免疫學(xué) 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎本科 學(xué)習(xí)課件

第八篇結(jié)締組織病和風(fēng)濕性疾病

第三章

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

（RheumatoidArthritis，RA)中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院風(fēng)濕免疫科廖澤濤學(xué)時(shí)數(shù)：2學(xué)時(shí)1、掌握RA的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷掌握RA的治療2、熟悉RA的病理改變和實(shí)驗(yàn)室檢查3、了解RA的病因、發(fā)病機(jī)制講授目的和要求講授主要內(nèi)容概述病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoidarthritis,RA)是以侵蝕性、對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的慢性、全身性自身免疫性疾病基本病理改變?yōu)榛ぱ住⒀荇栊纬?，逐步出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨和骨破壞可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失，早期診斷、早期治療至關(guān)重要概述本病全球性分布，是造成人類喪失勞動(dòng)力和致殘的主要原因之一我國RA的患病率為0.32%~0.36%左右概述（一）環(huán)境因素感染因素(可能有細(xì)菌，支原體和病毒等)：激活T細(xì)胞和B細(xì)胞，分泌致炎因子，產(chǎn)生自身抗體感染因子的某些成分通過分子模擬導(dǎo)致自身免疫性反應(yīng)病因和發(fā)病機(jī)制

(二)遺傳易感性

RA的發(fā)病與遺傳因素密切相關(guān)：RA先證者的一級(jí)親屬發(fā)生RA的概率為11％孿生子調(diào)查結(jié)果顯示，單卵雙生子同患RA的概率為12％～30％，而雙卵孿生子同患RA的概率只有4％研究發(fā)現(xiàn)HLA-DR4單倍型與RA的發(fā)病相關(guān)病因和發(fā)病機(jī)制(三)免疫紊亂RA主要的發(fā)病機(jī)制，是以活化的CD4+T細(xì)胞和MHC-Ⅱ型陽性的抗原遞呈細(xì)胞(antigenpresentingcell，APC)浸潤(rùn)滑膜關(guān)節(jié)為特點(diǎn)滑膜關(guān)節(jié)組織的某些特殊成分或體內(nèi)產(chǎn)生的內(nèi)源性物質(zhì)也可能作為自身抗原被APC呈遞活化CD４＋T細(xì)胞，啟動(dòng)特異性免疫應(yīng)答，導(dǎo)致相應(yīng)的關(guān)節(jié)炎癥狀病因和發(fā)病機(jī)制

(三)免疫紊亂在病程中T細(xì)胞庫的不同T細(xì)胞克隆因受到體內(nèi)外不同抗原的刺激而活化增殖，滑膜的巨噬細(xì)胞也因抗原而活化，使細(xì)胞因子，如TNFα、IL-1、IL-6、IL-8等增多，促使滑膜處于慢性炎癥狀態(tài)。TNF-α進(jìn)一步破壞關(guān)節(jié)軟骨和骨，結(jié)果造成關(guān)節(jié)畸形。IL-1是引起RA全身性癥狀如低熱，乏力，急性期蛋白合成增多的主要細(xì)胞因子，是造成C反應(yīng)蛋白和血沉升高的主要因素。病因和發(fā)病機(jī)制

