiàn)供電故障，院內(nèi)發(fā)電機供電前，醫(yī)護人員則應(yīng)首先保證病人搶救；

護士應(yīng)沉著鎮(zhèn)靜，上呼吸機者采用手抱球法，上監(jiān)護儀者采用人工測血壓脈搏，電動吸氮者則采用50毫升注射器接吸氮管抽吸等，嚴(yán)密觀察并請變化，其余工作人員則立即電話通知電力維護技術(shù)員，人事行政部，并采用應(yīng)急燈供照明。

6加強巡視病房，安撫患者，同時注意防火防盜。

7電梯遇到突然停電后，后勤人員要做好乘客思想工作，向外面打電話，用人工方法把所有乘客放出去。

保障措施

1電力維護技術(shù)員日常應(yīng)做好發(fā)電機的維護保養(yǎng)工作，保證發(fā)電機隨時投入使用。

2電力維護技術(shù)員平時要掌握供電知識和操作規(guī)范，注意操作安全。

3臨床科室常規(guī)備有應(yīng)急燈電筒等照明用物，定期檢查，保持完好狀態(tài)。

4后勤部門要組織進行應(yīng)急停電演練，每年1-2次，通過演練，使大家熟悉掌握突發(fā)停電的應(yīng)急處置程序，確保病人安全。

電路還是低壓電路。如果高壓電路出現(xiàn)故障，醫(yī)院電力維護技術(shù)員立即導(dǎo)入備用電源，應(yīng)及時與供電部門搶修班聯(lián)系，盡快恢復(fù)，保證用電；

如果醫(yī)院抵押電路出現(xiàn)故障時，應(yīng)快速查明原因，按照操作規(guī)定恢復(fù)電路。

心肺腦復(fù)蘇術(shù)應(yīng)急預(yù)案

一、定義：指當(dāng)任何原因引起呼吸和心搏驟停時，在體外所實施的基本急救操作和措施，其目的的保護腦和心臟等重要臟器，促進神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)，并盡快恢復(fù)自主呼吸和循環(huán)功能。

二、臨床表現(xiàn)

1、意識喪失。

2、心音、頸、股動脈搏動消失。

3、呼吸斷續(xù)或停止。

4、皮膚蒼白或明顯發(fā)紺。瞳孔散大。

三、應(yīng)急預(yù)案

1、呼吸：暢通呼吸道，清除口腔內(nèi)異物。建立人工氣道，氣管插管。人工通氣：口對口人工呼吸，簡易呼吸器，機械通氣，氧療。

2、心臟：心臟按壓，胸外心臟按壓，無心電監(jiān)護下可盲目除顫，必要時開胸心臟按壓。藥物：建立靜脈通道，腎上腺素1mg靜注，可加大劑量1-4mg重復(fù)。在靜脈通道建立之前，可行氣管內(nèi)給藥。心電監(jiān)護：室顫，有細顫時靜注腎上腺素使之變?yōu)榇诸?，用非同步除顫，能?00J、300J、360J，若不成功，首選利多卡因1.0-1.5mg/kg靜注，每3-5分鐘重復(fù)。然后再除顫。

3、腦：冰帽降溫或全身亞低溫。循環(huán)恢復(fù)后給予脫水藥物。地米，醒腦靜，納洛酮等藥物，盡早高壓氧治療。

四、程序

發(fā)現(xiàn)病人突然意識喪失（或伴驚厥）→迅速判斷是否心臟驟?！⒓磽尵取ㄖt(yī)生→BLS及ALS并舉→氣道開放、吸痰、口對口人工呼吸，氣管插管、氣囊或呼吸機通氣

、持續(xù)心臟按壓術(shù)、接上心電除顫監(jiān)護→建立靜脈通路→觀察病情變化→告知家屬→復(fù)蘇成功或終止搶救→詳細記錄搶救經(jīng)過

麻醉科醫(yī)療事故預(yù)防及處置預(yù)案

預(yù)防原則

1.加強科室管理及質(zhì)量監(jiān)控

(1)組織全科人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理條例》等衛(wèi)生行政法規(guī)。

(2)嚴(yán)格執(zhí)行《麻醉科工作常規(guī)》（已訂），工作常規(guī)人手一份。

(3)麻醉藥品、麻醉機、監(jiān)護儀及麻醉記錄單由專人管理。

(4)加強對進修醫(yī)師的管理，定期業(yè)務(wù)及操作技能指導(dǎo)，在醫(yī)療工作中遵循本院醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

(5)建立科室獎罰制度。對于違反工作常規(guī)造成隱患者，給予公開批評及經(jīng)濟處罰；

反之，對于及時發(fā)現(xiàn)并糾正隱患者，給予表揚及獎勵。

(6)一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛或事故，必須遵循當(dāng)事人向科主任匯報，科主任向醫(yī)務(wù)處匯報的逐級上報制度。

2.加強科室人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)

(1)制定新職工階段性培訓(xùn)計劃，并由專人負(fù)責(zé)對其進行操作技能的階段性考核。

(2)定期進行全科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及新知識介紹。

(3)不定期地進行新技術(shù)、新設(shè)備操作演示。

(4)鼓勵科室人員參加國內(nèi)外業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)班、進修班，提高自身的職業(yè)素質(zhì)及職業(yè)技能。

3.各種麻醉操作的預(yù)防措施

一、術(shù)前隨訪

加強術(shù)前隨訪，制定適宜的麻醉方案：麻醉醫(yī)師按照每日的手術(shù)麻醉排班表，進行術(shù)前隨訪工作。隨訪時醫(yī)師根據(jù)病人的病史、手術(shù)方式，估計手術(shù)的難易程度和病人的耐受情況，并結(jié)合自己對各種麻醉方法的掌握和熟練程度，必要時征詢上級醫(yī)師的意見，制定適宜的麻醉方案。

要求：術(shù)前隨訪認(rèn)真負(fù)責(zé)，詳細了解病人的現(xiàn)病史、既往史、生化檢查和影像學(xué)檢查報告，如有疑問，及時與病房手術(shù)醫(yī)師聯(lián)系，包括手術(shù)方式及其術(shù)中可能對病人造成的影響。

