丙泊酚的過(guò)敏反應(yīng)

丙泊酚的過(guò)敏反應(yīng)丙泊酚(propofol)目前廣泛應(yīng)用于臨床麻醉、門(mén)診無(wú)痛診療技術(shù)操作和ICU鎮(zhèn)靜等領(lǐng)域，10多年來(lái)在臨床上發(fā)揮了重要作用，也陸續(xù)出現(xiàn)一些嚴(yán)重的不良作用，極少數(shù)人出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，甚至發(fā)生過(guò)敏性休克?，F(xiàn)將有關(guān)丙泊酚過(guò)敏反應(yīng)的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)進(jìn)行整理并綜述，以期引起廣大同仁的重視。1丙泊酚過(guò)敏反應(yīng)的臨床表現(xiàn)1.1皮膚蕁麻疹型：以單純皮膚過(guò)敏表現(xiàn)為主歸為皮膚蕁麻疹型。谷旭鵬[1]報(bào)道一中年女性在全麻下行聲帶息肉切除術(shù)，既往曾有藥物過(guò)敏史(但具體藥物不詳)。用芬太尼、異丙酚、司可林誘導(dǎo)插管后2min，四肢、面、頸部出現(xiàn)多處紅斑，靜脈注射氟美松、葡萄糖酸鈣，10分鐘后紅斑消退。鉗取息肉前，再次靜脈注射異丙酚30mg，1min后四肢、面、頸部再次出現(xiàn)紅斑，靜脈注射非那根5min后紅斑消失。吳偉[2]報(bào)道在硬外麻醉下行結(jié)腸癌根治術(shù)，手術(shù)開(kāi)始靜脈注射異丙酚30mg，10min后，患者顏面、頸、胸部出現(xiàn)散在性紅斑，腹部出現(xiàn)尋麻疹，同時(shí)伴有心率和呼吸增快，血壓下降不明顯，給予非那根和地塞米松靜脈注射，25min后情況改善，1h后尋麻疹消退。張曉鋼[3]和王誠(chéng)等[4]分別報(bào)道在數(shù)千例無(wú)痛人流術(shù)中，皮膚過(guò)敏發(fā)生率分別為0.45%和0.5%。而張相祖[5]報(bào)道在1000例無(wú)痛人工流產(chǎn)中，有340例出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，主要表現(xiàn)為面部、頸部、胸部、腹部不同部位出現(xiàn)紅斑，有280例出現(xiàn)紅色斑疹并使用抗過(guò)敏藥物。其中一婦女在第一次無(wú)痛人流時(shí)無(wú)過(guò)敏現(xiàn)象，但第二次無(wú)痛人流時(shí)其面部、頸部、胸部出現(xiàn)連接成片的鮮紅色的紅斑。靜脈注射地塞米松后紅斑在10min之內(nèi)完全消失。當(dāng)其第三次、第四次做無(wú)痛人流時(shí)，提前預(yù)防性靜脈注射地塞米松5mg，過(guò)敏現(xiàn)象未再次發(fā)生。1.2過(guò)敏性休克型：以皮膚過(guò)敏伴血壓驟降，心率增快等表現(xiàn)為過(guò)敏性休克型。出現(xiàn)皮膚潮紅、散在米粒樣蕁麻疹或紅斑，同時(shí)伴有血壓驟降、心率增快、血氧飽和度降低等是丙泊酚過(guò)敏性休克的共性表現(xiàn)，個(gè)別患者甚至出現(xiàn)短時(shí)呼吸心跳驟停。趙振寰[6]報(bào)道ICU里一位患者夜間極度煩躁，應(yīng)用丙泊酚500mg持續(xù)泵入，約5min后患者安靜，10min后患者頸、胸部及雙上肢潮紅，出現(xiàn)散在米粒大小蕁麻疹，血壓94/45mmHg，心率125次/分，血氧飽和度90%，即刻停用丙泊酚，靜脈注射地塞米松和葡萄糖酸鈣，呼吸機(jī)給氧，5min后，皮疹消失，血壓110/62mmHg。