2024年等級醫(yī)院考試題庫

《等級醫(yī)院評審細則》考試題庫

闡明：

1.此題庫僅為《等級醫(yī)院評審細則》一書中有關內容H勺重點，但考試時題型也

許會發(fā)生變化。

2.其他知識競賽內容不再進行題庫的匯總。

3.請大家認真復習，祝愿獲得好日勺成績。

一.填空題（共80題）

1.《二級綜合醫(yī)院評審原則實行細則（2023年版）》第一至六章共63節(jié)321條583

款原則，其中關鍵條款共金項。

2.《二級綜合醫(yī)院評審原則實行細則（2023年版）》中原則合計分二;類，分別為基本原

則、關鍵條款及可選項目，其中關鍵條款是最基款、最常用、最易做到、必須做好H勺原

則條款，且若未抵達合格以上規(guī)定,勢必影響醫(yī)療安全與患者權益的原則。

3.《二級綜合醫(yī)院評審原則實行細則（2023年版）》評分闡明的制定遵照PDCA循環(huán)原理,P

即p1an（計劃）,D即do（實行），C即check（監(jiān)管），A即action（行動.改

善.成效）。

4.《二級綜合醫(yī)院評審原則（2023年版）》的成果鑒定模式:運用質量管理PDCA的原理,

把每條原則執(zhí)行力分為四檔體現(xiàn)方式,即“A—優(yōu)秀”、“B—-良好”、“C-—合格”、

“D—-不合格”。評審成果鑒定通則：要抵達“B——良好”檔者，必須符合“C—合格”

檔的規(guī)定、要抵達“A—-優(yōu)秀”檔者，必須符合“B—良好”檔的規(guī)定。

5.根據《二級綜合醫(yī)院評審原則實行細則（2023年版）》評審成果，抵達“二級甲等”醫(yī)

院，第一章至第六章基本原則規(guī)定:C級290%,B級260%,A級220%;其

中33項關鍵條款規(guī)定:C級2100%,B級270%評級220%。

6.本次醫(yī)院評審總的指導思想是“三個轉變三個提高”，詳細是指:在發(fā)展方式上，從規(guī)

模擴張型向質量效益型轉變,提高醫(yī)療質量；在管理模式上，從粗放的行政式管理

向精細的信息化管理轉變,提高服務效率:在投資方向上，從硬件投入向改善醫(yī)

護人員福利轉變,提高醫(yī)務人員待遇。

7.省級以上衛(wèi)生行政部門在對轄區(qū)的醫(yī)療機構進行評審時可以對部頒評審原則進行合適

調整，但調整原則是：內容只增不減.原則只升不降。

8.醫(yī)院評審日勺評審原則是一政府主導，分級負責，社會參與，公平公正；評審方針是

以評促建，以評促改，評建并舉，重在內涵°

9.“兩個凡事”是指：凡事都應有制度.流程.培訓.執(zhí)行.檢查.反饋.整改.貫

徹.成效；凡事都應有責任部門.負責人.部門之間的協(xié)調和協(xié)作。

10.醫(yī)院等級評審分為周期性評審.不定期院點檢查。

11.追蹤評價措施學是對患者在整個醫(yī)療過程中獲得診斷護理及后勤支持等服務的經歷進

行追蹤。

12.醫(yī)院評審“勺追蹤評價措施包括個體追蹤和系統(tǒng)追蹤；其重點在于質量和安全，關

鍵是“以病人為中心”，強調患者安全及醫(yī)療質量I向持續(xù)改善。

13.醫(yī)院人員編制規(guī)定，每床至少配置”A區(qū)名衛(wèi)生技術人員，每床至少配置?幺名護士，

全院工程技術人員占衛(wèi)生技術人員總數的比例僅導低于0.5%

14.住院患者給藥需由醫(yī)師下達醫(yī)囑,藥學技術人員統(tǒng)一擺藥,護士按照規(guī)范實行發(fā)藥，

保證給藥安全。

15.患者滿意度是反應患者對醫(yī)療服務的直接體驗和親身體會的晴雨表，是理解I矢院的醫(yī)療

服務質量.醫(yī)德醫(yī)風等狀況H勺重.要指標。

16.醫(yī)院管理口勺永恒主題是醫(yī)療質量和醫(yī)療安企。

17.“根據?《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》等有關法律

法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、匯報、防止等任務”條款規(guī)定對發(fā)現(xiàn)11勺法定傳染病患者、

病原攜帶者、疑似患者的親密接觸者采用必要H勺治療和控制措施。

18.應急預案與流程的員工知曉率抵達/理

19.科室質量與安全管理小組由科主任、護士長與具有資質的人員構成,科主任是第一負

責人。

20.科主任、護士長與具有資質H勺人員構成科室質鼠勺安全管理小組,用質最與安全管理去

鍵制度、崗位職責、診斷指南與質量安全指標,對住院時間超過30天日勺患者,進行

管理評價，優(yōu)化醫(yī)療服務流程.

21.根據病人病情評估成果進行分級,共分為四級：分別瀕危病人、危?病人、急癥病人、

韭急癥病人

22.需建立急診服務流程與規(guī)范H勺重點病種有急性創(chuàng)傷.急性心肌梗死.急性心力衰竭.急性

腦卒中.急性顱腦損傷.急性呼吸衰竭等。

23.醫(yī)務人員在診斷活動中應當向患者闡明病情和醫(yī)療措施。需要實行手術、特殊檢查、特

殊治療H勺，醫(yī)務人員應當及時向患者闡明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等狀況，并獲得其書

控制作為推進醫(yī)療質易持續(xù)改善的重點項目。

34.在診斷活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同步使用姓名.年齡兩項等項目查

對患者身份，保證對對H勺的患者實行對口勺H勺操作。

35.“嚴格執(zhí)行‘危急值'匯報制度與流程”規(guī)定接獲危急值匯報的醫(yī)護人員應完整.精確

記錄患者識別信息.危急值內容.和匯報者的信息,按流程復核確認無誤后，及時向_

經治或值班醫(yī)師匯報,并做好記錄。

36.擇期手術患者在完畢各項術前準備、病情和風險評估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達

手術醫(yī)囑。

37.對包裝相似、聽似、看似藥物、?品多規(guī)或多劑型藥物的寄存有明晰的J“警示標識”,

符合率290%,在病區(qū)儲存必須做到專柜加速。

38.診斷小組時組長由副主任醫(yī)師及以上人員擔任,對本組收治患者日勺診斷活動承擔責

任，保證醫(yī)療質量和安全。

39.手術離體組織必須做病理學檢查，明確術后診斷，并做記錄，規(guī)定腫瘤手術切除組織送

檢率為四，離體組織送檢率為1()0%

40.“醫(yī)院對患者的出院指導和隨訪有明確的制度與規(guī)定”條款中，規(guī)定經治醫(yī)師.責任護

士根據病情對出院患者提供服藥指導.營養(yǎng)指導.康復訓練指導等服務,包括在生

活或工作中的注意事項等。

41.對實行手術、介入、麻醉等高風險技術操作的衛(wèi)生技術人員實行“分級管理”和“迤△

制”，定期進行技術能力評價與“再授權”機制

42.醫(yī)院有承擔服務區(qū)域內急危重癥和疑難疾病診斷H勺設施設備.技術梯隊與處置能力，醫(yī)

