臨床多囊腎病發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、篩查診斷、管理及預(yù)后等診治要點(diǎn)

臨床多囊腎病發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、篩查診斷、管理及預(yù)后等診治要點(diǎn)一、發(fā)病機(jī)制

ADPKD的主要致病基因?yàn)镻KD1和PKD2，PKD1和PKD2發(fā)生突變可導(dǎo)致一系列細(xì)胞信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路異常，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鈣紊亂，影響細(xì)胞增殖、分化和液體分泌等。囊腫的增大會壓迫腎臟實(shí)質(zhì)導(dǎo)致腎單位減少，壓迫腎血管引起缺血，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)導(dǎo)致高血壓。囊腫還可觸發(fā)周圍腎組織的炎癥和纖維化，逐步導(dǎo)致ESKD。此外，基因突變導(dǎo)致的蛋白缺陷會影響其他器官，包括肝臟、大腦、動脈和胰腺的結(jié)構(gòu)和功能，導(dǎo)致各種腎外并發(fā)癥。

二、臨床表現(xiàn)

高血壓是多囊腎病（PKD）的常見表現(xiàn)，在腎功能正常的PKD患者中，10%～15%的兒童以及50%的成人存在高血壓。60%的成人患者存在腰部疼痛，可能原因是腎出血、腎結(jié)石或尿路感染。約50%的患者出現(xiàn)過陣發(fā)性血尿。其他常見的腎臟相關(guān)臨床表現(xiàn)包括尿路感染和腎盂腎炎、腎結(jié)石、腎功能減退、腎臟腫大等。

腎外器官的病變包括：多囊肝病，表現(xiàn)為無癥狀或肝功能異常，囊腫感染或破裂引起的疼痛，囊腫壓迫癥狀例如阻塞性黃疸或早飽；心血管異常，以二尖瓣脫垂和主動脈瓣反流最為常見，可能出現(xiàn)顱內(nèi)動脈瘤，有破裂和導(dǎo)致神經(jīng)麻痹的風(fēng)險；亦可累及胰、脾、精囊等器官。

三、篩查和診斷

1.篩查在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，常見的初篩手段包括：血壓監(jiān)測，尿常規(guī)、血常規(guī)和腎功能檢查。尿常規(guī)檢查是否存在感染、蛋白尿和血尿。由于PKD患者促紅細(xì)胞生成素產(chǎn)生增加，血常規(guī)可見血紅蛋白水平升高。腎功能可能下降。

2.影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查對于PKD的診斷至關(guān)重要。腎臟超聲可發(fā)現(xiàn)直徑1～1.5厘米的腎囊腫，在20歲以上人群中靈敏度為100%，但在年輕患者中可能出現(xiàn)假陰性。超聲檢查亦可用于其他器官如肝臟和胰腺是否存臟囊腫。CT和磁共振成像（MRI）的靈敏度超過超聲，能夠檢測到直徑0.5厘米的囊腫。

對于有陽性家族史者，ADPKD的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：30歲以下：至少存在2個單側(cè)或雙側(cè)腎囊腫；30歲～59歲：每個腎臟中至少有2個囊腫；60歲以上：每個腎臟中至少有2個囊腫。對于沒有PKD家族史者，診斷標(biāo)準(zhǔn)為：雙側(cè)腎臟腫大、囊腫或多發(fā)雙側(cè)腎囊腫伴肝囊腫，另外須排除任何其他腎囊性疾病。

3.基因檢測

一般診斷或管理時無需進(jìn)行基因檢測?；蛟\斷適用于影像學(xué)表現(xiàn)不典型者、家族史陽性的活體腎臟捐獻(xiàn)者、疑似兒童患者的早期診斷以及生殖遺傳咨詢等。四、管理

1.生活方式管理每日保持足量飲水；限制鈉鹽飲食，將鹽的攝入量減少至每天2g以下；戒煙、保持健康的體重；定期低強(qiáng)度運(yùn)動，如游泳，避免橄欖球或拳擊等有腹部創(chuàng)傷風(fēng)險的接觸性運(yùn)動。

2.藥物

血管加壓素受體拮抗劑托伐普坦可有效抑制ADPKD患者腎囊腫的生長和腎功能惡化，目前美國等國家已批準(zhǔn)托伐普坦用于治療快速進(jìn)展型成年ADPKD患者。

