第十六章 腎功能不全課件

第十六章腎功能不全第十六章腎功能不全

腎臟的生理功能維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定

排泄廢物毒物:調(diào)節(jié)水電平衡:調(diào)節(jié)酸堿平衡:調(diào)節(jié)血壓內(nèi)分泌功能:

腎素(renin)、促紅素(EPO)、PGs、活性VitD等第十六章腎功能不全

當(dāng)各種病因引起腎功能嚴(yán)重障礙時(shí)，人體內(nèi)環(huán)境就會(huì)發(fā)生紊亂，其主要表現(xiàn)為代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，并伴有尿量和尿質(zhì)的改變以及腎臟內(nèi)分泌功能障礙引起一系列病理生理變化，這就是腎功能不全。根據(jù)發(fā)病的急緩和病程長(zhǎng)短分為：

急性腎功能不全（ARI）慢性腎功能不全（CRI）第十六章腎功能不全第一節(jié)急性腎功能不全

（acuterenalinsufficiency,ARI)

概念：

指各種原因引起腎臟泌尿功能急劇降低，腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）急劇減少腎小管發(fā)生變性、壞死

以致機(jī)體內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)嚴(yán)重紊亂的一種急性病理過(guò)程；臨床上主要表現(xiàn)為氮質(zhì)血癥、高鉀血癥、代謝性酸中毒和水中毒，并常伴有少尿或無(wú)尿。第十六章腎功能不全一、ARI的原因與分類

（一）腎前性急性腎衰：見(jiàn)于各種原因?qū)е碌哪I臟血液灌注急劇減少，而腎臟本身無(wú)器質(zhì)性病變。其常見(jiàn)的原因有：1.血容量的不足：

⑴各種原因所致的大失血；⑵胃腸道的液體丟失；⑶經(jīng)腎臟丟失。

2.心輸出量減少如充血性心衰3.肝腎綜合征4.血管床容量的擴(kuò)張過(guò)敏性休克如腎臟灌注不足持續(xù)存在，則可導(dǎo)致腎小管壞死，發(fā)展成為器質(zhì)性腎功能衰竭。第十六章腎功能不全有效循環(huán)血量減少血壓下降腎血流量減少交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)（+）腎素-血管緊張素系統(tǒng)（+）

ADS、ADH↑GFR↓

尿量↓，尿鈉↓，尿比重↑（二）腎性急性腎衰竭

由于各種原因?qū)е碌哪I臟實(shí)質(zhì)性損傷引起的急性腎功能衰竭。常見(jiàn)的病因:1.急性腎小管壞死約占腎性急性腎衰竭的75%。⑴腎缺血：各種原因引起的有效循環(huán)血量不足，沒(méi)有得到及時(shí)的糾正，導(dǎo)致嚴(yán)重的持續(xù)性的腎臟血流灌注不足所致；第十六章腎功能不全⑵腎中毒：外源性：腎毒性藥物，重金屬，有機(jī)毒物，生物毒素等；內(nèi)源性：肌紅蛋白、血紅蛋白和尿酸等。2.急性腎小球腎炎約占7%3.急性間質(zhì)性腎炎約占9%，主要病因有：⑴感染：細(xì)菌、病毒、寄生蟲(chóng)等；⑵藥物：青霉素類、頭孢菌素類、黃胺類等。4.急性腎血管疾病約占4%5.慢性腎臟疾病的急劇加重

（三）腎后性急性腎衰竭主要見(jiàn)于從腎盂到尿道口的尿路急性梗阻，尿量突然由正常轉(zhuǎn)為無(wú)尿，常見(jiàn)原因有輸尿管結(jié)石、腎乳頭壞死組織阻塞、腹膜后腫瘤壓迫、前列腺肥大和腫瘤等引起。多為可逆性，如能及時(shí)解除梗阻，腎功能可很快恢復(fù)。第十六章腎功能不全二、少尿型急性腎功能不全（一）發(fā)病經(jīng)過(guò)1.少尿期致病因素作用腎血管持續(xù)收縮GFR↓若病因持續(xù)存在腎小管上皮細(xì)胞變性壞死原尿回漏少尿或無(wú)尿尿量100~200ml/d以下，可出現(xiàn)氮質(zhì)血癥、代酸、高鉀血癥和水中毒；持續(xù)8-16天，一般到21天進(jìn)入多尿期。2.多尿期腎小管壞死得到及時(shí)正確的治療，腎小管上皮細(xì)胞得以再生、修復(fù)。尿量明顯增多，晝夜排尿可達(dá)到3-5L。但在多尿期的早期，因GFR仍↓，因而仍存在氮質(zhì)血癥、代酸、高鉀血癥；在后期，因尿量明顯增多，因而可伴有脫水、低鉀、低鈉等。