學影像與介入診斷部門可提供24小時急診診斷服務；能提供24小時X7人急診檢查

服務，明確急診檢查匯報時間，臨檢項目出匯報，生化.免疫項目W2小時出

匯報。

43.影像科H勺每份匯報書有精確的匯報時間，一般匯報精確到他:，急診匯報精確到吆。

44.病案首頁上，各級醫(yī)師簽字符合病案首頁填寫有關規(guī)定，體現(xiàn)三級醫(yī)師負責制，診斷填寫

完整,重要診斷的對的率抵達100%o

45.醫(yī)院至少開展，種以上形式的預約診斷服務，如、網絡、現(xiàn)場等預約形式。

46.急診病人留觀時間原則上不超過72小時。

47.醫(yī)學倫理管理委員會承擔醫(yī)療技術倫理審核工作,重點是器官移植、二類醫(yī)療技術以及

新技術、新項目的審核。

48.麻.精藥物“五專”是指專人負責、專柜加鎖、專用帳冊、專用處方、專冊

登記。

49.“抗菌藥物管理有合適的組織，并制定章程，明確職責，對抗菌藥物的不合理使用有檢

查.干預和改善措施”條款抵達A級規(guī)定門診患者抗菌藥物使用率住院患者

抗菌藥物使用率W6至。

50.貫徹各類手術防止性應用抗菌藥物I內規(guī)定：I類切匚（手術時間W2小時）手術，防止性

抗菌藥物使川率30%。

51.凡遇有輸血史、妊娠史或短期內需要接受多次輸血的患者，應開展不規(guī)則抗體篩檢。

52.按照衛(wèi)生行政部門的規(guī)定,有對準備輸血的患者進行檢查血型及感染篩查,包括:肝功、

乙肝五項、HCV>Hl工、梅毒抗體的有關規(guī)定。

53.試列舉幾項護理關鍵制度:及級域_、查對、交接班、安全輸血等。

54.“能提供體現(xiàn)適時修訂并有修訂標識的護理制度，修訂部分均遵守有關法律.法規(guī)和規(guī)

章”條款規(guī)定，修改后的文獻，有試行一修改-同意一培訓卜執(zhí)行的J程序,并有修訂標識。

55.實行成本核算，減少運行成本?？刂漆t(yī)院債務規(guī)模，減少財務風險,加強資產管理，提高

資產使用效益。

56.有規(guī)范IJ勺經濟活動決策機制和程序,實行重大經濟事項集體決策制度和責任追究制度。

57.具有病理專業(yè)技術任職資格和病理執(zhí)業(yè)證II勺醫(yī)生，方可由具病理匯報,包括細胞病理學

匯報；病理科主任具有副高級病理學專業(yè)技術職務任職資格。

58.若要達C級,病理診斷匯報期限為*個工作口,特殊病例及疑難病例標本除外。

59.檢查匯報單需包括充足的患者信息，標本類型、樣本采集時間、成果匯報時間，雙簽字。

60.按照《醫(yī)療機構臨床試驗室管理措施》的J規(guī)定,全院臨床試驗室集中設置,統(tǒng)一管理，資

源共享。

61.醫(yī)療機構應設置輸血科，具有為臨床提供24小時服務的能力，滿足臨床工作需要,無

非法門采、門供血液行為

62.醫(yī)院等級評審的主題是質量、安全、服務、管理和績效。

63.建立健全醫(yī)院應急管理組織和應急指揮系統(tǒng),負責醫(yī)院應急管理工作

64.評審專家現(xiàn)場評審時采用的措施包括：追蹤檢查法、人員訪談、明察暗訪、文檔審查、

數據分析

65.貫徹貫徹《醫(yī)院投訴管理措施（試行）》，實行“苴訴負責制”,設置或指定專門部門統(tǒng)

一接受、處理患者和丟務人員投訴，及時處理并答復投訴人

66.執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，貫徹醫(yī)院感染控制的基本規(guī)定抵達A級醫(yī)院全員手衛(wèi)生依從性妄”》

67.醫(yī)務人員在臨床診斷活動中應嚴格遵照手衛(wèi)生有關規(guī)定,重要包括:瑾潔、手消氤處

科洗手

68.醫(yī)院質量管理組織重要包括：醫(yī)院質量與安全管理委員會、各質量有關委員會、質量管

理部門、各職能部門、科室質量與安全管理小組等。

69.發(fā)生嚴重藥物不良反應或藥害事件，積極進行臨床政治，做好醫(yī)療記錄,保留好有關藥

物、物品的留樣，并對事件進行及時的調查、分析，選規(guī)定上報衛(wèi)生行政部門和藥物監(jiān)

督管理部門。

70.三重一大指H勺是：重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用.職工知

曉率280$

71.“有積極匯報醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程”條款，要抵達C級，每百張床

位年匯報210件:要抵達B級，每百張床位年匯報2迪—件;要抵達A級，每百張床

位年匯報220件。

72.回族、基督教、佛教患者的特殊飲食習慣是：回族一一不吃豬肉；基督教——飯前禱告;

佛教一一素食。

73.MRSA是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，VRE是一耐萬古毒素腸球

菌O

74.病程記錄應及時、完整、精確，符合《病歷書寫基本規(guī)范》，

甲級病歷率290%,無丙級病歷。

75.醫(yī)療質量管理與持續(xù)改善規(guī)定堅持“三嚴”即“嚴格規(guī)定、嚴密組織、嚴謹態(tài)度”，強

化“三基”即“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓與考核。

76.醫(yī)德醫(yī)風管理規(guī)定執(zhí)行《有關建立醫(yī)務人員醫(yī)德考核制度的指導意見（試行）》，尊重、

關愛患者,枳極、起埴、周到、文明為患者服務，嚴禁推諉、拒診患者。

77.全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)“三好一滿意”活動是指“服務好、質量好、醫(yī)德好,群眾滿意”。

78.醫(yī)師下達FI勺口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復述確認，雙人核查后方可執(zhí)行。

79.貫徹首診負責制，急危重癥患者實行“先急救、后付費”