訪視病人時進一步口頭復(fù)習(xí)病史，告之病人圍麻醉期注意事項，解除病人對麻醉的顧慮，為麻醉方案的最終決定提供依據(jù)。

隨后，簽署麻醉知情同意書或麻醉前家屬談話記錄。如果在訪視過程中對麻醉方案的制定有困難，隨訪醫(yī)師回麻醉科向上級醫(yī)師匯報，共同解決。

二、全身麻醉

全身麻醉：靜吸復(fù)合麻醉在實施過程中，麻醉誘導(dǎo)期可能發(fā)生血壓下降、通氣困難、插管困難，甚至導(dǎo)致牙齒損傷等情況。術(shù)畢麻醉蘇醒期可能發(fā)生自主呼吸恢復(fù)延遲或蘇醒延遲、拔管困難等情況。

預(yù)防措施：

1、麻醉操作前檢查麻醉機和監(jiān)護儀等設(shè)備工作狀況，準(zhǔn)備好必要的氣管插管器械，準(zhǔn)備合適的麻醉誘導(dǎo)藥物及其它相應(yīng)的必備搶救藥物。

2、病人如有牙齒松動，要適當(dāng)固定。誘導(dǎo)前適度補液，在上級醫(yī)師帶領(lǐng)下，誘導(dǎo)時注意注藥速度和病人的通氣狀況，避免血壓劇烈波動和通氣不足的發(fā)生。氣管插管時要有良好的肌松，操作要輕柔，避免不必要的損傷。

3、如遇插管困難，可根據(jù)手術(shù)要求，選擇喉罩通氣道或纖支鏡下氣管插管。

4、術(shù)中密切觀察病人的生命體征變化，發(fā)現(xiàn)異常及時與手術(shù)醫(yī)師聯(lián)系，排除可能的手術(shù)操作干擾，運用所學(xué)的醫(yī)學(xué)知識，維持病人生命體征平穩(wěn)。當(dāng)遇到難以處理的病情時，必須請示上級醫(yī)師，嚴(yán)格執(zhí)行上級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。術(shù)畢拔管等可參見“復(fù)蘇室常規(guī)”。

1

三、椎管內(nèi)麻醉

椎管內(nèi)麻醉：在術(shù)前訪視時即應(yīng)排除病人有穿刺部位周圍感染征象之可能。術(shù)中常見異常為麻醉平面過高、惡心、嘔吐和寒戰(zhàn)等。術(shù)后較常見的并發(fā)癥為穿刺部位疼痛、術(shù)后頭痛、局部神經(jīng)支配節(jié)段皮膚感覺異常甚至影響運動功能。

預(yù)防措施：

1、穿刺時動作輕柔，注意局部解剖結(jié)構(gòu)，助手配合幫助安放體位，進針時注意速度和層次突破感。

2、當(dāng)發(fā)生病人下肢彈跳等情況時，應(yīng)退出穿刺針重新操作，且術(shù)后隨訪時要詢問患者是否有感覺或運動異常。

3、當(dāng)藥物注入椎管后，即刻調(diào)控麻醉平面，使之合乎手術(shù)要求，又不影響病人的呼吸。適當(dāng)補液，必要時小劑量阿托品或麻黃素靜脈內(nèi)注射可防止低血壓、心動過緩、惡心嘔吐及寒戰(zhàn)的發(fā)生。

4、注意面罩供氧。

5、術(shù)后發(fā)生腰背部疼痛時，可囑咐病人腰下墊薄枕及熱敷理療。有部分病人會發(fā)生術(shù)后坐起頭痛，建議多補液和飲水，多平臥，必要時口服安定。

6、對于發(fā)生局部皮膚節(jié)段感覺過敏或功能異常者，建議盡快協(xié)同病房和相關(guān)科室進行必要的治療。

四、神經(jīng)阻滯

神經(jīng)阻滯

局麻藥誤入血管是常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，可造成呼吸、循環(huán)抑制。

預(yù)防措施：

1、操作輕柔，定位準(zhǔn)確，可使用神經(jīng)阻滯定位儀。注藥前抽吸針筒，明確無血液進入，可防止麻醉藥誤入血管引起中毒。

2、一旦病人出現(xiàn)口唇麻木、驚厥等征象時，面罩吸氧，同時準(zhǔn)備全麻下氣管內(nèi)插管。

五、復(fù)蘇室

復(fù)蘇室：提供患者術(shù)后蘇醒及拔管的理想環(huán)境，專人負(fù)責(zé)?？赡馨l(fā)生的問題是蘇醒延遲、自主呼吸恢復(fù)不良等。

預(yù)防措施：

1、進復(fù)蘇室后接呼吸機，排除患者體內(nèi)殘余麻醉氣體，適時吸除氣管內(nèi)和口內(nèi)分泌物。2、如自主呼吸恢復(fù)不良，可酌情使用肌松拮抗劑。

3、拔除氣管導(dǎo)管后注意觀察患者呼吸道是否通暢，呼吸節(jié)律是否正常，有無呼吸費力現(xiàn)象及是否完全清醒。

4、普通病人出蘇醒室的標(biāo)準(zhǔn)為完全清醒，自主呼吸勻齊，每分通氣量滿意，指脈血氧飽和度在吸空氣狀態(tài)下5-10分鐘后仍能維持在96-97％以上。

5、在送護患者回病房時有專職麻醉醫(yī)師陪伴和監(jiān)護儀監(jiān)測，并做好病房交接班工作。

六、心肺腦復(fù)蘇

心肺腦復(fù)蘇：麻醉值班醫(yī)師在接到病區(qū)急插管通知后即刻前往。

1、每次值班交班后，值班人員須檢察急插管箱內(nèi)喉鏡、貯氣曩、氣管導(dǎo)管、牙墊、導(dǎo)引管芯以及麻醉和急救藥物。

2、到達病房后，如患者仍保留自主呼吸，或估計插管困難需行靜脈麻醉者，須行家屬談話并簽署麻醉談話紀(jì)錄。

七、無痛人流及胃腸鏡檢查

無痛人流及胃腸鏡檢查：一般為靜脈麻醉，時間短，蘇醒快，術(shù)后并發(fā)癥少。

預(yù)防措施：

21、門診完成術(shù)前訪視，包括系統(tǒng)病史回顧，注意提醒患者取出活動型假牙，寬松緊身衣服，連接心電和呼吸監(jiān)護儀。

2、靜脈全麻藥物及必要的搶救藥物準(zhǔn)備完畢后，施行靜脈全身麻醉。術(shù)中一般保持患者的自主呼吸。

3、術(shù)畢等待患者意識完全清醒，各生命體征平穩(wěn)時，能在家人攙扶下自由走動時，才可允許其離開門診手術(shù)室。

八、疼痛診療

疼痛診療風(fēng)險貫穿于診斷，治療和治療后隨訪，是高風(fēng)險醫(yī)療服務(wù)，主要有：

1)疼痛門診把疼痛作為治療的主要對象，而疼痛作為一種癥狀，幾乎覆蓋全身各部位，跨越醫(yī)院所有學(xué)科。疼痛病因的復(fù)雜性，多臟器多部位的相關(guān)性，決定了疼痛的病因診斷是較困難的，有一部分診斷和治療被迫僅限于對癥治療，對于疼痛病因不明的患者，這種治療在減輕患者痛苦，改善患者生活質(zhì)量的同時，可能會因患者的麻痹大意而延誤病因的診斷和治療。