第十六章腎功能不全多尿的可能機(jī)制：⑴.腎小球?yàn)V過(guò)功能逐漸恢復(fù)；⑵.受損的腎小管上皮細(xì)胞開(kāi)始修復(fù)；⑶.滲透性利尿；⑷.腎間質(zhì)水腫消退，腎小管阻塞解除。3.恢復(fù)期

一般在發(fā)病后一個(gè)月左右進(jìn)入恢復(fù)期，但腎功能完全恢復(fù)約需3-12月。第十六章腎功能不全（二）少尿發(fā)生的機(jī)制GFR↓的下降是ARI

發(fā)病的中心環(huán)節(jié)

ARI時(shí)，GFR↓不僅涉及腎小球的功能紊亂，而且與腎小管、腎血管功能障礙密切相關(guān)。因此，ARI的發(fā)生機(jī)制是多種因素、多種機(jī)制綜合作用的結(jié)果。少尿發(fā)生的關(guān)鍵是GFR↓，而使GFR↓的因素很多，主要有：①腎缺血②腎小管阻塞的損傷作用③腎小管原尿反流第十六章腎功能不全

在ARI初期和功能性腎衰，腎血管收縮使腎血流減少起重要作用，但在RI的持續(xù)期，也就是發(fā)展到腎小管壞死時(shí)，腎小管阻塞和尿液反流入腎間質(zhì)就發(fā)揮了重要作用，因此，不同病因及腎衰的不同時(shí)期其發(fā)病的主導(dǎo)環(huán)節(jié)不盡相同。影響GFR↓的原因機(jī)制：

1.腎缺血

是ARI初期的主要發(fā)病機(jī)制，主要與以下因素有關(guān)：腎灌注壓降低腎血管收縮腎血液流變學(xué)變化第十六章腎功能不全⑴.腎灌注壓下降：腎血流的自身調(diào)節(jié)：當(dāng)動(dòng)脈血壓在10.7~21.3kPa(80~160mmHg)時(shí)，隨著血壓的下降，通過(guò)腎血管自身調(diào)節(jié)，即腎血管平滑肌舒張，外周阻力降低，使RBF和GFR保持穩(wěn)定。（通過(guò)前列腺素調(diào)節(jié)）腎前性ARI全身血壓常低于10.7kPa，腎血流失去自身調(diào)節(jié)，使腎小球有效濾過(guò)壓降低，GFR↓。⑵.腎血管收縮：

在全身血容量降低，腎缺血時(shí)，腎素-血管緊張素系統(tǒng)興奮，引起腎入球小動(dòng)脈收縮，腎血流重新分布，即皮質(zhì)腎單位的入球小動(dòng)脈收縮更明顯。但入球小動(dòng)脈的收縮可先于全身血管的收縮，所以全身血壓不能反映腎血流動(dòng)力學(xué)的改變。第十六章腎功能不全入球動(dòng)脈痙攣、收縮，腎血管阻力增加的機(jī)制：①.體內(nèi)兒茶酚胺增加（應(yīng)激反應(yīng)）②.腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活

