冠脈CTA診斷及臨床應(yīng)用

冠脈CTA診斷及臨床應(yīng)用天津市第三中心醫(yī)院放射科呂蓉冠脈CTA的應(yīng)用：診斷和排除CADCAD危險(xiǎn)度分層和預(yù)后評(píng)估高危斑塊特性與心肌缺血CCTA形態(tài)與功能CCTA與CAD患者的預(yù)后成果鈣化積分指導(dǎo)治療心臟CTA檢查適應(yīng)證

冠狀動(dòng)脈造影禁忌癥不經(jīng)典心絞痛、危險(xiǎn)原因患者同位素心肌灌注檢查異常超聲運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)陽性不能確診的同位素檢查冠脈支架、搭橋手術(shù)隨訪

不確定的原發(fā)性心肌病心臟外科術(shù)前血管病外科術(shù)前電生理檢查前后先天性心臟病心包疾病

檢查禁忌癥1、甲亢2、碘過敏患者3、心肌梗死急性期4、心功能、腎功能或肝功能差的患者5、孕婦及嬰幼兒慎用簡(jiǎn)樸流程1、掃描前期準(zhǔn)備2、掃描3、圖像后處理4、分析診斷掃描前期準(zhǔn)備：

1、講解工作2、碘過敏試驗(yàn)3、靜脈通路建立4、體位與心電圖連接5、屏氣訓(xùn)練6、控制心率心臟CTA檢查方式前瞻性心電門控大螺距螺旋掃描（FlashSpiral）自適應(yīng)前瞻性心電觸發(fā)掃描（Sequence）回顧性心電門控螺旋掃描模式(Spiral)231鈣化積分：背景：冠心病基本病理變化是冠脈粥樣硬化，冠脈鈣化是冠脈粥樣硬化發(fā)展到一定階段的成果；是指在冠脈粥樣硬化斑塊中的鈣鹽沉積，是冠脈粥樣硬化的敏感指征和指標(biāo)。

1、前置心電門控2、鈣化：CT值>130Hu3、所有冠脈上鈣化的總和記為鈣化積分4、積極脈壁及瓣膜的鈣化應(yīng)被提及（輕、中、重），也許具有獨(dú)立的預(yù)測(cè)價(jià)值平掃：鈣化積分鈣化積分臨床意義

2、鈣化積分對(duì)冠狀動(dòng)脈鈣化進(jìn)行量化分析，可以鑒定冠心病發(fā)生、進(jìn)展及嚴(yán)重程度，并可預(yù)測(cè)無癥狀高危人群冠心病事件的風(fēng)險(xiǎn)原因。3、積分為11-400，則一般意味著有冠狀動(dòng)脈狹窄或冠心病存在，需要臨床加以重視冠狀動(dòng)脈狹窄。4、冠脈鈣化積分>400，則一般有嚴(yán)重的冠脈鈣化，需要臨床手術(shù)或介入治療干預(yù)。1、冠狀動(dòng)脈鈣化與冠狀動(dòng)脈狹窄間有直接關(guān)系，冠狀動(dòng)脈鈣化診斷冠狀動(dòng)脈重度狹窄的敏感性為94%，特異性為76%。圖像后處理容積再現(xiàn)（VR）最大密度投影（MIP）多平面重建（MPR）曲面重建(CPR)圖像后處理VRT

MPRCPR圖像后處理VR：treeMIPVR圖像的冠狀動(dòng)脈解剖1、3、5-RCA(proximal、middle、distal)2-AM(Acutemarginalbranch)A－第一屈膝部，B－第二屈膝部6-PDA(PosteriorDescendingartery)56123BAVR圖像的冠狀動(dòng)脈解剖1-LM2、3、4-LAD(proximal,middle,distal)5-D16-D27-Septalbranch8-LCX/proximal9-LCX/distal10-OM(Obtusemarginalbranch)

11-PL(Postero-lateralbranch)1234576118910分段分型右冠優(yōu)勢(shì)型左冠優(yōu)勢(shì)型均衡型變異來源異常走行異常終止異常有血流動(dòng)力學(xué)意義無血流動(dòng)力學(xué)意義變異—無左冠變異—RCALADLCX均起自左冠竇LCX起自右冠竇RCALM起自左冠竇冠脈起自冠竇上方CTA對(duì)冠狀動(dòng)脈斑塊的

評(píng)估內(nèi)容冠狀動(dòng)脈斑塊的部位（按冠脈15分段定位）冠狀動(dòng)脈斑塊的性質(zhì)（鈣化、非鈣化、混合斑塊）冠狀動(dòng)脈斑塊的范圍（局限、節(jié)段、彌漫）冠狀動(dòng)脈病變部位的形態(tài)學(xué)變化，包括狹窄程度、重塑狀況（正性重構(gòu)、負(fù)性重構(gòu)）斑塊分類斑塊：非鈣化斑塊脂質(zhì)斑塊0~50Hu纖維斑塊50~100Hu鈣化斑塊>350Hu混合斑塊研究表明：脂質(zhì)斑塊42±22Hu；纖維斑塊72±21Hu。易損斑塊