80.接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢查樣本送檢率丕低

王_典接受特殊使用級抗菌藥物治療日勺住院患者抗菌藥物使用前微生物檢查樣本送檢

率不低于80%。

二.單項選擇題（共24題）

1.醫(yī)院功能任務（第一章）共有（A）款關鍵條款。

A.3B.5C.6D.7E.8

2.醫(yī)院護理管理工作是執(zhí)行三級護理管理組織體系，逐漸建立（B）,按照《護士

條例》日勺規(guī)定,實行護理管理工作。

A,半垂直管理體系B.垂直管理體系C.機動護士管理體系D.平級管理體

系

3.部頒評審原則諸多條款（如:醫(yī)療安全（不良）事件、院感等）在多種章節(jié)均有波及、評審

專家在實地評審時的評審原則是（C

A.就高不就低原則B.平均折中原則C.就低不就高原則D.分開評審原則

4.有關“部頒原則對護士配置的規(guī)定”如下描述不對的的是：（D）

A.病房護士與開放床位之比應不低于0.4:1

B.新生兒病房護士人數與床位數之比不低于0.6:1

C.重癥醫(yī)學科護上人數與床位數之比不低于2.5-3:1

D.臨床一線護理人員占護理人員總數次5%

E.手術室護士與手術間之比不低于3:1

5.醫(yī)療質量安全與持續(xù)改善（第四章）共有（D）款關鍵條款。

A.13B.14C.15D.16E.17

6.下列不屬于“對各臨宋科室出院患者平均住院FI有明確規(guī)定”條款（456.4款）的是

（D）

A.對各臨床科室出院患者平均住院口有明確的規(guī)定,

B.有關管理人員與醫(yī)師均知曉縮短平均住院日的J規(guī)定，并貫徹各項措施。

C.有處理影響縮短平均住院日的各個瓶頸環(huán)節(jié)等待時間H勺措施（如患者預約檢杳、院

內會診、檢查成果、手術前等）。

D.加強醫(yī)院的內涵與硬件建設，縮短患者平均住院

E.應用“臨床途徑”控制患者平均住院日。

7.下列哪項不屬于“建立對應U勺資格許可授權程序及考核原則，對資格許可授權實行動態(tài)

管理”條款（4.3.5.2款）C級的內容（E）0

A.有診斷技術資格許可■授權考核組織。

B.有資格許可授權診斷項目的考核與復評原則。

C.申請資格許可授權，應通過考核認定,根據分級管理原則，通過主管部門審核同意。

D.有復評和取消?戒少操作權利日勺有關規(guī)定。

E.醫(yī)療技術分級分類管理執(zhí)行良好，無越級手術或未經授權私自開展手術的案例。

8.下列哪項不屬于“重癥醫(yī)學床位設置與人力資源配置符合《重癥醫(yī)學科建設與管理指南

（試行）》H勺基本規(guī)定”（4.8.1.2款）條款C級的內容（E）。

A.重癥醫(yī)學床位占醫(yī)院總床位的比例為2%。

B.醫(yī)師人數與床位數之比不不大于0.8:1,護士人數與患者之比抵達2.5-3：1,

C.保持合適的床位使用率，每天至少應保留1張空床以備應急使用。

D.醫(yī)護人員通過專業(yè)培訓,掌握重癥醫(yī)學的基本技能規(guī)定，具有獨立工作能力。

E.科主任具有主任醫(yī)師資格。

9.卜.列哪些不屬于“每一位住院患者均有合適的診斷計劃，由上級職稱醫(yī)師負責評價與核

準”條款（4.5.3.2款）C級日勺內容。（C）

A.根據患者的病情評估,制定合適的診斷方案，包括檢查、治療、護理計劃等。

B.根據檢查成果分析判斷，適時調整診斷方案，并分析調整原因和背景。

C.患者出院小結重要內容完整，與住院病歷記錄內容一致，有經治醫(yī)師簽名。

D.上述診斷活動由高年資主治醫(yī)師負責評價與核準簽字，并在病歷中體現(xiàn)。

E.診斷方案及時與患者溝通，患者出院時能做好出院指導。

10.根據《病歷書寫基本規(guī)范》，有病歷質量控制與評價組織。（4.23.4.2款）下列哪些

不屬于C級日勺內容。（A）

A.甲級病歷率290瓦無丙級病歷。

B.有病歷質量控制與評價組織，由具有主治醫(yī)師以上資格且有5年以上管理住院病人臨

床工作經歷的人員主持。

C.各科定期對病歷質量進行檢查與評價,作為醫(yī)師考核內容。

I）.職能部門定期對病歷質量進行督導檢在作為科室考核內容

E.院科兩級及時通報病歷檢查狀況,反饋至各科室和責任醫(yī)師,對存在問題與缺陷及時

改善。

11.下列哪些不屬于“醫(yī)院有人力資源發(fā)展規(guī)劃、人才梯隊建設計劃和人力資源配置方案”

（6.4.1.2款）條款C級的內容（B）。

A.有人力資源發(fā)展規(guī)劃，符合醫(yī)院功能任務和整體發(fā)展規(guī)劃規(guī)定。

B.有人事管理制度與程序，并可以根據有關部門規(guī)定及時更新。

C.有人才梯隊建設計劃，符合持續(xù)發(fā)展需要。

D.有人力資源配置原則與工作崗位設置方案。

E.有人力資源配置調整方案與調整程序。

12.下列哪些不屬于“有專門部門或專職人員負責傳染病疫情匯報與管理工作，突發(fā)公共衛(wèi)

生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息匯報規(guī)范，實行網絡直報?！保?.9.4.1款）條款C級的

內容。（C）

A.按照國家有關規(guī)定，實行傳染病網絡直報。

B.有專門部門及專職人員負責傳染病疫情匯報與管理工作。

C.貫徹傳染病匯報責任獎懲制度。

D.有傳染病疫情匯報、登記、查對以及獎懲等有關制度并組織培訓，有關人員知曉有關

規(guī)定。

E.傳染病匯報責任貫徹到每一位醫(yī)務人員。

13.下列哪些不屬于“有對應口勺規(guī)章制度，將醫(yī)院感染日勺防止與控制貫徹r所有醫(yī)療服務

中”(4.19.1.2款)條款C級H勺內容。(B)

A.有根據有關法律法規(guī)不停修訂和完善醫(yī)院感染的防止與控制制度。

B.院科兩級醫(yī)院感染組織機構健全，人員配置滿足臨床需求。

C.醫(yī)院感染管理有關人員熟知有關制度、工作流程及所管轄部門院感特點。

D.全體員工熟知本部門、本崗位有關醫(yī)院感染管理有關制度及規(guī)定，并執(zhí)行。

E、有針對醫(yī)院所有醫(yī)療活動和工作流程而制定的詳細措施，并貫徹。

14.卜.列哪些不屬于“有醫(yī)院感染爆發(fā)匯報流程與處置預案”(4.19.3.3款)條款C級的)內容

(E)。

A.有醫(yī)院感染爆發(fā)匯報流程與處置預案。

B.有多種形式與渠道，使醫(yī)務人員和醫(yī)院感染的I有關管理人員及時獲得醫(yī)院感染H勺信

息。

C.有醫(yī)院感染爆發(fā)H勺匯報和處置預案控制H勺有效措施。

D.按規(guī)定上報醫(yī)院感染爆發(fā)事件。

E.有關人員對醫(yī)院感染爆發(fā)匯報流程和處置預案知曉率達95%。

15.下列哪項不屬于“開展試驗性臨床醫(yī)療應嚴格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核