預(yù)防措施有：

①在門診開設(shè)初期，接診病人以其他?？圃\斷明確，又缺少有效止痛手段進行治療的頑固性疼痛病人為主。

②加強跨學(xué)科的合作，對門診初診的疼痛患者根據(jù)其疼痛部位、性質(zhì)規(guī)律、特征、進行鑒別診斷，采用會診等形式，與相關(guān)專業(yè)科室密切合作，力求明確病因，在進行病因治療的同時，輔助進行對癥止痛治療。

③在接診門診疼痛患者時，接診醫(yī)師應(yīng)仔細詢問病史，認(rèn)真進行體檢，并詳盡告知病患注意事項，提供診斷建議。

2)疼痛治療中的風(fēng)險：藥物治療中，除過敏、肝腎功能損害或因病人特異性體質(zhì)導(dǎo)致的藥物急性反應(yīng)外，消炎鎮(zhèn)痛藥?？蓪?dǎo)致胃腸道不適甚至胃腸道出血；

嗎啡類藥物?？稍斐沙砂a性、耐藥性、呼吸抑制以及便秘和尿儲留等。非藥物治療中，神經(jīng)阻滯操作是止痛門診常用的手段，這些有創(chuàng)操作常見的并發(fā)癥有：局麻藥的過敏和毒性反應(yīng)、穿刺部位出血感染、高位硬膜外造成呼吸心跳驟停、硬膜外操作誤入蛛網(wǎng)膜下腔造成術(shù)后頭痛，胸部肋間神經(jīng)阻滯產(chǎn)生氣胸等。為預(yù)防和盡可能避免治療工作中出現(xiàn)的風(fēng)險，同時也為了一旦出現(xiàn)不可避免的意外情況，能把對病人的損害降低到最低限度。

主要措施有：

①加強門診醫(yī)師責(zé)任心，認(rèn)真對待每一個病人的治療工作。

②完善門診診療常規(guī)，嚴(yán)格按常規(guī)操作，避免治療的隨意性，建立意外情況處理預(yù)案，做到有備無患。

③在門診安排有一定臨床麻醉經(jīng)驗的醫(yī)師，并進行必要的崗前培訓(xùn)

。④進行各項有創(chuàng)操作前，認(rèn)真做好病人及其家屬談話工作，尊重病人的知情同意權(quán)，在患者充分理解治療風(fēng)險的前提下，進行相關(guān)操作。

⑤治療中及治療后，及時觀察病情變化，及時記錄，及時處理。

⑥改善門診硬件設(shè)施。

九、治療后隨訪

治療后隨訪中的風(fēng)險：疼痛性疾病病因的復(fù)雜性，使對其癥狀轉(zhuǎn)歸的隨訪觀察尤為重要，由于目前沒有疼痛治療病房，隨訪觀察只能在院外由患者本人進行，這種狀況引發(fā)了隨訪過程中，因病人缺乏必要的醫(yī)學(xué)知識而可能延誤治療的風(fēng)險。

預(yù)防措施有：

①加強門診宣教，告知病人定期隨訪。

②對一些特殊病例，建立門診檔案，追蹤調(diào)查。

3圍術(shù)期發(fā)生麻醉意外情況的處理

1．局麻藥毒性反應(yīng)

(1)立即停止應(yīng)用局麻藥。

(2)控制驚厥，重點是采用支持手段保證患者的安全，保持所道通暢和吸氧氣。必要時氣管插管控制呼吸，以保證氧供。

(3)用苯二氮卓類等藥物如安定、咪唑安定等，甚或硫噴妥鈉及肌肉松弛藥，如果出現(xiàn)驚厥持續(xù)存在可以靜脈給控制驚厥藥物，如咪達唑倫或丙泊酚，必要時給氣管插管控制呼吸。

(4)如出在心血管反應(yīng)，引起心血管抑制，低血壓的外理可以靜脈輸液血使用血管升壓藥、抗心律失常藥等支持循環(huán)功能。

(5)如出現(xiàn)心衰，需要靜脈單次注射腎上腺素。

(6)呼吸、心跳停止，則按心、肺、腦復(fù)蘇處理。

（7）詳細處理方案

1．輕者僅有興奮、多語、面紅或表情淡漠、面色蒼白、肌肉小抽搐等癥狀

處理:停止給局麻藥,安定5mg,鼻導(dǎo)管給氧

2.嚴(yán)重者則出現(xiàn)胸悶,頭痛,心悸,全身肌肉抽搐至驚厥,因驚厥不能有效呼吸、發(fā)紺、血壓升高、心率加快;

處理:①利多卡因?qū)е轮卸?停止給局麻藥,安定5mg,面罩給氧;②長效局麻藥導(dǎo)致的中毒:a)停止給局麻藥,安定5mg,面罩給氧;b)20%脂肪乳100mliv(2min);20%脂肪乳150mlivgtt(15min)(總量

③病情好轉(zhuǎn),生命體征平穩(wěn)改全麻后繼續(xù)手術(shù).3.心臟毒性:心律失常(心動過緩、房性、室性早搏、室撲、室顫)、QRS增寬、血壓下降.

處理:①20%脂肪乳100mliv(2min);20%脂肪乳150mlivgtt(15min)(總量

②溴芐銨

③異丙腎上腺素

④請求支援,副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師和科室主任到場;

⑤病情好轉(zhuǎn),生命體征平穩(wěn)改全麻后繼續(xù)手術(shù).4.心臟停止:

處理

①標(biāo)準(zhǔn)化心肺復(fù)蘇;

②腎上腺素1mgiv;

③20%脂肪乳100mliv(2min),如果在心臟停止前已輸脂肪乳,總量已達4mg/kg,則直接到步驟(7);

④除顫或腎上腺素1mgiv(觀察2min)

⑤重復(fù)步驟(3);

⑥重復(fù)步驟(4);

⑦20%脂肪乳300mlivgtt(15min)(總量

⑧繼續(xù)治療……向醫(yī)務(wù)科匯報;5.終點:

a)

病情好轉(zhuǎn),清醒,生命體征平穩(wěn)返病房;

b)病情好轉(zhuǎn),生命體征尚不穩(wěn)定或未清醒送ICU;

c)搶救無效,宣布死亡.