(三)免疫紊亂B細(xì)胞激活分化為漿細(xì)胞，分泌大量免疫球蛋白。其中有多種自身抗體如RF、抗CCP抗體免疫球蛋白和RF形成的免疫復(fù)合物，經(jīng)補(bǔ)體激活后可以誘發(fā)炎癥。RA患者中過量的Fas分子或Fas分子和Fas配體比值的失調(diào)都會(huì)影響滑膜組織細(xì)胞的正常凋亡，使RA滑膜炎免疫反應(yīng)得以持續(xù)。病因和發(fā)病機(jī)制RA是遺傳易感因素、環(huán)境因素及免疫系統(tǒng)失調(diào)等各種因素綜合作用的結(jié)果。病理滑膜炎關(guān)節(jié)表現(xiàn)血管炎關(guān)節(jié)外表現(xiàn)病理基本病理改變:滑膜炎（synovitis）急性期：滲出性和細(xì)胞浸潤(rùn)性，滑膜下層小血管擴(kuò)張，內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、細(xì)胞間隙增大，間質(zhì)有水腫和中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)慢性期：滑膜變得肥厚，形成許多絨毛樣突起絨毛又名血管翳(pannus)，有很強(qiáng)的破壞性，是造成關(guān)節(jié)破壞、畸形，功能障礙的病理基礎(chǔ)美國欣凱公司愛若華病友會(huì)血管翳病理血管炎可發(fā)生在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)外的任何組織。它累及中、小動(dòng)脈和(或)靜脈。管壁有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、纖維素沉著，內(nèi)膜有增生，導(dǎo)致血管腔的狹窄或堵塞。類風(fēng)濕結(jié)節(jié)血管炎的一種表現(xiàn)，中心為纖維素樣壞死組織，周圍有上皮樣細(xì)胞浸潤(rùn)，排列成環(huán)狀，外被以肉芽組織。肉芽組織間有大量的淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞。類風(fēng)濕結(jié)節(jié)臨床表現(xiàn)80%患者35～50歲發(fā)病，女:男=3:1RA的臨床表現(xiàn)個(gè)體差異大短暫、輕微少關(guān)節(jié)炎進(jìn)行性多關(guān)節(jié)炎全身性血管炎臨床表現(xiàn)起病RA多以緩慢而隱匿的方式起病，在出現(xiàn)明顯關(guān)節(jié)癥狀前可有數(shù)周的低熱，少數(shù)患者可有高熱、乏力、全身不適、體重下降等癥狀，以后逐漸出現(xiàn)典型關(guān)節(jié)癥狀。少數(shù)則有較急劇的起病，在數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)多個(gè)關(guān)節(jié)癥狀關(guān)節(jié)表現(xiàn)可分滑膜炎癥狀：經(jīng)治療后有一定可逆性關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞的表現(xiàn)：一經(jīng)出現(xiàn)很難逆轉(zhuǎn)RA病情和病程有個(gè)體差異，短暫、輕微的少關(guān)節(jié)炎~急劇進(jìn)行性多關(guān)節(jié)炎晨僵(morningstiffness)早晨起床后病變關(guān)節(jié)感覺僵硬，稱“晨僵”持續(xù)時(shí)間超過1小時(shí)者意義較大晨僵出現(xiàn)在95％以上的RA患者常被作為觀察本病活動(dòng)指標(biāo)之一，主觀性很強(qiáng)其他病因的關(guān)節(jié)炎也可出現(xiàn)晨僵，但不如本病明顯和持久關(guān)節(jié)痛與壓痛關(guān)節(jié)痛是最早的關(guān)節(jié)癥狀最常出現(xiàn)的部位為腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)，其次是趾、膝、踝、肘、肩等關(guān)節(jié)。多呈對(duì)稱性、持續(xù)性，時(shí)輕時(shí)重。疼痛的關(guān)節(jié)往往伴有壓痛受累關(guān)節(jié)皮膚可出現(xiàn)色素沉著靶關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)腫原因關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥引起病程較長(zhǎng)者可因滑膜慢性炎癥后的肥厚凡受累的關(guān)節(jié)均可腫脹，常見的部位與關(guān)節(jié)痛部位相同亦多呈對(duì)稱性

