中西醫(yī)結(jié)合脫疽（糖尿病性足?。﹥?yōu)勢病種診療規(guī)范

脫疽（糖尿病性足?。﹥?yōu)勢病種診療規(guī)范一、診斷(一)疾病診斷1.中醫(yī)診斷：參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（國家中醫(yī)藥管理局，南京大學(xué)出版社，1994年）制定。（1）多發(fā)于下肢一側(cè)或兩側(cè)。患者可有受冷凍、潮濕、長期多量吸煙、外傷等病史。（2）初起趾、指冷痛，小腿酸麻脹痛，行走多時(shí)加重，休息時(shí)減輕，呈間歇性跛行，跌陽脈減弱。繼之疼痛呈持續(xù)性，肢端皮膚發(fā)涼，下垂時(shí)則皮膚暗紅、青紫，皮膚干燥，毫毛脫落，趾甲變形增厚，肌肉萎縮，跌陽脈消失。(3)多發(fā)于老年人（4）超聲多普勒、血流圖、動(dòng)脈造影、血脂等檢查，除幫助診斷外，尚可了解血管閉塞部位及程度。2.西醫(yī)診斷：參照《糖尿病肢體動(dòng)脈閉塞癥臨床診斷與療效標(biāo)準(zhǔn)（草案）》（2002年中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)周圍血管疾病專業(yè)委員會(huì)通過）制定。（1）發(fā)病年齡：多在40歲以上。（2）有糖尿病病史，或空腹血糖值升高，尿糖測定陽性者。（3）有慢性肢體動(dòng)脈缺血表現(xiàn)：肢體麻木、怕冷（或怕熱）、間接性跛行、淤血、營養(yǎng)發(fā)生改變，肢體感覺減退或皮膚發(fā)紅灼熱，甚者發(fā)生潰瘍或壞疽；常四肢發(fā)病，以下肢為重（4）各種檢查證明有肢體動(dòng)脈狹窄閉塞性改變，下肢以腘動(dòng)脈以運(yùn)動(dòng)脈病變?yōu)樽疃嘁?。?）常伴有高血壓病、冠心病、高脂血癥、腎動(dòng)脈血管病、腦血管病和眼底動(dòng)脈血管病變等。（6）排除血栓閉塞性脈管炎、大動(dòng)脈炎、雷諾氏病、冷損傷血管病等其他缺血性疾病。（7）肢體動(dòng)脈無損傷檢查：彩色多普勒、CT、DSA（數(shù)字剪影）、血管超聲、血管光電容積血流圖檢查證實(shí)肢體動(dòng)脈狹窄或閉塞者。動(dòng)脈造影以下肢動(dòng)脈病變?yōu)橹鳎N動(dòng)脈以遠(yuǎn)動(dòng)脈病變占80%以上，血管病損形態(tài)頗似動(dòng)脈硬化閉塞癥，由于廣泛的肢體動(dòng)脈硬化、糖尿病，故動(dòng)脈側(cè)支血管較少，血管可發(fā)生迂曲、狹窄、閉塞。ABI比值<0.9。X線平片檢查：主動(dòng)脈弓、腹主動(dòng)脈或下肢動(dòng)脈有鈣化陰影。(二)證候診斷1.陰血兩虛證：局部肢體涼感，皮膚色暗或有斑片、干燥、瘙癢、脫屑、或有浮腫，汗毛稀疏、脫落，肢體乏力、易疲勞，舌淡或有溝裂，苔白，脈細(xì)。2.寒凝血瘀證：患肢喜暖怕冷，膚色蒼白、麻木疼痛，遇冷加重，步履不利，多走則小腿及足部脹痛，停步后則痛緩（間歇性跛行）足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，舌質(zhì)淡，舌苔白膩，脈沉細(xì)。3.濕熱瘀阻證：患肢肢端壞疽，潰破流膿，深入肌肉筋骨，痛如燔灼雞啄，膿腐惡臭，肢體腫脹。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。二、治療方案（一）辨證口服中藥湯劑、中成藥1.陰血兩虛證治法：益陰養(yǎng)血通絡(luò)。推薦方藥：四物湯合六味地黃湯加減。主要成分：生地、熟地、當(dāng)歸、川芎、赤芍、炒山藥、山萸肉等。加減：肢體無汗、皮膚干燥，加荊芥、防風(fēng)；瘙癢、脫屑，加用路路通、白蒺藜。