醛固酮與難治性高血壓-楊天倫

醛固酮與難治性高血壓

Aldosterone

and

ResistantHypertension

中南大學湘雅醫(yī)院心內(nèi)科CardiologySectionXiangyaHospitalCSU楊天倫1

難治性高血壓定義

（DefinitionofResistantHypertension,RH）使用包括利尿劑在內(nèi)足量的3種降壓藥物，血壓仍在目標水平之上

或至少需要4種藥物才能使血壓達標2RH約占高血壓患者的20%~30%常伴有亞臨床器官損害和高發(fā)心血管危險3難治性高血壓原因

（CauseofRH）Drug-relatedcauses58%Nonadherence16%Unknown6%Officeresistance6%Psychologicalcauses9%SecondaryHTN5%Interferingsubstances1%

AmJHypertens2003;16:925-9304假性抵抗

（Pseudoresistance）不正確的血壓測量

ImproperBPmeasurement治療方案不合理

Inadequatediuretictherapy劑量不足

Inadequatedoses白大衣高血壓

Whitecoathypertension:20%~30%依從性差

Pooradherence5藥物原因

（Drug-RelatedCauses）

生活方式不科學

(LifestyleFactors)NSAID減肥藥dietpills口服避孕藥oralcontraceptives中藥甘草

ephedra

肥胖Obesity鹽攝入過多Excesssodiumintake過量飲酒等Excessalcoholintake6繼發(fā)性原因

（SecondaryCauses）阻塞性睡眠呼吸暫停癥

Obstructivesleepapnea腎動脈狹窄

Renalarterystenosis

慢性腎臟疾病

Chronic

kedneydisease主動脈縮窄

Aotic

coarctation7嗜鉻細胞瘤

Preochromocytoma庫欣綜合征Cushingdisease

繼發(fā)性原因

（SecondaryCauses）醛固酮增多癥

Aldosteronism（20%以上）8醛固酮

(Aldosterone)腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌的類固醇激素心臟、腦、血管壁也能合成和分泌醛固酮其受體廣泛分布于心肌細胞、血管平滑肌細胞、成纖維細胞生理值260～560pmol／L生理作用：保鈉排鉀9醛固酮過多與腎臟遠曲小管和集合管細胞中受體結(jié)合，導致水鈉潴留和高血壓可誘導心肌的肥厚、纖維化和壞死可減少NO的生成，損害血管內(nèi)皮功能，介導靶器官損害10腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）1112IncidenceofAldosteronismIncreaseswithHypertensionSeverityMossoLetal.Hypertension42:161,2003隨著高血壓嚴重程度升高，原發(fā)性醛固酮增多癥（PA）所占比例增加13血漿醛固酮增高患者，即使臨床未診斷為原發(fā)性醛固酮增多癥，也會發(fā)展成RH檢出這類患者有助于更有效地降壓并保護靶器官受損14血漿醛固酮增高鈉潴留、血容量增多、腎素-血管緊張素系統(tǒng)受抑制，臨床表現(xiàn)為高血壓和低血鉀引起的癥狀（肌無力、周期性麻痹、感覺異常，多尿、口渴、多飲）原發(fā)性醛固酮增高癥繼發(fā)性醛固酮增高癥

15原發(fā)性醛固酮增多癥診斷ARR:立位血漿醛固酮/腎素活性比值

16篩選試驗:ARR（立位血漿醛固酮/腎素活性比值）：ARR>25為可疑ARR>50診斷可能性較大

ARR>30且血漿醛固酮>20ng/dl時，診斷敏感性可達90%,特異性為91%原發(fā)性醛固酮增多癥診斷17原發(fā)性醛固酮增多癥診斷證實試驗：鹽負荷試驗ACEI試驗血漿醛固酮氟氫可的松抑制試驗(FST)18鹽負荷試驗：病情輕、血鉀降低不明顯的疑似患者每日攝鈉240mmol共1周，如血鉀降低，尿醛固酮>10μg/24h，則可診斷原醛或靜脈輸注鹽水后測量血漿醛固酮，原發(fā)性高血壓患者鹽負荷后血漿醛固酮<8g/dL，原醛無變化對嚴重低血鉀的典型病例不應作此試驗以免加重病情19ACEI試驗：方法：口服卡托普利25mg，2h后測血漿醛固酮。非原醛者血醛固酮水平下降，原醛者仍>15mg/dL氟氫可的松抑制試驗(FST)：方法：留24h尿測醛固酮，后給氟氫可的松0.1mg/6h，連服3天后留第三天24h尿測醛固酮。