早期RA，近端指間關(guān)節(jié)呈梭形腫脹。RA“靶關(guān)節(jié)”—腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)和近端指間關(guān)節(jié)受累關(guān)節(jié)畸形見于較晚期患者。原因：關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的破壞關(guān)節(jié)周圍肌肉的萎縮、痙攣則使畸形更為加重。最為常見的晚期關(guān)節(jié)畸形腕和肘關(guān)節(jié)強(qiáng)直掌指關(guān)節(jié)的半脫位手指向尺側(cè)偏斜呈“天鵝頸(swanneck)”樣及“紐扣花樣(boutonniere)”表現(xiàn)重癥患者關(guān)節(jié)呈纖維性或骨性強(qiáng)直失去關(guān)節(jié)功能，致使生活不能自理。梭形腫脹天鵝頸樣畸形尺側(cè)偏斜峰谷畸形特殊關(guān)節(jié)受累頸椎：頸痛、活動(dòng)受限，頸椎半脫位，脊髓受壓肩、髖關(guān)節(jié)：局部疼痛和活動(dòng)受限顳頜關(guān)節(jié)：出現(xiàn)于1/4患者，講話或咀嚼時(shí)疼痛，嚴(yán)重時(shí)張口受限關(guān)節(jié)功能障礙Ⅰ級(jí)：能照常進(jìn)行日常生活和各項(xiàng)工作；Ⅱ級(jí)：可進(jìn)行一般的日常生活和某種職業(yè)工作，但參與其他項(xiàng)目活動(dòng)受限；Ⅲ級(jí)：可進(jìn)行一般的日常工作，但參與某種職業(yè)工作和其他項(xiàng)目活動(dòng)受限；Ⅳ級(jí)：日常生活的自理和參與工作的能力均受限關(guān)節(jié)外表現(xiàn)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)(rheumatoidnodules)常見的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)可見于20％-30%的患者多位于關(guān)節(jié)隆突及受壓部位的皮下如前臂伸面、肘鷹嘴突附近、枕、跟腱等處大小與質(zhì)地其大小不一，結(jié)節(jié)直徑由數(shù)毫米至數(shù)厘米質(zhì)硬、無壓痛、對(duì)稱性分布幾乎所有臟器如心、肺、眼等均可累及。其存在提示RA病情活動(dòng)Theextensorretinaculumisturnedbacktoexposetheextensortendonsonthedorsumofthewrist.Therearerheumatoidnodulesoneachofthesetendons.Themechanismofruptureoftheextensortendonscanbethreefold:(1)Thenodulescanbeextensiveenoughtodestroytendons;(2)thedistalulnacandislocatefromitsarticulationandcutthroughthetendonmechanically;or(3)thetendonscaninfarctastheypassundertheconfinedspaceoftheextensorretinaculumduetotheincreasedpressurefromthehypertrophicsynovium.Thesecondmechanismisthemostcommon.Rheumatoidnodulesusuallydonotcauserupturebythemselves.關(guān)節(jié)外表現(xiàn)2.類風(fēng)濕血管炎R(shí)A患者的系統(tǒng)性血管炎少見體格檢查能觀察到的有指甲下或指端出現(xiàn)的小血管炎少數(shù)引起局部組織的缺血性壞死眼受累多為鞏膜炎，嚴(yán)重者因鞏膜軟化而影響視力RF陽性的患者可出現(xiàn)亞臨床型的血管炎如無臨床表現(xiàn)的皮膚和唇腺活檢可有血管壁免疫物質(zhì)的沉積關(guān)節(jié)外表現(xiàn)

3.肺肺受累很常見，其中男性多于女性，有時(shí)可為首發(fā)癥狀。肺間質(zhì)病變

最常見的肺病變，見于約30%的患者．逐漸出現(xiàn)氣短和肺功能不全，少數(shù)出現(xiàn)慢性纖維性肺泡炎則預(yù)后較差肺功能和肺影像學(xué)檢查異常，特別是高分辨CT有助早期診斷。關(guān)節(jié)外表現(xiàn)

3.肺結(jié)節(jié)樣改變

肺內(nèi)出現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)為肺內(nèi)的類風(fēng)濕結(jié)節(jié)表現(xiàn)結(jié)節(jié)有時(shí)可液化．咳出后形成空洞Figure2:subpleuralnecrobioticnoduleintheleftlungandpneumothorax;thoraxdrain‘insitu'.Figure1:necrobioticrheumatoidnodulesintherightlungandpneumothoraxoftheleft;thoraxdrain‘insitu'.關(guān)節(jié)外表現(xiàn)3.肺Caplan綜合征：塵肺患者合并RA，出現(xiàn)大量肺結(jié)節(jié)，也稱類風(fēng)濕塵肺病臨床和X線表現(xiàn)為類似肺內(nèi)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)數(shù)量多、較大、可突然出現(xiàn)病理檢查結(jié)節(jié)中心區(qū)含粉塵關(guān)節(jié)外表現(xiàn)3.肺胸膜炎