管理程序，并征得患者書面同意”(2.631)條款C級日勺內容(D)

A.有開展試驗性臨床醫(yī)療管理的有關制度；

B.有開展試驗性臨床醫(yī)療H勺審核程序;

C.試驗性臨床醫(yī)療實行個案全程管理；

D.患者和近親屬充足參與診斷決策；

E.參與試驗性臨床醫(yī)療的J患者均能簽訂知情同意書。

16.下列哪項不屬于“醫(yī)院針對醫(yī)務人員開展維護患者合法權益醫(yī)患溝通等培訓有關醫(yī)

務人員可以知曉并遵照。”（2.6.5.1款）條款C級為內容（D）

A.對醫(yī)務人員進行維護患者合法權益、知情同意以及告知方面培訓；

B.醫(yī)務人員掌握告知技巧，采用患者易懂U勺方式進行醫(yī)患溝通；

c.對實行手術、麻醉、高危診斷操作、特殊診斷：如化療）或輸血、使用血液制品、

寶貴藥物、耗材等時應履行書面知情同意手續(xù)；

D.以上均屬于。

E.以上均不屬于。

17.下列哪項不屬于“保護患者的隱私權，尊重民族習慣和宗教信奉”（264.1款）條款C級

規(guī)定的J內容（E）。

A.有保護患者隱私權的有關制度和詳細措施；

B.有尊重民族習慣和宗教信奉的有關制度和詳細措施；

C.醫(yī)務人員熟悉有關制度，理解不同樣民族.種族國籍以及不同樣宗教患者的不同樣

習慣；

D.醫(yī)務人員自覺保護患者隨私，除法律規(guī)定外未經本人同意不得向他人泄露患者狀況：

E.有完善的保護患者合法權益的協(xié)調處置機制。

18.在“嚴格執(zhí)行預算，加強預決算管理和監(jiān)督”（667.2款）條款中，卜.列哪項不屬于C級

規(guī)定的內容。（B）,>

A.醫(yī)院嚴格執(zhí)行批復日勺預算，并將預算逐層分解，貫徹到責任科室和負責人。

B.按規(guī)范程序進行預算編制、審批和調整。

C.定期進行預算執(zhí)行成果H勺分析和考核。

D.按照規(guī)定及時編制年度決算報財政部門審核。

E.根據財政部門對決算批復意見及時調整有關數據。

19.在“財務管理人員配置合理，崗位職責明確”（661.2款）條款中，下列哪項屬于A級規(guī)定

的內容。（C）。

A.財務人員配置到位，會計人員持證上崗。

B.各級各類人員有明確日勺崗位職貨o

C.重要崗位有輪轉機制，轉崗前進行新崗位上崗培訓。

D.財務部門負責人有會計師以上專業(yè)技術職務資格或至少從事會計工作5年以上經歷。

E.有人員業(yè)務培訓計劃和執(zhí)行記錄。

20.嚴格執(zhí)行麻醉藥物、精神藥物、放射性藥物、醫(yī)療用毒性藥物及藥物類易制毒化學品等

特殊管理藥物的使用與管理規(guī)章制度。（3.5.1.1款）下列哪項不符合C級規(guī)定的內容

（D）。

A.嚴格執(zhí)行麻醉藥物、精神藥物、放射性藥物、醫(yī)療用毒性藥物及藥物類易制毒化學

品等特殊藥物的使用管理制度。

B.有制度規(guī)定麻醉藥物、精神藥物、放射性藥物、醫(yī)療用毒性藥物及藥物類易制毒化

學品等特殊藥物的寄存區(qū)域.標識和貯存措施的有關規(guī)定。

C.有關員工知曉管理規(guī)定，并遵照。

D.有“特殊管理藥物部J應急預案。

21.臨床輸血管理委員會，人員構成不包括（D）

A.醫(yī)療管理、臨床專業(yè)的專家

B.輸血專業(yè)口勺專家

C.麻醉專業(yè)U勺專家

D.法律顧問

E.護理、檢查等有關專.業(yè)的專家。

22.“具有為臨床提供24小時供血服務的能力，滿足臨床工作需要”。（4.18.2.2款）下列哪

項不符合C級規(guī)定的J內容（E）。

A.與指定供血單位簽訂供血協(xié)議。

B.有血液庫存量的管理規(guī)定，能24小時為臨床提供供血服務。

C.有應急保障（通信、人員、交通）.

D.無非法定渠道用血和自采、自供血液H勺行為。

E.向公眾宣傳臨床合理用血、免費獻血知識。

23.在“貫徹貫徹《醫(yī)院投訴管理措施（試行）》，實行，首訴負責制'，設置或指定專門部門統(tǒng)

一接受.處理患者和醫(yī)務人員投訴，及時處理并答復投訴人”（2.7.1.1款）條款中，下列

哪項不屬于所包括內容（D

A.有專門部門統(tǒng)一受理、處理投訴。

B.有投訴管理有關制度及明確口勺處理流程。

C.有明確的投訴處理時限并得到嚴格執(zhí)行。

D.實行“首訴負責制”，各科室、職能部門可自主處理投訴。

E.有配置完善的錄音錄像設施的投訴接待室。

24.在“嚴格執(zhí)行‘危急值’匯報制度與流程”（3.6.2.1款）條款中，下列哪項不屬于所包

括內容（E）。

A.醫(yī)技部門有關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，可以有效識別和確認“危急值”。