腎灌注壓下降刺激近球細(xì)胞分泌腎素腎缺血、腎中毒腎小管功能障礙近曲小管對(duì)鈉的重吸收降低遠(yuǎn)曲小管內(nèi)鈉的濃度增高致密斑受到鈉負(fù)荷刺激分泌腎素腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活A(yù)TⅡ入球小動(dòng)脈收縮，GFR↓③.前列腺素產(chǎn)生減少④.腎激肽釋放酶-激肽系統(tǒng)的作用⑤.其它腺苷、腎小管內(nèi)Ca2+增多第十六章腎功能不全GFR↓第十六章腎功能不全GFR↓腎血流減少腎灌流壓↓腎血管收縮血壓↓CA↑、RAAS↑、BK↓PGE2↓腎缺血血液流變性質(zhì)改變第十六章腎功能不全⑶.血液流變學(xué)的變化：①.血液粘度升高纖維蛋白原增高可能是ARI血液粘度升高的主要原因。②.白細(xì)胞粘附、聚集阻塞微血管③.微血管改變血管口徑縮小、自動(dòng)調(diào)節(jié)功能喪失、血紅蛋白附壁。2.腎小管阻塞的損傷作用在病理切片和微穿刺測(cè)定中發(fā)現(xiàn)腎小管內(nèi)存在各種管型以及近曲小管擴(kuò)張，壓力明顯升高。異型輸血、擠壓綜合征急性腎小管壞死脫落的上皮細(xì)胞、肌紅蛋白、血紅蛋白形成管型阻塞腎小管管腔內(nèi)壓升高，GFR↓第十六章腎功能不全3.腎小管原尿反流持續(xù)性腎缺血或腎毒物腎小管上皮細(xì)胞壞死，基膜斷裂尿液回漏至腎間質(zhì)尿量減少腎間質(zhì)水腫壓迫腎小管和腎小管周圍毛細(xì)血管囊內(nèi)壓增高，GFR↓；血流進(jìn)一步減少，腎損害加重，形成惡性循環(huán)第十六章腎功能不全原尿返流間質(zhì)水腫壓迫腎小管和毛細(xì)血管GFR↓少尿無(wú)尿第十六章腎功能不全少尿的發(fā)生機(jī)制腎缺血腎小管阻塞腎小管原尿返流GFR↓少尿尿液彌散至間質(zhì)腎小管阻塞毛細(xì)血管受壓第十六章腎功能不全（三）腎組織細(xì)胞損傷及其機(jī)制

腎內(nèi)各種組織細(xì)胞受損而出現(xiàn)的代謝、功能以及形態(tài)結(jié)構(gòu)的紊亂是ARI時(shí)GFR持續(xù)降低、內(nèi)環(huán)境紊亂的基本機(jī)制。

1.受損細(xì)胞⑴.腎小管細(xì)胞

小管破裂性損傷基底膜破壞，腎小管各段均可受累，但并非每個(gè)腎單位均出現(xiàn)損傷，可見(jiàn)于腎中毒及腎持續(xù)性缺血。

腎毒性損傷基底膜完整，主要損傷近球小管，可累及所有腎單位，主要見(jiàn)于腎中毒。

第十六章腎功能不全

近來(lái)研究提示：腎缺血及腎中毒對(duì)腎小管上皮細(xì)胞的損傷多表現(xiàn)為細(xì)胞功能的紊亂而不是壞死，如果細(xì)胞壞死或出現(xiàn)形態(tài)結(jié)構(gòu)病理改變，則表明損傷十分嚴(yán)重。另外，腎小管上皮細(xì)胞具有較強(qiáng)的增生能力，在腎缺血或腎中毒時(shí)，腎小管上皮細(xì)胞增生和修復(fù)明顯增強(qiáng)。第十六章腎功能不全⑵.內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞受損時(shí)結(jié)構(gòu)和功能異常如下：①.內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，血管管腔變窄，血流阻力增加，腎血流減少；②.內(nèi)皮細(xì)胞受損激發(fā)血小板聚集與微血栓形成以及毛細(xì)血管內(nèi)凝血；③.腎小球內(nèi)皮細(xì)胞窗變小，超濾系數(shù)（Kf)↓；④.內(nèi)皮細(xì)胞釋放舒縮血管因子不平衡。⑶系膜細(xì)胞

ATⅡ、ADH、慶大霉素、腺苷、硝酸鈾系膜細(xì)胞收縮腎小球血流阻力↑腎小球?yàn)V過(guò)面積↓GFR↓Kf↓第十六章腎功能不全2.細(xì)胞損傷的機(jī)制

細(xì)胞能量代謝和膜轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)功能變化所致。⑴.ATP產(chǎn)生↓及Na+-K+-ATP酶活性↓缺血、缺氧主動(dòng)重吸收↓