非原醛者醛固酮降至55.4nmol/24h，原醛不受抑制20繼發(fā)性醛固酮增高癥的原因1.有效血容量減少，腎素分泌增多：低鈉：失鈉性腎臟疾?。耗I小球腎炎腎小管性酸中毒腎盂腎炎腎小球旁細胞增生癥（巴特綜合征）浮腫：肝硬化腹水期腎病綜合征充血性心功能衰竭21繼發(fā)性醛固酮增高癥2.腎血管灌注壓降低，腎動脈缺血，腎素分泌增多：腎動脈狹窄性高血壓惡性高血壓慢性腎臟疾病伴高血壓22繼發(fā)性醛固酮增高癥23原發(fā)性醛固酮增多癥的治療EndocrineSociety.Casedetection,diagnosis,andtreatmentofpatientswithprimaryaldosteronism:anendocrinesocietyclinicalpracticeguideline.JClinEndocrinolMetab

2008Sep;93(9):3266-81.

24原發(fā)性醛固酮增多癥的治療2.雙側(cè)腎上腺增生：

螺內(nèi)酯作為治療一線用藥

依普利酮作為選擇用藥螺內(nèi)酯由12.5mgqd或25mgqd起加量最高可增至100mgqd

依普利酮25mgqd或25mgbid起加量最高可增至400mgqdEndocrineSociety.Casedetection,diagnosis,andtreatmentofpatientswithprimaryaldosteronism:anendocrinesocietyclinicalpracticeguideline.JClinEndocrinolMetab

2008Sep;93(9):3266-81.

25原發(fā)性醛固酮增多癥的治療3.糖皮質(zhì)激素可調(diào)節(jié)的醛固酮增多癥：（Glucocorticoid-remediableAldosteronism

GRA

）小劑量腎上腺糖皮質(zhì)激素地塞米松成人開始劑量：0.125mgqn～0.25mgqn強的松成人開始劑量：2.5mgqn～5mgqnEndocrineSociety.Casedetection,diagnosis,andtreatmentofpatientswithprimaryaldosteronism:anendocrinesocietyclinicalpracticeguideline.JClinEndocrinolMetab

2008Sep;93(9):3266-81.

26原發(fā)性醛固酮增多癥的治療其他：基礎降壓治療：鈣通道阻滯劑（CCB）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）血管緊張素受體阻滯劑（ARB）但這些藥物未發(fā)現(xiàn)明顯拮抗高醛固酮的作用EndocrineSociety.Casedetection,diagnosis,andtreatmentofpatientswithprimaryaldosteronism:anendocrinesocietyclinicalpracticeguideline.JClinEndocrinolMetab

2008Sep;93(9):3266-81.

27醛固酮受體拮抗劑

螺內(nèi)酯（Spironolactone）

Chapman等以ASCOT試驗中1411例平均服用3種降壓藥物未能控制血壓的患者為對象，評價螺內(nèi)酯（2.5mg/d）的療效結(jié)果顯示,螺內(nèi)酯治療期間患者血壓平均下降21.9/9.5mmHg血壓下降不受年齡、性別、吸煙及糖尿病等影響小劑量螺內(nèi)酯耐受性良好，常見的不良反應是男性乳房發(fā)育、高血鉀癥、胃腸道反應28Figure2.MeanBPbeforeandduringspironolactonetreatment.Effectin1411ASCOTparticipantswhoreceivedspironolactonefortreatmentofhighBPwithavailableBPmeasurementsbefore(pre-),andduring(post-),spironolactonetreatment.Hypertension2007;49;839-845ASCOTUseofSpironolactoneForResistant

Hypertension29

依普利酮（Eplerenone）為新型選擇性醛固酮受體拮抗劑通過抑制醛固酮與其受體結(jié)合，降低血壓、延遲左室肥厚的發(fā)生依普利酮發(fā)生性激素相關副作用少，如果螺內(nèi)酯不能耐受，可作為替代使用30積極治療