B.接獲危急值匯報的醫(yī)護人員應完整.精確記錄患者識別信息.危急值內容.和匯報者

的信息，按流程復核確認無誤后，及時向經治或值班醫(yī)師匯報,并做好記錄。

C.醫(yī)師接獲危急值匯報后應及時追蹤.處置并記錄。

D.信息系統(tǒng)能自動識別.提醒危急值，有關科室□「以通過網絡及時向臨床科室發(fā)出危

急值匯報,并有語音或醒目口勺文字提醒。

E.通過不停改善，杜絕“危急值”漏報現(xiàn)象。

三.多選題（共39題）

I.本次醫(yī)院評審原則起草思緒包括（ACDE）。

A.引導醫(yī)院走以內涵建設為主、內涵與外延相結合的長期發(fā)展道路

B.強調醫(yī)院的內涵與規(guī)?；ㄔO并舉

C.側重執(zhí)行力，強調執(zhí)行過程科學性、有效性

D.強調管理設計要堅持發(fā)展、動態(tài)、變化的思維方式

E.每條原則鑒定運用PDCA質量管理原理進行判斷，采用五檔的方式體現(xiàn)評審成果

2.下列屬于手術科室質量監(jiān)控指標是（ABCDE）。

A.住院重點手術總例數、死亡例數、術后非計劃重返、再次手術例數

B.手術后并發(fā)癥例數C.手術后感染例數

D.國術期防止性抗菌藥的使用E.單病種過程（關鍵）質量管理H勺病種

3.醫(yī)療信息記錄評價的重要內容包括（ABCE）

A.各年度出院患者病案首頁等診斷信息；

B.醫(yī)院運行、患者安全、醫(yī)療質量及合理用藥等監(jiān)測指標；

C.DRGs等措施評價醫(yī)院績效；

D.地方政府開展H勺醫(yī)療機構行風評議成果

E.省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內容和項目。

4.評審專家組現(xiàn)場評價時采用H勺檢查措施包括（ABCDE）

A.追蹤檢查法B.人員訪談C.明查暗訪D.文檔審查E.數據分析

5.下列屬于醫(yī)院財務與價格管理中H勺五項財務制度包括（ABDE）。

A.《醫(yī)院財務制度》B.《醫(yī)院會計制度》

C.《總會計師制度》D.《基層醫(yī)療衛(wèi)生機構財務制度》

E.《醫(yī)院財務報表審計指導》

6.下列屬于公立醫(yī)院所承擔II勺政府指令性任務包括（ABCDE）。

A.對口支援B.傳染病防治C.急診綠色通道D.健康教育E.雙向轉診

7.如下符合優(yōu)質護理服務目的I和內涵的是（ABDE）

A.改革護理模式，改革護士分工方式，實行以患者為中心.責任制整頓護理模式；

B.以患者為中心，動態(tài)調配護士，以保證患者護理質量;

C.由護士取藥，以保證患者用藥安全；

D.醫(yī)院有關部門支持，把時間還給護士，把護土還給病人；

E.保證患者安全，護理工作由護士做，無非護理人員承擔護理工作，護士觀測患者病情

變化，體現(xiàn)護士技術價值。

8.下列說法符合部頒評審原則設計規(guī)定的是（ABCE）

A.突出改革規(guī)定，突出依法執(zhí)業(yè)B.突出質量安全，突出持續(xù)改善

C.體現(xiàn)以人為本，體現(xiàn)科學決策D.體現(xiàn)以病人為中心體現(xiàn)規(guī)?；ㄔO

E.體現(xiàn)以評促建，體現(xiàn)內涵建設

9.追蹤檢杳法的J目口勺是通過深入一線工作人員，理解每一天一線人員怎樣照護患者，以及

他們所處日勺管理環(huán)境，最終評估（ABCDE）o

A.醫(yī)院的J服務態(tài)度B.醫(yī)院的技術水平

C.醫(yī)院內的團體協(xié)作D.醫(yī)院口勺整體系統(tǒng)E.醫(yī)院的J管理能力

10.“2023年全國抗菌藥物臨床應用專題整改活動”對醫(yī)院抗菌藥物的使用有著嚴格H勺

規(guī)定，下列有關抗菌藥物的說法對時的是（ACDE）

A.二級醫(yī)院抗菌藥物品種數原則上不多于35種

B.接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢查樣本送檢率不低于20%

C.I類切口手術一般不防止使用抗菌藥物，確需使用時，要嚴格掌握適應證、藥物選擇、用

藥起始與持續(xù)時間。

D.抗菌藥物作為I類切口手術防止性用藥時需術前0.5—2小時內，或麻醉開始時初

次給藥;總防止用藥時間一般不超過24小時，個別狀況可延長至48小時。

E.在臨床中使用“特殊使用”抗菌藥物時要嚴格掌握適應證，藥師要嚴格審核處方。

1I.評審專家追蹤檢查感控日勺目的是確定感染控制『、J優(yōu)勢與風險點，并深入識別出消除風

險的必要行動，評審專家檢查時的追蹤焦點至少包括（ABCDE）。

A.手衛(wèi)生（依從性、對H勺率）B.院感委員會計劃H勺執(zhí)行

C.感染監(jiān)測指標體系D.重點部門環(huán)境（無菌、清潔、污染、一般區(qū)域）

E.消毒與隔離程序與應急程序

12.醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改善章（第四章）中屬于質量縱向評價的是（ACDE）。

A.醫(yī)療質量管理組織B.醫(yī)院感染管理與持續(xù)改善

C.醫(yī)療技術管理D.住院診斷管理與持續(xù)改善

E.醫(yī)療質量管理與持續(xù)改善

13.《評審原則》運用PDCA進行判斷，體現(xiàn)評審成果日勺方式包括（ABCDE）。

A.優(yōu)秀B.良好C.合格D.不合格E.不合用

14.醫(yī)院質量與安全管理組織至少包括（ABCDE）。

A.醫(yī)院質量與安全管理委員會B.各質量有關委員會C.質量管理部門

D.各職能部門E.科室質量與安全管理小組。

15.下列有關醫(yī)院衛(wèi)生專業(yè)技術人員配置及構造說法對的的是（ACD）o（6.4.1.

3款）

A.衛(wèi)技人員與開放床位之比不低于1.15:1

B.衛(wèi)技人員占全院總人數與0%以上

C.護理人員占衛(wèi)技人員總人數N50%

D.病房護士與病房實際開放床位之比不低于0.4:1

E.麻醉醫(yī)師人數與手術臺比例應不低于1.15:1

16.醫(yī)院應急管理組織和應急指揮系統(tǒng)包括(ABCDE)。

A.有醫(yī)院應急工作領導小組，負責醫(yī)院應急管理。

B.有醫(yī)院應急指揮系統(tǒng)，院長是醫(yī)院應急管理1ft第一負責人。

C.主管職能部門負責平常應急管理工作。

D.醫(yī)院總值班有應急管理的明確職責和流程。

E.有應急隊伍，人員構成合理，職責明確。

17.“妥善處理醫(yī)療糾紛”(2.7.1.24)至少包括(ABCDE)

A.有醫(yī)療糾紛范圍界定.處理制度與操作流程，妥善處理醫(yī)療糾紛。

B.有法律顧問.律師提供有關法律支持。

C.有關人員熟悉流程并履行對應職責。

D.以多種形式對有關員工進行醫(yī)療糾紛案例教育。

E.職能部門對上述工作進行督導.檢查.總結.反饋，有改善措施。

18.如下屬于“患者安全”(第三章)關鍵原則條款的是(ABCE)。

A.在診斷活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同步使用姓名、年齡兩項等項月查對患

者身份，保證對對口勺的J患者實行對內的操作

B.有手術安全核查與手術風險評估制度與流程

C.嚴格執(zhí)行“危急值”匯報制度與流程

D.按照手衛(wèi)生規(guī)范，對日勺配置有效、便捷日勺手衛(wèi)生設備和設施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需

日勺保障與有效H勺監(jiān)管措施

E.有積極匯報醫(yī)療安全（不良）事件口勺制度與工作流程

19.如下屬于“積極匯報醫(yī)療安全（不良）事件H勺制度與工作流程”（3.9.1.1款）C

級條款是（ABC）

A.有醫(yī)療安全（不良）事件的匯報制度與流程。

B.有對員工進行不良事件匯報制度的教育和培訓。

C.多種途徑便于醫(yī)務人員匯報。

D.每百張床位年匯報5件。

E.醫(yī)務人員對不良事件匯報制度的知曉率100%。

20.臨床輸血過程的質量管理監(jiān)控及效果評價（4.1853款）的制度與流程包括（ABC

DE）

A.醫(yī)院有明確規(guī)定的I流程，保證患者輸血過程中的安全。

B.輸血前在患者的床旁由兩名工作人員精確杳對受血者和血液信息.