ATP生成↓Na+泵活性↓腎中毒→線粒體功能障礙Ca2+泵活性↓惡性循環(huán)細(xì)胞內(nèi)Ca2+↑膜通透性↑細(xì)胞水腫肌漿網(wǎng)攝鈣↓沉積于線粒體鈣超載Ca2+泵外排Ca2+↓⑵.自由基產(chǎn)生↑與清除↓腎缺血OFR生成↑缺血后再灌注OFR↑腎毒物如氯化汞缺血→GSH、SOD↓OFR清除↓第十六章腎功能不全⑶.還原型谷胱甘肽（GSH）↓①清除自由基↓，保護(hù)細(xì)胞免受損傷作用↓；②細(xì)胞膜蛋白質(zhì)的巰基與二硫化物比例失調(diào)，妨礙膜的功能；③磷脂酶可被激活。⑷.磷脂酶活性↑細(xì)胞內(nèi)Ca2+↑GSH↓PLA2活性↑分解膜磷脂細(xì)胞骨架結(jié)構(gòu)解體（四）少尿期的代謝紊亂1.氮質(zhì)血癥

實(shí)質(zhì)上是指血中尿素、尿酸和肌酐的增多。常用血尿素氮（BUN）作為氮質(zhì)血癥的指標(biāo)。BUN的正常平均值為3.57~7.14mmol/L。第十六章腎功能不全ARI，尿少蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物排出↓原始病因作用如創(chuàng)傷、燒傷，組織分解↑血中非蛋白氮增高，嚴(yán)重時(shí)可引起嘔吐、腹瀉、甚至昏迷。只要有30%功能腎單位存在，BUN就可維持在正常水平，另外，血中BUN還與外源性和內(nèi)源性尿素負(fù)荷的大小有關(guān)（受蛋白質(zhì)攝入量、感染、腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用等因素的影響），所以BUN并非反映腎功能的靈敏指標(biāo)。2.代謝性酸中毒⑴體內(nèi)分解代謝↑，酸性代謝產(chǎn)物生成↑⑵尿少，酸性物質(zhì)排出↓⑶腎臟排酸保堿能力↓具有進(jìn)行性、不易糾正的特點(diǎn)，酸中毒可抑制心血管系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，并能促進(jìn)高鉀血癥的發(fā)生。第十六章腎功能不全3.水中毒⑴.腎排水減少⑵.ADH分泌增多⑶.體內(nèi)分解代謝加強(qiáng)，內(nèi)生水增多水潴留⑷.治療不當(dāng)，如輸入葡萄糖溶液過(guò)多當(dāng)水潴留超過(guò)鈉潴留稀釋性低鈉血癥水轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞水腫4.高鉀血癥

少尿期最嚴(yán)重的并發(fā)癥，少尿期一周內(nèi)病人死亡的最主要原因原因：⑴.鉀排出減少⑵.組織損傷，細(xì)胞分解代謝增強(qiáng)、缺氧、酸中毒、鉀從細(xì)胞內(nèi)釋出⑶.低血鈉時(shí)，遠(yuǎn)曲小管鈉鉀交換減少酸中毒、低血鈉、高血鉀在ARI形成“死亡三角”，相互作用，特別是加重高鉀血癥。第十六章腎功能不全三、非少尿型急性腎功能不全發(fā)病初期尿量正?；蛟龆?，卻發(fā)生進(jìn)行性氮質(zhì)血癥并伴有其它內(nèi)環(huán)境紊亂。非少尿型ARI時(shí)腎泌尿功能障礙的嚴(yán)重程度較少尿型ARI為輕，病程相對(duì)較短，嚴(yán)重的并發(fā)癥少，預(yù)后較好。非少尿型ARI的病人不僅發(fā)病初期尿量不減少，而且沒(méi)有明顯的多尿期，恢復(fù)期從BUN和血清肌酐降低時(shí)開(kāi)始，其時(shí)間長(zhǎng)短也與病因種類和強(qiáng)度、病人年齡和治療措施有關(guān)。少尿型和非少尿型ARI可相互轉(zhuǎn)化：

利尿、脫水少尿型非少尿型漏診、治療不當(dāng)時(shí)

第十六章腎功能不全四、防治原則（一）.原發(fā)病的治療積極治療原發(fā)病，消除導(dǎo)致或加重ARI的因素；快速準(zhǔn)確地補(bǔ)充血容量，維持足夠的有效循環(huán)血量，防止和糾正低灌注狀態(tài)，避免使用腎毒性藥物。（二）.少尿期的治療