應(yīng)用時需注意托伐普坦引起肝衰竭的可能性，開始用藥后應(yīng)注意監(jiān)測患者的肝功能，并關(guān)注患者是否存在肝衰竭的癥狀或體征。其他常見不良反應(yīng)包括多尿、多飲和高鈉血癥。

3.血壓管理

ADPKD患者目標(biāo)血壓為

130/80mmHg。亦有證據(jù)表明，對于腎功能保留（eGFR≥60mL/min/1.73m2）的患者，將血壓控制在110/75mmHg可更有效地減緩疾病進(jìn)展。對于有顯著蛋白尿（>1g/d）的患者，亦建議采用較低的目標(biāo)血壓。首選降壓藥物為ACEI或ARB。

4.癥狀管理

（1）尿路感染

治療策略與一般人群相似。應(yīng)注意，ADPKD女性患者更易發(fā)生尿路感染，更易發(fā)生腎實(shí)質(zhì)感染和囊腫感染。急性腎盂腎炎和有癥狀的囊腫感染需要住院靜脈抗生素治療，若經(jīng)過1～2周抗生素治療后患者仍發(fā)熱，應(yīng)考慮經(jīng)皮或手術(shù)引流治療感染囊腫。

（2）血尿

血尿相關(guān)的腎絞痛應(yīng)進(jìn)行充分鎮(zhèn)痛，建議臥床休息并充分補(bǔ)水，每日尿量達(dá)到2～3L。需排除其他導(dǎo)致血尿的潛在原因，鼓勵患者對反復(fù)發(fā)作的單純性血尿進(jìn)行自我管理。避免使用抗凝劑，除非有強(qiáng)烈的應(yīng)用指征。腎結(jié)石

治療與一般人群相同。

（4）腰痛

需治療導(dǎo)致腰痛的病因，如腎結(jié)石或感染。應(yīng)避免長期使用非甾體抗炎藥等具有一定腎毒性的藥物。若腰痛為囊腫本身引起，三環(huán)類抗抑郁藥有助于緩解疼痛。慢性、持續(xù)性疼痛的治療策略包括經(jīng)皮刺激、局部麻醉注射和腎去神經(jīng)術(shù)。

（5）巨大囊腫

巨大、疼痛的囊腫可能需要經(jīng)皮引流、腹腔鏡手術(shù)或其他外科干預(yù)。巨大囊腫（>40cm）通常需要進(jìn)行腎切除術(shù)。

5.ESKD

ESKD患者需要進(jìn)行透析或腎移植。

腹壁疝在ADPKD中常見，導(dǎo)致腹膜透析難度增加，但并非腹膜透析禁忌證；用于血液透析的肝素抗凝治療可能不適用于有血尿的患者。

ADPKD患者的腎移植效果與非ADPKD患者相似，但應(yīng)注意通過MRI和（或）基因檢測排除受累親屬作為活體供者。

對于ESKD伴有較大且有癥狀的囊腫的患者，可考慮腎切除術(shù)。

6.腎外并發(fā)癥

（1）多囊肝病

肝囊腫不會導(dǎo)致肝衰竭，因此大多數(shù)多囊肝病患者無癥狀，不需要治療。有癥狀的病例可能需要采取干預(yù)措施縮小囊腫或肝臟體積。手術(shù)方式包括經(jīng)皮囊腫抽吸術(shù)、腹腔鏡囊腫開窗術(shù)、肝切除術(shù)或肝移植。

（2）心血管病變

對于有動脈瘤或卒中家族史、既往動脈瘤破裂史、新發(fā)頭痛或相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、準(zhǔn)備大手術(shù)或高危職業(yè)（如飛行員）的ADPKD患者，應(yīng)進(jìn)行磁共振血管造影以檢測動脈瘤。不建議對無家族史的ADPKD患者進(jìn)行囊性動脈瘤的常規(guī)篩查。需在權(quán)衡栓塞或夾閉的可行性和風(fēng)險與自發(fā)性破裂的風(fēng)險后，決定是否對無癥狀動脈瘤進(jìn)行干預(yù)。五、預(yù)后PKD1型患者，60歲時約有一半的患者將進(jìn)展至終末期腎病，需要依靠透析或腎移植維持生命；PKD2型患者疾病進(jìn)展稍慢，發(fā)展至此階段的年齡