C.制定使用輸血器和輔助設備（如血液復溫）H勺操作規(guī)范與流程。

D.輸血中要監(jiān)護輸血過程，及時發(fā)現(xiàn)輸血不良反應及時處理。

E.輸血全過程的信息應及時記錄于病歷中。

21.下列哪些屬于“試驗室建立化學危險品的管理制度”（4.15.2.9款）的是（ABC

DE）

A.建立化學危險品的管理制度。

B.建立化學危險品清單和安全數據表。

C.指定專門的儲存地點，專人管理，對使用狀況做詳細記錄。

D.有化學危險品溢出與暴露日勺應急預案。

E.有關人員對制度和預案的知曉率295%。

22.下列哪些屬于“患者或其近親屬、授權委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險

等具有知情選擇口勺權力。醫(yī)院有有關制度保證醫(yī)務人員履行告知義務”（2.6.1.1款）

條款的內容（ABCDE）。

A.有保障患者合法權益的有關制度并得到貫徹；

B.醫(yī)務人員尊重患者的知情選擇權力，對患者或其近親屬、授權委托人進行病情、診

斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險告知的同步，能提供不同樣日勺診斷方案；

C.醫(yī)務人員熟知并尊重患者的合法權益；

D.患者或近親屬.授權委托人對醫(yī)務人員的告知狀況能充足理解并在病例中體現(xiàn)；

E.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改善措施。

23.下列哪些屬于“實行藥物不良反應和用藥錯誤匯報制度，建立有效的藥害事件調查、

處理程序”（4.1461款）條款C級的內容（ACDE）,

A.有藥物不良反應與藥害事件監(jiān)測匯報管理的制度與程序；

B.有鼓勵藥物不良反應與藥害事件匯報II勺措施；

C.醫(yī)師、藥師、護士及其他醫(yī)務人員互相配合對患者用藥狀況進行監(jiān)測，重點監(jiān)測非預

期（新發(fā)現(xiàn)）的I、嚴重的藥物不良反應，有原始記錄；

D.發(fā)生嚴重藥物不良反應或藥害事件，積極進行臨床救治，做好醫(yī)療記錄，保留好有關

藥物.物品的留樣，并對事件進行及時日勺調查、分析，按規(guī)定上報衛(wèi)生行政部門和藥

物監(jiān)督管理部門；

E.將患者發(fā)生日勺藥物不良反應如實記入病歷中。

24.下列哪些屬于“加強轉診、轉科患者的交接，及時傳遞患者病歷與有關信息，為患者

提供持續(xù)醫(yī)療服務”（2.4.4.1款）條款C級的內容（ABCD）。

A.轉診或轉科流程明確，實行患者評估,履行知情同意，做好有關準備，選擇合適時機；

B.經治醫(yī)師應向患者或近親屬告知轉診、轉科理由以及不合適II勺轉診、轉科也許導致

的后果，獲取患者或近親屬的知情同意；

C.有病情和病歷等資料交接制度并貫徹，保障診斷的持續(xù)性；

D.有關醫(yī)務人員熟悉并遵照上述制度與流程；

E.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋,有改善措施。

25.如下符合“為患者提供就診接待、引導、征詢服務”（281.1款）條款規(guī)定的是（AB

CDE）

A.有征詢服務臺，專人服務，有關人員應熟知各服務流程；

B.實行首問負責制；

C.有清晰、易懂的醫(yī)院服務標識；

D.有防止意外事件U勺措施與警示標識；

E.醫(yī)院工作人員佩戴標識規(guī)范，易于患者識別。

26.如下符合“在診斷活動中，嚴格執(zhí)行‘查對制度'，至少同步使用姓名、年齡、床號等

兩項查對患者身份，保證對對的歐I患者實行對的的操作”（3.1.2.2款）條款規(guī)定的是

(ABCDE)

A.有標本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診斷活動時患者身份確認的制度、

措施和查對程序，查對時應讓患者或其近親屬陳說患者姓名；

B.至少同步使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、病歷號、床號等(嚴

禁僅以房間或床號作為識別H勺唯一根據)；

C.各科室嚴格執(zhí)行查對制度；

D.職能部門對有關工作進行督導、檢查、總結、反饋,有改善措施；

E.查對措施對的，診斷活動中查對制度貫徹，持續(xù)改善有成效。

27.”病理檢查申請單必須完整填寫患者有關的資料，字跡清晰、內容完整”(4.16.6.2

款)條款規(guī)定病理申請單至少需填寫(ABCDE)

A.患者姓名、性別、年齡、住院號、送檢科室和口期；

B.患者臨床病史和其他(檢查、影像)檢查成果、手術所見及臨床診斷；

C.取材部位、標本件數；

D.既往曾做過病理檢杳者，需注明病理號和病理診斷成果；

E.結核、肝炎、HIV等傳染性標本，需注明。

28.下列符合“實行，以病人為中心’的整體護理，為患者提供合適口勺護理服務”(5.3.4.1

款)條款規(guī)定的是(ABCDE)

A.根據“以病人為中心卻勺整體護理工作模式,制定實行方案，體現(xiàn)護理人員工作中的責

任制；

B.根據患者需求制定于理計劃，充足考慮患者生理、心理、社會、文化等原因；

C.根據患者的個性化護理需求制定護理計劃，護理人員掌握有關的I知識，并結合患者

實際狀況實行“以病人為中心”的護理，并能協(xié)助患者及其家眷理解患者病情及擰理口勺

重點內容；

D.科室對貫徹狀況進行定期檢查，對存在問題有改善措施；

E.主管部門對貫徹狀況進行定期檢查，評價.分析，對存在H勺問題，及時反饋，并提整改提

議。

29.下列哪些屬于“有緊急意外狀況與并發(fā)癥的緊急史理預案”（4.20.2.4款）款C級的內

容（ABCD）。

A.有緊急意外狀況（停電、停水、火災、地震等）的處理預案。

B.有常見并發(fā)癥（透析中低血壓、肌肉痙攣、惡心和嘔吐、頭痛、痛和背痛、皮膚瘙

癢、失衡綜合征、透析器反應、心律失常、溶血、空氣栓塞、發(fā)熱、透析器破膜、體

外循環(huán)凝血）的緊急處理流程。

C.對上述內容有培訓，有關人員均能純熟掌握。

D.對應急預案與處理流程有演習（至少每年一次），有記錄，有討論與評價。

E.按規(guī)定實行不良事件無責匯報

30.下列哪些屬于“醫(yī)院有績效工資管理制度，明確規(guī)定個人收入不與業(yè)務收入直接掛鉤”

