第二章中藥調(diào)劑講述

第二章中藥調(diào)劑

本章重點(diǎn)：1、掌握處方的調(diào)配程序。2、熟悉中藥“斗譜”排列的一般原則，處方藥、非處方藥的基本概念。3、了解處方種類與格式；非處方藥物的遴選原則；中藥學(xué)的配伍變化。第一節(jié)概述1、中藥調(diào)劑：指調(diào)劑人員根據(jù)醫(yī)師處方，按照配方程序和原則，及時(shí)、準(zhǔn)確地調(diào)配和發(fā)售藥劑的一項(xiàng)操作技術(shù)。2、中藥調(diào)劑是中醫(yī)藥學(xué)的重要組成部分，古籍中的“合藥分劑”、“合和”、“合劑”等均屬中藥調(diào)劑的范疇。中醫(yī)藥學(xué)：中醫(yī)學(xué)與中藥學(xué)的合稱，側(cè)重反映中醫(yī)與中藥兩者共同發(fā)展，密不可分。合藥分劑：合藥:調(diào)配藥物,合藥分劑指調(diào)配藥物再分劑量。合和：意即配伍?！捌咔楹虾汀敝钙叻N常用配伍方法（單行、相須、相使、相畏、相殺、相惡、相反），它們是中藥配伍理論之總綱。合劑：意即按中醫(yī)理論配制藥劑，合劑即為調(diào)劑。3、中藥調(diào)劑的特點(diǎn)：中藥調(diào)劑具有臨時(shí)調(diào)配的特點(diǎn)，其制品用于防治疾病，保障人民健康，因此，必須確保制品質(zhì)量。

第二節(jié)處方一、處方的概念與種類：（一）處方的概念：廣義：凡制備任何一種藥劑的書面文件。狹義：又稱醫(yī)師處方，是醫(yī)師診斷患者病情后，為其預(yù)防和治療需要而寫給藥房配發(fā)藥劑的文件。（二）處方的種類：1、法定處方：系指《中國(guó)藥典》、《局頒藥品標(biāo)準(zhǔn)》（或《部頒藥品標(biāo)準(zhǔn)》）所收載的處方，具有法律的約束力。2、協(xié)議處方：系指醫(yī)院醫(yī)師與藥房根據(jù)臨床需要，互相協(xié)商所制定的處方。3、醫(yī)師處方：系指醫(yī)師對(duì)患者治病用藥的書面文件。包括臨床醫(yī)師開寫的中藥處方和西藥處方。醫(yī)師處方在藥房發(fā)藥后應(yīng)留存一定的時(shí)間,以便查考。一般藥品處方留存1年,醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品處方留存2年，麻醉藥品處方留存3年。處方留存期滿登記后，由單位負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)銷毀。4、經(jīng)方：系指《傷寒論》、《全匱要略》等經(jīng)典醫(yī)籍中所記載的處方。5、古方：泛指古典醫(yī)籍中記載的處方。6、時(shí)方：從清代至今出現(xiàn)的處方稱時(shí)方。7、單方、驗(yàn)方和秘方：

單方：一般是比較簡(jiǎn)單的處方,往往只有l(wèi)-2味藥。驗(yàn)方：是民間和醫(yī)師積累的經(jīng)驗(yàn)處方,簡(jiǎn)單有效。秘方：一般是指過(guò)去秘而不傳的單方和驗(yàn)方。