見于約10％的患者。為單側(cè)或雙側(cè)性的少量胸腔積液偶為大量胸腔積液。胸水呈滲出性，糖含量很低。肺動(dòng)脈高壓

一部分是肺內(nèi)動(dòng)脈病變所致，另一部分為肺間質(zhì)病變引起。關(guān)節(jié)外表現(xiàn)心臟受累心包炎最常見，多見于RF陽性、有類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的患者，但多數(shù)患者無相關(guān)臨床表現(xiàn)。通過超聲心動(dòng)圖檢查約30%出現(xiàn)小量心包積液。胃腸道可有上腹不適、胃痛、惡心、納差、甚至黑糞多與服用抗風(fēng)濕藥物，尤其是非甾體抗炎藥有關(guān)，很少由RA本身引起腎血管炎很少累及腎偶有輕微膜性腎病、腎小球腎炎、腎內(nèi)小血管炎以及腎臟的淀粉樣變等報(bào)道關(guān)節(jié)外表現(xiàn)7．神經(jīng)系統(tǒng)常見原因：神經(jīng)受壓最常受累的神經(jīng)有正中神經(jīng)、尺神經(jīng)以及橈神經(jīng)。正中神經(jīng)在畹關(guān)節(jié)處受壓而出現(xiàn)腕管綜合征。隨著炎癥的減輕，患者的神經(jīng)病變逐漸減輕。但有時(shí)需要手術(shù)減壓治療。脊髓受壓表現(xiàn)為漸起的雙手感覺異常和力量的減弱踺反射多亢進(jìn)病理反射陽性。多發(fā)性單神經(jīng)炎：小血管炎的缺血性病變關(guān)節(jié)外表現(xiàn)８.血液系統(tǒng)貧血程度通常和病情活動(dòng)度相關(guān)RA患者的貧血一般是正細(xì)胞正色素性貧血本病出現(xiàn)小細(xì)胞低色素性貧血時(shí)，貧血可因病變本身或服用非甾體抗炎藥而造成胃腸道長(zhǎng)期少量出血所致與慢性疾病性貧血的發(fā)病機(jī)制有關(guān)，在患者的炎癥得以控制后．貧血也可以得以改善在病情活動(dòng)的RA患者常見血小板增多。與疾病活動(dòng)度有關(guān)，病情緩解后可下降Felty綜合征指RA患者伴有脾大、中性粒細(xì)胞減少，有的甚至有貧血和血小板減少RA患者出現(xiàn)Felty綜合征時(shí)并非都處于關(guān)節(jié)炎活動(dòng)期，其中很多患者合并有下肢潰瘍、色素沉著、皮下結(jié)節(jié)，關(guān)節(jié)畸形、以及發(fā)熱、乏力、食欲減退和體重下降等全身表現(xiàn)。關(guān)節(jié)外表現(xiàn)9．干燥綜合征約30%-40%RA患者可繼發(fā)此綜合征部分患者有口干、眼干癥狀需結(jié)合自身抗體、口腔科、眼科檢查明確關(guān)節(jié)外表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查血象有輕至中度貧血。活動(dòng)期患者血小板可增高。白細(xì)胞及分類多正常

炎性標(biāo)志物血沉和C反應(yīng)蛋白(CRP)常升高與疾病的活動(dòng)度相關(guān)自身抗體新的抗體不斷被發(fā)現(xiàn)，有些抗體診斷特異性較RF明顯升高，且可在疾病早期出現(xiàn)類風(fēng)濕因子可分為IgM、IgG和IgA型RF。在常規(guī)臨床工作中主要檢測(cè)IgM型RF它見于約70％的患者血清，其滴度一般與本病的活動(dòng)性和嚴(yán)重性呈比例RF并非RA的特異性抗體。其他感染、自身免疫性疾病以及約5％的正常人也可以出現(xiàn)低滴度的RFRF陰性也不能排除RA類風(fēng)濕因子≠類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕因子(rheumatoidfactor,RF)變性IgG剌激機(jī)體產(chǎn)生的一種自身抗體，分IgM、IgG、IgA、IgD和IgE型。檢測(cè)方法：免疫比濁法、乳膠凝集法、ELISA法抗角蛋白抗體譜有抗核周因子抗體，抗角蛋白抗體，抗聚角蛋白微絲蛋白抗體，抗CCP抗體這組抗體的靶抗原為細(xì)胞基質(zhì)的聚角蛋白微絲蛋白，環(huán)瓜氨酸肽是該抗原中主要的成分，因此抗CCP抗體在此抗體譜中對(duì)RA的診斷敏感性和特異性高已被納入2010年ACR/EULAR新的RA分類標(biāo)準(zhǔn)中有助于RA的早期診斷，尤其是血清RF陰性、臨床癥狀不典型的患者名稱陽性率（%）特異性（%）RF60～7086AKA44～7390APF48～6692AFA47～6993anti-CCP47～8296

