三院內(nèi)科學(xué) 臨床醫(yī)學(xué)腎小球疾病-王成學(xué)習(xí)課件

腎小球疾病

中山大學(xué)附屬三院腎內(nèi)科王成

E-mail:wt770716@163.com22025/1/18概述腎小球腎炎

急性腎小球腎炎急進(jìn)性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎IgA腎病腎病綜合征32025/1/18腎小球疾病是指一組有相似的臨床表現(xiàn)，但病因、發(fā)病機(jī)制、病理改變、病程和預(yù)后不盡相同，病變主要累及雙腎小球的疾病。分類原發(fā)性：病因不明繼發(fā)性：繼發(fā)于全身性疾病遺傳性：遺傳變異基因

概述42025/1/18原發(fā)性腎小球疾病臨床分型急性腎小球腎炎（acuteglomerulonephritis）急進(jìn)性腎小球腎炎(rapidlyprogressiveglomerulonephritis)慢性腎小球腎炎（chronicglomerulonephritis）無癥狀性血尿或蛋白尿隱匿性腎小球腎炎（latentglomerulonephritis）腎病綜合征（nephroticsyndrome）

52025/1/1862025/1/18兩者有一定聯(lián)系，但難以有肯定的關(guān)系；同一病理類型可有多種不同的臨床表現(xiàn)；相同的臨床表現(xiàn)可有多種不同的病理類型。腎活檢是確定腎小球病病理類型和病變程度的必要手段，但正確的病理診斷必須與臨床密切結(jié)合。

臨床與病理聯(lián)系腎小球疾病的發(fā)病機(jī)制抗體介導(dǎo)T細(xì)胞介導(dǎo)血液動力學(xué)機(jī)制炎癥反應(yīng)細(xì)胞凋亡蛋白尿TGF-?AngII腎小球硬化間質(zhì)纖維化腎功能衰竭免疫反應(yīng)介導(dǎo)的腎小球疾病原位免疫復(fù)合物形成循環(huán)免疫復(fù)合物激活T淋巴細(xì)胞補(bǔ)體激活細(xì)胞因子C5b-9C5a、C3a上皮、系膜、內(nèi)皮細(xì)胞巨噬細(xì)胞多個核細(xì)胞、血小板系膜細(xì)胞氧化應(yīng)激、蛋白酶、促凝腎小球疾病

抗體介導(dǎo)的腎小球疾病

-循環(huán)免疫復(fù)合物(CIC)部位:系膜區(qū)和內(nèi)皮下抗體介導(dǎo)的腎小球疾病

-原位免疫復(fù)合物部位:基底膜和上皮下；游離抗體與腎小球固有抗原結(jié)合抗體介導(dǎo)的腎小球疾病

-原位免疫復(fù)合物(種植)部位:基底膜和上皮下游離抗體與種植于腎小球的外源性抗原結(jié)合122025/1/18蛋白尿:血尿：水腫：高血壓：腎功能損害臨床表現(xiàn)132025/1/18腎性水腫的基本病理生理改變：水鈉潴留腎小球病水腫腎病性水腫蛋白尿

血漿膠體滲透壓

腎素－血管緊張素－醛固酮腎炎性水腫GFR腎小管功能正常球管失衡臨床表現(xiàn)-水腫雙下肢為起始部位顏面部為起始部位,RAS活性下降有效血容量下降血容量擴(kuò)張142025/1/18腎小球病常伴高血壓；慢性腎衰竭患者90％有高血壓；持續(xù)高血壓可加速腎功能的惡化。發(fā)生機(jī)制鈉水潴留：容量依賴性高血壓腎素分泌↑：腎素依賴性高血壓腎內(nèi)降壓物質(zhì)↓：激肽釋放酶－激肽前列腺素臨床表現(xiàn)-高血壓152025/1/18

腎功能損害急性腎衰竭慢性腎衰竭：慢性腎小球腎炎腎綜急進(jìn)性腎小球腎炎部分急性腎小球腎炎臨床表現(xiàn)-腎功能損害急性腎小球腎炎

acuteglomerulonephritis172025/1/18定義

急性腎炎綜合癥為主要臨床表現(xiàn)的一組疾病.其特點(diǎn)為急性起病,患者出現(xiàn)血尿、蛋白尿、水腫和高血壓,并可伴有一過性氮質(zhì)血癥.