ARF診斷一旦確立，有透析指征者，應(yīng)盡快給予早期透析治療；對(duì)于尚未達(dá)到透析指征者，可暫行對(duì)癥處理。1.嚴(yán)格控制水鈉的攝入在體液丟失糾正之后，要堅(jiān)持“量出為入”的原則，嚴(yán)格控制水鈉的攝入。每日的入液量=前一日的尿量+其他顯性失水量+非顯性失水量如有發(fā)熱，則T每增加10C，每日應(yīng)增加入量100ml。2.飲食和營(yíng)養(yǎng)盡可能地供給足夠的熱能和限制蛋白質(zhì)的攝入，防止內(nèi)源性和外源性蛋白質(zhì)的分解代謝增強(qiáng)。第十六章腎功能不全3.控制代謝性酸中毒SB4.處理高鉀血癥如血清鉀超過(guò)6.5mmol/L，則迅速處理：⑴靜脈注射高滲葡萄糖；⑵靜脈補(bǔ)堿（SB）以糾正酸中毒；⑶靜脈注射葡萄糖酸鈣；⑷口服鈉型離子交換樹(shù)脂并加服25%山梨醇導(dǎo)瀉。嚴(yán)重的高鉀血癥應(yīng)盡快進(jìn)行透析治療。5.預(yù)防和治療并發(fā)感染（三）.多尿期的治療多尿期開(kāi)始數(shù)日內(nèi)，腎功能尚未恢復(fù)，仍需按少尿期原則處理；尿量明顯增多以后，需注意水、電解質(zhì)失調(diào)的監(jiān)測(cè)，及時(shí)糾正水鈉缺失和低鉀血癥。（四）恢復(fù)期的治療無(wú)需特殊治療，主要是加強(qiáng)病人的調(diào)養(yǎng)，定期監(jiān)測(cè)腎功能，避免使用腎毒性藥物。

第十六章腎功能不全急性功能性腎衰竭和器質(zhì)性腎衰竭的鑒別：尿指標(biāo)功能性ARI器質(zhì)性ARI尿比重＞1.020＜1.015尿滲透壓(mOsm/L)＞700＜250尿鈉含量(mmol/L)＜20＞40尿/血肌酐比值＞40：1＜10：1尿蛋白含量陰性至微量＋尿沉渣鏡檢基本正常透明、顆粒、細(xì)胞管型、紅細(xì)胞、白細(xì)胞和變性壞死上皮細(xì)胞補(bǔ)液原則充分?jǐn)U容量出而入，寧少勿多

第十六章腎功能不全第二節(jié)慢性腎功能不全

（chronicrenalinsufficiency,CRI)概念：任何疾病使腎單位進(jìn)行性破壞，使殘存的腎單位不能充分排出代謝廢物和維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，因而體內(nèi)逐漸出現(xiàn)代謝廢物的潴留、水電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂以及腎內(nèi)分泌功能障礙。一、病因

（一）腎疾患（二）腎血管疾患（三）尿路慢性梗阻第十六章腎功能不全二、發(fā)病過(guò)程CRF是一個(gè)緩慢而漸進(jìn)的發(fā)展過(guò)程。㈠代償期腎的儲(chǔ)備能力下降殘存的腎單位功能性代償和代償性肥大表現(xiàn)為腎小球?yàn)V過(guò)功能↑，腎小管對(duì)K+、H+的分泌功能↑，在體液因素的作用下對(duì)Na+等吸收↓腎臟的調(diào)節(jié)功能減弱腎臟可通過(guò)改變尿量、尿液成分和酸堿度來(lái)調(diào)節(jié)腎功能障礙所引起的內(nèi)環(huán)境紊亂。如：慢性腎病→GFR↓健存腎單位濾出的尿素↑，滲透性利尿→Na+重吸收↓

ANP釋放↑→尿Na+排出↑第十六章腎功能不全

腎臟的代償儲(chǔ)備能力非常強(qiáng)大，可在很長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)維持腎功能處于臨界水平，但不能耐受額外的負(fù)荷增加，可因感染、創(chuàng)傷及失血等情況，組織蛋白分解加強(qiáng)，或腎血流減少，GFR↓↓而誘發(fā)腎功能不全。㈡失代償期由于腎功能進(jìn)一步受損，其儲(chǔ)備功能和適應(yīng)代償功能逐漸下降，殘存的腎單位已不能維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的恒定，而逐漸出現(xiàn)RI以至RF的癥狀，最終以尿毒癥告終。第十六章腎功能不全慢性腎功能不全的發(fā)展階段