2．高平面蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外阻滯及全脊麻

4

(1)停止應(yīng)用局麻藥

(2)面罩吸氧，必要時行氣管插管控制呼吸。

(3)快速補充血容量。

(4)應(yīng)用升壓藥等維持血壓、心率和心律的穩(wěn)定。

(5)如呼吸心跳停止，則按心、肺、腦復(fù)蘇處理。

3．硬脊膜突破或是蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后頭痛

(1)去枕平臥

(2)對癥治療：口服止痛藥(如非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥)。

(3)減少腦腦脊液漏，恢復(fù)正常腦脊液壓力為治療重點。發(fā)生輕到中度頭痛的患者，應(yīng)臥床休息，注意補液和口服鎮(zhèn)痛藥，靜脈輸注0.45%低滲鹽水1L/d，鼓勵病人多飲水或含咖啡因成份的飲料。有些患者可不需要特殊處理，頭痛能自行緩解。

(4)發(fā)生中度到重度頭痛等待自行緩解的病例，需給藥物治療。常用靜脈用苯甲酸鈉咖啡因250~500mg?；?00mg口服，需反復(fù)給藥?？诜椎０?50mg，每日三次

(5)嚴(yán)重者或用上述效果不明顯，可用硬膜外腔填塞法，即硬膜外腔注射生理鹽水或自體血。適用于癥狀嚴(yán)重且難以緩解的病例。

1、方法：患者取側(cè)臥位，穿刺點選擇在硬膜外突破節(jié)段或下一個節(jié)段。穿刺針到達硬膜外腔后，將擬充填液體以1ML每秒的速度緩慢注入硬膜外腔。注入充填液體時，患者述說腰背部發(fā)脹，兩耳突然聽覺靈敏和突然眼前一亮，均為顱內(nèi)內(nèi)壓恢復(fù)過程正常反應(yīng)，拔針后可扶患者坐起并搖，確認(rèn)頭痛癥狀消失，使患者建立進一步治療的信心。

2、充填液體的選擇1）：無菌自體血10-20ML能獲得立即恢復(fù)顱內(nèi)壓和解除頭痛的效果，與注入中分子量人工膠體效果相同，但有引起注射部位硬脊膜外腔粘連的可能。自體血充填不建預(yù)防性使用，禁用于凝血疾病和有菌血癥風(fēng)險的發(fā)熱患者；

目前尚無證據(jù)證明禁止用于艾滋病患者。

2）：6%中分子量右旋糖酐溶液15-20ML與注入無菌自體血效果相同，人工膠本在硬膜外腔吸收緩慢，作用時間較長。

3）：由于粗針引起的硬脊膜突破后的頭痛癥狀多較嚴(yán)重，人工膠體在硬膜外腔吸收緩慢，作用持續(xù)時間較長。

4．硬膜間隙血腫和截癱

(1)起初癥狀為新發(fā)生的或持續(xù)進展的痛、感覺或運動缺失、大小便失禁。

(2)盡可能快的進行影像學(xué)檢查，最好為MRI，同時進行可能快的讓神經(jīng)外科醫(yī)師會診以決定是不是需要行硬膜外腔穿刺抽出血液，或是必要時行椎板切開血腫清除。

(3)椎管內(nèi)血腫治療的關(guān)鍵在于及時發(fā)現(xiàn)和快速果斷處，避免發(fā)生脊髓不可逆性損害，脊髓壓迫超過8小時預(yù)后不佳。

5．蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外腔感染或膿腫

(1)全身抗感染治療

(2)對癥治療：如發(fā)熱而需降溫，頭痛用止痛藥等

(3)局部膿腫則需引流

6．神經(jīng)、脊髓損傷

(1)退出穿刺針等，避免進一步損傷。

(2)輔助應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)藥。

5(3)進行鍛煉，促進神經(jīng)功能恢復(fù)。

7.椎管內(nèi)出血

(1)置管后出血不止并且有凝血功能異?；驊?yīng)用抗凝治療的患者，是硬膜外血危險的因素。

(2)決定是否取消本次手術(shù)，應(yīng)與外科醫(yī)師進行溝通，權(quán)衡利弊，根椐患者具體要求及情況作出決定。

(3)如仍需椎管內(nèi)阻滯，鑒于原穿刺間隙的出血，難以判斷穿刺針尖所達部位是否正確，建議改換間隙重新穿刺。

(4)穿刺后就嚴(yán)密觀察有無硬膜外血腫相關(guān)癥狀和體征。

8．導(dǎo)管打折或打結(jié)

(1)如遇導(dǎo)管拔出困難，應(yīng)使患者處于穿刺相同的體位，不要強行拔出。

(2)脊椎肌群強直者可用熱敷或在導(dǎo)管周圍注射局麻藥。

(3)可采用鋼絲管蕊作支撐拔管

(4)導(dǎo)管留置3天以便導(dǎo)管周圍形成管道有利于導(dǎo)管拔出。

(5)硬膜外腔導(dǎo)管具有較高的張力，有時可以輕柔地持續(xù)牽拉導(dǎo)管逐漸變小，以便能使導(dǎo)管完整拔出

(6)如果斷端位于硬膜外腔或深部組織內(nèi)，手術(shù)方法取出導(dǎo)管經(jīng)常失敗，且殘留導(dǎo)管一般不會引起并發(fā)癥，所以不必進行椎板切除術(shù)以尋找導(dǎo)管，應(yīng)密切觀察。