中成藥：復(fù)榮通脈膠囊（院內(nèi)制劑）5粒，口服，3次/日。中藥注射液：生脈注射液、丹參注射液等。2.寒凝血瘀證治法：溫經(jīng)散寒，活血通脈。推薦方藥：陽和湯或當(dāng)歸四逆湯加減。日1劑，水煎300ml，早晚分服。主要成分：熟地、鹿角膠、干姜、桂枝、生麻黃、細(xì)辛、白芥子、當(dāng)歸，丹參等。加減：合并陽虛，加用附子、干姜；寒癥重者，加用威靈仙、獨(dú)活、炙川烏。中成藥：陽和通脈丸30丸，口服，3次/日。中藥注射液：紅花注射液、血栓通注射液等。3、濕熱瘀阻證治法：清利毒熱，化瘀通脈。推薦方藥：四妙勇安湯合顧步湯加減。水煎300ml，日1劑，早晚分服。主要成分：忍冬藤或金銀花、當(dāng)歸、丹參、玄參、石斛、麥冬、川牛膝等。加減：熱毒壅盛者，酌加公英、紫花地丁；濕毒重者，加用赤小豆、澤瀉；疼痛甚者，加用地龍、延胡索。中成藥：四妙活血丸（院內(nèi)制劑）30丸、口服、日3次中藥注射液：燈盞花素注射液、清開靈注射液、脈絡(luò)寧注射液等。（二）中醫(yī)非藥物療法治療1.針刺(1)陰血兩虛型取穴：足三里、血海、三陰交、陽陵泉，陰陵泉；手法：中度刺激，以補(bǔ)法為主，每日1次，每次留針20一分鐘。或取上述穴位用電針或穴位注射，藥物選用維生素B1、B12、654—2、丹參注射液等。準(zhǔn)備物品：一次性注射器、藥物及消毒用品。常用藥物：甲鈷胺注射液、甲基B12、維生素B1、山莨菪堿注射液、復(fù)方丹參注射液等。向患者做好解釋工作，協(xié)助患者做好準(zhǔn)備，取合適體位。選穴后，常規(guī)消毒，1ml注射器抽取藥液，針刺得氣后，每個(gè)穴位注射藥物1ml，每日1次。7—14天為1療程。(2)寒凝血瘀型雙側(cè)夾脊穴位（L2—L4）低頻脈沖電刺激，日1次。操作步驟：檢查低頻脈沖治療儀導(dǎo)線是否完整，準(zhǔn)備電極片；協(xié)助患者做好準(zhǔn)備，取合適體位；選穴后黏貼電極片，連接導(dǎo)線，每穴位30分鐘，每日1次，714天為療程；治療結(jié)束后，關(guān)閉電源，完全清除黏貼于患者皮膚上的電極片。(3)濕熱瘀阻型取穴：上肢取合谷、內(nèi)關(guān)、曲池；下肢取足三里、血海、解溪、三陰交、陽陵泉、昆侖、太溪；亦可取上述穴位用電針或穴位注射，藥物選用維生素B1、B12、654—2、丹參注射液、甲鈷胺注射液等，方法同陰血兩虛型。2.中藥熏洗療法（1）寒凝血瘀證：脈管炎1號(hào)方熏洗（細(xì)辛、桂枝、桑枝、威靈仙、透骨草、蘇木、雞血藤、乳香、沒藥、艾葉、伸筋草等)。（2）濕熱瘀阻證：脈管炎2號(hào)方熏洗（蒲公英、苦參、土茯苓、黃柏、甘草、牡丹皮、赤芍、垂盆草、黃芩等)。用法：中藥水煎，日1劑，留藥渣，入中藥熏洗器，調(diào)定水溫至45C—50°C，約15—20分鐘后，出汗后，停止熏洗，48小時(shí)內(nèi)勿出門迎風(fēng)，以防風(fēng)寒邪氣侵襲。3.中藥化腐換藥治療：清創(chuàng)時(shí)應(yīng)用蠶食法，每日逐步清除壞死失活組織；亦可用升丹祛除腐肉，然后外敷全蝎膏、自制化腐生肌膏以祛腐生肌；創(chuàng)面無炎癥和膿腐后改用生肌白玉膏生長傷口。(三)手術(shù)治療1.自體骨髓干細(xì)胞移植術(shù)（1）手術(shù)適應(yīng)癥；各種原因?qū)е碌穆韵轮毖?jīng)保守治療無效；影像學(xué)檢查病變血管無流出道、無法行手術(shù)搭橋；盡管有較好流出道動(dòng)脈，有搭橋成功可能，但是年老體弱、無法耐受外科手術(shù)的患者。（2）禁忌癥：血糖控制不理想；心肺功能不全或肝腎功能不全患者不適宜做干細(xì)胞移植手術(shù)；惡性腫瘤患者不適宜做干細(xì)胞移植手術(shù)。