二、醫(yī)師處方的內(nèi)容與特點(diǎn)：（一）處方的內(nèi)容：處方前記

處方正文

處方后記1、處方前記：包括醫(yī)院名稱,門診號(hào)或住院號(hào),病人的姓名、性別、年齡,處方日期等。2、處方正文：

包括藥物的名稱、規(guī)格、數(shù)量和用法等。中藥飲片直接寫并加腳注;中成藥與化藥基本相同;化藥藥物名稱用中文或拉丁文第二格書寫。毒性藥品應(yīng)寫全名，普通藥可用縮寫名,但縮寫不得引起誤解。3、處方后記：包括醫(yī)師簽名，調(diào)劑人員簽名及復(fù)核人簽名。（二）處方的特點(diǎn)：1、中藥處方的特點(diǎn)：①處方正文中所用的中藥按“君、臣、佐、使”及藥引子的順序書寫。②飲片、中成藥、西藥三類藥品分別開寫處方，不得在同方上書寫。③中藥處方中有正名、別名、“并開”及“腳注”。飲片處方一般以單日劑量書寫,同時(shí)注明總劑數(shù)。④中成藥處方書寫法同西藥處方。2、西藥處方的特點(diǎn)：①西藥處方均以Rp起頭②處方中各種藥物按其作用性質(zhì)依次排列。主藥,輔藥,矯味劑,賦形劑目前臨床醫(yī)師處方絕大多數(shù)應(yīng)用藥物制劑，其劑量書寫方法有:單劑量法：即寫出一次用量,一日次數(shù)及總?cè)諗?shù);總劑量法：即寫出總劑量,并寫出一次用量及一日次數(shù)。③服用方法,通常以Sig(拉丁文Signa的縮寫)為標(biāo)志。服用方法指示術(shù)語(yǔ)一般用拉丁文縮寫。如:b.i.d指一日兩次;t.i.d指一日三次;i.v.為靜脈注射等。三、處方藥與非處方藥：(一)定義:1．處方藥（Prescribeddrugs，簡(jiǎn)稱PD）是指必須憑執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師處方才可調(diào)配、購(gòu)買，在醫(yī)師、藥師或其他醫(yī)療專業(yè)人員監(jiān)督或指導(dǎo)下方可使用的藥品.2．非處方藥（Non-Prescribeddrugs）是指不需要憑執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師處方即可自行判斷、購(gòu)買和使用的藥品。（二）中藥非處方藥遴選原則:在“慎重從嚴(yán)、結(jié)合國(guó)情、中西藥并重、突出特色”的思想指導(dǎo)下，確定了非處方藥的遴選原則。其原則如下:1、應(yīng)用安全2、療效確切3、質(zhì)量穩(wěn)定4、使用方便第三節(jié)中藥處方的調(diào)配一、處方的調(diào)配程序：審查處方計(jì)價(jià)調(diào)配復(fù)核發(fā)藥（一）審查處方：1、審查項(xiàng)目與處理：審方內(nèi)容包括:（l）病人姓名、年齡、性別、婚否、住址或單位、處方日期、醫(yī)師簽名。（2）藥名、劑量、規(guī)格、用法用量是否正確,劑量對(duì)兒童及年老體弱者尤需注意;毒、麻藥品處方是否符合規(guī)定,處方中藥物是否有十八反、十九畏及妊娠禁忌;需特殊處理的藥物是否有腳注,藥味本調(diào)劑室是否有短缺;處方中自費(fèi)藥是否開自費(fèi)處方等。（3）如發(fā)現(xiàn)處方中藥味或劑量字跡不清時(shí)或配伍禁忌、超劑量、超時(shí)間用藥、服用方法有誤、毒麻藥使用有違反規(guī)定等方面的疑問(wèn)及藥味短缺,都應(yīng)及時(shí)與處方醫(yī)師聯(lián)系,請(qǐng)醫(yī)師更改或釋疑后重新簽字,否則可拒絕調(diào)配。2、毒性藥與配伍禁忌：（1）毒性藥：系指毒性劇烈,治療量與中毒量相近,使用不當(dāng)可致人中毒死亡的中藥?！夺t(yī)療用毒性藥品管理辦法》毒性中藥及中成藥品種砒石（紅砒、白砒）、砒霜、水銀、生白附子、生馬錢子、生川烏、生草烏、生附子、生半夏、生南星、生巴豆、斑螫、青娘蟲、紅娘蟲、生狼毒、生藤黃、生甘遂、洋金花、鬧羊花、生千金子、生天仙子、蟾酥、輕粉、紅粉、紅升丹、白降丹、雄黃、雪上一枝蒿、九分散、龍虎丸、九轉(zhuǎn)回生丹、四生散。