9.低血壓和心動過緩

(1)一般治療措施，抱括吸氧、抬高雙下肢、加快輸液等(1)中度到重度或快速進展有低血壓，靜注麻黃堿(1)對來重的心動過緩，靜注阿托品

(1)來重低血壓和心動過緩，靜注阿拖品和麻醉黃堿，如無反應(yīng)立即靜注小劑量腎上腺、一旦發(fā)生心跳停止立即施行心肺復(fù)蘇。

10.大面積創(chuàng)傷出血性休克

(1)通知二線麻醉醫(yī)師與有關(guān)科室的手術(shù)醫(yī)師盡快到現(xiàn)場

(2)做好一切搶救準(zhǔn)備，備好所需要的各種藥品與器械物品，積極搶救。

(3)患者入室后立即開始靜脈通道快速補液、吸氧、備血、同時監(jiān)測生命體征及血氧飽和度。

(4)樣前與家屬談話，簽好知情同意書，對于神志清醒的患者，做好心理護理、關(guān)心并安慰患者。

11藥物過敏反應(yīng)應(yīng)急程序

(1)患者一旦發(fā)生過敏性休克，立即停止使用引起過敏的藥物，就地?fù)尵?，并迅速報告醫(yī)生。

(2)立即平臥，遵醫(yī)囑皮下注射腎上腺素1mg，小兒酌減。如癥狀不緩解，每隔30min再皮下注射或靜脈注射0.5ml，直至脫離危險期，注意保暖。

(3)改善缺氧癥狀，給予氧氣吸入，呼吸抑制時應(yīng)遵醫(yī)囑給予人工呼吸，喉頭水腫影響呼吸時，應(yīng)立即準(zhǔn)備氣管插管，必要時配合施行氣管切開。

(4)迅速建立靜脈通路，補充血容量，必要時建立兩條靜脈通路。遵醫(yī)囑應(yīng)用晶體液、升壓藥維持血壓，應(yīng)用氨茶堿解除支氣管痙攣，給予呼吸興奮劑，此外還可給予抗組織胺及皮質(zhì)激素類藥物。

(5)發(fā)生心臟驟停，立即進行胸外按壓、人工呼吸等心肺復(fù)蘇的搶救措施。

6(6)觀察與記錄，密切觀察患者的意識、體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量及其他臨床變化，患者未脫離危險前不宜搬動。

(7)按《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定6h內(nèi)及時、準(zhǔn)確地記錄搶救過程。

【程序】

(一)過敏反應(yīng)防護程序：

詢問過敏史→做過敏試驗→陽性患者禁用此藥→該藥標(biāo)記、告知家屬→陰性患者接受該藥治療→現(xiàn)用現(xiàn)配→嚴(yán)格執(zhí)行查對制度→首次注射后觀20～30min(二)過敏性休克急救程序:立即停用此藥→平臥→皮下注射腎上腺素→改善缺氧癥狀→補充血容量→解除支氣管痊孿→發(fā)生心臟驟停行心肺復(fù)蘇→密切觀察病情變化→告知家屬→記錄搶救過程

12．患者發(fā)生輸血反應(yīng)時的應(yīng)急程序

(1)患者發(fā)生輸血反應(yīng)時，應(yīng)立即停止輸血，換輸生理鹽水，遵醫(yī)囑給與抗過敏藥物。

(2)情況嚴(yán)重者應(yīng)通知立即停止手術(shù)，保留未輸完的血袋，已備檢驗。

(3)病情緊急的患者準(zhǔn)備好搶救藥品及物品，配合麻醉醫(yī)生進行緊急救治，予氧氣吸入。

(4)若是一般過敏反應(yīng)，應(yīng)密切觀察患者的病情變化并做好記錄，安慰患者，減少患者的焦慮。

(5)按要求填寫輸血反應(yīng)報告卡，上報輸血科

(6)懷疑溶血等嚴(yán)重反應(yīng)時，將保留血袋及抽取患者的血樣一起送輸血科。

(7)加強病情觀察，做好搶救記錄。

13．患者發(fā)生輸液反應(yīng)時的應(yīng)急措施

(1)患者發(fā)生輸液反應(yīng)時，應(yīng)立即撤除所輸液體，重新更換液體和輸液器。

(2).配合麻醉醫(yī)師進行處理。

(3)情況嚴(yán)重者應(yīng)立即通知醫(yī)生停止手術(shù)，就地?fù)尵?，必要時進行心肺復(fù)蘇。

(4)建立護理記錄，記錄患者的生命體征、一般情況和搶救過程。

(5)發(fā)生輸液反應(yīng)時，應(yīng)及時報告醫(yī)院感染管理科、消毒物品供應(yīng)中心、護理部和藥劑科。

(6)保留輸液器和藥液分別送消毒供應(yīng)中心和藥劑科，同時去相同批號的液體、輸液器和注射器分別送檢。

(7)輸液反應(yīng)有熱原反應(yīng)；

可用抗組胺類藥物和DXM、安痛定、過敏反應(yīng)可以對癥處理治療，出現(xiàn)過敏性休克，可以考慮用副腎素。

14手術(shù)患者發(fā)生呼吸心跳驟停的應(yīng)急預(yù)案

(1)手術(shù)患者進入手術(shù)室，在手術(shù)開始前發(fā)生呼吸心跳驟停時，應(yīng)立即行胸外心臟按壓、人工呼吸、氣管插管，快速建立靜脈通道，根據(jù)醫(yī)囑用藥。同時呼叫其他醫(yī)務(wù)人員幫助搶救。必要時準(zhǔn)備開胸器械，行胸內(nèi)心臟按壓術(shù)，在搶救過程中應(yīng)注意心、肺、腦復(fù)蘇。必要時開放兩條靜脈通道。

(2)術(shù)中患者出現(xiàn)呼吸心跳驟停時，先行胸外心臟按壓術(shù)，未行氣管插管的患者，應(yīng)立即行氣管插管輔助呼吸，必要時再開放一條靜脈通道。

(3)參加搶救人員應(yīng)主要互相密切配合，有條不紊，嚴(yán)格查對，及時做好記錄，并保留各種藥物安瓿及藥瓶，做到如實準(zhǔn)確的記錄搶救過程。

(4)護理值班人員嚴(yán)格遵守科室各項規(guī)章制度，堅守崗位，術(shù)中密切觀察病情，以便及時發(fā)現(xiàn)病情變化，盡快采取搶救措施。

7(5)急救物品做到“四定位”，班班清點，完好率達100%，保證應(yīng)急使用。

(6護理人員熟練掌握心肺復(fù)蘇流程及各種急救儀器的使用方法和注意事項。

15．心肺腦復(fù)蘇搶救預(yù)案

(1)『診斷要點』：

1.意識喪失。

2.心音、頸、股動脈搏動消失。3.呼吸斷續(xù)或停止。

4.皮膚蒼白或明顯發(fā)紺。瞳孔散大。

『搶救措施』：

1.呼吸：暢通呼吸道，清除口腔內(nèi)異物。建立人工氣道，氣管插管。人工通氣：口對口人工呼吸，簡易呼吸器，機械通氣，氧療。

2.心臟：心臟按壓，胸外心臟按壓，無心電監(jiān)護下可盲目除顫，必要時開胸心臟按壓。藥物：建立靜脈通道，腎上腺素1mg靜注，可加大劑量1-4mg重復(fù)。在靜脈通道建立之前，可行氣管內(nèi)給藥。心電監(jiān)護：室顫，有細顫時靜注腎上腺素使之變?yōu)榇诸潱梅峭匠?，能?00J、300J、360J，若不成功，首選利多卡因1.0-1.5mg/kg靜注，每3-5分鐘重復(fù)。然后再除顫。