楊云朝等[7]報(bào)道咪唑安定、丙泊酚、維庫(kù)溴銨和芬太尼行麻醉誘導(dǎo)，順利插入氣管導(dǎo)管，泵注丙泊酚30ml/h和瑞芬太尼維持麻醉。手術(shù)開(kāi)始前患者血壓驟降至62/35mmHg，心率160次/分，血氧飽和度83%，下肢至上胸部皮膚出現(xiàn)潮紅，四肢皮膚冰冷，脈搏細(xì)速。立即停止泵注丙泊酚和其他麻醉藥物，對(duì)癥處理和相關(guān)臟器保護(hù)。1h后生命體征恢復(fù)正常，但神志未恢復(fù)，觀察5h后帶氣管導(dǎo)管回重癥監(jiān)護(hù)病房，次日清醒。王敏[8]報(bào)道一患兒在闌尾切除術(shù)時(shí)，靜脈注射丙泊酚15mg，用藥后5min出現(xiàn)劇烈躁動(dòng)，伴頭面部及全身潮紅，四肢痙攣性抽搐，血壓下降至60/38mmHg，神志不清。立即停用丙泊酚、面罩加壓吸氧、靜脈注射咪唑安定和麻黃堿。在提闌尾時(shí)有牽拉反應(yīng)，又試用丙泊酚10mg靜脈注射，約5min再次出現(xiàn)全身皮膚潮紅、劇烈躁動(dòng)(并按壓不住)，立即停用丙泊酚、靜脈注射咪唑安定和地塞米松后好轉(zhuǎn)。肖一[9]報(bào)道2例在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中靜脈注射異丙酚100~120mg誘導(dǎo)，5~10min后頸部及胸部出現(xiàn)大片紅色蕁麻疹，面色潮紅，心率110次/分，血壓80/50mmHg，聽(tīng)診雙肺呼吸音粗，立即靜脈注射地塞米松等藥物，蕁麻疹逐漸退去，血壓回升。楊小民[10]報(bào)道用丙泊酚100mg誘導(dǎo)，5min后發(fā)現(xiàn)患者顏面潮紅，胸前區(qū)大片紅斑，給予氫化可的松靜脈注射，20min后紅斑消退，當(dāng)再次輸入丙泊酚30mg時(shí)，患者再次出現(xiàn)顏面潮紅，肩、胸部及雙下肢大片紅斑，尤以右下肢輸液部位為甚，測(cè)血壓80/50mmHg，脈搏122次/分，立即停用丙泊酚，快速補(bǔ)液，靜脈注射腎上腺素等藥物，血壓逐漸回升，1h后意識(shí)清醒，全身紅斑逐漸消退，右下肢見(jiàn)大片蕁麻疹。4h后右下肢蕁麻疹完全消退。劉燦輝[11]用普魯卡因、芬太尼、琥珀膽堿、異丙酚復(fù)合液全麻維持，當(dāng)?shù)稳肴樗?min后血壓開(kāi)始下降，10min降至74/45mmHg，頸、胸、腋部皮膚潮紅，出現(xiàn)散在米粒大小紅色斑疹，壓之不退，口唇輕度水腫，右前臂淺靜脈呈蛛網(wǎng)樣紅腫，停用全麻藥，靜脈注射非那根、地塞米松、麻黃堿等，2min后血壓升至90/60mmHg，5min皮疹逐漸消退，血壓恢復(fù)正常。改用不含異丙酚的全麻藥?kù)o脈點(diǎn)滴未再出現(xiàn)上述癥狀，之后又用含異丙酚的全麻藥?kù)o滴，復(fù)出現(xiàn)上述癥狀。另1例用同樣靜脈麻醉復(fù)合液滴入5min后出現(xiàn)相同的癥狀，術(shù)后異丙酚過(guò)敏試驗(yàn)陽(yáng)性。王希輝等[12]報(bào)道1例用異丙酚維持麻醉，3min后出現(xiàn)過(guò)敏性休克并出現(xiàn)周身皮膚彌漫性水腫、潮紅，異丙酚皮試陰性。1.3支氣管痙攣型：以過(guò)敏性休克同時(shí)伴有急性喉水腫、支氣管痙攣等表現(xiàn)為支氣管痙攣型。郭光瓊等[13]在異丙酚誘導(dǎo)時(shí)見(jiàn)胸部布滿大小不等、形狀不規(guī)則的紅斑、出現(xiàn)過(guò)敏性休克并出現(xiàn)吸氣性喉鳴音、三凹征明顯，氣管插管時(shí)見(jiàn)喉頭明顯水腫、蒼白。