RA相關(guān)的自身抗體免疫復(fù)合物和補(bǔ)體70％患者血清中出現(xiàn)各種類型的免疫復(fù)合物，尤其是活動(dòng)期和RF陽性患者。在急性期和活動(dòng)期，患者血清補(bǔ)體均有升高，只有在少數(shù)有血管炎者出現(xiàn)低補(bǔ)體血癥。關(guān)節(jié)滑液(synovialfluid)

?正常膝關(guān)節(jié)腔滑液不超過3.5ml；關(guān)節(jié)有炎癥時(shí)滑液增多

?

正?；褐蠾BC

200×106/L，粘度高；關(guān)節(jié)炎滑液WBC(2000～75000)×106/L，中性粒細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)，粘度差其他輔助檢查關(guān)節(jié)X線檢查對(duì)RA診斷、關(guān)節(jié)病變分期、病變演變的監(jiān)測(cè)均很重要。初診至少應(yīng)攝一次雙手（包腕）關(guān)節(jié)的X線片

關(guān)節(jié)病變的分期I期關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，關(guān)節(jié)端的骨質(zhì)疏松；II期關(guān)節(jié)間隙因軟骨的破壞而變得狹窄；Ⅲ期關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲蝕樣破壞性改變；Ⅳ期關(guān)節(jié)半脫位和關(guān)節(jié)破壞后的纖維性和骨性強(qiáng)直影像學(xué)檢查RA為慢性疾病，骨破壞多不可逆轉(zhuǎn)功能狀態(tài)主要取決于疾病活動(dòng)性和影像學(xué)改變兩個(gè)獨(dú)立性因素監(jiān)測(cè)X線進(jìn)展的用處臨床試驗(yàn)：判斷療效臨床醫(yī)生：判斷嚴(yán)重性、判斷療效影像學(xué)評(píng)分對(duì)評(píng)價(jià)RA重要性關(guān)節(jié)影像X線ECTCT及MRI，它們對(duì)診斷早期RA有幫助MRI可以顯示關(guān)節(jié)軟組織早期病變，如滑膜水腫、骨破壞病變的前期表現(xiàn)骨髓水腫等。CT可以顯示在X線片上尚看不出的骨破壞影像學(xué)檢查類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的活檢其典型的病理改變有助于本病的診斷。診斷和鑒別診斷目前RA的診斷普遍采用美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）1987年修訂的分類標(biāo)準(zhǔn)：①關(guān)節(jié)內(nèi)或周圍晨僵持續(xù)至少1小時(shí)②至少同時(shí)有3個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)軟組織腫或積液③腕、掌指、近端指間關(guān)節(jié)區(qū)中，至少1個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)腫脹④對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎⑤類風(fēng)濕結(jié)節(jié)⑥血清RF陽性(所用方法正常人群中不超過5％陽性)⑦X線片改變(至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙狹窄)符合以上7項(xiàng)中4項(xiàng)者可診斷為RA(第一至第四項(xiàng)病程至少持續(xù)6周)。對(duì)于不典型及早期RA易出現(xiàn)誤診或漏診2010年ACR/EULARRA分類標(biāo)準(zhǔn)適用人群至少有一個(gè)關(guān)節(jié)明確表現(xiàn)為滑膜炎（腫脹）*滑膜炎無法用其他疾病解釋?RA分類標(biāo)準(zhǔn)（評(píng)分系統(tǒng)：將各變量得分相加，≥6/10分可以診斷RA?）關(guān)節(jié)受累§1個(gè)大關(guān)節(jié)?2-10個(gè)大關(guān)節(jié)1-3個(gè)小關(guān)節(jié)（伴或不伴大關(guān)節(jié)受累）**4-10個(gè)小關(guān)節(jié)（伴或不伴大關(guān)節(jié)受累）>10個(gè)關(guān)節(jié)（至少一個(gè)小關(guān)節(jié)受累）??01235血清學(xué)（確診至少需要一條）??RF和ACPA均為陰性RF和/或ACPA低滴度陽性RF和/或ACPA高滴度陽性023急性時(shí)相反應(yīng)物（確診至少需要一條）§§CRP和ESR均正常