（3）術(shù)前根據(jù)患者四診情況辨證分型用藥（同上治療方案）。（4）手術(shù)步驟：骨髓采集術(shù)：術(shù)前2日予重組人粒細(xì)胞集落刺激因子200ug皮下注射以動(dòng)員骨髓血增生，待血細(xì)胞達(dá)標(biāo)后，于雙側(cè)髂后上棘處抽取骨髓血干細(xì)胞總計(jì)200ml后送入干細(xì)胞分離室進(jìn)行分離、純化、提取等。干細(xì)胞移植術(shù)：病人仰臥，患足碘酒、酒精消毒，鋪巾。靜脈麻醉成功后，將骨髓干細(xì)胞用生理鹽水稀釋至200ml，患肢局部以小腿為重點(diǎn)注射區(qū)域，每排20—30針。每個(gè)點(diǎn)注射約0.5ml。注射后病人無明顯不適，生命體征平穩(wěn)，用酒精消毒患肢后，無菌敷料包扎，術(shù)畢。（5）自體骨髓干細(xì)胞移植術(shù)后因干細(xì)胞屬中醫(yī)“腎精”中生殖之精范疇，腎精轉(zhuǎn)移至患肢有利于增強(qiáng)血脈之通利氣化，而腎精之榮養(yǎng)則需補(bǔ)腎益精，溫陽則增強(qiáng)脾腎氣化機(jī)能，從而利于腎精的衍化，《素問陰陽應(yīng)象大論篇》中亦有：“精歸化”、“化生精”的論述；同時(shí)考慮到目前肢體屬寒凝血瘀閉阻脈絡(luò)，四末失于氣血滋養(yǎng)狀態(tài)，因此治療上予溫陽健脾益腎，促進(jìn)腎精的生成和衍化，有利于腎精（干細(xì)胞）化氣，修復(fù)組織損傷，新生側(cè)枝循環(huán)，同時(shí)輔以散寒解脈絡(luò)之寒凝、攣縮，活血以散血絡(luò)血行遲滯，通利血脈，促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)開放、建立，有效改善臨床癥狀。方藥以附子理中湯、麻黃附子細(xì)辛湯、活絡(luò)效靈丹加減。熟附子、干姜、白術(shù)、黨參、清半夏、麻黃、細(xì)辛、炙甘草、菟絲子、枸杞、淫羊藿、補(bǔ)骨脂、當(dāng)歸、丹參、雞血藤等。（6）穿刺點(diǎn)感染：盡量讓潰瘍愈合后再行手術(shù)治療降低感染機(jī)率；由于干細(xì)胞取自患者自身，因此沒有免疫排斥反應(yīng)。2.經(jīng)皮血管腔內(nèi)成形術(shù)（1）手術(shù)適應(yīng)癥：糖尿病性足病患者病變血管呈短段狹窄或閉塞，遠(yuǎn)端流出道通暢，且血糖控制理想。（2）術(shù)前根據(jù)患者四診情況辨證分型用藥（同上治療方案）。（3）手術(shù)步驟：常規(guī)消毒、鋪巾、單，局麻，Seldinger技術(shù)順（或逆）行穿刺右（或左）側(cè)股動(dòng)脈，置入6F動(dòng)脈鞘管，注入肝素鈉注射液4000u抗凝，導(dǎo)絲引導(dǎo)單彎導(dǎo)管（或豬尾導(dǎo)管）選入病變動(dòng)脈，根據(jù)病變程度及長度選擇合適球囊，擴(kuò)張后根據(jù)情況決定是否行支架置入。（4）經(jīng)皮血管腔內(nèi)介入手術(shù)后，血脈內(nèi)痰瘀部分得通、寒凝得散，血脈通利，四末得養(yǎng)，但手術(shù)損傷血脈之陰形及氣化，術(shù)后再發(fā)血脈絀急瘀阻的風(fēng)險(xiǎn)增加，同時(shí)機(jī)體陽虛血瘀仍存，因此治療上應(yīng)溫陽健脾益腎以調(diào)節(jié)血脈之氣化，散寒活血通絡(luò)以解血絡(luò)寒凝血瘀之態(tài)。治療上繼續(xù)予附子理中湯加減以溫陽健脾化痰，活血逐瘀通絡(luò)，以穩(wěn)定血管內(nèi)皮，避免急性期動(dòng)脈內(nèi)膜損傷后血栓形成。原方基礎(chǔ)上酌加補(bǔ)骨脂、菟絲子補(bǔ)腎益精。