葉沈平等[14]報(bào)道異丙酚引起支氣管痙攣2例，1例用異丙酚120mg靜脈注射2分鐘后，突然出現(xiàn)氣道阻力升高，氣道壓＞60cmH2O，面罩通氣幾乎不可能，聽(tīng)診雙肺無(wú)呼吸音。立即琥珀膽堿100mg靜脈注射，氣管內(nèi)插管，腎上腺素和甲基強(qiáng)的松龍靜脈注射。1min以后，氣道壓及脈搏血氧飽和度恢復(fù)正常。另1例在剛插入氣管導(dǎo)管，出現(xiàn)面、頸部和胸部潮紅，雙肺可聞及哮鳴音，血壓89/56mmHg，心率112次/分，給氨茶堿幾分鐘后潮紅退去，哮鳴音消失，生命體征漸漸平穩(wěn)。王飛等[15]報(bào)道1例在麻醉誘導(dǎo)時(shí)靜脈注射丙泊酚80mg后，血壓68/35mmHg、心率125次/分、血氧飽和度87%，同時(shí)頸、胸部及面部出現(xiàn)大片紅色蕁麻疹，氣道壓力增高，雙肺可聽(tīng)到哮鳴音及濕啰音，呈典型突發(fā)性氣管痙攣表現(xiàn)。汪晨等[16]報(bào)道1例既往有哮喘病史病人用異丙酚麻醉后哮喘發(fā)作，兩肺廣泛散布哮鳴音，氣道壓力16cmH2O，靜脈注射氨茶堿、地塞米松。10min后哮鳴音消失，氣道壓力降至13cmH2O。朱斌等[17]報(bào)道1例有多種食物過(guò)敏史的患者，在異丙酚和琥珀膽堿誘導(dǎo)時(shí)發(fā)生過(guò)敏性休克并出現(xiàn)皮膚潮紅、廣泛的蕁麻疹及血管神經(jīng)性水腫，氣道阻力增大，雙肺呼吸音粗。張緒東等[18]報(bào)道一患兒用氯胺酮和丙泊酚麻醉，術(shù)后20min出現(xiàn)劇咳，憋氣，血氧飽和度降至80%，面部潮紅，腹部、胸背部出現(xiàn)大面積蕁麻疹，血壓70/50mmHg，心率150次/分，兩肺滿布哮鳴音。靜脈注射地塞米松、葡萄糖酸鈣，20min后癥狀緩解。5min后，再次劇咳，憋氣，血氧飽和度降至70%，血壓60/35mmHg，心率165次/分，蕁麻疹遍布全身，哮鳴音加重。靜脈注射地塞米松、葡萄糖酸鈣、麻黃堿、異丙嗪，癥狀逐漸緩解，以后4天內(nèi)共有9次四肢蕁麻疹，腹痛、支氣管哮喘發(fā)作。第七天行皮膚試驗(yàn)，氯胺酮陰性，丙泊酚陽(yáng)性。麻林等[19]靜脈注射異丙酚120mg3min后，患者訴胸悶，隨之煩躁不安、面色潮紅、呼吸困難，測(cè)血壓60/30mmHg，心率46次/分，血氧飽和度85%，持續(xù)8分鐘后顏面潮紅加重，眼瞼水腫，手臂及前胸蕁麻疹并融合成片，呼吸困難加重，有喉水腫征象。清醒后追問(wèn)過(guò)敏史，患者否認(rèn)藥物過(guò)敏史，但對(duì)蝦、腰果、雞蛋等多種食物有過(guò)敏史。鄭梅蘭[20]報(bào)道1例患者擬進(jìn)行無(wú)痛胃鏡檢查，靜脈注入丙泊酚70mg，2min后，出現(xiàn)呼吸困難，氣道阻力很大并有三凹征，血氧飽和度75%，馬上將患者改為仰臥位，面罩加壓控制呼吸，同時(shí)靜脈注射地塞米松和咪唑安定以解除喉痙攣，癥狀明顯緩解，三凹征消失，20min后再次發(fā)生呼吸困難，明顯三凹征和喉水腫加重，因喉部嚴(yán)重水腫無(wú)法探及聲門(mén)，立即進(jìn)行氣管切開(kāi)，并送入ICU進(jìn)行呼吸機(jī)治療。曾報(bào)道1例靜脈注射丙泊酚70mg，2分鐘后出現(xiàn)躁動(dòng)，面部潮紅，胸部大片蕁麻疹，可聞及喉鳴音，喉鏡明視下見(jiàn)會(huì)厭嚴(yán)重水腫，ID6.0號(hào)氣管導(dǎo)管不能進(jìn)入，再次纖維支氣管鏡下插管，見(jiàn)會(huì)厭、聲帶嚴(yán)重水腫，鏡頭不能進(jìn)入，最終行氣管切開(kāi)術(shù)。