3.腦：冰帽降溫或全身亞低溫。循環(huán)恢復(fù)后給予脫水藥物。地米，醒腦靜，納洛酮等藥物，盡早高壓氧治療。

(2)【心肺腦復(fù)蘇搶救程序】

發(fā)現(xiàn)病人突然意識喪失（或伴驚厥）↓

迅速判斷是否心臟驟停，(目睹者)↓

置病人于硬板床呈仰臥位，觸頸動脈搏動消失↓

立即右手拳擊病人胸骨中點一次↓

觸頸動脈仍無搏動↓

BLS及ALS并舉↓

氣道開放、吸痰、聲門前高頻輸02、口對口人工呼吸，氣管插管、氣囊或呼吸機通氣（給高濃度氧或純氧）

持續(xù)心臟按壓術(shù)（每分鐘80～100次）接上心電除顫監(jiān)護儀示室顫，即反復(fù)除顫，(電能：200～360焦耳)示停搏：即緊急起搏――開放靜脈通道（兩條）（使用腎上腺素、阿托品等復(fù)蘇藥及腎上腺皮質(zhì)激素、堿性藥物、抗顫劑等；

導(dǎo)尿、查尿常規(guī)、比重、記尿量；

采血，查血氣、電解質(zhì)BUN、Cr等↓復(fù)蘇成功或終止搶救

詳細記錄搶救經(jīng)過，召開搶救人員討論會（擬定穩(wěn)定自主循環(huán)），強化呼吸管理、腦復(fù)蘇措施、熱量、液量與成份及監(jiān)護項目等總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)

16.嚴(yán)重心律失常搶救程序

(1)『基本搶救措施』

吸氧

8

描記全導(dǎo)聯(lián)EKG和長Ⅱ聯(lián)EKG接心電監(jiān)護儀除顫器

建立靜脈通道

查血氣、電解質(zhì)、心肌酶(2)緊急處理心律失常

Ⅱ-Ⅲ。AVB阿托品或異丙腎上腺素靜滴，安置心臟臨時起搏器

房顫、房撲

轉(zhuǎn)律：奎尼丁、胺碘酮、異搏定或電復(fù)律

減慢心室律：洋地黃(預(yù)激者禁用)、異搏定或β-阻滯劑。

室上速：異博定洋地黃(非預(yù)激者)升壓藥

電復(fù)律人工心臟超速

起搏抑制

室速：普通型利多卡因或心律平iv

洋地黃中毒時用苯妥英鈉iv尖端扭轉(zhuǎn)型硫酸鎂、異丙腎上腺素或阿托品

(3)進一步治療

糾治低鉀低鎂血癥

支持療法并糾正水酸堿失衡

加強監(jiān)護

營養(yǎng)心肌藥物

17.休克搶救預(yù)案

(1)『診斷要點』

1.神志:煩躁不安,表情淡漠,意識模糊,甚至昏迷.2.皮膚:蒼白,濕冷,口唇及肢端發(fā)紺。3.呼吸:淺快,微弱。

4.脈搏:細速,口渴,尿量

1.一般措施:平臥少搬動,保持安靜,保暖.2.保持呼吸道通暢,用鼻導(dǎo)管或面罩給氧.3.特別護理:盡早建立靜脈通道,必要時深靜脈置管,血流動力學(xué)監(jiān)測.4.升壓藥:多巴胺20-80mg加入100ml液體中靜滴,必要時加用阿拉明10-20mg.5.擴容劑:用右旋糖酐-40,706代血漿,賀斯,輸血.6.病因治療:1)感染性休克:使用大劑量抗生素,改善微循環(huán),用654-2針劑20-40mg加入100ml液體中靜滴.2)過敏性休克:停止接觸過敏源,立即用腎上腺素0.5-1.0mg肌內(nèi)注射和靜注,地塞米松5-10mg靜注,抗組胺藥如苯海拉明,異丙嗪(非那根).3)心源性休克:針對心臟疾病治療,急性心肌梗塞較多見,常用多巴酚丁胺,AMI24小時內(nèi)禁用洋地黃.4)低血容量性休克:輸血或賀斯靜滴,必要時手術(shù)止血.5)神經(jīng)源性休克:止痛,針對創(chuàng)傷原因治療,必要時手術(shù).7.糾正酸中毒:5%碳酸氫鈉100-200ml靜滴.根據(jù)血氣結(jié)果調(diào)節(jié)用量.8.糾正低血壓:在以上治療的基礎(chǔ)上,若血壓仍不穩(wěn)定,選用血管擴張劑,如酚妥拉明10-20mg,加入100ml液體中靜滴,硝普鈉50-100mg加入250-500ml液體中靜滴,硝酸甘油10mg加入250-500ml液體中靜滴,小于14滴/min.9.防治并發(fā)癥:防治腎功能衰竭,ARDS,MODS,MOF等并發(fā)癥.(4)【休克搶救程序】

9維護重要臟器供血供氧體位

頭與雙下肢均抬高20度左右

暢通氣道

雙鼻管輸O2

開放靜脈通道或雙條靜脈通道

低溫者保暖高熱者物理降溫迅速病因治療

過敏性

腎上腺素皮質(zhì)素鈣劑

心源性

糾正心律失常，控制心衰，急性心包填塞穿刺引流減壓

創(chuàng)傷性

止痛、包扎、固定，內(nèi)臟破裂及早探查

感染性

擴容抗感染清除病灶

失血、低血容量性

擴容（先平衡液后糖液）輸血、中分子右旋糖酐、血漿、白蛋白

嚴(yán)密監(jiān)護，防MSOF

采血：血氣分析、電解質(zhì)、Cr、BUN、血滲壓凝血象檢查：血常規(guī)、血小板、凝血酶原時間、纖維蛋白原定量、3P試檢。

床旁拍胸片、ECG、心電監(jiān)護、尿常規(guī)、比重、尿滲壓，記每小時尿量V、P

血流動力學(xué)

血壓、脈壓差，有條件：PAWPCO、CI。

糾正酸中毒，改善臟器灌注

糾酸5%碳酸氫鈉

應(yīng)用血管活性劑，血容量已補足，多巴胺、酚妥拉明、654~2、微循環(huán)擴張阿拉明或去甲腎上腺素與酚妥拉明聯(lián)合應(yīng)用。

18.嚴(yán)重呼吸抑制或呼吸停止

(1)建立人工氣道和人工通氣.