（6.6.8.1款）款的內容（ABCDE）。

A.有績效工資管理制度。

B.明確規(guī)定個人收入不與業(yè)務收入直接掛鉤。AC.有關人員知曉醫(yī)院分派方案，

D.綜合績效考核突出醫(yī)德醫(yī)風、技術能力、服務質量和數量等。4E.有持續(xù)改善內部收

入分派制度，體現(xiàn)公平公正日勺事例。

31.下列哪些屬于“優(yōu)質護理服務貫徹到位”(5.3.3.1款)款C級的J內容(ABC)。

A.醫(yī)院成立由“一把手”院長任組長日勺優(yōu)質護理服務領導小組,醫(yī)院各部門分工明確,

有詳細的工作職責或措施。

B.醫(yī)院有可操作性的工作方案，有明確的工作目H勺、進度安排、重點任務、相關政策、

保障措施。

C.醫(yī)院有各級有關護理管理人員和護理骨干(重點是新護士和專科崗位護士)培訓的

工作方案或計劃。

D.有推進開展優(yōu)質護理服務的保障制度和措施及考核鼓勵機制。

E.對優(yōu)質護理服務的目口勺和內涵,有關管理人員知虎率280%,護士知曉率100%。

32.卜.列符合“遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務”條款規(guī)定的是(ABCDE)。

A.在輸血前嚴格執(zhí)行雙人查時簽名制度，保證精確無誤；

B.按照輸血技術操作規(guī)范進行操作，觀測記錄輸血過程；

C.有輸血反應處理預案、匯報、處理制度與流程；

D.有臨床輸血過程H勺質量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程；

E.對輸血質量管理監(jiān)控及效果評價，有持續(xù)改善。

33.下列哪些屬于“有完整的標本采集運送指南、交接規(guī)范，檢查回報時間控制等有關制

度”(4.15.6.2款)款C級的內容(ABCDE)。

A.試驗室與護理部、醫(yī)院感染控制部門共同制定完整的標本采集運送指南，臨床有關工

作人員可以以便獲取。

B.試驗室有明確日勺標本接受、拒收原則與流程，保留標本接受和拒收的記錄。

C.對標本能全程跟蹤，檢查成果回報時間（TAT）明確可查。

D.標本處理和保留專人負責，標本廢棄有記錄,儲存標本冰箱有溫度24小時監(jiān)控。

E.對臨床有關人員進行定期培訓

34.下列哪些屬于“醫(yī)學影像診斷匯報及時、規(guī)范，有審核制度與流程”（4.17.3.1款）

款C級的內容（ABCDE）。

A.科室有診斷匯報書寫規(guī)范、審核制度與流程。

B.影像匯報由具有資質的醫(yī)學影像診斷專業(yè)醫(yī)師出具。

C.有提供影像匯報時限規(guī)定。

D.每份匯報書有精確的匯報時間，一般匯報精確到“時”，急診匯報精確到“分”。

E.診斷匯報按照流程通過審核，有審核醫(yī)師簽名。

35.下列哪些屬于“醫(yī)學影像科有受檢者和工作人員防護措施”（4.174.1款）款C級的內容

（ABCD

A.有完整的放射防護器材與個人防護用品,保障醫(yī)患防護需要。

B.有受檢者H勺防護措施,對受檢者敏感器官和組織進行屏蔽防護。

C.影像科人員按照規(guī)定佩帶個人放射劑量計。

D.影像科人員按照規(guī)定每年進行健康檢查。

36.下列哪些屬于“建立與完善醫(yī)院內部控制，實行內部和外部審計制度，有工作制度與計

劃，對醫(yī)院經濟運行進行定期評價與監(jiān)控，審計成果對院長負責“（6.6.6.1款）款C級的內

容（ABC）。

A.有醫(yī)院內部審計制度。

B.有醫(yī)院內部審計機構及專職口勺審計人員，有明確的崗位職責。

C.有年度審計計劃，對醫(yī)院有關部門和項目進行內部審計；對政府采購項目全過程.重

大經濟事項進行專題審計與監(jiān)督。

D.審計成果僅院長負責。

37.下列哪些屬于“遵照循證醫(yī)學原則，結合本院實際，制定本院執(zhí)行文獻，實行教育培訓I”