2丙泊酚過(guò)敏反應(yīng)的防治丙泊酚靜脈注射乳液，成分較為復(fù)雜，部分成分分子質(zhì)量較大，有可能形成抗原，其過(guò)敏反應(yīng)由何成分所引起，尚有待于進(jìn)一步研究，過(guò)敏反應(yīng)的確診實(shí)驗(yàn)主要包括：皮膚試驗(yàn)和特異性IgE檢測(cè)（在過(guò)敏反應(yīng)發(fā)作時(shí)抽取血液標(biāo)本），在I型變態(tài)反應(yīng)患者的血清中IgE水平往往明顯高于正常人。術(shù)前預(yù)防是減少過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生的重要方法，臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)詳細(xì)了解病史，了解既往有無(wú)過(guò)敏史（藥物或食物過(guò)敏），有無(wú)支氣管哮喘史，因?yàn)楸捶佑锌赡茉黾悠渲夤墀d攣是危險(xiǎn)性、導(dǎo)致有過(guò)敏性疾病的患者出現(xiàn)支氣管痙攣，因此丙泊酚應(yīng)慎用于過(guò)敏癥的患者。如果對(duì)雞蛋和大豆油過(guò)敏的患者，要禁用丙泊酚，對(duì)一些食物過(guò)敏者，使用丙泊酚要小心，醫(yī)生建議對(duì)有食物過(guò)敏者，麻醉用藥應(yīng)該遵循簡(jiǎn)單并避免使用引起過(guò)敏的藥物，以減少發(fā)生率和減輕嚴(yán)重程度。本組出現(xiàn)的嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)雖不多見(jiàn)，但起病急，進(jìn)展快，幸好發(fā)生的嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)大都是在已經(jīng)插管和各項(xiàng)監(jiān)護(hù)完全的情況下出現(xiàn)，故發(fā)現(xiàn)和處理均比較及時(shí)，未釀成嚴(yán)重結(jié)果。但在沒(méi)有良好的搶救設(shè)施和監(jiān)護(hù)的情況下，特別是在門(mén)診應(yīng)用丙泊酚是否安全是我們應(yīng)注意的問(wèn)題?；仡櫛窘M文獻(xiàn)資料可以得出的經(jīng)驗(yàn)：(1)丙泊酚過(guò)敏反應(yīng)多發(fā)生在用藥后數(shù)分鐘，臨床表現(xiàn)輕重不一，多表現(xiàn)為皮膚蕁麻疹、紅斑、血壓下降，及時(shí)進(jìn)行抗過(guò)敏、抗休克等治療，一般都能夠迅速緩解病情。雖然發(fā)病率較低，也不能降低警覺(jué)性，詢(xún)問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史、嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)、必要的搶救藥品、插管用具及輔助通氣器械是必不可少的[20]。(2)過(guò)敏性休克是I型變態(tài)反應(yīng)，處理原則：①立即停用可疑藥物；②保持呼吸道通暢，吸入純氧；③立即靜脈注射地塞米松、腎上腺素等抗過(guò)敏、抗休克藥物；④輸入晶體或膠體液。⑤若出現(xiàn)喉頭水腫、氣道痙攣、通氣嚴(yán)重不足及明視下氣管插管失敗后則不應(yīng)拖延時(shí)間，即刻行氣管切開(kāi)，應(yīng)迅速在穩(wěn)定生命的基礎(chǔ)上保持氣道通暢[20]，為挽救患者的生命創(chuàng)造有利條件。