GFR內(nèi)生肌酐氮質(zhì)血癥臨床表現(xiàn)

(ml/min)清除率腎臟貯正常值的腎排泄和調(diào)節(jié)功能正常備能力30~6030%以上無(wú)未出現(xiàn)任何癥狀，喪失期腎功能2525%~30%輕度或可有酸中毒，腎濃縮功能不全期中度輕度損害（夜尿或多尿）輕度貧血腎衰竭10~1520%~25%較重等張尿，代酸明顯，水、期鈉潴留，低鈣、高磷，嚴(yán)重貧血，輕度的胃腸道癥狀和精神神經(jīng)癥狀尿毒癥＜10＜20%嚴(yán)重有全身性中毒癥狀，繼發(fā)期性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，明顯水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂第十六章腎功能不全255075100內(nèi)生肌酐清除率占正常值的%臨床表現(xiàn)腎功能不全腎功能衰竭尿毒癥無(wú)癥狀期第十六章腎功能不全三、發(fā)病機(jī)制㈠健存腎單位日益減少

雖然引起慢性腎損害的原始病因各不相同，但最終都會(huì)導(dǎo)致病變腎單位的功能喪失，腎功能只能由健存腎單位來(lái)代償，隨著病變的發(fā)展，健存腎單位日益減少，最后當(dāng)健存腎單位減少到不足以維持正常的泌尿功能時(shí)，內(nèi)環(huán)境開(kāi)始發(fā)生紊亂，出現(xiàn)RI的癥狀。病因腎單位不斷破壞健存腎單位日益↓腎功能代償仍不全腎功能衰竭第十六章腎功能不全㈡矯枉失衡（trade-off）

對(duì)健存腎單位學(xué)說(shuō)的補(bǔ)充和發(fā)展。當(dāng)腎單位GFR進(jìn)行性減少以致某一溶質(zhì)的濾過(guò)減少時(shí)，作為一種適應(yīng)性反應(yīng)，機(jī)體可通過(guò)分泌某種體液因子來(lái)促進(jìn)該物質(zhì)的排泄，但新的反應(yīng)又對(duì)機(jī)體的其他生理功能產(chǎn)生了不良影響，導(dǎo)致了新的不平衡，并可能產(chǎn)生新的癥狀，加重病情的發(fā)展。

GFR↓→P的排泄↓→高血P、低血Ca2+→刺激PTH分泌↑→腎小管排P↑→血P正常當(dāng)腎功能進(jìn)一步惡化→GFR↓↓→P的排泄也進(jìn)一步↓→PTH的分泌增多也不足以排泄過(guò)多的P→血P↑、血Ca2+↓→刺激PTH分泌↑→繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)→溶骨作用↑，骨P釋放↑，但同時(shí)有引起了腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良、轉(zhuǎn)移性鈣化、周圍神經(jīng)病變和皮膚瘙癢等癥狀。第十六章腎功能不全矯枉失衡GFR↓血中某物質(zhì)(P)↑(矯枉)濃度正常某因子(PTH)↑機(jī)體損害(失衡)(促進(jìn)排泄)第十六章腎功能不全

㈢腎小球過(guò)度濾過(guò)（glomerularhyperfltration）腎功能的過(guò)度代償加重了腎的損傷，促進(jìn)腎功能衰竭。

80年代，Brenner提出的高血流動(dòng)力學(xué)說(shuō)，認(rèn)為高灌注、高血壓和高濾過(guò)等代償性變化是導(dǎo)致腎小球硬化和殘存腎單位進(jìn)行性毀損的重要原因。㈣腎小管-腎間質(zhì)損害近年來(lái)，腎小管-腎間質(zhì)損傷和纖維化在CRF進(jìn)展中的作用越來(lái)越受到人們的重視。已有研究證明，不同類型的慢性腎臟疾病的預(yù)后與腎小管間質(zhì)病變的存在及其損傷程度有關(guān)。此外，腎小管-間質(zhì)的纖維化幾乎均伴有腎小管的萎縮，因此，腎小管-間質(zhì)的纖維化是慢性腎臟疾病發(fā)展至終末腎衰竭的主要原因。第十六章腎功能不全因?yàn)椋孩倌I小管的萎縮和間質(zhì)纖維化可導(dǎo)致球后毛細(xì)血管床的阻塞，毛細(xì)血管流量明顯減少，GFR↓；②腎小管萎縮導(dǎo)致無(wú)小管腎小球的形成，血流不經(jīng)濾過(guò)直接經(jīng)靜脈回流，GFR進(jìn)一步↓。說(shuō)明CRI病程進(jìn)展中腎小管-間質(zhì)損害占有重要地位。（五）尿毒癥毒素學(xué)說(shuō)

