導管相關性血流感染培訓課件

主要內容1、導管相關性血流感染的定義2、導管相關性血流感染的概述3、導管相關性血流感染的診斷4、導管相關性血流感染的病原學特點5、導管相關性血流感染的防治1導管相關性血流感染1/16/2025血管內導管的種類中心靜脈內導管有創(chuàng)血壓監(jiān)測導管PICC輸液港普通周圍靜脈留置式套管針血液凈化治療導管介入治療時植入的各種導管ECMO2導管相關性血流感染1/16/2025中心靜脈導管的臨床用途1.測量中心靜脈壓(中心靜脈壓，中心靜脈壓)，用以評估循環(huán)生理參數(shù)，以及估計體液多寡。因為測量中心靜脈壓這項用途，在臺灣醫(yī)院常以中心靜脈壓作為的CVC的訛稱。2.大量而快速的靜脈輸液，常出現(xiàn)在失血量可能較大的手術，或者是急救時維持血壓。3.長期腸外營養(yǎng)，長期抗生素注射，長期止痛藥注射的給予途徑。4.對于周邊靜脈(小靜脈)較具刺激性的藥物，改從中心靜脈導管注入。例如:胺碘酮等。3導管相關性血流感染1/16/20255.血液透析的管道，如血漿置換或洗腎6.腫瘤的化療，防止化學性靜脈炎的發(fā)生，防止藥液外滲，7.為反復輸液的患者建立良好的輸液通道，避免反復穿刺的痛苦。8.重癥患者建立輸液通路。4導管相關性血流感染1/16/2025導管相關性血流感染(CRBSI)定義是指帶有血管內導管或者拔出血管內導管48小時內的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（T≥38℃）、寒戰(zhàn)或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導管外無其他明確的感染源。實驗室微生物學檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細菌或真菌陽性；或者從導管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結果的致病菌。5導管相關性血流感染1/16/2025導管相關性血流感染率計算方法每1000個中心靜脈導管日的導管相關性感染例數(shù)CRBSI=（感染例數(shù)/總留置中心靜脈導管日數(shù)）×10006導管相關性血流感染1/16/2025導管相關性血流感染狀態(tài)在美國：CRBSI是醫(yī)院內最常見感染之一，占整個醫(yī)院感染的10~20%，ICU病人有10%經歷CRBSI,發(fā)生率5例次/1000天。20世紀70年代：CRBSI發(fā)生率8%，共發(fā)生215萬例。20世紀90年代：每年放置各類血管導管>115億次，中心靜脈導管>500萬次,院內血流感染20萬次,其中40%與各種血管導管相關,尤其與非隧道中心導管相關。7導管相關性血流感染1/16/2025導管相關性血流感染狀態(tài)

一項薈萃分析結果顯示：2573例CRBSI的病死率為14%，歸因分析CRBSI的死亡率為19%。金黃色葡萄球菌引起的CRBSI病死率為8.2%，顯著高于其他細菌引起者（P?0.001）。凝固酶陰性葡萄球菌引起的CRBSI病死率為0.7%，顯著低于其他細菌引起者（P?0.001）。8導管相關性血流感染1/16/2025我國CRBSI的監(jiān)測情況我國VAP發(fā)生率是美國的5~10倍！CRBSI發(fā)病率不到美國的一半！說明CRBSI的監(jiān)測水平需要提高，檢測方法需要改善！9導管相關性血流感染1/16/2025CRBSI感染的因素非隧道式CVC引起的CRBSI的感染因素：

1、皮膚引起的管腔外細菌的定植；

2、導管尖端引起的血流種植；

3、連通器或CVC官腔內定植；隧道式CVC或植入導管引起CRBSI的感染因素：連通器或CVC管腔內感染。10導管相關性血流感染1/16/2025發(fā)生CRBSI的后果1、顯著增加醫(yī)院支出；增加住院費40000＄。2、顯著增加住院時間；美國統(tǒng)計平均增加7~24天。3、顯著增加患者病死率；平均增加3~4倍4、嚴重威脅患者安全。11導管相關性血流感染1/16/2025美國聯(lián)邦醫(yī)療保險醫(yī)療救助服務中心（CMS）停止支付部分醫(yī)院感染診療費2008年10月1日后出院的病人，如出現(xiàn)以下八類情況，CMS將不再支付給醫(yī)院相關費用：1、手術留下異物；2、空氣栓塞；3、配血不和；4、插管相關尿路感染；5、褥瘡；6、血管內導管相關感染；7、手術部位感染-冠狀動脈搭橋術后的縱隔炎；8、醫(yī)院內獲得的外傷-骨折、脫臼、顱內損傷、擠壓傷、燒傷、其他外源性影響。12導管相關性血流感染1/16/2025重癥醫(yī)學專業(yè)醫(yī)療質量控制指標