(2)配伍禁忌“十八反”、“十九畏”(3)妊娠禁忌：凡能影響胎兒生長(zhǎng)發(fā)育、有致畸作用,甚至造成墮胎的中藥為妊娠禁忌用藥。禁用藥大多數(shù)是毒性較強(qiáng)或藥性較烈的藥物，如三棱、土鱉蟲、千金子、川牛膝、馬錢子、天仙子、巴豆、水蛭、甘遂、玄明粉、芒硝、附子、益母草、商陸、斑蝥、麝香；十香返生丸、七厘散、九氣拈痛丸、九分散、大黃蟲丸、小金丹、小活絡(luò)丹、五味麝香丸、化癲回生片、失笑散等。慎用藥大多數(shù)是烈性或有小毒的藥物，如干漆、大黃、川烏、天南星、王不留行、五靈脂、片姜黃、西紅花、肉桂、華山參、冰片、關(guān)木通、紅花、虎杖、枳殼、枳實(shí)、草烏葉、穿山甲、桃仁、常山、番瀉葉、蓖麻油、蒲黃、漏蘆、赭石、蟾酥；三妙九、萬(wàn)氏牛黃清心丸、女金丸、天麻丸、五虎散、牛黃上清丸、龍膽瀉肝丸、熱參片、傷濕止痛膏、沉香化氣丸等。3、并開藥物與腳注：(1)并開藥物：系指將處方中2-3種中藥同開在-起。藥物并開大致有兩種情況:一是療效基本相同的藥物。如“二冬”即指天冬和麥冬;“二活”即指羌活和獨(dú)活;“焦三仙”即指焦神曲、焦山楂、焦麥芽;二是藥物配伍時(shí)可產(chǎn)生協(xié)同作用。如“知柏”即知母和黃柏(2)腳注：系指醫(yī)師開處方時(shí)在某味藥的右上角或右下角所加的注解。腳注內(nèi)容一般包括：炮制法、煎藥法、服用法等。常用的腳注術(shù)語(yǔ)有打碎、炒制、先煎、后下、另煎、包煎、烊化、搗汁、沖服等。特殊中藥的處理:其具體處理情況有：先煎:①礦石類、貝殼類、角甲類中藥材，如寒水石、赤石脂、鱉甲、穿山甲、水牛角等，可打碎先煎30分鐘。②有毒的中藥材，如烏頭、附子、雪上一支蒿等，要先煎1～2小時(shí)，先煎、久煎能達(dá)到減毒或去毒的目的。③有些植物藥，如石斛、天竹黃、藏青果、火麻仁只有先煎才有效。后下：①氣味芳香，含揮發(fā)油多的中藥，如薄荷、藿香、木香等均應(yīng)后下。一般在中藥湯劑煎好前5～10分鐘入煎即可。②不宜久煎的中藥，如鉤藤、杏仁等應(yīng)后下。久煎能破壞有效成分。包煎：①花粉類中藥，如松花粉、蒲黃；細(xì)小種籽果實(shí)類中藥，如蘇子、菟絲子；藥物細(xì)粉，如六一散、黛蛤散等均應(yīng)包煎。②含淀粉、粘液質(zhì)較多的中藥，如秫米、浮小麥、車前子等，在煎煮過(guò)程中易粘糊鍋底焦化，故需包煎。③附絨毛中藥，如旋覆花等，包煎可避免絨毛脫落，混入湯液中刺激咽喉，引起咳嗽。烊化一些膠類或糖類中藥，如阿膠、龜板膠、鹿角膠、蜂蜜、飴糖等，宜加適量開水溶化后，沖入湯液中服用。另煎一些貴重中藥，如人參、西洋參、鹿茸等，可以另煎取其汁液，兌入煎好的湯劑中服用。沖服一些難溶于水的貴重藥物，如牛黃、三七、麝香、羚羊角、朱砂等直研粉加入湯劑中服用，或用湯劑沖服。榨汁一些需取鮮汁應(yīng)用的藥材，如鮮生地、鮮姜等榨汁兌入湯劑中服用。（二）計(jì)價(jià)（三）調(diào)配處方：調(diào)劑人員接方后首先查驗(yàn)是否已交款。調(diào)配方時(shí)按處方藥物順序，逐味稱量,多劑處方應(yīng)先稱取總量,然后按等量遞減法使分劑量均勻準(zhǔn)確。需特殊處理的藥物應(yīng)單獨(dú)包裝,并注明處理方法。若調(diào)配中成藥處方,則按處方規(guī)定的品名、規(guī)格、藥量進(jìn)行調(diào)配。調(diào)配處方注意事項(xiàng)：①調(diào)配處方時(shí)應(yīng)參看處方,精神集中,認(rèn)真仔細(xì)②分劑量時(shí)應(yīng)按“等量遞減”、“逐劑復(fù)戥”的原則。③處方藥味按所列順序稱取,間隔平放。體積泡松飲片應(yīng)先稱,如燈心草、夏枯草等;黏軟帶色中藥應(yīng)后稱,放在其他飲片之上,如瓜蔞、熟地、青黛等。④用時(shí)需搗碎的飲片,應(yīng)稱取后置專用銅沖內(nèi)先搗碎后分劑量。⑤處方中如有先煎、后下等需特殊處理的飲片,應(yīng)單包、并注明用法。有鮮藥時(shí)應(yīng)另包并寫明用法,不與群藥同放,以便于低溫保存。⑥急診處方應(yīng)優(yōu)先調(diào)配;細(xì)料藥、毒性藥須二人核對(duì)調(diào)配;一張?zhí)幏秸{(diào)配完畢,才能調(diào)配另-張?zhí)幏?。⑦配方取藥時(shí)應(yīng)執(zhí)行“三三制”，即藥名與標(biāo)簽、實(shí)物三次核對(duì)；用量與戥秤刻度、砝碼三次核對(duì)（取藥時(shí)看一次藥物與用量，稱準(zhǔn)后各看一次，倒藥時(shí)再各看一次），以防差錯(cuò)。⑧藥物稱量后應(yīng)立即將藥斗關(guān)好，以免其他藥物撒落；瓶裝藥應(yīng)立即將瓶塞蓋好，以免張冠李戴。（四）復(fù)核：已調(diào)配好的藥劑在配方者自查基礎(chǔ)上，再由有經(jīng)驗(yàn)的中藥師進(jìn)行一次全面細(xì)致的核對(duì)。復(fù)核具體要求如下：①調(diào)配的藥味和稱取的份量與處方是否相符;②需特殊處理的藥物是否按要求作了特殊處理;③藥物的質(zhì)量是否符合要求;④毒性藥和配伍禁忌藥及貴重細(xì)料藥的應(yīng)用是否得當(dāng);⑤調(diào)配人員是否簽名。