CRP或ESR異常01癥狀持續(xù)時(shí)間??<6周≥6周01鑒別診斷：骨關(guān)節(jié)炎多見于50歲以上者主要累及膝、脊柱等負(fù)重關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)痛加重可有關(guān)節(jié)腫、積液，手指骨關(guān)節(jié)炎多影響遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)尤其在遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)出現(xiàn)赫伯登(Heberden)結(jié)節(jié)和近端指關(guān)節(jié)出現(xiàn)布夏爾(Bouchard)結(jié)節(jié)時(shí)有助于診斷大多數(shù)患者血沉正常RF陰性或低滴度陽性X線示關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)邊緣呈唇樣增生或骨疣形成，如出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄多位非對(duì)稱性骨關(guān)節(jié)炎

Heberden結(jié)節(jié)（遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)）、Bouchard結(jié)節(jié)（近端指間關(guān)節(jié)）強(qiáng)直性脊柱炎主要侵犯脊柱當(dāng)周圍關(guān)節(jié)受累，特別是以膝，踝、髖關(guān)節(jié)為首發(fā)癥狀者，需與RA相鑒別。AS多見于青壯年男性，外周關(guān)節(jié)受累以非對(duì)稱性的下肢大關(guān)節(jié)炎為主極少累及手關(guān)節(jié)，骶髂關(guān)節(jié)炎具典型的X線改變?？捎屑易迨?0％以上患者HLA-B27陽性。血清RF陰性。AS—常見侵犯部位銀屑病關(guān)節(jié)炎本病多發(fā)生于皮膚銀屑病后若干年其中30％~50％的患者表現(xiàn)為對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎其RA不同點(diǎn)：累及遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)處更明顯表現(xiàn)為該關(guān)節(jié)的附著端炎和手指炎同時(shí)可有骶髂關(guān)節(jié)炎和脊柱炎血清RF多陰性。PsA—典型手部皮疹PsA—遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)炎PsA—頭部皮疹系統(tǒng)性紅斑狼瘡相似之處：部分患者手指關(guān)節(jié)腫痛為首發(fā)癥狀部分患者RF陽性，而被誤診為RA不同之處：關(guān)節(jié)病變一般為非侵蝕性關(guān)節(jié)外的系統(tǒng)性癥狀，如蝶形紅斑、脫發(fā)、蛋白尿等較突出。血清ANA、抗雙鏈DNA(dsDNA)抗體等多種自身抗體陽性？蝶形紅斑掌部紅斑其他病因的關(guān)節(jié)炎風(fēng)濕熱的關(guān)節(jié)炎腸道感染后、結(jié)核感染后反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎均各有其原發(fā)病特點(diǎn)。治療不能根治！RA治療主要目標(biāo)：達(dá)到臨床緩解或疾病低活動(dòng)度臨床緩解定義：沒有明顯的炎癥活動(dòng)癥狀和體征治療原則：早期、達(dá)標(biāo)、個(gè)體化密切監(jiān)測(cè)，減少致殘?jiān)缙谠\斷、早期治療是RA治療的關(guān)鍵晚期發(fā)病窗口期致殘?jiān)缙贛RI/X線證據(jù)(3個(gè)月)治療措施一般性治療藥物治療外科手術(shù)治療一般性治療患者教育休息急性期關(guān)節(jié)制動(dòng)恢復(fù)期關(guān)節(jié)功能鍛煉物理療法藥物治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療藥物的發(fā)展歷史藥物治療根據(jù)藥物性能，治療RA的常用藥物分為五大類非甾體抗炎藥(NSAIDs)改變病情抗風(fēng)濕藥(DMARDs)糖皮質(zhì)激素(glucocoticoid，GC)植物藥生物制劑非甾體抗炎藥

(nonsteroidanti-inflammatorydrugs,NSAIDs)作用機(jī)制：通過抑制環(huán)氧合酶(Cycloxygenase,COX)的作用，減少前列腺素合成，產(chǎn)生抗炎止痛作用是改善關(guān)節(jié)炎癥狀的常用藥不能控制病情