方藥：熟附子、炒白術(shù)、黨參、清半夏、砂仁、細(xì)辛、肉桂、地龍、補(bǔ)骨脂、菟絲子、炙甘草等。（5）術(shù)后穿刺點(diǎn)血腫：術(shù)后彈力繃帶加壓包扎24小時(shí)，并囑病人保持穿刺側(cè)患肢伸直位；術(shù)后支架內(nèi)血栓形成：術(shù)后強(qiáng)化抗凝預(yù)防血栓形成。(四)功能康復(fù)鍛練適用于早期和恢復(fù)階段的患者，但已有潰瘍形成者禁用。患者仰臥位，先將患肢從水平位抬高45度以上，維持1—2分鐘，然后下垂1—2分鐘，再放置水平位2分鐘，繼而作患肢的旋內(nèi)旋外，以及屈曲伸展活動(dòng)，如此反復(fù)約20分鐘?？筛鶕?jù)患者不同的情況，每日練習(xí)。三、療效評(píng)價(jià)(一)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：1.中醫(yī)證候評(píng)價(jià)：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定。治愈：患肢疼痛消失，皮色、膚溫恢復(fù)正常，瘡口愈合，步履活動(dòng)自如，或跌陽脈可觸及，證候積分減少≥90%。顯效：疼痛基本消失，步履活動(dòng)較持久，瘡口范圍明顯縮小。≥70%。有效：輕度疼痛，步履活動(dòng)不能持久，瘡口范圍縮小≥30%。無效：疼痛不能控制，潰瘍不能愈合，或繼續(xù)向近端發(fā)展，證候積分減少不足30%。2.西醫(yī)療效及關(guān)鍵性指標(biāo)評(píng)價(jià)：參照《糖尿病肢體動(dòng)脈閉塞癥臨床診斷與療效標(biāo)準(zhǔn)（草案）》（2002年中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)周圍血管疾病專業(yè)委員會(huì)制訂）。（1）臨床治愈：（1）臨床癥狀基本消失；（2）步行速度80—100步/分，并能持續(xù)步行≥1000米無不適者；（3）肢體血流踝、肱比值（ABI）或經(jīng)皮氧分壓（TcP02）明顯改善。（2）顯著有效：（1）臨床癥狀明顯改善；（2）步行速度80—100步/分，持續(xù)步行≥500米無不適者；（3）肢體血流踝、肱比值（ABI）或經(jīng)皮氧分壓（TcPO2）有改善。（3）進(jìn)步：（1）臨床癥狀減輕；（2）步行速度80—100步/分，行走距離≥200米。（4）無效：（包括惡化）治療1個(gè)療程后，癥狀及體征無進(jìn)步或病情繼續(xù)發(fā)作。(二)評(píng)價(jià)方法1.中醫(yī)證候評(píng)價(jià)方法：(1)皮膚溫度正常為4分；有時(shí)發(fā)涼為3分；持續(xù)性發(fā)涼或比正常穿得多才能緩解為2分；冰涼，局部保暖后仍有寒涼感為1分；在20℃以上的環(huán)境中，穿著比正常人多仍然感到肢體冰涼為0分。(2)疼痛正常為4分運(yùn)動(dòng)后或勞累后出現(xiàn)疼痛，或灼熱感者為3分靜息狀態(tài)下，間斷出現(xiàn)疼痛或灼熱感者為2分；持續(xù)性靜息痛或灼熱感，尚能忍受為1分；持續(xù)性靜息痛或灼熱感，不能忍受，影響睡眠者為0分。注：伴有糖尿病末梢神經(jīng)病變無痛足者例外(3)皮膚色澤皮膚色澤正常為4分；皮膚間斷性蒼白或蒼黃為3分；皮膚持續(xù)性蒼白或蒼黃為2分；皮膚呈紫紺色1分；皮膚呈紫黑色或紫褐色者0分(4)間歇性跛行≥44分;≥33分；≥22分;≥11分；00分。注：設(shè)治療前行走距離為A，A應(yīng)大于≥1米；治療后行走距離為B，每行走10米計(jì)0.1.3分以上為顯效，2分到3分為良好，1到2分為改善，0分為無效。(5)潰瘍完全治愈為4分瘍面積雖小50%以上為3分；潰瘍面積縮