（五）發(fā)藥：發(fā)藥是調(diào)劑工作的最后一個(gè)環(huán)節(jié),發(fā)藥人員將飲片包裝,核對(duì)無(wú)誤后,發(fā)給病人。包裝時(shí)要注意：外用藥要有外用標(biāo)志,先煎、后下等特殊處理的中藥要放在每一包的上面,將處方固定在捆扎好的藥包上。發(fā)藥時(shí)要注意:①認(rèn)真核對(duì)患者姓名、取藥憑證和湯藥劑數(shù);②向患者交代用法、用量、用藥或飲食禁忌,以及特殊處理藥物的用法、鮮藥保存等;③耐心回答病人提出的有關(guān)用藥問(wèn)題，務(wù)使病人完全明了，以保證病人服藥后有效安全。二、中藥“斗譜”的排列原則：

斗譜系指飲片斗架內(nèi)藥物的編排法。斗譜的一般排列原則如下：（1）按處方需要排列：根據(jù)臨床用藥情況將藥物分為常用藥、次常用藥和不常用藥。（2）按方劑組成排列：同一方劑內(nèi)藥物宜裝在同一藥斗或臨近藥斗中,以方便調(diào)配。如四君子湯中黨參、白術(shù)、茯苓等。（3）按入藥部位排列：如根、莖、葉、花、果實(shí)、種子、動(dòng)物藥及礦物藥等分類裝入藥斗內(nèi)。（4）按藥物性味功能排列;如廣藿香、藿香梗、香薷;桃仁、紅花、赤芍等。（5）按需特殊保管的藥物特殊排列：①毒性藥設(shè)專人專柜保管，如馬錢子、斑蝥、罌粟殼等。②易燃藥宜裝在缸、鐵箱內(nèi),遠(yuǎn)離火源和電源，如火硝、硫黃、艾葉炭等。③貴重細(xì)料藥專柜存放，專人保管。如紅參、西洋參、鹿茸、羚羊角片、麝香、牛黃等。④新鮮藥水分多，易變質(zhì)，難保管，因此，存量不能多，且要根據(jù)各鮮藥的特性采取不同方法，加以保管排列。

第四節(jié)中藥學(xué)的配伍變化及其現(xiàn)代研究藥物配伍變化系指藥物配伍后在理化性質(zhì)或生理效應(yīng)方面產(chǎn)生的變化、也稱為藥物的相互作用。藥物的配伍禁忌僅是指在一定條件下,產(chǎn)生的不利于生產(chǎn)、應(yīng)用和治療的配伍變化。一、配伍用藥的目的：二、中藥學(xué)的配伍變化：（一）中藥處方的組方原則與配伍方法：（1）中藥處方的組成原則：一張完整的處方包括君、臣、佐、使四個(gè)方面。君藥針對(duì)主病或主證起主要治療作用的藥物，是處方組成中不可缺少的藥物。臣藥：輔助君藥加強(qiáng)治療主病或主證的藥