2024肩袖損傷的診斷與治療

2024肩袖損傷的診斷與治療

肩袖是由岡上肌、岡下肌、肩胛下肌^口小圓肌4塊肌肉的肌腱組成的一個

袖套樣結構，包繞肱骨頭，止于肱骨的大、小結節(jié)（圖1I肩袖的肌肉在

肩關節(jié)的正常生理活動中起重要的穩(wěn)定和動力作用。

一、病史

導致肩袖損傷的主要因素是外傷性因素和退行性因素。外傷性因素包括急

性創(chuàng)傷和慢性磨損。慢性磨損可能來源于肩峰下撞擊、肩關節(jié)不穩(wěn)等因素

造成肩袖的損傷。退行性因素主要是指隨著年齡增長引發(fā)的肌腱退行性變,

是從腱病到肌腱完全斷裂的一個過渡階段。

二、臨床表現

肩袖損傷的主要臨床表現為肩關節(jié)疼痛和活動受限?；颊咧髟V疼痛的區(qū)域

通常在肩關節(jié)前外側或夕M則。起病緩急、持續(xù)時間以及疼痛程度因人而異，

差異較大。疼痛癥狀一般在活動時加重，尤其是做過頂動作時，休息時常

減輕。肩袖損傷患者特征性表現為疼痛弧，抬肩到60。?90。時疼痛明顯,

過了則不痛了?；顒邮芟抟陨吓e和內旋摸背受限最常見。有些患者，尤其

是一些巨大肩袖撕裂患者，可以出現〃假性麻痹〃，特征性表現為主動活動

受限而被動活動受限不明顯，但在肩袖損傷后繼發(fā)性肩關節(jié)粘連患者中，

主動和被動活動也可表現為相同程度的受限。有些患者肩關節(jié)活動時有響

聲及力弱的表現。

三、體格檢查

1、一般檢查

在急性肩袖損傷患者中，外觀并不會有明顯異常，但是在病程較長患者中

可以看到岡上肌或岡下肌的萎縮。觸診時將手放在患者肩關節(jié)上方，被動

活動肩關節(jié)，在一些肩袖損傷患者中能觸摸到捻發(fā)感。觸診需檢查肩鎖關

節(jié)和大結節(jié)以及結節(jié)間溝的壓痛，對應是否存在肩鎖關節(jié)病變、撞擊或肩

袖損傷以及肱二頭肌長頭腱病變。

2、活動度檢查

肩關節(jié)活動度包括前屈上舉、體側外旋、體側內旋，這3個方向的活動度

能基本代表肩關節(jié)各向的活動度?；顒佣葯z查應該包括主動活動度和被動

活動度檢查，并將患側和健側進行對比。

在巨大肩袖損傷患者中，當殘留的肩袖組織無法再拮抗三角肌的收縮時，

肱骨頭失去固定的力偶，當患者試圖將臂前屈上舉時，肱骨頭會隨之滑動，

三角肌失去力矩作用，從而出現上舉不能的〃假性麻痹〃現象。當患者出現

此現象時，提示損傷的肩袖難以重建。

3、肌力檢查及特殊試驗

四、影像學檢有

1、X線檢查

X線檢查用來評估肩峰形態(tài)、肱骨頭和肩盂、肩峰的關系。在正位片上，

大結節(jié)的硬化、增生及局限性骨密度降低，甚至囊腫形成，都是肩袖損傷

的重要間接征象。

有學者認為肩峰的增生、硬化以及骨贅的形成是肩袖損傷后的繼發(fā)性改變。

因此，如果在慢性患者岡上肌出口位X線片上觀察到明顯的肩峰下管贅，

或者弧形及鉤形肩峰，是肩袖損傷的有力提示。

通過X線檢查可以觀察肩峰下間隙,正常人為7~13mm,如果間隙明顯

減小或者肱骨頭相對肩盂出現明顯上移，都提示巨大肩袖損傷。

巨大不可修復肩袖損傷患者會出現繼發(fā)的退行性關節(jié)炎改變，在X線平片

上不僅能看到巨大肩袖損傷的征象，如肱骨頭明顯上移，還可以看到關節(jié)

的退行性變。

2、B超檢查

B超檢查是一項無創(chuàng)、經濟、準確性較高的方法，具有能夠動態(tài)觀察的優(yōu)

