二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全的治療和護(hù)理

二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全的治療和護(hù)理456醫(yī)院心內(nèi)科李亭亭認(rèn)識心臟構(gòu)造正常人的心臟共有四個(gè)重要的心瓣,分別是二尖瓣、三尖瓣、積極脈瓣及肺動脈瓣。它們張開時(shí)讓血液流過,關(guān)閉時(shí)則防止血液倒流,令血液正常地循環(huán)全身。大、小循環(huán)復(fù)習(xí)左心室積極脈各級動脈毛細(xì)血管

靜脈上、下腔靜脈右心房右心室肺動脈肺肺靜脈

左心房認(rèn)識瓣膜病心臟瓣膜病定義：由于炎癥、粘液性變性、退行性變化、先天性畸形、缺血性壞死、創(chuàng)傷等原因引起的單個(gè)或多種瓣膜構(gòu)造〔包括瓣葉、瓣環(huán)、腱索或乳頭肌〕的功能或構(gòu)造異常，導(dǎo)致瓣口狹窄或關(guān)閉不全。常見瓣膜病種1風(fēng)濕性心臟?。鹤畛Ｒ?先天性瓣膜病

3老年退行性病變

風(fēng)濕性炎癥過程所致的瓣膜損害。簡稱風(fēng)心病。風(fēng)濕性心臟瓣膜病概念最常受累為二尖瓣〔70%〕二尖瓣+積極脈瓣〔20-30%〕單純積極脈瓣〔2-5%〕二尖瓣→mitral→M三尖瓣→tricuspid→T積極脈瓣→aortic→A肺動脈瓣→pulmonic→P各瓣膜英文注解狹窄→S二尖瓣狹窄→MS積極脈瓣狹窄→AS關(guān)閉不全→I二尖瓣關(guān)閉不全→MI積極脈瓣關(guān)閉不全→AI常見瓣膜疾病英文縮寫

二尖瓣解剖二尖瓣解剖

二尖瓣裝置:瓣環(huán)瓣葉腱索乳頭肌正常的二尖瓣的開放和閉合取決于二尖瓣裝置的構(gòu)造和功能的完整性，這些構(gòu)造的任一異常均可導(dǎo)致二尖瓣疾病二尖瓣狹窄

〔Mitralstenosis〕

由于風(fēng)濕熱的反復(fù)發(fā)作，二尖瓣在炎癥的根底上形成纖維組織增生，瓣膜增厚，交界處粘連，導(dǎo)致瓣膜口狹窄所致。定義隔閡型

漏斗型瓣膜增厚瓣膜鈣化正常成人二尖瓣口面積為4～6cm2當(dāng)瓣口面積減小二分之一而定義為狹窄二尖瓣口面積:1.5cm2以上為輕度1～1.5cm2為中度不不小于1cm2為重度病理生理左房代償期〔瓣口面積<2c㎡〕

左房失代償期〔瓣口面積<1.5c㎡〕

右心受累期左心室舒張左心房血容量增加

左房壓升高左心房的代償性擴(kuò)張和肥厚肺動脈壓升高左房擴(kuò)張超過代償極限右心負(fù)荷過重右心衰竭右心室擴(kuò)大肥厚臨床體現(xiàn)輕度狹窄重度狹窄中度狹窄病癥一般多無病癥，偶爾在體檢中發(fā)現(xiàn)活動時(shí)有呼吸困難、咳白色泡沫痰、夜間不能平臥活動明顯受限、端坐呼吸、粉紅色泡沫痰臨床體現(xiàn)體征兩顴紫紅，口唇紫紺肝臟腫大，頸靜脈怒張，下肢水腫左胸較隆起，心尖搏動彌散，可觸及舒張期震顫心臟聽診在心尖區(qū)可聽到滾筒樣舒張期雜音，病變初期第一心音亢進(jìn)，伴急性左心衰者兩肺可聞及干濕性啰音二尖瓣面容二尖瓣狹窄、心衰、腹水并發(fā)癥

房顫：最常見的初期并發(fā)癥右心衰：晚期常見急性肺水腫：嚴(yán)重血栓栓塞：腦栓塞肺部感染：可誘發(fā)加重心衰感染性心內(nèi)膜炎：較少見輕度：正常中、重度：致左心房明顯增大，心影呈梨形輔助檢查X線檢查