（2015年版）

一、ICU患者收治率和ICU患者收治床日率二、急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ評分）≥15分患者收治率（入ICU24小時內）三、感染性休克3h集束化治療（bundle）完成率四、感染性休克6h集束化治療（bundle）完成率五、ICU抗菌藥物治療前病原學送檢率13導管相關性血流感染1/16/2025六、ICU深靜脈血栓（DVT）預防率七、ICU患者預計病死率八、ICU患者標化病死指數(shù)九、ICU非計劃氣管插管拔管率十、ICU氣管插管拔管后48h內再插管率十一、非計劃轉入ICU率十二、轉出ICU后48h內重返率十三、ICU呼吸機相關性肺炎（VAP）發(fā)病率十四、ICU血管內導管相關血流感染（CRBSI）發(fā)病率十五、ICU導尿管相關泌尿系感染（CAUTI）發(fā)病率14導管相關性血流感染1/16/2025CRBSI的發(fā)生機制1、穿刺部位的皮膚細菌移行至皮下導管；2、導管接口部污染；3、經血行污染導管端口；4、輸液污染；同時還與下述因素有關：1、導管材料；2、病原菌內在特性；3、細菌生物膜。15導管相關性血流感染1/16/202516導管相關性血流感染1/16/202517導管相關性血流感染1/16/2025CRBSI的發(fā)生機制電子顯微鏡研究顯示：即使導管定量培養(yǎng)病原菌陰性，幾乎所有插入血管的導管都有病原菌定植，且具有活力，還能在24小時內形成生物被膜。導管放置10天內局部皮膚是最常見致病菌的來源，沿導管外表面擴散至尖端，引起CRBSI。導管放置10天以上者，則常由醫(yī)務人員的手污染導管接頭，沿導管內壁擴散，引起腔內定植及CRBSI。18導管相關性血流感染1/16/2025CRBSI的病原學常見的病原微生物有：凝固酶陰性葡萄球菌G-厭氧桿菌白色念珠菌19導管相關性血流感染1/16/2025CRBSI的病原學

致病菌1986-1989（%）1992-1999（%）G+細菌凝固酶陰性葡萄球菌金黃色葡萄球菌腸球菌512716863371313G-細菌大腸埃希菌腸桿菌屬細菌銅綠假單胞菌肺炎克雷伯菌196544142543假絲酵母菌8820導管相關性血流感染1/16/2025CRBSI的危險因素1、中心靜脈導管留置時間過長。（通常>30天后發(fā)生）2、醫(yī)院內細菌定植于患者體內。3、導管相關的醫(yī)療操作頻率高。4、插管技術及置管后的護理無菌操作不嚴格。5、患者疾病嚴重程度及基礎疾病。6、輸液系統(tǒng)污染。7、穿刺部位污染。8、靜脈導管的材質。9、接受靜脈高營養(yǎng)治療的患者容易發(fā)生真菌血流感染。10、單腔導管感染發(fā)生率明顯低于雙腔管。21導管相關性血流感染1/16/2025CRBSI的診斷22導管相關性血流感染1/16/20251、確診：具備下述任一項，可證明導管為感染來源：（1）有1次半定量導管培養(yǎng)陽性（每導管節(jié)段≥15CFU）或定量導管培養(yǎng)陽性（每導管節(jié)段≥100CFU），同時外周靜脈血培養(yǎng)陽性并與導管節(jié)段為同一微生物；（2）從導管和外周靜脈同時抽血做定量血培養(yǎng)，兩者菌落計數(shù)比（導管血：外周血）≥3:1;（3）從中心靜脈導管和外周靜脈同時抽血做定性血培養(yǎng)，中心靜脈導管血培養(yǎng)陽性出現(xiàn)時間比外周血培養(yǎng)陽性至少早2小時；（4）外周血和導管出口部位膿液培養(yǎng)均陽性，并為同一株微生物。23導管相關性血流感染1/16/20252、臨床診斷：具備下述任一項，提示導管極有可能為感染的來源：

（1）具有嚴重感染的臨床表現(xiàn)，且導管頭或導管節(jié)段的定量或半定量培養(yǎng)陽性，但血培養(yǎng)陰性，除了導管無其他感染來源可尋，并在拔除導管48小時內未用新的抗生素治療，癥狀好轉；（2）菌血癥或真菌血癥患者，有發(fā)熱、寒戰(zhàn)和/或低血壓等臨床表現(xiàn)且至少2個血培養(yǎng)陽性（其中一個來源于外周血）其結果為同一株皮膚共生菌（例如類白喉菌、芽孢桿菌、丙酸菌、凝固酶陰性葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但導管節(jié)段培養(yǎng)陰性，且沒有其他可引起血行感染的來源可尋。24導管相關性血流感染1/16/20253、擬診：具備下述任一項，不能除外導管為感染的來源：（1）具有導管相關的嚴重感染表現(xiàn)，在拔除導管和適當抗生素治療后癥狀消退；（2）菌血癥或真菌血癥患者，有發(fā)熱、寒戰(zhàn)和/或低血壓等臨床表現(xiàn)且至少有1項血培養(yǎng)陽性（導管血或外周血均可），其結果為皮膚共生菌（例如類白喉菌、芽孢桿菌、丙酸菌、凝固酶陰性葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但導管節(jié)段培養(yǎng)陰性，且沒有其他可引起血行感染的來源可尋。25導管相關性血流感染1/16/202503060時間(分鐘)體溫血培養(yǎng)采血時機細菌濃度26導管相關性血流感染1/16/2025采集血培養(yǎng)樣本的最佳時間？