尿毒癥的臨床癥狀是由于尿毒癥的毒素在體內(nèi)蓄積所致，限制飲食中的蛋白質(zhì)攝入量，可減輕尿毒癥的癥狀，而通過(guò)透析治療清除體內(nèi)的代謝廢物可明顯改善尿毒癥患者的癥狀。（六）脂質(zhì)代謝紊亂高脂血癥可激活單核-巨噬細(xì)胞，促進(jìn)其在腎臟組織的遷徙和聚集，釋放生物活性物質(zhì)，導(dǎo)致腎臟損害。（七）其他第十六章腎功能不全四、對(duì)機(jī)體的影響

㈠泌尿功能障礙⒈尿量的變化早期：夜尿、多尿晚期：少尿⑴夜尿：機(jī)制：①慢性腎功能障礙，健存腎單位通過(guò)夜以繼日的工作來(lái)排出過(guò)多的代謝廢物和水分；②腎小管濃縮功能受損，重吸收水分減少。⑵多尿：機(jī)制：①健存腎單位功能代償性增加，單個(gè)腎單位的原尿量增加，溶質(zhì)多，流速快，妨礙水的重吸收；②慢性腎盂腎炎，髓質(zhì)高滲環(huán)境的破壞。盡管尿量增多，NPN仍不斷升高！⑶少尿和無(wú)尿腎單位極度減少第十六章腎功能不全⒉尿滲透壓的變化正常尿相對(duì)密度：1.002~1.035

早期——腎濃縮能力減退而稀釋功能正常，出現(xiàn)低滲尿（尿相對(duì)密度最高＜1.020）晚期——腎濃縮和稀釋能力均喪失，產(chǎn)生等滲尿（尿相對(duì)密度固定于1.008~1.012），尿滲透壓為266~300mmol/L(正常為360~1450mmol/L)⒊尿液成分的改變⑴蛋白尿+~+++①腎小球?yàn)V過(guò)膜的通透性增加；②腎小管上皮細(xì)胞受損，蛋白質(zhì)重吸收減少。⑵血尿和膿尿第十六章腎功能不全㈡體液內(nèi)環(huán)境的改變⒈氮質(zhì)血癥由于GFR下降，含氮的代謝廢物如尿素、肌酐、尿酸等這些NPN在體內(nèi)蓄積。⑴血漿尿素氮（BUN）影響因素：GFR；外源性或內(nèi)源性氮負(fù)荷增加⑵血漿肌酐（Cr）肌酐清除率=尿中肌酐濃度×每分鐘尿量血漿肌酐濃度⑶血漿尿酸氮與遠(yuǎn)曲小管分泌尿酸增多和腸道尿酸分解增強(qiáng)有關(guān)。另外，NPN↑還包括中分子多肽類、氨基酸和胍類等。第十六章腎功能不全⒉酸中毒早期———高血氯性代謝性酸中毒腎小管上皮細(xì)胞氨合成障礙泌H+↓NaHCO3重吸收↓鈉水排出↑細(xì)胞外容量↓（+）RAAS飲食中NaCl滯留血氯↑高血氯性代謝性酸中毒晚期———AG增高型代謝性酸中毒GFR↓↓非揮發(fā)性酸代謝產(chǎn)物排出↓磷酸、硫酸蓄積⒊電解質(zhì)紊亂⑴鈉代謝障礙腎臟調(diào)節(jié)鈉的能力下降

