侵襲性真菌感染的治療課件

侵襲性真菌感染的治療流行病學現(xiàn)狀發(fā)生率NNIS：04年為90年代的2.4倍北京：03年為90年代的3.6倍哈爾濱：04年是90年代的4.0倍。OropharyngealCandidiasisC.albicansCatheter-relatedCandidiasisC.parapsilopsisC.albicansC.kruseiC.glabrataC.tropicalisHepatosplenicCandidiasisSystemicCandidiasisDisseminationfromGItractC.albicansC.tropicalisC.kruseiC.glabrataC.albicans念珠菌血癥—白色念珠菌為主呈下降趨勢非白念－熱帶念珠菌、光滑念珠菌和克柔念珠菌等上升，占總數41%隱球菌、曲菌的比例上升，死亡率增加不同科室的病人發(fā)生感染的真菌不同,同一個體內可能兩種或以上的真菌感染.產生對氟康唑、二性霉素B的耐藥菌株,并有增加的趨勢。流行病學現(xiàn)狀流行病學現(xiàn)狀感染部位：肺部為原發(fā)灶或并發(fā)肺部感染者常見菌株：白色念珠菌、熱帶念珠菌感染多見20世紀后期－光滑念珠菌和克柔念珠菌感染上升；曲霉菌、隱球菌和組織胞漿菌感染病例逐漸增多，死亡率極高。我國念珠菌感染已成為血液感染的主要致病菌,占第4位。侵襲性真菌感染的特點兩高、兩低、一快兩高：高發(fā)病率和高死亡率兩低：低臨床診斷率和低實驗室診斷率一快：病情發(fā)展快易感因素

長期不合理應用廣譜抗生素惡性腫瘤的化療激素的應用不合理器官移植艾滋病定殖（colonization）和侵入性感染（invasiveinfectio）定殖：真菌寄生于人體淺表部位（粘膜、皮膚）。如：鵝口瘡、食道炎、陰道炎、甲溝炎、龜頭炎、尿布疹侵襲性感染：在血及無菌部位培養(yǎng)陽性在體液中發(fā)現(xiàn)菌絲。如：動靜脈導管、腦脊液、無菌部位空腔穿刺液痰液及尿液中有菌絲或培養(yǎng)陽性。診斷診斷

比較困難－癥狀體征無特異性,與細菌感染不易區(qū)別臨床－當急性或慢性感染性疾病3－7天用廣譜抗生素無效，應考慮有真菌感染存在。實驗室－鏡檢加培養(yǎng)、血清學診斷、組織病理學檢查、分子生物學方法等。直接鏡檢和培養(yǎng)是形態(tài)學檢查的基本方法。

涂片快可作為臨床篩選：菌絲（-）:1.不產菌絲的真菌感染2.真菌處于靜息狀態(tài)治療：酌情給與經驗性治療。菌絲（+）:1.酵母類真菌（多為白念）繁殖過程中形成芽孢連接——假菌絲2.霉菌營養(yǎng)或繁殖菌絲－真菌絲如毛霉菌，曲霉菌感染治療：說明致病真菌處于活動期、繁殖期，可以診斷為真菌感染。應開始抗真菌治療。診斷確診：1.經活檢或尸檢證實有真菌侵入性感染的組織學證據。2.在2個無菌的封閉體腔內或器官中發(fā)現(xiàn)有感染的微生物學證據（除尿液或痰液外）?？梢筛腥荆?.血培養(yǎng)陽性。2.在任何單一封閉無菌體腔內或器官中真菌培養(yǎng)陽性。3.血管內導管尖培養(yǎng)真菌菌落>15個。4.深部外科感染壞死部位真菌培養(yǎng)陽性。5.更換尿管前后兩次尿培養(yǎng)陽性，或直接插管尿培養(yǎng)陽性。診斷可能感染：出現(xiàn)器官功能障礙，并發(fā)現(xiàn)有真菌定殖的證據，如痰、尿、膽汁等培養(yǎng)（＋）。RobertK.CraigW.etal..Double-blindplacebo-controlledtrialoffluconazoletopreventcandidalinfectionsincriticallyillsurgicalpatients.ANNALSOFSURGERYVol233No.4.April2001.P:542-547.

臨床依據診斷情況決定治療方案診斷侵襲性真菌感染的抗菌治療預防性用藥、經驗治療、早期積極治療和確診治療

預防性用藥：降低高危人群IFI的患病率和病死率氟康唑或伊曲康唑口服治療經驗性治療：高危人群持續(xù)發(fā)熱而廣譜抗生素治療無效氟康唑、伊曲康唑和兩性霉素B靜脈注射早期積極治療：臨床診斷成立可以大大降低病死率兩性霉素B、氟康唑、伊曲康唑靜脈注射

侵襲性真菌感染的抗菌治療預防性用藥的問題：濫用氟康唑可增加耐藥酵母菌的產生，這些酵母菌既可以成為定植菌，也可以成為感染的真正病原菌。經驗性治療的合理性：1.念珠菌在高危病人中發(fā)病率高。2.定殖預測侵襲性感染很重要。3.真菌感染的確診有困難。4.延遲治療可明顯增加死亡率。5.經驗性應用的抗真菌藥物安全性相對較高。侵襲性真菌感染的抗菌治療侵襲性真菌感染的抗菌治療原則：足量、足時。臨床感染表現(xiàn)消失及培養(yǎng)陰性后3－5天停藥。氟康唑：作用機制：抑制真菌細胞主要成分——麥角固醇的合成。抑制真菌過氧化酶——真菌細胞內的過氧化物堆積。

侵襲性真菌感染的抗菌治療氟康唑：對念珠菌屬、隱球菌和組織胞漿菌有效對克柔念珠菌、光滑念珠菌和曲霉菌耐藥不良反應少劑量：、qd、首劑加倍。療程約6周。小于0.4效果不好侵襲性真菌感染的抗菌治療伊曲康唑：對常見真菌均有效。對曲霉菌效果好。對耐藥克柔念珠菌、光滑念珠菌有效。對毛霉菌無效不良反應少，但價格較貴。劑量：0.2、q12h。療程8周以上。侵襲性真菌感染的抗菌治療

二性霉素B：抗菌譜廣、效果肯定、價格低，但毒性大，需在嚴密監(jiān)護下使用。一般從小劑量（1mg）開始，逐步增量致出現(xiàn)毒性反應后減量維持。需避光、不可用鹽水配置、滴注時間不可少于10h。療程約8周以上。不良反應多，如高熱、肝腎損害等，較早出現(xiàn)的不良