勢，并且可以同時檢查雙側肩關節(jié)。B超可較為敏感地顯示肩袖全層斷裂。

3、MRI檢查

MRI檢查是目前在診斷肩袖疾病中最常用的檢查方法，對全層肩袖損傷的

敏感性和特異性分別高達96%和98%,因此成為目前判斷肩袖損傷最為

有效的輔助檢查方法。

斜冠狀位可以很好地判斷岡上肌損傷的情況J1像可以顯示肌腱完整性的

喪失，但T2像更為清晰，尤其是T2壓脂像，去除了脂肪組織的干擾，可

以清晰顯示岡上肌撕裂后在局部造成的水樣高亮信號影（圖8\在斜冠狀

位上還可以觀察肌腱向內側回縮的程度。

Goutallier曾發(fā)表基于CT檢查的肩袖肌肉脂肪浸潤情況的分級標準，但

近年來這一分級標準更多是在肩關節(jié)MRI檢查中。0級：無脂肪浸潤；1

級：CT或MRI片上可看到肌肉內少量脂肪條帶；2級：脂肪量少于肌肉

量；3級：脂肪量與肌肉量一樣多；4級：脂肪量多于肌肉量。3級和4

級提示肌肉脂肪化程度較重，肌腱質量差，手術中有縫合不上的可能。

五、肩袖損傷分型

肩袖損傷有多種分型方法，主要根據肩袖損傷的深度、撕裂的大小、肌腱

的質量等因素進行分型。如根據肩袖損傷的深度，可分為肩袖部分撕裂和

肩袖全層撕裂。

日Iman曾將肩袖部分撕裂按位置和深度進行劃分。目前為止，這是應用最

為廣泛的一種分類方法:A型為關節(jié)面部分撕裂出型為滑囊面部分撕裂，

C型為肌腱內部分撕裂；I級為厚度＜3mm的撕裂,n級為3?6mm的

撕裂，HI級為＞6mm的撕裂（圖10、

肩袖全層撕裂又可根據兩種不同方法進行分型。北美地區(qū)較多采用按損傷

最大前后徑的Post分型①小撕裂直徑＜1cm②中等撕裂直徑1~3cm;

③大撕裂,直徑3?5cm;④巨大撕裂，直徑＞5cm。另一種為Gerber分

型：①中小型撕裂，僅涉及1條肩袖肌腱；②巨大撕裂，涉及2條或以上

肩袖肌腱；③不可修復性撕裂，涉及2條或以上肩袖撕裂，肌腱回縮明顯,

并且MRI顯示肌腱內脂肪浸潤，術中松解后在外展60。時仍不能將肩袖組

織拉至肌腱止點處。

六、鑒別診斷

要注意將肩袖損傷與肩關節(jié)的其他疾病相鑒別，如鈣化性肩袖肌腱炎、凍

結肩等。前者往往疼痛更為劇烈，X線片即可鑒別；后者往往表現肩關節(jié)

的主動和被動活動度減少且一致，而不像肩袖損傷，主動活動度明顯小于

被動活動度。肩袖損傷所致的肩關節(jié)后方疼痛、斜方肌疼痛或者沿肘關節(jié)

放射至手指的疼痛需注意與頸椎病及心臟病所致的疼痛相鑒別。

七、治療

1、非手術治療適應證

①適于所有肩袖損傷、未接受過規(guī)范的非手術治療，尤其是合并肩關節(jié)活

動受限而未進行康復練習的患者。

②堅持非手術治療3~6個月的患者。

③依從性較差的患者。

④合并內科疾病無法耐受手術的患者。

⑤日常生活不受限制的高齡患者。

⑥巨大肩袖損傷、月J1M質量差、無法確保手術效果且對肩關節(jié)功能要求低

的高齡患者。

非手術治療包括物理治療、牽拉等柔韌性練習、應用非笛體抗炎藥、避免

刺激性動作、嚴格監(jiān)督下的康復訓練等。

2、手術治療適應證與禁忌證

適應證：①急性損傷患者有明確外傷史、肩關節(jié)脫位病史，應擇期手術；

②慢性損傷患者有明顯癥狀，且經過非手術治療3~6個月效果不佳；③

MRI顯示損傷的肌腱出現回縮，以及在斜矢狀位上發(fā)現肌腹內出現脂肪浸

潤時，應盡早手術治療。

禁忌證：①急、慢性感染；②疼痛不明顯，生活無明顯受限的患者；③無

法配合術后康復治療的患者；④合并內