心電圖檢查：初期為竇性心律，P波寬敞有切跡，晚期多為房顫心律并有右室肥厚，右束支傳導(dǎo)阻滯，電軸右偏。輔助檢查輔助檢查心超：“城墻樣〞〔最敏感、最可靠〕二尖瓣關(guān)閉不全

(Mitralincompetence)定義由于多種原因致心臟二尖瓣構(gòu)造變化，導(dǎo)致左心室收縮時(shí)二尖瓣無法閉和，導(dǎo)致局部血液返流到左心房，引起心臟一系列的構(gòu)造和功能變化病理生理左心室收縮返流左房容量負(fù)荷增長左房擴(kuò)大左心室舒張左室擴(kuò)大肥厚過多的血流至左室同步長期嚴(yán)重過度負(fù)荷適應(yīng)容量負(fù)荷增長不出現(xiàn)肺淤血左房壓及左室壓不明顯升高左房壓及左室壓明顯升高肺淤血肺動脈高壓右心衰臨床體現(xiàn)輕度二尖瓣關(guān)閉不全可無明顯病癥或僅有輕度不適中度以上可以有左室功能不全.患者出現(xiàn)疲憊、乏力.心悸或勞累后呼吸困難晚期右心衰竭可出現(xiàn)肝臟淤血腫大，有觸痛，踝部水腫，胸水或腹水病癥心尖搏動明顯向左下移位.聽診在心尖區(qū)可聽到收縮期吹風(fēng)樣雜音，向左腋下傳導(dǎo)。雜音響亮者可伴有收縮期震顫。心尖區(qū)第一心音減弱或被雜音掩蓋。肺動脈高壓時(shí)，肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)。體征臨床體現(xiàn)輔助檢查

１.X線檢查：左房及左室增大，肺動脈段突出２.心電圖：輕度體現(xiàn)為p波增寬有切跡，左室肥厚，重度常為房顫心律，左室肥厚伴勞損３.超聲心動圖：可顯示瓣口收縮期對合欠佳，左房內(nèi)可見收縮期血液返流引起的渦流信號。同步，還可顯示左房、左室的擴(kuò)大。４.左心室造影：見造影劑逆流入左心房，闡明有二尖瓣關(guān)閉不全。

二尖瓣脫垂二尖瓣的一局部瓣葉在左室收縮期被血流沖擊突向左心房腔,并超過二尖瓣的水平導(dǎo)致二尖瓣后葉關(guān)閉不攏,致使二尖瓣收縮期血液反流而引起一系列的病理生理變化.病例分析

患者鄒風(fēng)美，女，63歲，主因：反復(fù)心慌、胸悶20余年，加重5天于、2、813:58入院，風(fēng)心病史20余年，前勞累后出現(xiàn)心慌、胸悶，當(dāng)時(shí)未行任何檢查和治療，后病癥逐漸加重，咳白色泡沫痰，伴有下肢浮腫，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“風(fēng)心病〞，予以治療。在我院行“積極脈瓣、二尖瓣瓣膜置換術(shù)〞，長期口服“華法林、地高辛、硝酸異山梨酯〞等藥物治療，未規(guī)律監(jiān)