（4.4.2.1款）條款C級的內容（ABCD）o

A.有臨床途徑、單病種管理實行科室和實行病種目錄，有臨床途徑文本和單病種質量

管理原則。

B.有對入徑患者履行知情同意的有關制度與程序。

C.對有關的科室人員實行“臨床途徑與單病種質量管理”教育、培訓與考核,包括患者日勺

知情同意。

D.有關人員知曉本崗位有關臨床途徑工作流程。

38.下列哪些屬于“根據病情，選擇合適的臨床檢查”：4.5.2.2款）條款C級的內容（A

BC）

A.嚴格遵照臨床檢查、影像學檢查、腔鏡檢查、多種功能檢查、電生理、病理等多種

檢查項FI的適應證,并明確排除禁忌證。

B.進行有創(chuàng)檢查前，向患者充足闡明,征得患者同意并簽字承認。

C.根據檢查、診斷成果對診斷計劃及時進行變更與調整。對重要H勺檢查.診斷陽性與陰性

成果的分析與評價意見應記錄在病程記錄中。

D.臨床檢查合適性有定期分析和評價，有持續(xù)改善。

39.下列哪些屬于“有重大手術匯報審批制度”（4.4.6.1款）條款C級的內容（ABCD）。

A.有重大手術（包括急診狀況下）匯報審批管理日勺制度與流程。

B.有明確需要匯報審批H勺手術目錄。

C.對臨床科室手術醫(yī)師進行有關教育與培訓。

D.有關人員知曉上述制度與流程。

四、問答題

一、醫(yī)院等級評審的方針是什么？主題是什么？

答：方針：以評促建、以評促改、評建并舉、重在內涵。

主題：質量、安全、服務、管理和績效

二、有積極匯報醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程”的C級原則有哪些規(guī)定？

答：1.有醫(yī)療安全（不良）事件的匯報制度與流程，多種路過便于醫(yī)務人員匯報。

2.有對員工進行不良事件匯報制度日勺教育和培訓。

3.每百張開放床位年匯報210件。

三、編制各類應急預案”的C級原則有哪些規(guī)定？

答：1.根據災害脆弱性分析日勺成果制定多種專題預案，明確應對不同樣突發(fā)公共事件的原

則操作程序。

2.制定醫(yī)院應對各類突發(fā)事件日勺總體預案和部門預案，明確在應急狀態(tài)下各個部門的責任和

各級各類人員的職責以及應急反應行動的程序。

3.有節(jié)假日及夜間應急有關工作預案，配置充足日勺應急處理資源，包括人員、應急物資、應

急通訊工具等。

四、等級醫(yī)院評審的概念

醫(yī)療機構等級評審是指對醫(yī)療機構日勺功能定位、醫(yī)療質量、服務能力和管理水平等進

行綜合評價并確定等級日勺專業(yè)技術活動。通過周期評審，引導醫(yī)院進行科學化、精細化、專

業(yè)化管理，逐漸抵達最佳叨資源配置，實現(xiàn)社會效益和經濟效益日勺雙贏，不停提高可信度和

滿意度。

五、等級醫(yī)院評審的目的和意義

1.醫(yī)院層面：提高醫(yī)療質量、提高管理水平、提高綜合實力。

2.病人層面：保障病人醫(yī)療安全、保障優(yōu)質服務、保障病人權益。

3.醫(yī)務人員層面：搭建技術平臺、優(yōu)化工作環(huán)境、提高人員素質。

六、病歷中需知情告知的內容

(1)自費項目(醫(yī)保、新農合超限制使用項目：藥物、耗材和檢查項目)。

(2)選擇或放棄急救措施，自動出院。

(3)有創(chuàng)診斷、手術操作前。

(4)特殊檢查、特殊治療、手術告知書中要有醫(yī)療替代方案。

(5)放療、化療。

(6)大劑量激素(甲基強破/松龍2500mg/天)或療程25天。

(7)入院72小時內。

(8)術中變更手術方式，術中談話。

(9)病重、病危告知。

(10)重危病人診斷轉運前。

(11)輸血、手術備血前。

（12）醫(yī)院規(guī)定的其他知情同意。

闡明：原則上知情談話由病人指定代理人或法定代理人簽字，如病人家眷不予配合,

拒絕簽字，則需在病程錄中記錄，并保留對應證據。

七、病程記錄中需關注的環(huán)節(jié)（僅為部分內容）

（1）修正、補充診斷的同一天病程錄中要有診斷根據。

（2）入院48小時內有上級醫(yī)師查房記錄。

（3）平常病程記錄要包括：

①針對性的觀測采用的措施；

②檢查記錄處理措施與效果；

③重要醫(yī)囑更改理由；

④重要事項告知。

（4）急救記錄包括：

①記錄時間；

②急救時間；

③病情變化；

④急救措施；

⑤急救人員與職稱：

⑥內容與醫(yī)囑一致。

（5）有創(chuàng)操作記錄包括：

①操作名稱;

②操作時間;

③操作環(huán)節(jié)；

④操作成果；

⑤有無不良反應；

⑥術后注意事項；

⑦操作醫(yī)師簽名。

(6)出院前最終一次病程錄有上級醫(yī)師同意出院內容。

八、患者安全目的

(一)嚴格執(zhí)行查對制度

1.我院住院患者的唯一標識是病歷號，使用病歷號可以獲得精確的患者信息。

2.在執(zhí)行下列操作時，住院病人需同步使用姓名、床號兩種方式，門急診病人使用姓名、就

診卡號查對患者身份。

(1)有創(chuàng)診斷和操作前；

(2)標本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食時；

(3)在轉接患者時。

3.在轉接患者時，除了要查對患者身份還要進行登記。轉出、轉入科室完整填寫《轉科病人

交接記錄單》。

4.在實行操作、用藥、輸血等診斷活動時使用腕帶作為查對患者身份日勺辨識工具。對語種不

同樣或語言交流障礙患者使用腕帶作為辨識工具。

(二)嚴格執(zhí)行醫(yī)囑

A醫(yī)生:

1.新入院病人、轉科、手術后病人的醫(yī)囑應在病人抵達病房后盡快開出，急診病人、危重病

人一般規(guī)定在30分鐘內開出。

2.下達醫(yī)囑日勺時間要精確到分，特殊狀況需要對醫(yī)囑進行補充闡明日勺，醫(yī)生要中注明，如靜

滴每分鐘時滴數或毫升數,

3.醫(yī)生開出醫(yī)囑后要自查一遍，確認無錯誤、遺漏、反復，且保證醫(yī)囑能被他人清晰理解。

B護士：

1.護士應及時處理執(zhí)行醫(yī)囑，做到雙人查對，不得私自更改或取消醫(yī)囑。

2.對明顯違反診斷常規(guī)的錯誤醫(yī)囑及遺漏的醫(yī)囑，護士有責任及時告知醫(yī)生進行更改。對可

疑醫(yī)囑，必須查清確認后方可執(zhí)行。

3.醫(yī)囑處理遵照先臨時后長期的原則，臨時醫(yī)囑需簽名及記錄執(zhí)行時間。

4.因某些特殊原因使某些醫(yī)囑無法執(zhí)行時（如患者拒絕執(zhí)行、臨時離開醫(yī)院等），要及時向

主管醫(yī)生匯報，并在護理記錄單中記錄，必要時要向接班護士交班。

5.護士根據醫(yī)生的醫(yī)囑對病人進行處理，沒有醫(yī)生日勺醫(yī)囑，護士不得給病人進行處理。但在急

救病人生命的緊急狀況下，護士有權根據心肺復蘇急救程序等護理規(guī)范對病人進行緊急處置,

并及時匯報醫(yī)生。

C口頭醫(yī)囑處理流程：

1.使用范圍：只有在急救、手術等緊急狀況下醫(yī)生可如下達口頭醫(yī)囑，其中在某些特殊緊急

狀況下，當醫(yī)生不可以立即抵達現(xiàn)場而又需要立即處理時，可以使用醫(yī)囑，其他狀況下不

準使用口頭醫(yī)囑。

2.流程：醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑，接受口頭醫(yī)囑護士予以記錄，并即刻復誦醫(yī)囑內容，開立醫(yī)囑醫(yī)

生確認，在執(zhí)行時雙人核查。下達口頭醫(yī)囑的醫(yī)生應在6小時內補開口頭醫(yī)囑，在尤其緊急

且人手緊張的狀況下，護士記錄口頭醫(yī)囑會影響到病人急救時，可先按規(guī)定下達口頭醫(yī)囑，保

留好所有藥物安骸,事后補記醫(yī)囑內容。

（三）嚴格執(zhí)行手術安全檢查

1.手術安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室巡回護士三方（如下簡稱

三方），分別在麻醉實行前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等

內容進行核查的工作。

2.手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識（住院患者佩戴腕帶）以便核查。

3.手術安全核查由手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術安全核查表》。

4.實行手術安全核查