病理

毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎病變;

內(nèi)皮細(xì)胞和系膜細(xì)胞增生;

免疫病理IgG、C3顆粒狀沿毛細(xì)血管和系膜區(qū)

電鏡—上皮細(xì)胞下有駝峰狀致密物急性腎小球腎炎2025/1/18大體：“大紅腎”、“蚤咬腎”病理免疫熒光：IgG和C3沿基底膜粗顆粒狀沉積電鏡：上皮下駝峰樣電子致密沉積物彌漫性細(xì)胞增生，以內(nèi)皮細(xì)胞和系膜細(xì)胞為主，伴炎癥細(xì)胞侵潤192025/1/18鏈球菌感染病史；潛伏期：上呼吸道感染1－2周；皮膚感染2－3周；急性起病，血尿顯著（RBC管型），蛋白尿，腎功能受損，水腫和高血壓；低C3，持續(xù)8周；血沉加快；治療：自限性疾病，針對原發(fā)感染使用抗生素；預(yù)后：預(yù)后良好，很少進(jìn)展為慢性。臨床特點(diǎn)、治療和預(yù)后

急進(jìn)性腎小球腎炎

rapidlyprogressiveglomerulonephritis212025/1/18

急進(jìn)性腎小球腎炎是以急性腎炎綜合征、腎功能急劇惡化、多早期出現(xiàn)少尿性急性腎衰竭為臨床特征,病理類型為新月體腎小球腎炎的一組疾病.

概述222025/1/18病因：原發(fā)性其他原發(fā)性腎炎轉(zhuǎn)化繼發(fā)性發(fā)病機(jī)制：

Ⅰ型：抗腎小球基底膜型（ANCA陽性為Ⅳ型）

Ⅱ型：免疫復(fù)合物型

Ⅲ型：少免疫復(fù)合物型（ANCA陰性為Ⅴ型）病因和發(fā)病機(jī)制232025/1/18特點(diǎn)：光鏡下50%腎小球囊有新月體（50%）形成分型：

IgG、C3沉積部位

Ⅰ型線條狀腎小球毛細(xì)血管壁

Ⅱ型顆粒狀系膜及毛細(xì)血管壁

Ⅲ型無或微量

病理242025/1/18小新月體大新月體環(huán)狀體盤狀體252025/1/18細(xì)胞性新月體細(xì)胞-纖維性新月體纖維性新月體新月體性腎炎262025/1/18前驅(qū)感染起病急急性腎炎綜合征(或腎病綜合征）表現(xiàn)腎功能進(jìn)行性惡化雙腎增大（B超）抗GBM抗體陽性（Ⅰ型）CIC、冷球蛋白陽性、C3降低（Ⅱ型）ANCA陽性（Ⅲ型）臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查272025/1/18診斷：急性腎炎綜合征表現(xiàn)腎功能進(jìn)行性惡化

病理活檢（新月體腎炎）除外繼發(fā)性疾病鑒別：腎間質(zhì)、小管疾?。ㄈ缂毙阅I小管壞死）其他類型腎炎（如SLE)

診斷和鑒別診斷282025/1/18盡早腎穿有利于診斷治療病理表現(xiàn)：新月體腎炎治療不及時，快速進(jìn)展至ESRD強(qiáng)化治療：

激素沖擊治療：Mp0.5-1.0g/d3day3個療程

CTX沖擊治療0.8~1g/m累積6－8g

強(qiáng)化血漿置換:主要識用于I型RPGN,對于Goodpasture綜合征和原發(fā)性血管炎所致的PRGN伴有肺出血作用肯定急進(jìn)性腎炎的治療II、III型RPGN

慢性腎小球腎炎

chronicglomerulonephritis302025/1/18蛋白尿、血尿、高血壓、水腫為基本臨床表現(xiàn)；起病方式各有不同，病情遷延，病變緩慢進(jìn)展；可有不同程度的腎功能減退，最終將發(fā)展為慢性腎衰竭。