穩(wěn)定斑塊：

冠狀動(dòng)脈斑塊的分類斑塊的纖維帽完整，其內(nèi)平滑肌細(xì)胞豐富，脂核所占比例小，斑塊合并鈣化甚至所有纖維化纖維帽薄，<65μm脂核大，>斑塊體積的40%纖維帽或其周圍炎癥斑塊內(nèi)出血斑塊破裂血栓形成

易損斑塊：易損斑塊的CT特性血管正性重構(gòu)（Positiveremodeling）低CT值斑塊（Lowattenuationplaque）餐巾環(huán)征（napkin-ringsign）點(diǎn)狀鈣化（Spottycalcification）PositiveremodelingLowattenuationplaquenapkin-ringsignSpottycalcification狹窄程度未見狹窄：0%輕微狹窄：1~24%輕度狹窄：25~49%中度狹窄：50~69%重度狹窄：70~99%血管閉塞：100%

狹窄范圍局限性：<1cm節(jié)段性：1cm~3cm彌漫性：>3cmCoronaryArteryDisease-ReportingandDataSystem（CAD-RADS）.5RCA近段局限性鈣化斑塊，管腔未見故意義狹窄

RCA近段、中段節(jié)段性非鈣化斑塊，管腔輕微狹窄LAD近段節(jié)段性混合斑塊，管腔中度狹窄

LAD近段節(jié)段性混合斑塊，管腔中度狹窄

LAD近段節(jié)段性混合斑塊，管腔重度狹窄；中段多發(fā)局限性非鈣化斑塊，管腔輕中度狹窄

LAD近段重度狹窄LAD近段中重度狹窄，

DSA：80%患者，男，50歲，間斷頭暈10余天，ECG：ST-T變化多支血管的彌漫性病變心肌橋（Myocardialbridge）

壁冠狀動(dòng)脈正常狀況下冠狀動(dòng)脈及其重要分支走行于心外膜下組織的淺層，若某部分或幾部分走行于心肌纖維中，被形似橋的心肌纖維所覆蓋，該心肌纖維束稱為心肌橋（myocardialbridge），這段血管則稱為壁冠狀動(dòng)脈。心肌橋多發(fā)于前降支中段，合并冠狀動(dòng)脈器質(zhì)性病變時(shí)，病變均位于心肌橋近端；心肌橋更多見于原發(fā)性肥厚性心肌病的患者中。心肌橋支架冠狀動(dòng)脈支架暢通程度冠狀動(dòng)脈支架形態(tài)或變形程度冠脈動(dòng)脈支架部分腔內(nèi)構(gòu)造金屬偽影新機(jī)型配有新型后重建序列（B46f）可以一定程度減少金屬偽影，協(xié)助提高診斷的精確性支架暢通左前降支支架復(fù)查暢通支架術(shù)后斷裂支架內(nèi)狹窄搭橋最佳的適應(yīng)證之一可以對(duì)93％以上的橋血管暢通性做出精確評(píng)估適應(yīng)證：CABG后的常規(guī)復(fù)查新發(fā)的心絞痛冠狀動(dòng)脈造影失敗完全閉塞的搭橋血管：敏感性、特異性陽性、陰性預(yù)測(cè)值局限性：不能顯示和測(cè)量血流量，對(duì)吻合口狹窄率的診斷有一定程度100％橋血管閉塞冠脈CTA圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)分3級(jí)：1級(jí)：血管顯示良好、邊界清晰、無階梯狀偽影或血管中斷2級(jí)：血管邊界模糊，或有輕度階梯狀偽影3級(jí)：血管顯示不清，或有嚴(yán)重階梯狀偽影1-2級(jí)圖像可深入用來評(píng)價(jià)冠脈狹窄程度3級(jí)圖像對(duì)血管狹窄程度估計(jì)誤差大因此成果僅供參照?qǐng)D像1級(jí)圖像1級(jí)圖像2級(jí)：少許階段偽影圖像3級(jí)冠狀動(dòng)脈CTA圖像質(zhì)量

影響原因（l）心臟搏動(dòng)偽影：血管不持續(xù)或階梯樣走行，邊緣模糊（2）心率（HR）和心律變化：心率低，心律齊（β受體阻滯劑）（3）血管壁嚴(yán)重鈣化：嚴(yán)重鈣化影響了病變程度和范圍的評(píng)價(jià)（4）呼吸偽影：新機(jī)型只需屏氣10S左右（5）血管直徑：直徑＜2mm的小血管和末梢血管（6）圖像重建的心動(dòng)周期：選擇不一樣的心電周期時(shí)相重建不一樣血管（7）對(duì)比劑的應(yīng)用：用量、注藥速度、延遲時(shí)間等冠脈CTA的優(yōu)勢(shì)失敗率<5%阻塞性冠脈病變：敏捷度98%，特異度88%尤其是對(duì)于非鈣化斑塊判斷管腔狹窄程度幾乎可以等同于冠脈DSA在冠脈狹窄程度平均61%的患者中，CTA的陰性預(yù)測(cè)值96%,陽性預(yù)測(cè)值93%CTA檢查未發(fā)現(xiàn)斑塊者15月內(nèi)的死亡率僅為0.3%與造影比較1、對(duì)于冠脈開口變異，能很好的顯示血管的開口狀況，而開口變異使冠脈造影難度增大2、能很好確實(shí)定冠脈斑塊的性質(zhì)3、能顯示