(2)靜脈輸液,使用血管活性藥物維持循環(huán)穩(wěn)定.(3)如發(fā)生心跳停止應(yīng)立即行心肺復(fù)蘇.

(4)對患者進行嚴(yán)密的監(jiān)測直到神經(jīng)阻滯癥狀消失為止.

19氣管插管困難應(yīng)急預(yù)案

一、擇期手術(shù)氣管插管困難應(yīng)急預(yù)案

麻醉器械,藥品的日常準(zhǔn)備與定期消毒,維護

平時需經(jīng)常檢查與準(zhǔn)備的物品:氧源,監(jiān)護儀,麻醉機及零配件,螺紋管,面罩,氣囊,鈉石灰,簡易呼吸囊,氣管切開包,麻醉包,微量注射泵,吸痰管,插管用具,包括各型氣管導(dǎo)管,普通麻醉喉鏡,插管鉗,導(dǎo)管芯,銜接管,牙墊,口咽通氣道,局麻藥噴霧器等.急救及麻醉藥品:腎上腺素,麻黃素,多巴胺,間羥胺,阿托品,654-2,硝酸甘油,氨茶堿,利多卡因,羅哌卡因,咪唑安定,氟哌啶,氟嗎西尼,芬太尼,嗎啡,哌替啶,曲馬多,納洛酮,氯胺酮,異丙酚,安氟烷,司可林,卡肌寧,萬可松,新斯的明,地塞米松,速尿,乳酸林格液,聚明膠肽,右旋糖酐,蘇打等

術(shù)前訪視病人須認(rèn)真細致,根據(jù)病情判斷插管困難程度,初步?jīng)Q定麻醉及插管方式,并向病人和家屬作好解釋,求得病人理解與合作,并簽字.如麻醉風(fēng)險和插管難度很大,經(jīng)與主管醫(yī)生協(xié)商,請示院領(lǐng)導(dǎo),可考慮停止手術(shù),轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療

麻醉前訪視及評估內(nèi)容:①查看病歷②問診:了解現(xiàn)病史,手術(shù)麻醉史,心肺疾病史,頭頸外傷及放療史,有無\"打鼾\".③一般視診:觀察有無上呼吸道及頭頸結(jié)構(gòu)異常,包括過度肥胖,頸項粗短,頸部巨大腫塊,口頸斑痕攣縮,唇腭裂,巨舌,顳頜關(guān)節(jié)強直,腮腺肥大,喉結(jié)過高,小10下頜等.④觀察張口度.正常3.5-5.5cm,6.5cm,提示插管無困難,6.5-6.0cm,可能遇到困難,

作好麻醉前小結(jié)和科內(nèi)討論,必要時請求院內(nèi)會診,最終確定麻醉插管方案及備用方案.麻醉前一日及施術(shù)前再次檢查麻醉器械,藥品和應(yīng)急用物是否齊全,做到準(zhǔn)備充分,隨取隨用,心中有數(shù),鎮(zhèn)定自如.如無困難,按常規(guī)快誘導(dǎo)麻醉下經(jīng)口明視氣管插管方案進行操作

方案Ⅰ:a估計插管有很大困難,病人其他情況良好,在取得病人充分理解與合作的基礎(chǔ)上,采用普通喉鏡直視下清醒或半清醒插管

通過助手按壓喉結(jié),更換小一號氣管導(dǎo)管,氣管導(dǎo)管插入管芯,將導(dǎo)管前端彎成\"L型\"或\"魚鉤型\",等方法試插

如不成功,試行清醒盲探氣管插管

請高年資麻醉醫(yī)師試插

如仍失敗,綜合考慮失敗原因,若系病人緊張,難以忍受等原因,清醒插管確有困難,在慎重權(quán)衡利弊并充分準(zhǔn)備后,可施行方案Ⅱ或方案Ⅲ(見后述

最終失敗,應(yīng)考慮停止手術(shù),轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療

方案Ⅱ:a估計插管有較大困難,氣道控制問題不大,面罩加壓給氧無困難,在嚴(yán)密監(jiān)護下,施行全麻保持自主呼吸的非清醒氣管插管法

處理同方案Ⅰb.若是反射過強可考慮加深麻醉.若是因吞咽活動,肌張力過緊等原因影響操作,在直視可見Ⅰ,Ⅱ級氣道情況下,可慎重考慮加用肌松劑(首選司可林)協(xié)助插管

盲探氣管插管及手指觸探引導(dǎo)插管

請高年麻醉醫(yī)師試插

以上方法均告失敗,在有效面罩給氧下,等待患者蘇醒,情況穩(wěn)定后轉(zhuǎn)上級醫(yī)院

方案Ⅲ:a估計插管難度較大,在保證氣道通暢,面罩加壓給氧有效和嚴(yán)密監(jiān)護下,可施行短效肌松劑司可林快誘導(dǎo)直視下氣管插管

如失敗可立即盲探氣管插管

如仍不成功,在面罩控制通氣和密切監(jiān)護下,等待患者蘇醒,恢復(fù)自主呼吸,情況穩(wěn)定后轉(zhuǎn)院

方案Ⅳ:a估計插管難度不大,面罩給氧有效,在快誘導(dǎo)麻醉下施行普通喉鏡直視氣管插管

處理同方案Ⅰ

準(zhǔn)備盲探或手指引導(dǎo)氣管插管

換高年麻醉醫(yī)生代插

仍不成功,繼續(xù)面罩控制通氣,等待病人蘇醒,必要時使用拮抗劑,穩(wěn)定后轉(zhuǎn)院治療

方案Ⅴ:a快誘導(dǎo)全麻后突然出現(xiàn)的氣道管理困難,如面罩加壓給氧無效,不能壓氣入肺,spo2迅速下降,病人不能保持有效氧合,面臨缺氧的極度危急境地,最為兇險.此時麻醉者應(yīng)保持冷靜,臨機應(yīng)變,爭分搶秒,迅速判斷原因,如是喉痙攣,支氣管痙攣,還是誤吸等.立即調(diào)正11確整托下頜方法,置入口咽通氣道,如無改善馬上氣管插管