概述312025/1/18病因：

多數(shù)起病即為慢性，病因不明少數(shù)由急性腎炎轉(zhuǎn)變機(jī)制：免疫損傷非免疫非炎癥損傷病因和發(fā)病機(jī)制322025/1/18腎臟形態(tài)：晚期體積縮小，皮質(zhì)變薄分類：系膜增生（IgA腎病和非IgA腎炎）膜性腎病系膜毛細(xì)血管性腎炎局灶性節(jié)段性腎小球硬化

病理332025/1/18

大體：“顆粒性固縮腎”彌漫性硬化性GN342025/1/18中青年、男性多見起病緩慢、隱襲蛋白尿、血尿、水腫、高血壓、腎功能損害感染等因素可致急性發(fā)作晚期可有腎功能衰竭表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查352025/1/18

診斷和鑒別診斷診斷：蛋白尿、血尿、水腫及高血壓達(dá)1年除外各種繼發(fā)性腎炎病理活檢鑒別：繼發(fā)性腎炎急性腎炎（見后）原發(fā)性高血壓（見后）362025/1/18

急性腎炎與慢性腎炎鑒別

急性腎炎慢性腎炎急性發(fā)作前驅(qū)感染潛伏期

1～3周5天以內(nèi)貧血

無可有尿滲透壓

高降低病史

多為1個月內(nèi)1年以上轉(zhuǎn)歸

可自愈慢性進(jìn)展372025/1/18

高血壓與慢性腎炎鑒別

高血壓慢性腎炎病史先有高血壓先有蛋白尿發(fā)病年齡多為中年多為青年貧血不明顯明顯腎功能損害小管功能較早小球功能較早尿改變(如蛋白尿)較輕明顯心、眼底損害較早較晚382025/1/18

治療目的

延緩腎功能惡化改善臨床癥狀防治嚴(yán)重合并癥392025/1/18控制血壓，減少尿蛋白控制標(biāo)準(zhǔn)尿蛋白≥1g≤125/75mmHg

尿蛋白＜1g≤130/80mmHg尿蛋白＜1g/24h

常用藥利尿劑

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)

血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）

2受體拮抗劑鈣通道阻滯劑血管擴(kuò)張劑限制鹽攝入：＜6g/d治療IgA腎病

IgAnephropathy412025/1/18指腎小球系膜區(qū)以IgA或IgA沉積為主的原發(fā)性腎小球疾病是原發(fā)性腎性血尿的最常見原因（＞60%）10年內(nèi)10%～20%患者進(jìn)入尿毒癥我國最常見的腎小球疾病，構(gòu)成ESRD重要病因概述422025/1/18病因：不清，部分可能與病毒感染有關(guān)發(fā)病機(jī)制：與IgA1升高（形成IgA1IC）、糖基化缺乏、細(xì)胞免疫有關(guān)病理：IgA或IgA為主在腎小球系膜區(qū)沉積，常伴有C3沉積

系膜增生性為主

可有多種病理類型病因、發(fā)病機(jī)制和病理432025/1/18光鏡：差異很大IgA腎病--病理442025/1/18好發(fā)于青少年，男性，起病前常有感染血尿(常發(fā)生于感染后3天內(nèi))

臨床表現(xiàn)多樣化

腎炎綜合征（10%～15%）

腎病綜合征（10%～20%）

急性腎衰竭（＜10%）血IgA升高（30%～50%)IgA-纖維連接蛋白聚合物升高(60%)

臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查452025/1/18診斷：病理活檢，除外繼發(fā)性疾病鑒別：急性腎炎薄基底膜腎病

過敏性紫癜腎炎酒精性肝硬化狼瘡腎炎

診斷和鑒別診斷繼發(fā)性IgA沉積為主462025/1/18

腎病綜合征

nephroticsyndrome482025/1/18尿蛋白＞3.5g/d血漿白蛋白＜30g/L水腫（見圖）高脂血癥其中前2項(xiàng)為必備

定義492025/1/18

分類兒童青少年中老年原發(fā)性微小病變系膜增生膜性腎病系膜毛細(xì)血管性局灶節(jié)段性硬化繼發(fā)性過敏性紫癜SLE糖尿病腎病乙肝相關(guān)腎炎過敏性紫癜腎淀粉樣變先天性乙肝相關(guān)腎炎骨髓瘤淋巴瘤或其他實(shí)體瘤