3總結(jié)丙泊酚目前廣泛應(yīng)用于臨床麻醉、門(mén)診無(wú)痛診療技術(shù)操作和ICU鎮(zhèn)靜等領(lǐng)域，雖然發(fā)生過(guò)敏性休克或支氣管痙攣等嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)非常罕見(jiàn)，卻起病急，進(jìn)展快，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行抗過(guò)敏、抗休克和支氣管解痙等治療，一般都能化險(xiǎn)為夷，轉(zhuǎn)危為安。參考文獻(xiàn)：[1]谷旭鵬.異丙酚致變態(tài)反應(yīng)1例報(bào)告[J].華北煤炭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2002，4（2）：253.[2]吳偉.硬膜外麻醉輔用異丙酚致過(guò)敏1例[J].工企醫(yī)刊，2004，17（4）：65.[3]張曉鋼.異丙酚?jì)D科日間手術(shù)麻醉不良反應(yīng)的觀察報(bào)告[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2008，24（5）：736.[4]王誠(chéng)，王金葉，李菊華，等.無(wú)痛人工流產(chǎn)術(shù)不良反應(yīng)5192例分析與處理[J].實(shí)用疼痛學(xué)雜志，2007，3（4）：281.[5]張相祖.丙泊酚用于1000例無(wú)痛人工流產(chǎn)的不良反應(yīng)分析[J].中國(guó)新藥雜志，2003，12（2）:140.[6]趙振寰，荊偉麗.丙泊酚過(guò)敏1例報(bào)告[J].齊魯護(hù)理雜志，2005，11（1）：67.[7]楊云朝，余奇勁.丙泊酚致過(guò)敏性休克1例[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2007，26(12)：1426.[8]王敏.硬膜外麻醉輔用丙泊酚致嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)2例報(bào)告[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2002，18（4）：212.[9]肖一，裴艷萍.靜注異丙酚致過(guò)敏反應(yīng)2例[J].武警醫(yī)學(xué)，2002，13（8）：506.[10]楊小民，王淑媛，么孝恩.丙泊酚全麻致過(guò)敏性休克1例[J].臨床誤診誤治，2006，19（1）：81.[11]劉燦輝.異丙酚過(guò)敏2例[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2002，2（7）：967.[12]王希輝，許建剛，杜洪印.異丙酚致嚴(yán)重過(guò)敏性休克1例[J].天津醫(yī)藥，2006，34（2）：104.[13]郭光瓊，張培俊，李德亮.異丙酚誘導(dǎo)致喉頭水腫1例[J].中華麻醉學(xué)雜志，2000，20（11）：671.[14]葉沈平，刁玉剛，赫凌峰，等.異丙酚引起支氣管痙攣2例[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2007，23（10）：1315.[15]王飛，聶杰.丙泊酚過(guò)敏反應(yīng)1例報(bào)告[J].中外健康文摘醫(yī)藥月刊，2007，4（11）：175.[16]汪晨，勞寧，徐淑蘭.異丙酚誘導(dǎo)致使支氣管哮