答案盡可能在患者寒戰(zhàn)或開始發(fā)熱時采血在患者接受抗生素治療前采血如患者已經應用抗菌藥物進行治療，應在下一次用藥之前采血培養(yǎng)

27導管相關性血流感染1/16/2025要采集多少血液

答案采血量是影響靈敏度最關鍵因素成人一份標本2個培養(yǎng)瓶（需氧＋厭氧），每瓶8－10ml，共20ml；要求至少采兩份標本，即40ml。兒童一般只需采集需氧瓶，在保證采集血量＜1％總血量下，一般為1－3ml采血量不足時應優(yōu)先保證需氧瓶，因臨床90％以上的感染為需氧菌或兼性需氧菌感染

28導管相關性血流感染1/16/2025采血量(ml)與檢出率的關系

Overall血培養(yǎng)物每增加一毫升，真性菌血癥成年人微生物的檢出率增加3％29導管相關性血流感染1/16/2025（三）感染預防要點30導管相關性血流感染1/16/20251、置管時（1）嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程。中心靜脈置管時應遵守最大限度的無菌屏障要求。置管部位應鋪大無菌單（巾）；置管人員應戴帽子、口罩、無菌手套，穿無菌手術衣。（2）嚴格按照《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，認真洗手，戴無菌手套后，盡量避免接觸穿刺點皮膚。置管過程中手套污染或破損應立即更換。（3）置管使用的醫(yī)療器械、器具等醫(yī)療用品和各種敷料必須達到滅菌水平，接觸患者的麻醉用品應當一人一用一消毒。31導管相關性血流感染1/16/2025（4）選擇合適的置管穿刺點，成人應首選鎖骨下靜脈，盡量避免使用頸靜脈和股靜脈。（5）采用衛(wèi)生行政部門批準的皮膚消毒劑消毒穿刺部位皮膚，自穿刺點由內向外以同心圓方式消毒，消毒范圍盡量大（直徑15CM以上）。（6）患癤腫、濕疹等皮膚病或患有傳染性的呼吸道疾病，以及攜帶或感染嚴重耐藥菌，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）或泛耐藥鮑曼不動桿菌的醫(yī)務人員，在未治愈前不宜進行置管操作。32導管相關性血流感染1/16/2025穿刺操作時采用最大無菌屏障

33導管相關性血流感染1/16/20252、置管后（1）應當盡量使用無菌透明、透氣性好的敷料覆蓋穿刺點，對于高熱、出汗、穿刺點出血、滲出的患者應當使用無菌紗布覆蓋。（2）應當定期更換置管穿刺點覆蓋的敷料。更換間隔時間為：無菌紗布為1次/2天，無菌透明敷料為1-2次/周，如果紗布或敷料出現(xiàn)潮濕、松動、可見污染時應當立即更換。（3）醫(yī)務人員接觸置管穿刺點或更換敷料時，應當嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。（4）保持導管連接端口的清潔，注射藥物前，應當用75%酒精或含碘消毒劑進行消毒，待干后方可注射藥物。如有血跡等污染時，應當立即更換。34導管相關性血流感染1/16/2025（5）告知置管患者在沐浴或擦身時，應當注意保護導管，不要把導管淋濕或浸入水中。（6）在輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后的24小時內或者停止輸液后，應當及時更換輸液管路。外周及中心靜脈置管后，應當用生理鹽水或肝素鹽水進行常規(guī)沖管，預防導管內血栓形成。（7）嚴格保證輸注液體的無菌。（8）緊急狀態(tài)下的置管，若不能保證有效的無菌原則，應當在48小時內盡快拔除導管，更換穿刺部位后重新進行置管，并作相應處理。35導管相關性血流感染1/16/2025（9）懷疑患者發(fā)生導管相關感染，或者患者出現(xiàn)靜脈炎、導管故障時，應當及時拔除導管。必要時應當進行導管尖端的微生物培養(yǎng)。（10）醫(yī)務人員應當每天對保留導管的必要性進行評估，不需要時應當盡早拔除導管。（11）導管不宜常規(guī)更換，特別是不應當為預防感染而定期更換中心靜脈導管和動脈導管。36導管相關性血流感染1/16/20