病因分類502025/1/18胃腸吸收蛋白減少512025/1/18微小病變型腎病系膜增生性腎炎系膜毛細(xì)血管性腎炎膜性腎病局灶性節(jié)段性腎小球硬化

病理類型522025/1/18

微小病變型腎病532025/1/18兒童、男性多見NS為主，15%鏡下血尿無腎功能減退30~40%可自行緩解90%激素敏感60%復(fù)發(fā)部分病理可轉(zhuǎn)化臨床特征542025/1/18微小病變型腎病系膜增生性腎炎系膜毛細(xì)血管性腎炎膜性腎病局灶性節(jié)段性腎小球硬化

病理類型552025/1/18

光鏡下腎小球系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)彌漫增生

病理562025/1/18發(fā)病率高，好發(fā)于青少年，男多于女可表現(xiàn)為腎病綜合征、腎炎綜合征可分為IgA腎病或非IgA腎炎輕者激素療效好，重者療效差臨床特點(diǎn)572025/1/18微小病變型腎病系膜增生性腎炎系膜毛細(xì)血管性腎炎膜性腎病局灶性節(jié)段性腎小球硬化

病理類型582025/1/18光鏡下系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)彌漫重度增生，可插入到腎小球基底膜和內(nèi)皮細(xì)胞之間，形成毛細(xì)血管袢“雙軌征”

病理特征592025/1/18好發(fā)于青壯年，男多于女可表現(xiàn)為腎病綜合征、腎炎綜合征常伴血尿、高血壓、貧血、腎功能損害多有C3降低激素療效差預(yù)后差，半數(shù)病例10年進(jìn)入慢性腎衰竭

臨床特點(diǎn)602025/1/18微小病變型腎病系膜增生性腎炎系膜毛細(xì)血管性腎炎膜性腎病局灶性節(jié)段性腎小球硬化

病理類型612025/1/18

膜性腎病622025/1/18好發(fā)于中老年，男多于女80%表現(xiàn)為NS，30%伴鏡下血尿40~50%發(fā)生腎靜脈血栓病變進(jìn)展緩慢，5~10年出現(xiàn)腎損害20~35%自發(fā)臨床緩解激素療效與基底膜是否形成“釘突”有關(guān)，無則好

臨床特點(diǎn)632025/1/18微小病變型腎病系膜增生性腎炎系膜毛細(xì)血管性腎炎膜性腎病局灶性節(jié)段性腎小球硬化

病理類型642025/1/18局灶性節(jié)段性腎小球硬化652025/1/18好發(fā)于青少年男性腎病綜合征為主要表現(xiàn)，3/4伴血尿可有高血壓、腎功能減退、小管功能障礙半數(shù)以上對激素治療不敏感

臨床特點(diǎn)662025/1/18感染：蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良、免疫功能紊亂、激素血栓及拴塞：血液濃縮、高脂、機(jī)體的凝血、抗凝失衡急性腎衰竭：有效血容量不足、腎間質(zhì)水腫、腎小管上皮細(xì)胞壞死代謝紊亂：營養(yǎng)不良、微量元素缺乏、內(nèi)分泌紊亂腎病綜合征并發(fā)癥672025/1/18診斷依據(jù)：大量尿蛋白（＞3.5g/d）低白蛋白血癥（＜30g/L）除外繼發(fā)性

腎病綜合征診斷682025/1/18692025/1/18一般治療休息飲食：優(yōu)質(zhì)蛋白、充足熱量、低鹽對癥治療：利尿抗高血壓減少蛋白尿：ACEI、ARB腎病綜合征治療(1)糖皮質(zhì)激素：腎病治療的重要藥物免疫復(fù)合物沉積啟動炎性反應(yīng)釋放炎癥介質(zhì)組織損傷Ｔ-淋巴細(xì)胞單核巨噬細(xì)胞

生長

免疫反應(yīng)

IL1,2,3,6

TNF-,

INF-

激素受體

炎癥因子轉(zhuǎn)錄糖皮質(zhì)激素治療腎病綜合征的機(jī)制