如插管失敗應(yīng)爭分搶秒試行盲探插管1次

盲插不成功,立即作環(huán)氣管膜粗針頭穿刺,成功后以簡易接頭(可以自制)接麻醉機Y型螺紋管,作快速沖氧鈕高頻正壓通氣,以暫時保證氧合.(可見第三版氣管插管章之困難氣管插管節(jié),應(yīng)詩達教授著

作緊急氣管切開術(shù)

氣管切開后插入氣管導(dǎo)管行麻醉機機械控制通氣

等待患者蘇醒,做好后續(xù)處理工作,如找家屬談話,保留氣管導(dǎo)管或更換氣管套管,導(dǎo)管留置期間的處理,并發(fā)癥的處理等

做好心跳驟停,心肺腦復(fù)蘇的準(zhǔn)備,一旦出現(xiàn)立即按心肺復(fù)蘇程序組織實施搶救

及時轉(zhuǎn)院治療

二、急癥手術(shù)及不能和未能預(yù)料的氣管插管困難應(yīng)急預(yù)案

麻醉醫(yī)師不應(yīng)驚慌,保持頭腦清醒非常重要.此時應(yīng)立即觀察病人呼吸,心跳,神志情況,如無呼吸,心跳,按心肺腦復(fù)蘇程序處理

迅速判斷病情,明確病因.如外傷,急腹癥等,區(qū)別對待.若系宮外孕,腸梗阻等之類手術(shù),應(yīng)爭分搶秒簡要詢問病情,如進食情況等,簡單檢查氣道情況,如前述④⑤⑥⑦⑧,監(jiān)測生命體征,迅速作出病情及麻醉插管困難評估,擬訂麻醉及插管方案

準(zhǔn)備麻醉藥品,用具,面罩給氧.求助其他同事.找家屬簽字

方案Ⅵ:A不管有無插管困難,優(yōu)先考慮采用清醒或半清醒直視下氣管插管方案.要重視面罩給氧和監(jiān)護

盲探氣管插管

如高年資麻醉醫(yī)師到場,請其試插

在面罩給氧配合下,行環(huán)氣管膜逆行引導(dǎo)插管

迅速作緊急氣管切開氣管插管

成功后誘導(dǎo)實施麻醉,注意術(shù)中監(jiān)測

方案Ⅶ:A患者不配合情況下,如煩躁,激動等,在保證氣道通暢,面罩給氧和嚴(yán)密監(jiān)護下,施行全麻保持自主呼吸的非清醒氣管插管法

實行盲探及手指觸探引導(dǎo)插管

換高年醫(yī)師代插

在面罩有效通氣下行環(huán)氣管膜逆行引導(dǎo)氣管插管

緊急氣管切開氣管插管

成功后追加肌松劑實施麻醉,嚴(yán)密觀察

方案Ⅷ:A初步判斷插管難度較大,在保證氣道通常,面罩加壓有效和密切監(jiān)護下,實行司可林快誘導(dǎo)直視氣管插管法

直視插管失敗應(yīng)迅速盲探插管1次

在面罩加壓給氧下等待呼吸恢復(fù),同時作環(huán)氣管膜逆行引導(dǎo)插管.成功后追加非去極化肌松劑

作緊急氣管切開插管術(shù),機械控制呼吸

繼續(xù)實施手術(shù)及麻醉,做好后續(xù)處理

方案Ⅸ:A判定插管難度不大,面罩通氣有效的情況下,可施行快誘導(dǎo)麻醉明視氣管插管

盲探插管

高年麻醉者試插

面罩給氧下行逆行環(huán)氣管膜引導(dǎo)插管

做氣管切開插管術(shù),行機控通氣

12

若以上措施皆失敗,當(dāng)按心跳驟停對待,及時準(zhǔn)備心肺腦復(fù)蘇

方案Ⅹ:A病人有急性上呼吸道梗阻,如喉痙攣等,一時無法解除,若面罩通氣無效,應(yīng)迅速調(diào)整托下頜方法,置入口咽通氣道,并立即氣管插管

如失敗立即作環(huán)甲膜或環(huán)氣管膜穿刺通氣,待情況稍有好轉(zhuǎn),再施行氣管插管

環(huán)甲穿刺通氣無改善,spo2不能維持在90%以上,立即做緊急氣管切開術(shù)

若需繼續(xù)手術(shù),則行麻醉誘導(dǎo),經(jīng)氣管切口插管控制呼吸,完成麻醉

方案Ⅺ:A急癥手術(shù)已行快誘導(dǎo)麻醉下，出現(xiàn)面罩加壓通氣無效,此為最危急情況.此時應(yīng)沉著冷靜,迅速置入口咽通氣道.若無改善,立即施行氣管插管

爭分搶秒試行盲插1次

盲插失敗立即做環(huán)氣管膜粗針頭穿刺,成功后以簡易接頭接麻醉機\"Y\"型管,作快速充氧鈕高頻正壓通氣,暫時緩解無氧狀態(tài)

作緊急氣管切開術(shù)

氣管切開后插入氣管導(dǎo)管行機械控制通氣

如須繼續(xù)手術(shù),作好麻醉管理和后續(xù)處理

20單肺通氣期間低氧血癥的處理預(yù)案

（1）如麻醉用了氧化亞氮，應(yīng)即停止使用。

（2）檢查有無操作不當(dāng)、導(dǎo)管位置正確、麻醉機有無故障、血流動力學(xué)狀態(tài)是否穩(wěn)定等，作相應(yīng)的糾正，并對支氣管內(nèi)進行吸引，清除分泌物。

（3）如經(jīng)以上處理仍無改善，可酌用以下措施：

1）純氧吸入、2）立即雙肺通氣、3）增加通氣量和呼吸頻率、4）雙肺不同方式的通氣。

21．與氣管插管操作有關(guān)的各種損傷處理預(yù)案

①有些損傷不需處理如口唇損傷、粘膜損傷出血，如出血不上則可局部壓迫止血，必要時用含腎上腺素的棉球或小紗布壓迫。

②如操作中牙齒脫落，應(yīng)立即取出，應(yīng)防止滑入氣管或食道。

③如聲帶損傷和聲門水腫，可用糖皮質(zhì)激素、霧化吸入等。

22.術(shù)中呼吸暫停處理預(yù)