測血凝。5天前受涼后上述病癥加重，咳粉紅色泡沫痰，活動后明顯，端坐呼吸，夜間不能平臥，就診于海陽市人民醫(yī)院，予以“利尿、擴(kuò)血管、改善循環(huán)、抗感染〞等藥物治療，病癥未見緩和。入科查體：血壓100/70mmHg，心率70次/分，雙肺呼吸音粗，可聞及少許干濕性啰音，心律絕對不齊，脈搏短絀，二尖瓣、積極脈瓣聽診區(qū)可聞及機(jī)械瓣啟閉的金屬音調(diào)，雙下肢輕度浮腫。B超示腹腔積液，二尖瓣、積極脈瓣置瓣術(shù)后，三尖瓣返流，肺動脈高壓，左房、右室、右房增大。心電圖示：心房纖顫，T波變化。診斷：風(fēng)濕性心臟病二尖瓣、積極脈瓣置換術(shù)后肺動脈高壓〔中度〕心房纖維性顫動心功能IV級腹腔積液醫(yī)囑予以一級護(hù)理，持續(xù)低流量吸氧，予以喘定注射液0.5g，米力農(nóng)注射液5mg，拉氧頭孢鈉2g等藥物靜滴。速尿20mg托拉塞米20mg，西地蘭0.1mg靜推。護(hù)理診斷1、心輸出量減少2、氣體互換受損3、體溫過高4、有感染的危險(xiǎn)5、焦急6、知識缺乏7、潛在并發(fā)癥：心力衰竭、栓塞、心絞痛、出血、心律失常、猝死瓣膜病的治療三大治療方案內(nèi)科治療〔緩和病癥〕介入治療〔近期效果好〕手術(shù)治療〔治標(biāo)又治本〕內(nèi)科治療1.一般治療：防止與治療風(fēng)濕活動2.并發(fā)癥的治療〔1〕房顫：控制心室率，伴隨迅速心室率時(shí)用西地蘭不能控制，聯(lián)合應(yīng)用美托洛爾、阿替洛爾出現(xiàn)肺水腫、休克等，應(yīng)用電復(fù)律〔2)右心衰:限制鈉鹽攝入，用利尿劑〔3〕急性肺水腫〔4〕防止栓塞

適應(yīng)癥：單純二尖瓣狹窄手術(shù)方式：經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)二尖瓣別離術(shù)人工瓣膜置換術(shù)

介入治療經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)生物瓣雙葉機(jī)械瓣國產(chǎn)機(jī)械瓣機(jī)械瓣手術(shù)適應(yīng)癥二尖瓣嚴(yán)重增厚鈣化，乳頭肌及腱索融合縮短，瓣膜形態(tài)呈漏斗狀者感染性心內(nèi)膜炎病變切除后不能成形者二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全，成形困難者；二尖瓣閉式擴(kuò)張或球囊擴(kuò)張術(shù)后再狹窄者風(fēng)濕活動控制在3個(gè)月以上，血沉抗“o〞化驗(yàn)正常

術(shù)前準(zhǔn)備1.

改善心功能2.

控制風(fēng)濕活動3.

控制感染4.完善各項(xiàng)檢查〔X線、彩超、ECG等),各項(xiàng)檢查5.

呼吸功能鍛煉6.訓(xùn)練床上排便7.不小于50歲以上者做冠造檢查

術(shù)后監(jiān)護(hù)心功能的維護(hù)瓣膜置換術(shù)后的病人常規(guī)回ICU后應(yīng)用多功能監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測血流動力學(xué)的變化。根據(jù)病情適量的使用正性肌力藥物和血管擴(kuò)張藥物。拔出氣管插管后一般仍需要強(qiáng)心利尿補(bǔ)鉀治療。單純二尖瓣狹窄的病人，左心室偏小，術(shù)后護(hù)理強(qiáng)調(diào)維護(hù)左心功能,控制輸液量和速度，防止發(fā)生肺水腫、左心衰竭。此類病人應(yīng)維持偏快的心率，防止心率過慢加重左心室負(fù)荷。急性瓣膜關(guān)閉不全的病人因左心功能急劇下降，心室擴(kuò)大，術(shù)后更要加強(qiáng)左心功能的維護(hù)。注意心率、心律的變化

常見的心律失常有心動過緩、房撲、房顫、室性早搏、室上速等。護(hù)士一定要熟悉上述心律失常的心電圖波形，以便能及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常并向醫(yī)生匯報(bào)，而不至于延誤治療。