NSAIDs作用機(jī)制花生四烯酸血栓素A2

前列環(huán)素 前列腺素E2(血小板) (胃腸粘膜)(腎)炎性前列腺素促發(fā)炎癥非甾體抗炎藥副作用抗炎鎮(zhèn)痛作用生理保護(hù)功能內(nèi)毒素,細(xì)胞因子,有絲分裂原抑制抑制激活COX-1COX-2NSAIDs副作用胃腸道損害肝和腎功能損害心血管不良事件水腫、血細(xì)胞減少、凝血障礙……非選擇性NSAIDs導(dǎo)致的胃腸道損傷糜爛性胃竇炎胃部嚴(yán)重糜爛小腸狹窄十二指腸狹窄NSAID相關(guān)胃腸道損傷導(dǎo)致死亡率024681012141618宮頸癌哮喘惡性黑NSAID相關(guān)色素瘤胃腸道并發(fā)癥白血病糖尿病AIDS

45,00040,00035,00030,00025,00020,00015,00010,0005,0000死亡率/100,000死亡人數(shù)SinghG.andRamey,19981994年美國每百萬人死亡率NSAID相關(guān)心血管不良事件羅非昔布（萬絡(luò)）撤市事件NEnglJMed2005;352:1092-1102NSAIDs使用注意事項(xiàng)應(yīng)與改變病情抗風(fēng)濕藥同服不宜同時(shí)服用兩種NSAIDs選擇性COX-2抑制劑可減少胃腸道不良反應(yīng)劑量個(gè)體化具有改善和延緩病情進(jìn)展作用發(fā)揮作用慢（1-6個(gè)月）改變病情抗風(fēng)濕藥(Diseasemodifyingantirheumaticdrugs，DMARDs)改變病情抗風(fēng)濕藥應(yīng)用原則早期治療

一經(jīng)確診，都應(yīng)早期使用DMARDs方案根據(jù)病情活動(dòng)性、嚴(yán)重性和進(jìn)展而定可單用或聯(lián)合治療首選甲氨蝶呤（MTX）98甲氨喋呤（MTX）抑制二氫葉酸還原酶，抑制嘌呤合成用法：7.5-25mg/周，口服或注射副作用：肝損害、胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、口腔炎可服用葉酸減輕副作用99來氟米特抑制嘧啶合成，使活化淋巴細(xì)胞的生長(zhǎng)受抑10～20mg/日不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)，肝損、骨髓抑制、脫發(fā)100柳氮磺胺吡啶（SASP）原適應(yīng)癥為炎癥性腸病2-3g/日，小劑量開始逐漸加量副作用：胃腸不適、皮疹、肝功能異常、WBC減低磺胺過敏者禁用101抗瘧藥（羥氯喹/氯喹）劑量：羥氯喹200mg~400mg/天，氯喹0.25g/天副作用：眼底損害，主要為出現(xiàn)視物盲點(diǎn)，眼底牛眼樣改變，每6～12個(gè)月宜作眼底檢查。其他用于RA的DMARDs藥物劑量給藥途徑不良反應(yīng)金諾芬3mg，Qd-Bid口服口腔炎、皮疹、骨髓抑制，血小板減少、蛋白尿硫唑嘌呤50mg，qd-bid口服骨髓抑制、偶有肝毒性青霉胺500-750mg/d，分2-3次口服皮疹、口腔炎、味覺障礙、蛋白尿、骨髓抑制、偶有嚴(yán)重自身免疫病環(huán)孢素3~5mg/kg/d口服肌酐、血壓上升腎上腺糖皮質(zhì)激素強(qiáng)大抗炎作用，迅速緩解關(guān)節(jié)腫痛癥狀和全身炎癥小劑量，短療程必須同時(shí)應(yīng)用DMARDs初始階段控制病情，盡快減量系統(tǒng)受累、重癥關(guān)節(jié)腔注射，一年不超過3次糖皮質(zhì)激素副作用精神癥狀滿月臉上消化道潰瘍水牛背高血壓皮膚菲薄向心性肥胖骨質(zhì)疏松易感染傷口難以愈合水電解質(zhì)紊亂肌肉松弛治療RA生物制劑種類細(xì)胞因子：TNF-a拮抗劑：Etanercept，Infliximab,Adalimumab

IL-1拮抗劑：A