CRI的腎為“失鹽性腎”，尿鈉含量很高，而表現(xiàn)為低鈉血癥。第十六章腎功能不全原因機(jī)制：①腎小管泌H+產(chǎn)NH4+功能減弱，鈉重吸收減少②滲透性利尿③CRI時(shí)NPN等代謝廢物抑制腎小管重吸收鈉細(xì)胞外液量↓GFR進(jìn)一步↓加重尿毒癥在終末期腎衰竭時(shí)，高鈉血癥較為常見(jiàn)，主要原因是腎臟調(diào)節(jié)鈉的能力喪失，尿鈉的排出減少所致。⑵鉀代謝障礙

慢性腎衰的病人在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)能夠維持鉀代謝的平衡，一般不發(fā)生高鉀血癥。原因：①ADS的分泌↑；②腎小管上皮細(xì)胞Na+-K+-ATP酶的活性↑，泌

K+↑。第十六章腎功能不全

因而CRI時(shí)尿中排鉀量固定，和攝入量無(wú)關(guān)。因而如攝入量超過(guò)排泄速度則發(fā)生高鉀血癥，反之如進(jìn)食減少或兼有腹瀉則可出現(xiàn)低鉀血癥。如高鉀血癥的發(fā)生機(jī)制：①尿少或無(wú)尿，尿鉀排出↓；②代酸；③分解代謝↑；④攝入過(guò)多的含鉀的食物或藥物；⑤長(zhǎng)期使用保鉀利尿劑；⑥輸大量的庫(kù)存血或使用影響鉀排泄的藥物（如青霉素鈉）。第十六章腎功能不全⑶鈣磷代謝障礙———血磷↑血鈣↓1）高血磷2）低血鈣機(jī)制：①血磷升高②VitD羥化障礙③血磷升高刺激甲狀旁腺C細(xì)胞分泌降鈣素，抑制腸道鈣的吸收④毒性物質(zhì)在體內(nèi)潴留是小腸粘膜受損，鈣吸收減少⑤血磷升高從腸道排出時(shí)與鈣結(jié)合成磷酸鈣，妨礙鈣的吸收第十六章腎功能不全㈢其他病理生理變化⒈腎性高血壓機(jī)制：①腎素—血管緊張素系統(tǒng)的活性增強(qiáng)②鈉水潴留③腎分泌的抗高血壓物質(zhì)（PGA2、PGE2）減少⒉腎性貧血97%機(jī)制：①EPO生成減少②CRI時(shí)潴留的毒性物質(zhì)抑制RBC的生成③RBC破壞加速毒物作用于RBC膜，ATP酶的活性↓，鈉泵失靈，RBC膜的脆性↑，易于破壞；腎血管內(nèi)有纖維蛋白沉著，妨礙RBC在血管內(nèi)流動(dòng)，RBC受到機(jī)械損傷而破裂。④鐵的再利用障礙⑤出血第十六章腎功能不全⒊出血傾向17%~20%

目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是由于血小板質(zhì)的變化而非數(shù)量減少引起，如血小板粘附和聚集功能下降、血小板第三因子釋放減少等。⒋腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良

慢性腎功能不全時(shí)所表現(xiàn)的骨病。見(jiàn)于幼兒的腎性佝僂病、成人的骨軟化、骨質(zhì)疏松和骨硬化。機(jī)制：⑴鈣磷代謝障礙及繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)骨質(zhì)疏松和骨硬化⑵VitD代謝障礙佝僂病和骨軟化癥⑶酸中毒①促進(jìn)骨鹽的溶解；②干擾1，25-（OH）2D3合成，抑制腸對(duì)鈣磷的吸收第十六章腎功能不全五、尿毒癥(uremia)

尿毒癥是ARI和CRI發(fā)展到最嚴(yán)重的階段，代謝終產(chǎn)物和內(nèi)源性毒性物質(zhì)在體內(nèi)潴留，水、電解質(zhì)和酸堿平衡發(fā)生紊亂以及某些內(nèi)分泌功能失調(diào)，從而引起一系列自體中毒癥狀，稱為尿毒癥。（一）功能代謝變化1.神經(jīng)系統(tǒng)86%

主要病因是由于尿毒癥毒素的積聚和水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂等引起神經(jīng)系統(tǒng)的器質(zhì)性和功能性損害。表現(xiàn)為：⑴尿毒癥腦病表現(xiàn)為體倦無(wú)力、易激惹、注意力不集中、記憶力減退等，嚴(yán)重者可出