應(yīng)力爭防止或及時(shí)消除導(dǎo)致惡性心律失常的隱患如酸堿電解質(zhì)紊亂、低氧、容量過度充盈及人為操作失誤等原因。

術(shù)后心律失常的處理心房纖顫：應(yīng)強(qiáng)心藥物控制心率80~90次／分左右，并可保持相對的節(jié)律．竇性心動過緩：＜60次/分可安放臨時(shí)起博器，選用提高心率的藥物：654-2阿托品異丙腎上腺素室性心律失常：考慮與否低鉀血癥，首選利多卡因1~2mg/kg靜脈推注，發(fā)生室顫時(shí)立即電擊除顫和心肺復(fù)蘇室上性心動過速：應(yīng)補(bǔ)充血容量，應(yīng)用洋地黃類藥物治療補(bǔ)充及調(diào)整血容量補(bǔ)充及調(diào)整血容量的目的在于根據(jù)檢測指標(biāo)，及時(shí)補(bǔ)充有效循環(huán)血量。低溫體外循環(huán)，手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)前的心功能狀態(tài)等均可導(dǎo)致病人組織或組織間隙水腫，體液及血液喪失，尤其是術(shù)后初期的病人，體溫的變化和應(yīng)激狀態(tài)，都也許引起血流動力學(xué)變化。注意單位時(shí)間內(nèi)的液體入量。既不能限制入量過嚴(yán)導(dǎo)致有效循環(huán)血量缺乏，也不能過多過快的補(bǔ)充液體，加重心功能不全。術(shù)后24小時(shí)出量應(yīng)主線呈負(fù)平衡。術(shù)后血紅蛋白一般維持在100g/L左右。Freetemplatefrombrainybetty維持電解質(zhì)的平衡瓣膜置換術(shù)后病人對電解質(zhì)尤其是血鉀的規(guī)定很嚴(yán)格，一般血清鉀維持4~5mmol/L之間。為防止低鉀導(dǎo)致的室性心律紊亂，臨床常采用3‰~30‰補(bǔ)鉀。如使用9‰~30‰濃度補(bǔ)鉀時(shí)，一定要選擇深靜脈及用輸液泵勻速補(bǔ)鉀，高濃度補(bǔ)鉀后，要及時(shí)復(fù)查血鉀，以決斷下一步的的治療。補(bǔ)鉀同步注意合適補(bǔ)鈣補(bǔ)鎂。呼吸支持遵守呼吸機(jī)的使用及護(hù)理原則和本卷須知。注意停呼吸機(jī)輔助前后病人的神志，循環(huán)及血?dú)饣?yàn)的變化，保證拔管前后的平穩(wěn)過渡。術(shù)前有肺動脈高壓或反復(fù)肺感染者按肺循環(huán)高壓護(hù)理、同步加強(qiáng)肺部的管理〔定期翻身、拍背、吸痰、觀測痰液的顏色、氣味，按醫(yī)囑每日做痰涂片細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏，及時(shí)觀測并反響給醫(yī)生應(yīng)用抗生素的效果〕。引流液的觀測護(hù)理引流量多無凝血塊：魚精蛋白中和肝素不夠。引流量多有凝血塊：注意有無心包填塞發(fā)生〔病人煩躁不安，心率快，血壓低且對升壓藥反響差，尿少，引流液忽然減少，末梢濕冷，頸靜脈怒張等〕。開胸止血指征：引流液≥4ml/(㎏·ｈ)，連續(xù)3ｈ，用止血藥無效。瓣膜置換術(shù)后抗凝治療術(shù)后常規(guī)抗凝治療：生物瓣：3-6個(gè)月機(jī)械瓣：終身一般均選用華法林抗凝監(jiān)測指標(biāo)：一般凝血酶原時(shí)間正常值是12-14秒，活動度80%以上。對的抗凝的原則為凝血酶原時(shí)間為正常的1.5-2倍，活動度35-50%之間，國際比值(INR)在1.3--2.0并發(fā)癥的處理機(jī)械瓣功能障礙

溶血術(shù)后高血壓栓塞瓣周漏急性左心衰

短期并發(fā)癥：急性左心衰病癥護(hù)理措施機(jī)械瓣功能障礙一旦發(fā)生則立即血流動力學(xué)嚴(yán)重失調(diào),常來不及急救而死亡循環(huán)障礙:如忽然暈厥,紫紺,呼吸困難,無脈等現(xiàn)象血氧飽和度值急劇下降,聽診人工心臟瓣膜音消失經(jīng)心前區(qū)重力扣擊,胸外心臟按壓或電除顫后,卡住的瓣葉可再度啟動,循環(huán)障礙可緩和,但可能很快即又重現(xiàn)此種危象,應(yīng)抓緊時(shí)間送手術(shù)室再次手術(shù)體外循環(huán)轉(zhuǎn)流，可發(fā)生血紅蛋白尿，應(yīng)采用多補(bǔ)液體和多出液體的措施，使體內(nèi)的游離血紅蛋白排出體外，并可有效的